Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), kenelerden bulaşan, klinik seyrinde ateş ve kanamaların görüldüğü, keneler tarafından taşınan Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirüs grubuna ait bir virüs kaynaklı zoonotik (hayvanlardan insanlara bulaşan) viral bir hastalıktır.
Birçok kene cinsi KKKA virüsü ile ilişkilidir, ancak virüsün primer vektörü, hyalomma cinsi kenelerden H. marginatum marginatum olarak kabul edilmektedir. Keneler, virüs için doğada yalnızca vektör değil, aynı zamanda rezervuar olarak da rol oynamaktadır.
KKKA’nin coğrafik olarak dağılımı hyalomma cinsi kenelerin dağılımı ile ilişkilidir. KKKA olguları, dünya genelinde Afrika, Orta ve Güneybatı Asya, Ortadoğu, Güneydoğu Avrupa’ya uzanan bir coğrafi bölgede 30’dan fazla ülkede görülmektedir.
KKKA virüsünün coğrafi aralığı, insan sağlığını etkileyen kene kaynaklı virüsler arasında en kapsamlı olanı ve tıbbi açıdan önemli tüm arbovirüsler arasında Dang virüsünden sonra ikinci en yaygın olanıdır. KKKA ilk olarak 12. yüzyılda Tacikistan’da tanımlanmıştır. Hastalık, keneler tarafından insanlara tutunmasını takiben idrarda, tükürükte, rektumda ve abdominal kavitede kan görülmesi ve vücutta yaygın kanamalarla tarif edilmiştir. 1944-45 yıllarında Rusya’nın Kırım bölgesindeki Batı Kırım steplerinde çoğunlukla ürün toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüştür. Hastalığa Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiştir. 1956 yılında Zaire’de de ateşli bir hastadan Kongo virüsü tespit edilmiştir. 1967 ise Kongo virüs ve Kırım hemorajik ateşi virüslerinin aynı virüs olduğu belirlenmiş ve Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi olarak hastalık yeniden adlandırılmıştır. 1967’deki keşfinden bu yana, yaklaşık 140 dan fazla salgın bildirilmiş olup tüm dünyada 5.000’den fazla vaka bildirilmiştir. ayrıca dünyada 52 endemik bölge saptanmıştır.
Hastalık ülkemizde ilk olarak 2002 yılında dikkatleri çekmiş ve 2003 yılında kesin tanısı konmuştur. KKKA vakaları, hastalığın başlıca bulaştırıcısı olan kenelerin aktifleştiği dönemden başlayarak ülkemizde bahar ve yaz aylarında görülmektedir. Hastalık ülkemizde bulaştırıcısı kene türünün yaşam alanlarıyla uyumlu bir şekilde görülmektedir. İlk kez Tokat ili ve civarında dikkatleri çeken Kırım Kongo Kanamalı Ateşi vakaları çoğunlukla İç Anadolu’nun kuzeyi, Orta Karadeniz ve Doğu Anadolu’nun kuzeyinde yoğunlaşmaktadır.
Etken Bunyaviridae ailesinden Nairovirus grubundan tek sarmallı RNA virüsü olan Crimean-Congo haemorrhagic fever virüsüdür. Hastalık ülkemizde başlıca hastalık etkenini taşıyan kenenin tutunması veya bununla temas sonucunda bulaşmaktadır. Ülkemizde hastalığın bulaştırıcısı asıl kene türü Hyalomma marginatum’dur. Keneler viral bulaşmadan sorumlu vektördür. Hastalık enfekte hayvanlarda genellikle asemptomatiktir, ancak insanlarda oldukça ölümcüldür. Keneler hastalığın bulaşmasında önemli bir vektör olmasına rağmen, insandan insana perkütan veya virüsü içeren kan ve vücut sıvılarına mukozal maruziyet yoluyla bulaşma nedeniyle başka ikincil vakalar da sıklıkla görülür. Bu yaygın olmayan bulaşma en sık hastane ortamlarında sağlık çalışanları arasında gerçekleşir ve bu nedenle önemli bir hastane tehlikesi oluşturur. Bunun yanı sıra hastalık viremik dönemdeki hayvanların veya hasta kişilerin kan, doku, vücut çıkartılarına korunmasız temas sonucunda da bulaşabilmektedir.
İnkübasyon süresi kene tutunmasından sonra genellikle 1-3 gün, en fazla 9 gün olabilmektedir. Enfekte kan, vücut sıvısı ve diğer dokularla temas sonrasında 5-6 gün; en fazla ise 13 gün olabilmektedir.
Bulaşma Yolları
Bulaşta keneler aktif rol oynamaktadır. Keneler aynı zamanda virüsün doğal rezervuarıdır. Evcil ve yabani hayvanlarda virüs ancak 7–10 gün barına bilirken, kenelerde 1–1,5 yıl yaşayabilmekte ve nesiller arasında da aktarılabilmektedir. Hastalık hayvanlarda belirti göstermez. Hayvanlarda belirti göstermeden seyrettiğinden, hastalığın sık olarak görüldüğü bölgelerde bulunan hayvanlar sağlıklı görünse bile hastalığı bulaştırabilirler.
- Virüsü taşıyan özellikle Hyalomma türüne ait kenelerin insan vücuduna yapışması,
- Virüsü taşıyan kenelerin çıplak el ile ezilmesi,
- KKKA virüsünü taşıyan hayvanların kan, doku ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi,
- KKKA hastalarının kan ve diğer vücut sıvıları ile temas edilmesi ile
bulaşır. KKKA olgularının çoğunluğu da kene yapışması sonrası oluşmaktadır.
KKKA’nın patogenezi iyi anlaşılmamıştır. Hemorajik ateş virüslerinin ortak bir patojenik özelliği, antiviral yanıtı başlatan hücrelere saldırarak ve onları manipüle ederek konakçının immün yanıtını devre dışı bırakma yetenekleridir. Bu hasar, virüsün hızlı replikasyonu ile birlikte vasküler sistem ve lenfoid organlar hasarı ile karakterizedir. Diğer viral hemorajik ateşlerde de görüldüğü gibi endotel hasarı KKKA patogenezinde önemli rol oynar. Bu ayrıca trombosit agregasyonunu ve degranülasyonunu uyararak hemostatik başarısızlığa yol açar ve ardından intrinsik pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu gerçekleşir.
İnsanlar, hastalık belirtilerinin görülebildiği tek KKKA konağıdır. KKKA enfeksiyonunun tipik seyrinin dört farklı evresi vardır:
KKKA virüsünün kuluçka süresi 1-7 gün aralığındadır. Bu süre, büyük ölçüde enfeksiyon yolundan, viral yükten, enfeksiyon kaynağından ve hayvanlardan alınan kan veya dokudan etkilenir. Hastalığın bulaşması için gereken minimum viral yük 1-10 organizmadır. Hastalık, diğer viral hastalıkları taklit ettiği nonspesifik prodromal semptomlarla karakterize prehemorajik faz ile başlar. Başlıca semptomlar
- Yüksek ateş
- Kas ağrısı
- Baş ağrısı
- Bulantı
- Karın ağrısı
- Kansız ishal
dir. Buna hipotansiyon, göreceli bradikardi, takipne, konjonktivit, farenjit ve deride kızarma veya döküntü eşlik eder. Prehemorajik faz 4-5 gün sürer ve hastaların çoğunda hemorajik faza ilerler. Hemorajik faz genellikle kısadır ve ilerleyici kanama ve diyatez belirtileri ile hızlı bir seyir gösterir. Bunlara
- Peteşi
- Konjonktival kanama
- Burun kanaması
- Hematemez
- Hemoptizi
- Melena
dahildir. Hastalık vakaların %40-60’ında ölümcüldür. Ağır vakalarda, çoklu organ yetmezliği, yaygın damar içi pıhtılaşma ve dolaşım şoku sonucu ölüm meydana gelir. Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ve sistemik inflamatuvar reaksiyonun eşlik ettiği yaygın alveolar kanama da hemorajik belirtiler sırasında bildirilmiştir. Hayatta kalanlarda iyileşme dönemi, hastalığın başlangıcından 10-20 gün sonra başlar. Bu aşamada hastalarda zayıf nabız, taşikardi, işitme kaybı, hafıza ve saç kaybı olabilir. Ancak, bu yan etkiler yalnızca birkaç salgında bildirilmiştir.
Klinik 4 dönemde özetlenebilir.
- İnkübasyon dönemi
- Kanama öncesi evre
- Hemorajik evre
- İyileşme evresi
İnkübasyon : Enfekte kene ısırığından sonra genellikle kısa olmakla birlikte 1-7 gün sürer. En geç 14 güne kadar sürmektedir.
Prehemorajik : Hastalık virüsün alınma şekline bağlı olarak yaklaşık 1-14 günlük inkübasyon periyodundan sonra prehemorajik evrede kendini ani gelişen ateş, üşüme, titreme, baş ağrısı, kas ve sırt ağrısı, eklem ağrıları ile gösterir. Bu şikayetleri bulantı, kusma ve karın ağrısı takip eder. Ekstremitelerde görülen ağrılar çok şiddetli olabilir. Bazı vakalarda diyare görülebilir. Bu evre yaklaşık 3 gün sürmektedir.
Hemorajik : Genellikle semptomların başlamasından ortalama 3-5 gün sonra görülmektedir. Tüm vakalarn yaklaşık %75’inde hastaların 3. veya maksimum 7. gününde tipik cilt, diş eti , burun , gastrointestinal sistem , genitoüriner sistem, akciğer ve beyin kanamaları görülür. Tipik olarak kan alınan damar civarında yaygın ekimozlar oluşur ve bir miktar kan sızmaya devam eder. Baz vakalarda çok yaygın purpurik döküntüler görülebilir. Konjonktivalarda tutulum olmamasına rağmen yüzde ve boyun bölgesinde dikkati çeken kızarıklar olabilir. Bu şikayetleri takiben önce sırtta başlayan ve sonra tüm vücuda yayılan peteşiyal döküntüler olur. Uvula ve sert palat civarında kanamalar ekzantemler sık görülür. Serebral kanama ve karaciğerde masif nekroz kötü prognoz göstergelerindendir. Hepatomegali ve splenomegali hastaların % 40’ında görülebilmektedir. Bazılarnda pulmoner ödem ve plevral efüzyonlar gelişebilir. Balangıçta boyun ağrısı, huzursuzluk hissi, kişilik bozuklukları olabilir ve bu durum vakaların %10-25’inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddileşen santral sinir sistemi bulgularına dönüşebilir ve bu vakalarda prognoz kötüdür. Santral tutulum menenjit ya da ensefalit tablosundan çok, ensefalopati şeklindedir. Genel olarak mortalite oranlar %30-50’lere ulaşabilir. En sık ölüm sebebi organ yetmezliği (kardiyak, serebral, karaciğer, böbrek, pulmoner), intrakranial kanama ve diğer iç organlarda ciddi kanamalardır ve genelde mortalite hastaların 4-14’üncü günlerinde görülür. Bazılarnda pulmoner ödem ve plevral efüzyonlar gelişebilir. Balangıçta boyun ağrısı, huzursuzluk hissi, kişilik bozuklukları olabilir ve bu durum vakaların %10-25’inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddileşen santral sinir sistemi bulgularına dönüşebilir ve bu vakalarda prognoz kötüdür. Santral tutulum menenjit ya da ensefalit tablosundan çok, ensefalopati şeklindedir.
Hastalığın laboratuar bulguları arasında karaciğer fonksiyon testleri, CK ve LDH düzeylerinde yükselme, kanama zamanında uzama, trombosit seviyesinde düşme görülmektedir.
Tanı serolojik olarak ELISA yöntemiyle IgM, IgG antikorlarının araştırılması veya PCR gibi moleküler yöntemlerle virüs RNA’ sının saptanması ile konulmaktadır
- Lökopeni
- Trombositopeni
- Anemi
- AST, ALT, CK ve LDH enzimlerinde yükselme
- Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir.
KKA hastalığında erken tanı, ihtiyaç duyulduğunda kan ve kan ürünlerinin sağlanması ve etrafa bulaşın önlenmesi açısından çok önemlidir. Klinik prezentasyonlar nonspesifik olduğundan erken dönemde şüphelenmek önemlidir. Endemik bölgelere seyahat öyküsü, kene ısırığı ve hayvan veya insan hastaların kan veya dokularına maruz kalma, KKKA viral enfeksiyonundan şüphelenmek için anahtar özelliklerdir. Ayırıcı tanının hızla yapılıp hastanın öncelikle KKKA olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur.
Tanı için 10 mL kan örneği antikoagulansız bir tüpe alınarak pıhtılaşması beklenmeli ve ardından santrifüj edilerek en az 1.5 mL kanın Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’na gönderilmesi gerekmektedir. Viremi KKKA hastalarında 10-12 gün kadar sürdüğünden bu dönemde serumda PCR ile virüs gösterilebilir. IgM antikorları hastalığın 6-7. gününden itibaren ve IgG antikorları ise hastalığın yaklaşık 7-10. gününden itibaren pozitifleşir.
- Riketsioz
- Leptospirosis
- Borreliosis
- Brusello
- Tifo
- Viral Hepatit
- Meningokoksemi
- Hantavirüs hemorajik ateşi
- Sıtma
- Sarı humma
- Dang humması
- Omsk hemorajik ateşi
- Kyasanur Ormanı hastalığı
- Bakteriyel enfeksiyonlar
- Hematolojik maligniteler
- Diğer VKA’lar
- Viral Hepatit
- Sepsis
- TTP
- İlaç zehirlenmesi
Hastalığın tedavisinin esasını destek tedavisi seçenekleri oluşturmaktadır. Bu gün için hastalıktan korunmaya yönelik etkinliği kanıtlanmış bir aşı veya etkene spesifik bir ilaç bulunmamaktadır. Ülkemizde hastalığa karşı aşı geliştirme çalışmaları devam etmektedir.
- Destek tedavisi sıvı ve elektrolitlerinin replasmanı KKKA tedavisinin temelini oluşturur.
- Ağrı ve ateş açısından semptomatik tedavi 4-6 saatte bir 10 mg/kg iv parasetamol verilebilir.
- Hastanın klinik durumuna göre ikincil bir enfeksiyon var ise antibiyotik önerilmekte.
- Kanama durumuna göre göre kan ve kan ürünlerinin (taze donmuş plazma TDP, trombosit süspansiyonu, eritrosit süspansiyonu), varsa organ yetmezliklerine yönelik tedavi yapılır.
- Oral alamıyorsa parenteral beslenme tedaviye eklenmelidir.
Trombosit süspansiyonu transfüzyonu:
- Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve aktif kanaması olan hastalarda,
- Trombosit sayısı <50,000/μL olan ve invaziv girişim uygulanacak hastalara,
- Trombosit sayısı <20,000/μL olan ve ateş veya koagulasyon bozukluğu olan hastalara,
- Trombosit sayısı <10,000/μL ise her durumda
1Ü aferez ya da 1 random trombosit süspansiyonu /15 kg dozundan uygulanmalıdır.
Taze donmuş plazma replasmanı:
- Pıhtılaşma faktörü sentez defekti varsa
- PT ya da INR >1.5 kat arttıysa
- aPTT normal değerlerin üstünde olduğu durumlarda 10-15ml/kg/gün 2 doz halinde verilmelidir.
Eritrosit süspansiyonu:
- Gross kanama varlığında hemodinamik unstabilite varsa,
- Hb <7 gr/dL ise verilmelidir.
Keneyi Çıkarma
Kene tutunması nedeniyle başvuran olgularda kenelerin en kısa sürede ve uygun yöntemle
çıkartılması önemlidir. Eğer kısa sürede bir sağlık merkezine ulaşılamıyorsa kene üzerine herhangi bir madde ile müdahalede bulunulmadan kene kartı ile, bir pens yardımıyla, eğer pens yoksa eldiven,kağıt, bez veya poşet gibi çıplak elle teması önleyen malzemelerle kene vücuda tutunduğu en yakın kısımdan tutulur ve tutunduğu yönün aksine sabit bir kuvvetle ezmeden ,patlatmadan mekanik olarak çekilir çıkarılır. Kene vücuttan ne kadar kısa sürede çıkarılırsa hastalık riski de o kadar azalmaktadır.
Çıkarma Sonrası Uyarı
Kene tutunması nedeniyle başvuran olguların vücutları dikkatli bir şekilde muayene edilmeli ve başka bir kene yapışması olup olmadığı araştırılmalıdır. Herhangi bir şikâyeti olmayan hastalar hastalığın belirti ve bulguları açısından bilgilendirilmeli, 14 gün boyunca kendilerini izlemeleri ve şikâyetleri olması durumunda en yakın sağlık kuruluşuna başvurmaları konusunda uyarılmalıdır. Kene yapışması öyküsü ile birlikte ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, yaygın kas ve eklem ağrısı gibi yakınmaları olan hastalar KKKA laboratuvar bulguları açısından tetkik edilmeli, şüpheli olgular tedavi açısından ileri tetkik yapılarak değerlendirilmelidir. Hastalığın erken döneminde laboratuvar bulguları normal olabileceğinden, şüpheli olgularda tetkikler bir gün sonra tekrarlanmalıdır.
Sağlık Bakanlığı KKKA Vaka Yönetim Algoritması
Ülkemizde KKKA bahar aylarında görülmeye başlamakta olup yaklaşık %4-5 fatalite hızıyla seyretmektedir. Yıllar itibariyle vaka görülme durumlarına bakıldığında artış ve azalış eğilimlerinden bahsedilebilmekte olup en yüksek vaka 2009 yılında 1318 vaka olarak gerçekleşmiştir. Her ne kadar 2017 yılında 343 KKKA vakası tespit edilmiş olsa da ülkemizde hala önemini korumaktadır ve bu vakalarının bildiriminde ve takibinde KKKA Bilgi Sistemi kullanılmaktadır.
Hastaların bakımı sırasında evrensel önlemlere bağlı kalınması, zamanında enfeksiyon kontrol önlemleri ve maruziyetten sonra sağlık çalışanlarına profilaktik tedavi uygulanması, enfeksiyonun yayılmasını sınırlamada önemli önlemler olarak hizmet edebilir. Bununla birlikte, ek toplum temelli kontrol Hastalık bulaşmasını azaltmak ve toplumda daha fazla yayılmasını önlemek için kene popülasyonunu kontrol etmek için pestisit kullanımı gibi önlemler gereklidir.
Kırım Kongo Kanamalı Ateşinden korunmak için;
- Tarla, bağ, bahçe, orman ve piknik alanları gibi kene yönünden riskli alanlara gidilirken, kenelerin vücuda girmesini engellemek maksadıyla mümkün olduğu kadar vücudu örten giysiler giyilmeli, pantolon paçaları çorapların içerisine sokulmalı ve ayrıca kenelerin elbise üzerinde rahat görülebilmesi için açık renkli kıyafetler tercih edilmelidir.
- Kene yönünden riskli alanlardan dönüldüğünde kişi kendisinin ve çocuklarının vücudunda (kulak arkası, koltuk altları, kasıklar ve diz arkası dâhil) kene olup olmadığını kontrol etmeli, kene tutunmuş ise hiç vakit kaybetmeden çıplak el ile dokunmamak şartıyla vücuda tutunduğu en yakın yerden tutarak uygun bir malzeme ile (bez, naylon poşet, eldiven gibi) çıkarmalıdır.
- Kişi keneyi kendisi çıkaramadığı durumlarda en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Kene ne kadar erken çıkarılırsa hastalığın bulaşma riskinin de o kadar azalacağı unutulmamalıdır.
- Hastalık hayvanlarda belirti göstermeden seyrettiğinden hastalığın sık olarak görüldüğü bölgelerde bulunan hayvanlar sağlıklı görünse bile hastalığı bulaştırabilirler. Bu sebeple hayvanların kanlarına, vücut sıvılarına veya dokularına çıplak el ile temas edilmemelidir.
- Hastalığa yakalanan kişilerin kan, vücut sıvıları ve çıkartıları ile hastalık bulaşabildiğinden, hasta ile temas eden kişiler gerekli korunma önlemlerini (eldiven, önlük, maske v.b.) almalıdır.
- Kene tutunan kişiler, kendilerini 10 gün süreyle halsizlik, iştahsızlık, ateş, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma veya ishal gibi belirtiler yönünden izlemeli ve bu belirtilerden bir veya bir kaçının ortaya çıkması halinde derhal en yakın sağlık kuruluşuna müracaat etmelidirler.
- Hastalığa sebep olan mikrobun taşıyıcısı, saklayıcısı ve bulaştırıcısı olan keneler uçmayan, zıplamayan, yerden yürüyerek vücuda tırmanan eklem bacaklı hayvanlardır. Vücuda tutunan veya hayvanların üzerinde bulunan keneler kesinlikle çıplak el ile öldürülmemeli ve patlatılmamalıdır. Keneler üzerine sigara basmak, kolonya, gaz yağı gibi maddeler dökmek kenenin kasılmasına sebep olarak vücut içeriğini kan emdiği kişiye aktarmasına sebep olacağı için yapılmamalıdır.
Kenelerle Mücadele
Kenelerle mücadele ülkemizde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Hastalığının ortaya çıkmasıyla daha da önem kazanmıştır. Ancak, kenelerle mücadele son derece zahmetli ve pahalı bir uygulamadır ve başarı şansı çoğunlukla düşüktür. Kene mücadelesinin temel amacı, hayvanlar üzerindeki kenelerin akarisidlerle kontrolü, insanlarda kene kaynaklı hastalıkların ortadan kaldırılması için farklı uygulamaların yapılması ve insan ve evcil hayvanların kenelerle temas riskinin azaltılması prensibine dayanmaktadır.
Türkiye Verileri
- KKKA (Türkiye, 2002 -2017) Haritalar tıklayınız.
- https://kkka.saglik.gov.tr/giris.aspx
 |
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Afiş tıklayınız. |
|
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Broşür tıklayınız |
- https://sagligim.gov.tr/zoonotik/liste/135-k%C4%B1r%C4%B1m-kongo-kanamal%C4%B1-ate%C5%9Fi-hastal%C4%B1%C4%9F%C4%B1.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3162818/
- https://www.journalagent.com/scie/pdfs/KEAH_18_2_64_70.pdf
- http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD-04909-FULL_JOURNAL.pdf
- http://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD_67_4_199_212.pdf
- https://www.acilci.net/bekgoz-kirim-kongo-kanamali-atesi/
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/187640
