Sol dal bloğu (LBBB) varlığında ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsünün (STEMI) tanınması hem acil tıp hekimleri hem de kardiyologlar için zor ve sinir bozucu olmaya devam etmektedir. 2004 STEMI kılavuzlarına göre iskemi şüphesi olan ve yeni LBBB olan hastalara acil reperfüzyon tedavisi önerilmiş ancak 2013 STEMI kılavuzları bu öneriyi kaldırarak ciddi bir değişiklik yapmıştır. Bunun nedeni ise yapılan çalışmalarda acil servise göğüs ağrısı ve yeni LBBB ile başvuran hastaların sadece yaklaşık %2-4′ünün akut koroner oklüzyona sahip olması ve bunun eski LBBB ile başvuran hastalardan farklı olmadığı saptanmasıdır. Bu yüzden ACC/AHA STEMI 2013-2017 kılavuzunlarında “eski olup olmadığı bilinmeyen” LBBB (yeni veya muhtemel yeni LBBB yerine) tek başına STEMI anlamına gelmediği belirtilmiş olup bu hasta grubunda Sgarbossa Kriterlerinin uygulanarak STEMI açısından risk belirlenmesi önerilmiştir. Ama yapılan çalışmalarda sqabossa kritelerinin yeterli olmadığı fark edilmiştir.
Eski Sgarbossa Kriterleri ne kadar doğrudur?
Yapılan bu çalışmalarda;
- Larson ve arkadaşları: %44
- Chang ve arkadaşları: %80,8
- Jain ve arkadaşaları: %86
eski sgarbossa kriterlerinin yanlış pozitiflik verdiği bildirilmiştir.
İdeal olarak, yaşamı tehdit eden akut myokard enfarktüüsnde için tanısal testlerin oldukça hassas olması gerekmektedir. Orijinal Sgarbossa kriterlerinin klinik uygulamada sınırlı olmasının nedeni düşük duyarlılıktır (%20). Bu yüzden Dr. Smith ve Steven tarafından bu kriterler modifiye edilmiş ve Modifiye Sqarbossa kriterleri yayınlamıştır.
Modifiye Sgarbossa
Kriterleri
Smith ve arkadaşlarının 33 akut damar tıkanıklığı olan LBBB hastası ve 129 akut damar tıkanıklığı olmayan LBBB hastalarını ST/S oranları açısından karşılaştırdıkları çalışmada ST/S oranı 0,25 (1/4)e daha fazla olan hastalarda akut damar tıkanıklığı oranın daha fazla olduğunu saptamışlar (%58-%8). Aynı hasta grubunu hem sgarbossa hem de ST/S oranı ile değerlendirdiklerinde sensitivitenin %51’den %91’e çıktığını bulmuşlar. Tek başına spesifitesini ise %90 şeklinde bulmuşlar.
- QRS kompleksi ile konkordans ST-segment yükselmesi ≥ 1 mm (herhangi bir
derivasyonda) = MI için en spesifik bulgu - V1, V2, V3 derivasyonlarında ST-segment depresyon ≥ 1 mm MI için spesifik
- j point ST / S Oranı (Diskordant) ≥ 0,25
LBBB’li akut myokart enfarktüsünden şüphelenilen hasta acil primer PCI ya fibrinoliz düşünülüyorsa:
- Hemodinamik instabilite veya akut kalp yetmezliği ya da
- Sgarbossa ≥ 3 puan (=1. veya 2. kriter) veya
- j point ST / S oranı ≥ 0,25 saptanmış ise primer PCI veya fibrinoliz önerilmektedir.
LBBB Varlığında AMI Algoritması
Cai ve arkadaşarı Sgarbossa ve ST/S oranının birlikte kullanımı durumunda daha yüksek spesifite ve sensitivite oranlarına ulaşarak daha hızlı ve daha güvenli şekilde hastaları değerlendirebileceğimizi belirtmişler. Ve bizlere nasıl kullanacağızı anlatan bir algortima sunmuşlar.
- Antman E, Anbe D, Armstrong P, et al. ST yükselmeli miyokard enfarktüslü hastaların tedavisi için ACC/AHA kılavuzları-yönetici özeti. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği Çalışma Yönergeleri Görev Gücü’nün bir raporu (akut miyokard enfarktüslü hastaların tedavisi için 1999 yönergelerini gözden geçiren Yazım Komitesi). J Am Coll Cardiol . 2004;44(3):671-719. [ PubMed ]
- Ryan T, Anderson J, Antman E, et al. Akut miyokard enfarktüslü hastaların tedavisi için ACC/AHA kılavuzları. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği Uygulama Kılavuzlarına İlişkin Görev Gücü’nün bir raporu (Akut Miyokard Enfarktüsünün Yönetimi Komitesi). J Am Coll Cardiol . 1996;28(5):1328-1428. [ PubMed ]
- Görev F, Steg P, James S, et al. ST segment yükselmesi ile başvuran hastalarda akut miyokard enfarktüsünün tedavisi için ESC Kılavuzları. Eur Kalp J . 2012;33(20):2569-2619. [ PubMed ]
- Cai Q, Mehta N, Sgarbossa E, et al. 2013 ST yükselmeli miyokard enfarktüsü kılavuzundaki sol dal bloğu bulmacası: yüksek riskli bir popülasyonda yanlış acil durum bildirmekten reperfüzyonu reddetmeye kadar. Sgarbossa Kriterleri prime time için hazır mı? Ben Kalp J. 2013;166(3):409-413. [ PubMed ]
- Larson D, Menssen K, Sharkey S, et al. ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü şüphesi olan hastalarda “yanlış pozitif” kardiyak kateterizasyon laboratuvar aktivasyonu. JAMA . 2007;298(23):2754-2760. [ PubMed ]
- Chang A, Shofer F, Tabas J, Magid D, McCusker C, Hollander J. Semptomatik ED hastalarında sol dal bloğu ile akut miyokard enfarktüsü arasında ilişki eksikliği. J Emerg Med . 2009;27(8):916-921. [ PubMed ]
- Jain S, Ting H, Bell M, et al. Akut miyokard enfarktüsü için tanı kriteri olarak sol dal bloğunun kullanımı. J Cardiol’um . 2011;107(8):1111-1116. [ PubMed ]
