Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Acil Yaklaşım

KOAH  başta sigara dumanı olmak üzere zararlı gaz ve partiküllere karşı havayolları ve akciğerin artmış kronik inflamatuar yanıtı ile ilişkili ve genellikle ilerleyici özellikteki kalıcı hava akımı kısıtlanması ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Hastalık sıklıkla öksürük, nefes darlığı ve balgam çıkarma semptomları ile kendini gösteri  Hastalar, acil servise kronik belirtiler ya da ilk alevlenme nedeni ile başvururlar.
Semptomlar asemptomatik olmaktan solunum yetmezliğine kadar değişebilir. Dünya çapında yaygın bir ölüm nedenidir. Hastalık alevlenmelerle seyreder. Bu yazımızda acil içim önemli kısım olan akut atak yaklaşımı anlatılacaktır. Keyifli okumalar dileriz.

KOAH, öncelikle sigara içenlerde ve 40 yaşından aşmış kişilerde gözlenir. Prevalans yaşla birlikte artar ve şu anda dünya çapında %5 ile %20 sıklıkta, üçüncü en yaygın morbidite ve mortalite nedenidir. Ülkemize ilişkin verilere göre de KOAH en sık mortaliteye neden olan dördüncü hastalıktır. Sağlık Bakanlığı’nın yayınlamış olduğu 2019 Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre, KOAH on beş yaş üstü bireylerin %7,1’ini etkilemektedir; KOAH’a bağlı kaybedilmiş yaşam yılı ise 2002’ye göre 2019 yılında %53,8 artmıştır. KOAH çok sık görülen bir hastalık olmasına rağmen hastaların doktora başvuruda gecikmesi, doktorların spirometreye ulaşma ve yorumlama güçlüklerine bağlı yetersiz teşhis nedeniyle, KOAH’lı hastaların ancak 1/3  KOAH tanısı almaktadır.

Kişisel faktörler ve çevresel faktörler bireysel bazda önemli rol oynar.

• Genetik
• Sigara dumanı
• Organik ve inorganik mesleki toz ve kimyasallar
• Hava kirliliği
• Cinsiyet
• Yaş
• Solunum yolu enfeksiyonları
• Astım
• Bronşial hiperreaktivite
• Alfa-1 antitripsin eksikliği

KOAH, hava yollarını, akciğer parankimini ve pulmoner damarları tutan inflamatuar bir durumdur. Sürecin oksidatif stres ve proteaz-antiproteaz dengesizliklerini içerdiği düşünülmektedir. İnhalasyon yoluyla alınan zararlı gaz (örneğin sigara) ve partiküller akciğerde artmış bir inflamatuar yanıta neden olur. Oluşan kronik inflamatuar yanıt, parankimal doku harabiyetine (amfizem) ve normal doku tamir ve savunma mekanizmalarında bozulmaya (küçük havayollarında fibrozis) yol açar.

Amfizemde tahriş edici bir madde (örneğin sigara) inflamatuar bir tepkiye neden olur ve nötrofiller ve makrofajlar toplanır ve çoklu inflamatuar mediatörleri serbest bırakır, oksidanlar ve aşırı proteazlar hava keseciklerinin tahrip olmasına yol açar. Elastinin proteaz aracılı yıkımı sonucu ekspiryum havası sırasında hava yolunun daralmasına neden olur. Bu patalojik değişiklikler hava hapsine (amfizem) ve ilerleyici hava akım kısıtlanmasına neden olur. Oluşan inflamatuvar yanıt ve hava yollarının tıkanması zorlu ekspiratuar hacimde (FEV1) azalmasına ve doku yıkımı hava akımı sınırlamasına ve gaz değişiminde bozulmaya yol açar. Hava yolu kollapsından kaynaklanan hava hapsi, oluşan bu akciğerlerin hiperinflasyonu sıklıkla akciğer grafisinde ve toraks tomografisinde saptanır. Hastalık ilerledikçe, gaz değişiminde bozulma sıklıkla görülür  ve havalandırmadaki azalma veya fizyolojik ölü boşluktaki artış CO2 tutulmasına yol açar. Ve sonuçta karbondioksit (CO2) seviyelerinde yükselmesine neden olur. Hastalık  ilerledikçe hipoksemiden kaynaklanan yaygın vazokonstriksiyon nedeniyle pulmoner hipertansiyon gelişir.

KOAH’ın akut alevlenmeleri genellikle sık gözlenir ve acil başvuları oluşturur. Genellikle bir tetikleyiciye (örn., bakteriyel veya viral pnömoni, çevresel tahriş edici maddeler) bağlı olarak ortaya çıkar.

KOAH tipik olarak yetişkinlikte ve sıklıkla kış aylarında ortaya çıkar. Hastalar genellikle kronik ve ilerleyici

• Dispne
• Öksürük
• Balgam

çıkarma şikayetleri ile başvururlar.

Hastalarda ayrıca hırıltı ve göğüste sıkışma olabilir. Çoğu durumda sigara içme öyküsü mevcut olsa da, böyle bir öyküsü olmayan birçok kişi vardır. Bunun dışında dumana maruz kalma, mesleki ve çevresel maruziyetler, kalp hastalığı, osteoporoz ve kas-iskelet sistemi bozuklukları ve aile öyküsü açısından hasta sorgulanmalıdır. Doğrulanmış KOAH tanısı olan hastalarda önceki alevlenmeler, gece uyanmaları, inhaler kullanımı ve hastalığın aktivite düzeyine etkisi sorgulanmalıdır. Ayrıca hastaların astım, alerji ve çocukluk çağı solunum yolu enfeksiyonları gibi diğer hastalıklar için geçmiş tıbbi öyküleri sorgulanmalıdır. Ailede karaciğer hastalığı, baziler amfizemi olanlar, ve ailede amfizem öyküsü olan hastalarda alfa-1 antitripsin eksikliği şüphesini artırmalıdır.
KOAH alevlenmelerle seyreden bir hastalık olup, alevlenmeler hem hastalığın seyrini kötüleştirmekte, hem de hastaneye yatış ve yeniden başvuru oranlarını artırarak sağlık sistemine ve ekonomiye yük olmaktadır. KOAH alevlenmeleri; hastanın yaşam kalitesinde düşüklük, akciğer fonksiyonlarında hızlı bozulma, mortalitede artış ve neden olduğu yüksek sosyoekonomik maliyet nedeni ile oldukça önemlidir. Alevlenme sıklığı hastadan hastaya değişmektedir. “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)”a göre hava akımı kısıtlanmasındaki artış; alevlenme prevalansı, hastaneye yatış ve ölüm riski ile ilişkilidir. Hastalık ilerledikçe; alevlenmelerin sıklık ve şiddeti artmakta, bu da hastanın yaşam kalitesinin daha da düşmesine sebep olmaktadır. KOAH alevlenmeleri, viral üst solunum yolu enfeksiyonları ve trakeobronşiyal enfeksiyonlar başta olmak üzere birçok değişik faktör ile tetiklenebilmektedir.

KOAH’ın akut alevlenmeleri genellikle

• Artan dispne
• Prodüktif öksürük
• Hırıltı

ile kendini gösterir.

Alevlenme değerlendirmesinde hastanın tıbbi öyküsü ve tablonun şiddetine ilişkin klinik ve muayene bulguları ile laboratuvar testleri temel alınmaktadır.

KOAH derecesine göre fizik muayene bulguları değişmektedir. Hastalarda;

• Jugüler venöz dolgunluk
• Göğüs kafesi ekspansiyonunda azalma
• Fıçı göğüs olarak adlandırılan göğüs ön-arka çapında artma
• Büzük dudak (pursed lip) solunumu
• Ekspiryumda uzama
• Ronküs
• Solunum seslerinde azalma
• Kalp seslerinin derinden duyulması

gibi bulgular görülmektedir. Özellikle dikkatli bir fizik muayene ile dispnenin değerlendirilmesinin KOAH ve alevlenmelerinin tanınmasında prognostik değere sahip olduğu gösterilmiştir. KOAH’lı hastalarda şiddetli atak bulguları;

• Yardımcı solunum kaslarının kullanılması,
• Göğüs kafesinde paradoksal hareketler
• Ağırlaşan ya da yeni başlayan santral siyanoz
• Periferik ödem gelişimi
• Hemodinamik dengesizlikler
• Mental durumda bozulmalar

gözlenir.

• Astım
• Kalp yetmezliği
• Disritmiler
• Pnömotoraks
• Pnömoni
• Pulmoner tromboemboli
• Astım-KOAH örtüşme sendromu
• İnterstisyel akciğer hastalığı
• Bronşiolit obliterans
• Diffüz panbronşiolit
• Lenfanjiyoleiomyomatozis
• Tüberküloz
• Kistik fibroz
• Bronşektazi

KOAH tanısında, evrelemesinde ve izlenmesinde solunum fonksiyon testi (SFT) esastır. KOAH tanısı için ilgili semptomları ve risk faktörleri olan hastalarda spirometri ile doğrulanır. Tanıyı laboratuvar testleri ve radyografik görüntüleme destekler.
Spirometri ile ölçümler inhale bir bronkodilatör uygulanmadan önce ve sonra gerçekleştirilir. İnhale bronkodilatörler, kısa etkili bir beta2-agonist (SABA), kısa etkili antikolinerjik veya her ikisinin bir kombinasyonu olabilir. Bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacmin zorlu vital kapasiteye (FEV1/FVC) 0,7’den (%70) az olması KOAH tanısını doğrular.

Laboratuvar testleri genellikle enfeksiyon, anemi ve polisitemiyi değerlendirmek için istenir. Hastalarda akut solunum yetmezliği ve fiziksel hipoksemi ve hiperkapni bulguları olabilir. Bu yüzden arteriyel kan gazı analizi çok önemlidir.

• Tam Kan Sayımı (Hemogram)
• Geniş Biyokimya
• CRP
• Arter kan gazı

Radyografik görüntüleme akciğer röntgeni ve bilgisayarlı tomografiyi (BT) içerir. Göğüs röntgeni hiperinflasyon, diyaframda düzleşme ve artan ön-arka çap gösterebilir. Kronik bronşit vakalarında bronş duvarında kalınlaşma olabilir. BT görüntüleme bronşektazisi veya malignitesi olan hastalarda veya cerrahi işlem planlanıyorsa faydalı olabilir. KOAH’lı hastalarda göğüs BT’si sentrilobüler amfizem için önemli olacaktır. Subplevral bölgelerde bül bulunabilir.

KOAH, nefes darlığının şiddetine göre GOLD ve Nefes darlığı düzeyi “Değiştirilmiş İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi” (Modified Medical Research Council, mMRC) nefes darlığı skalası  göre dört gruba ayrılır.

 Hafif KOAH: FEV1≥80 (GOLD)

• Ağır iş yapıldığı zaman veya hızlı yürüme ve merdiven çıkma esnasında bazen nefes darlığı hissedilir .

Orta KOAH: 50≤FEV1≤80 (GOLD)

• Ağır iş yapıldığı zaman veya hızlı yürüme ve merdiven çıkma esnasında genellikle nefes darlığı hissedilir.
• Bazen günlük işler yapılırken dahi nefes darlığı hissedilir.
• Gece uykusu rahattır, nefes darlığı nedeniyle uykusuzluk çekilmez.

Ağır KOAH:  30≤FEV1≤50 (GOLD)

• Günlük işler yapılırken genellikle nefes darlığı hissedilir.
• Şiddetli halsizlik vardır.
• Merdiven çıkmada çok zorlanılır.
• Gece nefes darlığı nedeniyle uyku düzeni bozulur

Çok ağır KOAH: 30≤FEV1 (GOLD)

• Otururken dahi nefes darlığı hissedilir.
• Oda içinde yürümek zorlaşır.
• İşe gidilemez.

Alevlenme

KOAH’ın akut alevlenmesi, solunum semptomlarının akut olarak kötüleşmesidir. Şiddetin değerlendirilmesi genellikle 1987 de Anthonisen ve meslektaşları tarafından geliştirilen ve şiddeti kötüleşen;

• Dispne
• Balgam pürülansı ve
• Balgam miktarındaki artış

sınıflandıran modele dayanır. Buna göre;

Tip 1: Dispne, balgam miktarı ve pürülansında artış

Tip 2: Bu semptomlardan ikisinin bir arada bulunması

Tip 3: Bu semptomlardan birisinin bulunması ve son 5 gün içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, başka nedeni olmayan ateş, hışıltı artışı, öksürük artışı, solunum sayısı veya kalp hızında bazale göre %20 artıştan herhangi birinin eşlik etmesi.

şeklinde derecelendirilmiş. Türkiye Acil Tıp Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin çalışmasını ortaklaşa yürüttüğü kanıta dayalı KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberinde de bu şekilde evrelendirilmiştir.2018’den bu yana “Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Karşı Küresel Girişim” (Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease- GOLD) raporlarında, alevlenmeler solunumsal semptomlarda ek tedavi gerektirecek akut bir olay olarak tanımlanmakta ve üç kısımda incelenmektedir. GOLD’un alevlenme tanımı hem semptom, hem de olay temelli tanımlamaları birleştirmekte, ayrıca alevlenmenin ağırlığını da derecelendirmektedir:

• Hafif alevlenme: Sadece kısa etkili beta agonist yeterli
• Orta alevlenme: Kısa etkili beta agonist ve antibiyotik ve/veya oral kortikosteroid gereksinimi
•  Ağır alevlenme: Acil servis başvurusu ve yatış gereksinimi

Hastaların KOAH alevlenme ağırlık derecesi acil servisteki başvuru bulguları, kan gazı analizi sonuçları ve tedavi yanıtı dikkate alınarak belirlenmelidir. Hastaların hastane servislerine ve yoğun bakımlarına yatış, hastaneler arası transfer ve taburculuk kararlarında “hastane içi mortalite ile ilişkili faktörlerle” beraber “KOAH alevlenme ağırlık derecesi” de göz önüne alınmalıdır.

Tedavinin birincil hedefleri semptomları kontrol etmek, yaşam kalitesini iyileştirmek, alevlenmeleri ve mortaliteyi azaltmaktır. Farmakolojik olmayan yaklaşım, sigarayı bırakma ve pulmoner rehabilitasyonu içerir. KOAH’ta yaygın olarak kullanılan ilaçlar;

• Beta2-agonistler
• Antikolinerjikler
• Metilksantinler
• Kortikosteroidler
• Fosfodiesteraz-4 (PDE4) inhibitörleri
• Non invaziv mekanik ventilasyon
• Antibiyotikler

KOAH alevlenme ile başvuran hastalarda oksijen uygulanması hayati önem taşır. Ancak titre edilmeden uygulanan oksijen inhalasyon tedavisi, karbondioksit retansiyonuna yol açabilir; bu da hastanın prognozu için zararlı olabilir. Nitekim hastane öncesinde satürasyonu %88-92 arasında tutmaya yetecek kadar oksijen alan KOAH hastalarına göre yüksek miktarda oksijen alan KOAH hastalarında; hiperkapni, solunumsal asidoz ve ölüm oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. KOAH alevlenme hastalarında yüksek miktarda oksijen tedavisinin rutin olarak uygulamasından kaçınılmalı ve tedavi bireyselleştirilmelidir. Başlangıçta venturi maskesi veya nazal kanülle (1-2 L/dk) düşük akımda oksijen tedavisi başlanmalı ve hedef satürasyon düzeyi %88-92 arasında olacak şekilde oksijen tedavisi titre edilmelidir. Hiperkapniye yol açma riski nedeniyle, nebülizatör maskesinin oksijen kaynağına bağlanması ve bu yolla uygulanması önerilmez.

KOAH alevlenmesinin hastane öncesi yönetiminde yüksek kaliteli kanıtlar olmasa da bronkodilatör tedavi olarak kısa etkili beta-2 agonist ilaçlar ilaçlar önerilmektedir.

Kısa Etkili β2-agonistler

• Salbutemol (albuterol) (Ventolin®) Nebül
• Terbutalin (Bricanyl®)Toz İnhalatör

Uzun Etkili β2-agonistler

• Formoterol
• Salmeterol

KOAH atağında  astım atağında olduğu gibi solunum yolunda artmış hiperreaktivite ve bronkokonstriksiyon azaltmak için en sık kullanılan bronkodilatörler kısa etkili inhale β2 agonistlerdir. β2 agonistler solunum yolarındaki β2 reseptörlerinin aktivasyonu sağlar. Ve böylece adenilil siklazın uyarılması, kalsiyum kanallarının kapanması, miyozin hafif zincir kinazının inaktivasyonu ve miyosin hafif zincir fosfatazın aktivasyonu ile düz kasın gevşemesine yol açar. Türkiye’de kısa etkili β2 agonist olan salbutamol astım atak ve KOAH atak tedavisi için ilk seçenek ilaçlardır. Bronş düz kaslarını 5 dk içinde gevşeterek, 4-6 saat kadar astım kliniğinde rahatlama yaratabilirler. Hastanın kliniğine göre ilk 1 saatte sürekli uygulanabildiği gibi genellikle20 dk ara ile 3 kez uygulanır. Eğer klinik olarak hasta rahatlamadıysa 1. saatten sonra da uygulamaya devam edilebilir. Tipik yan etkileri; taşikardi, sinirlilik, titreme ve hastanın göğsünde baskı hissetmesidir.

Uygulama

Salbutamol (albuterol) nebülizatörler ((2.5 mg/2.5ml) 20 dakika arayla 3 doz veya 4–8 puf (100mcg/puf) uygulanır.Tek seferde maksimum 2 nebul (2,5 mg salbutamol/1 nebul flakon) verilebilir.

Kısa Etkili Muskarinik Antagonistler

• İpratropium (İpravent®)

İnhale kısa etkili muskarinik antagonistler, KOAH ve astım alevlenmelerinde sırasında sıklıkla kullanılan bronkodilatörlerdir. Bu ilaçlar, asetilkolinin muskarinik reseptörler üzerindeki etkisini bloke eder ve siklik guanozin monofosfatında bir azalmaya ve daha sonra hava yolu düz kas gevşemesiyle hücre içi kalsiyum konsantrasyonlarında değişikliklere neden olur. Muskarinik antagonistlerle tedavi bronkodilasyon ve azalmış mukus üretimiyle sonuçlanır. Kısa etkili muskarinik bir antagonist olan ipratropium bromürün KOAH alevlenmesi olanlarda hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir.

Ipratropium ve Salbutemol Kombinasyon

Ipratropium ve salbutemol kombinasyon (Combivent®, Iprasal®) tedavisi şiddetli alevlenmeler sırasında sadece ventoline kıyasla akciğer fonksiyonunda daha fazla iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Özellikle tedavinin ilk aşamalarında orta-şiddetli alevlenmesi olan  hastalarda bronkodilatör rejimine ipratropium eklenmesi önerilmektedir.

Uygulama

Combivent® neb 3×1 20 dakika arayla 3 dox

İpratropyum bromür nebulizatör ile tek seferde maksimum iki nebul (0,5 mg ipratropyum/2 ml) verilebilir.

Kortikosteroidler, hem akut hem de kronik KOAH tedavisinde etkili antiinflamatuar ajanlardır.  İkinci basamak sağlık bakımı çalışmalarına ait veriler, KOAH alevlenmelerinde bronkodilatör tedaviye ek olarak uygulanan sistemik kortikosteroid tedavisi ile iyileşme süresinin kısaldığını, akciğer fonksiyonunun (FEV1) iyileştiğini, arteriyel hipokseminin (PaO2) azaldığını, erken yineleme ve tedavi başarısızlığı oranlarının düştüğünü ve hastanede yatış süresinin kısaldığını göstermektedir. Ama enfeksiyon riskinde artış yapacağı unutmamalıdır. Tedavi başarısızlığı, relaps veya mortalite açısından oral tedavi ile parenteral arasında fark gösterilememiştir. Hastane öncesi kılavuzlarında KOAH alevlenmesinde hastane öncesinde sistemik kortikosteroid tedavi uygulanması önerilmektedir. Oral ve inhaler steroidlerin KOAH’taki etkileri astıma oranla azdır. KOAH’da sık alevlenme geçiren hastalarda (Grup C ve D) önerilmektedir. Tek başına inhaler ya da oral kortikosteroidler uzun süreli tedavi önerilmemektedir. KOAH atak tedavisinde gerekli sistemik glukokortikoid optimal dozu net bilinmemektedir. Ama GOLD 2022 kılavuz önerilerine göre günde 40 mg 5 gün önerilmektedir. Genel yaklaşım akut alevlenmede acil serviste kiloya 1 mgr (max 80mgr) şeklinde 30 dakikada İV infüzyon şeklinde uygulanmaktadır. Tedavi süresi, alevlenmenin şiddeti ve tedaviye verilen yanıta göre değişmekle birlikte, tam doz tedavi 5-14 gün boyunca verilmektedir. Ama tedavi süresinin artması enfeksiyon ve mortalite riskinin artması anlamına neden olmaktadır. Çalışmalarda İV tedavi ile oral tedavi arasında bir fark bulunamamıştır. Alevlenme tedavisinde oral kortikosteroidler yerine uygulanabilecek bir seçenek de (daha pahalı olmakla birlikte) nebülize budesoniddir. Ülkemizde; beklometazon, budesonid, flutikazon ve bunların β2 agonistlerle kombine preparatları mevcuttur. KOAH’ta tek başına kullanımları önerilmemektedir. FEV1’de az miktarda iyileşme görülmekle birlikte; hastalığın evresinden bağımsız olarak FEV1 kaybını anlamlı derecede etkilemedikleri gösterilmiştir.

Metilksantinler, yani teofilin ya da aminofilinin KOAH alevlenmelerinde kullanılmaları
önerilmemektedir. İntravenöz aminofilinin randomize kontrollü çalışmalarında etkinliği
saptanmamıştır. Bununla birlikte metilksantinlerin; disritmi, bulantı, kusma, çarpıntı ve titreme gibi yan etkileri bilinmektedir, bu nedenlerle alevlenmelerin yönetiminde yer almamaktadırlar.

Magnezyum, havayollarındaki düz kaslarda kalsiyum kaynaklı kasılmayı inhibe ederek, kolinerjik sinir uçlarından asetilkolin ve mast hücrelerinden histamin salınımını azaltarak bronkodilatör etki gösterir. Uzun zamandır astımda ağır ataklarda bu etkisinden dolayı rehberlerde yer almış olmasına rağmen, KOAH’ta sınırlı sayıda çalışma vardır. KOAH alevlenmede, alevlenme tedavisine kısa etkili ipratropium ve salbutamole ek olarak nebulize magnezyum sülfatın kullanıldığı bir çalışmada; magnezyum ilave edilmesinin FEV1 üzerinde anlamlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. KOAH alevlenmede, intravenöz magnezyumun tedavide verildiği üç çalışmada; semptomlarda iyileşme, hastanede kalış süresinde
azalma, zirve akım hızında ve FEV1’de iyileşmeler bildirilmiştir. Ancak genel olarak, kısıtlı kanıt nedeniyle KOAH alevlenmelerinde rutin tedavide yer almamaktadır.

FDE-4 inhibitörlerinin başlıca etkisi intrasellüler cAMP’nin yıkımını engelleyerek inflamatuvar hücrelerin aktivasyonunu baskılamaktır. Roflumilast, şiddetli hastalığı olan hastalarda kullanılan bir PDE4 inhibitörüdür ve bu popülasyonda alevlenmelerin sayısını azalttığı gösterilmiştir. FEV1 değeri %50’den az, kronik bronşitik fenotip ve sık alevlenme öyküsü olan olgularda diğer tedavilere ek olarak kullanılabilir.

Konvansiyonel oksijenle hedef oksijen satürasyonuna ulaşılamayan ya da solunum sıkıntısı devam eden hastalara hastane öncesinde non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) tedavisi başlanması düşünülebilir. Boussignac tipi sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) cihazları ülkemiz ambulanslarında bulunmaktadır ve bu cihazlar transport sırasında da rahatlıkla kullanılabilmektedir. Ayrıca ambulanslarda bulunan mekanik ventilatörlerle CPAP ya da iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) uygulanması mümkündür.

KOAH alevlenmesinde yaklaşık olarak hastaların %20’sinde hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmektedir. KOAH alevlenme nedeni ile akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmiş olan ve kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalarda NIMV uygulaması öncelikli olarak denenmelidir. Bu grup hastada üç klinik tabloda NIMV uygulaması yapılabilir:

• Akut respiratuvar asidozun gelişiminin engellenmesi
• Endotrakeal entübasyonu engelleme
• Ağır hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarak

NİVM ile respiratuar asidoz düzelmekte (pH yükselir ve PaCO2 düşer), solunum hızı yavaşlamakta, nefes darlığı hafiflemekte, ventilatörle bağlantılı pnömoni gibi komplikasyonlar azalmakta ve hastanede yatış süresi kısalmaktadır. Daha da önemlisi, bu girişimle mortalite ve entübasyon oranları düşmektedir. KOAH’a sekonder solunum yetmezliği tedavisinde, genel medikal tedavi yanında NİVM desteği sağlanmalıdır. Ancak, bazı hastaların bunu tolere edemeyebileceği; maskenin basıncına bağlı yüzde ülserasyonlar oluşabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Ayrıca, hastalar kendi solunumlarını sağlayabilecek durumda, şuuru açık ve tam koopere olmalıdırlar. Hayatı tehdit edici hipoksemi varlığında NİVM kullanılmamalıdır. Noninvaziv ventilasyonun uygun olmadığı acil durumlarda havayolu güvenliği için hasta entübe edilmelidir.

En son yayımlanan GOLD 2024 kılavuzunda, akut solunum yetmezliğinde KOAH alevlenmesi nedeniyle akut solunumsal asidozlu hastalar için bilevel NIMV önerilmektedir. KOAH alevlenme ile değerlendirilen hastalarda medikal tedaviye rağmen;

• Solunumsal asidoz (PaCO2 ≥ 45 mmHg, Arteriyel pH≤ 7.35)
• Solunum kaslarında yorulma, solunum iş yükünde artma, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, abdominal paradoksal solunum veya interkostal kasların çekilmesi gibi klinik belirtilerle birlikte olan şiddetli nefes darlığı
• Oksijen desteğine rağmen dirençli hipoksemi

olan hastalarda NIMV tedavisi düşünülmelidir. NIMV uygulaması için pH’ın alt limit değeri için önceki yıllarda belirli değerler bildirilmiş olsa da, günümüzde kanıta dayalı olarak belirlenmiş bir alt pH limiti yoktur, ancak pH ne kadar düşük ise NIV başarısızlığı riski o kadar artacağı akılda tutulmalı, bu nedenle derin asidozu olan hastalarda yakın monitörizasyon yapılmalı ve endotrakeal entübasyon için hazırlıklı olunmalıdır. NIMV başarısı, fayda görebilecek uygun aday hastaların belirlenmesi, desteğin erken dönemde başlanması ve tecrübeli bir ekip tarafından uygulanması gibi faktörlerden doğrudan etkilenmektedir.

Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde NIMV

Hiperkapnik solunum yetmezliğinde portable cihazlarda NIMV için temel ventilasyon
modu BiPAP’tır (Bilevel positive airway pressure- bilevel pozitif havayolu basıncı). İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında farklı düzeylerde pozitif hava yolu basıncı (sırası ile IPAP ve EPAP) sağlar. NIMV’de inspiryum esnasında (inspiratuvar pozitif havayolu basıncı -inspiratory positive airway pressure-IPAP) ile tidal volüm artırılarak diyafram kası başta olmak üzere inspiratuvar kas işyükü azaltılır. Ekspiryum esnasında pozitif havayolu basıncı (expiratory positive airway pressure-EPAP) uygulanarak atelektatik akciğer alanları azaltılır, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) arttırılır, alveolar ventilasyon artar ve gaz alışverişine katkı sağlanır. Ayrıca EPAP solunum işyükünde hiperinflasyonunun oluşturduğu ek yükü (intrinsik pozitif ekspiryum sonu basıncı-positive end-expiratory pressure [PEEP]) yenmeyi kolaylaştırarak solunum kaslarının dinlenmesini sağlar. Solunum sisteminin karbondiokside yanıtını artırır, solunum merkezi duyarlılığı artar.

Başlangıç ayarları için

• EPAP: 4-5 cmH2O,
• IPAP: 8-12 cmH2O

olacak şekilde düşük basınçlar ile başlanarak oksijene saturasyonuna göre gerekirse EPAP, tidal volüme (ideal vücut ağrılığına göre yaklaşık 8 ml/kg olacak şekilde) ve PaCO2 değerine göre de IPAP arttırılır. Bilevel cihazlardaki IPAP ve EPAP arasındaki fark yoğun bakım ventilatörlerinde basınç desteği (pressure support- PS) olarak ayarlanır. KOAH alevlenmelerinde yükselme zamanı (rise time) kısa tutulmalı, inspiryum zamanı < 1,0 sn olarak başlanmalıdır. Uyum problemi yaşayan hastalarda cihazda expiratuvar flow trigger ayarı gereklilik halinde hasta özelinde titre edilmelidir. Ev tipi ventilatörler ile uygulamada rampa ayarı sıfırlanmalıdır.

Yüksek akımlı nazal oksijen (YANO), kritik durumdaki hastalara oksijen ve solunum desteği verilmesi için daha az invaziv bir başka uygulamadır. Tipik olarak bir cihaz aktif akış üretici, aktif ısıtmalı nemlendirici, tek kollu ısıtmalı devre ve nazal kanülden oluşur. İlk cihazlar 30-60 L/dk akış hızında çalışabilirken, günümüzde daha yüksek akış hızı üreten cihazlar bulunmaktadır. Akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda yüz maskesiyle yüksek akışlı oksijen tedavisine göre gaz değişimi ve solunum eforunda düzelme, solunum sayısında azalma, akciğer hacminde artış gibi fizyolojik avantajlar sağlar. Ayrıca YANO uygulaması sırasında hastanın konuşabilmesi, yemek yiyebilmesi ve daha konforlu olması NIMV’e göre hasta uyumunun daha iyi olmasını sağlar. NIMV’in solunum fizyolojisinde YANO’ya göre daha iyi düzelme sağladığı gösterilse de, solunum çabası yüksek
hastalarda transpulmoner basınç artışı önemli bir sorundur ve bazı hastalarda akciğer hasarını kötüleştirebilir. Hiperkapnisi olmayan solunum yetmezlikli hastalarda konvansiyonel oksijen tedavilerinin karşılaştırıldığı bir randomize kontrollü çalışmada entübasyon oranlarında fark olmadığı ancak 90 günlük mortalitede NIMV’e göre daha iyi sonuç görüldüğü (HR: 2,50 [%95 GA: 1,31 – 4.78]) bildirilmiştir. Altı randomize kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon oranının YANO ile konvansiyonel oksijenden daha iyi, NIMV ile benzer olduğu saptanmıştır.

Genel olarak YANO hiperkapnisi olmayan akut solunum yetmezliği olan hastalarda rezervuar maske tedavisine bir alternatif olarak önerilmektedir. Hiperkapnisi olan hastalarda ise NIMV öncelikli olarak önerilmektedir. Ancak son yıllarda hiperkapni riski olan hastalarda kullanımına dair çalışmaların sonuçları umut vermektedir. Stabil hiperkapnik hastalarda YANO ile NIMV benzer fizyolojik değişikliklere neden olmaktadır, ayrıca gözlemsel çalışmalarda hiperkapnik hastalarda PaCO2’de kısmi düzelmeye neden olduğu gösterilmiştir. İki randomize kontrollü çalışma ve altı gözlemsel çalışmanın değerlendirildiği bir sistematik derlemede, hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda kan gazı analizleri ve solunum hızında değişim açısından YANO ile NIMV arasında fark olmadığı bildirilmiştir. Buna karşılık (istatistiksel fark olmasa da) mortaliteyi azaltmada NIMV daha etkili bulunmuştur (OR:1,33, %95 GA: 0,68-2,60). İki yöntem arasındaki farkın nedeni hastaya ait özellikler olabileceği gibi, yanında cihazın kullanımındaki farklılıklar olabileceği de düşünülmelidir. YANO’da yüksek akış oranları ekspiryumda uzama ile hiperkapnide düzelmeye daha olumlu etki gösterebilir ve yüksek oksijen fraksiyonları hiperkapnide bozulmaya neden olabilir. Yakın zamanlı bir çalışmada YANO ile verilen oksijen fraksiyonu artırılırken akış hızının sabit kalmasının PaCO2’de bozulmaya neden olduğu bildirilmiştir.

KOAH alevlenme nedeniyle acil servise başvuran ve antibiyotik başlanması planlanan hastalar için hangi antibiyotik grubunun seçiminin mortaliteyi azaltacağı ve hastane tekrar başvurusunu engelleyeceği sorusu ile ilgili yeterli kanıt olmadığından bu konu ile net bir öneri bulunmamaktadır.

Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların müdahalesinde stabilizasyon ve birçok ayırıcı tanının arasından olası tanıların (Konjestif kalp yetersizliği (%16), Pnömoni (%15), KOAH alevlenmesi (%13) daraltılmasına odaklanılması doğru yaklaşımdır.

• Hastane öncesinde KOAH alevlenmesi düşünülen tüm hastalar öncelikle havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC) prensibine göre değerlendirilmelidir. Hastaların havayolu güvenliği sağlanmalı ve solunum sıkıntısının ciddiyeti değerlendirilmelidir.
• Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların ilk değerlendirilmesinde hasta güvenlik çemberine alınmalıdır.
• Bunun için intravenöz damar yolu (14-18 F branül ile) açılmalı.
• Devamlı kardiyak monitrizasyon sağlanmalı.
• 12 derivasyonlu EKG çekilip, değerlendirilmelidir.
• KOAH alevlenmesi düşünülen, olay yerinde tedavi başlatılan hastalar kesin tedavi için hastaneye transfer edilmelidir.
• Satürasyonu %88-92 arasında tutmaya yetecek kadar oksijen başla. Oksijen saturasyonu için hedef değerlere nazal kanül, basit maske veya geri solumasız maske ile yeterli miktarda oksijen akımı kullanılarak ulaşılabilir.
• Kısa Etkili β2-agonist Ventolin ( Salbutamol (albuterol)) nebülizatörler ((2.5 mg/2.5ml) 20 dakika arayla 3 doz ver.
• Kısa Etkili Muskarinik Antagonist İpratropium (İpravent®) nebül ile ver.
• Konvansiyonel oksijenle hedef oksijen satürasyonuna ulaşılamayan ya da solunum sıkıntısı devam eden hastalara hastane öncesinde non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) tedavisi başlanması düşünülebilirsin.

KOAH alevlenme, acil servise nefes darlığı başvurularının sık nedenlerinden birisidir. KOAH alevlenmesi olan hastaların sağlık sistemine başvuruları çoğunlukla acil servisler üzerinden olmaktadır. Hastaların ana başvuru semptomu genellikle nefes darlığında artıştır. Nefes darlığı olan hastalar acil serviste yüksek öncelikli triyaj kategorisine alınmalı ve monitörize yataklarda değerlendirilmelidir. Hastanın ilk olarak vital bulguları (kan basıncı, nabız, periferik oksijen saturasyonu, solunum sayısı ve vücut ısısı) ölçülmeli ve hasta sürekli kardiyak monitörizasyon altında tutulmalıdır. Hastanın kısa öyküsü alınmalı, kritik olgularda en az iki damar yolu açılmalı (14-18 F branül ile) ve laboratuvar incelemeleri için kan örnekleri alınmalıdır. Hastalarda öncelikle acil havayolu yönetimini gerektirecek ağır solunum yetmezliği bulguları olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ağır solunum yetmezliği bulguları olan hastalarda ayrıntılı öykü, sistem sorgusu ve detaylı fizik muayene ile vakit kaybetmeden; öncelik hemodinamik stabilitenin sağlanması, oksijenizasyon ve olası hiperkapni ile mücadeleye verilmelidir. Öykü verebilecek hastalarda hastanın nefes darlığı özellikleri (dispnenin başlangıcı, şiddeti vb.), sistemik hastalıkları, ilaç kullanımı ve KOAH alevlenmeleri için yüksek riskli öykü özellikleri sorgulanmalıdır.

KOAH alevlenme hastalarında en sık görülen semptomlar nefes darlığında artış, balgam miktarı ve pürülansında artış, uykuya meyil, üst solunum yolu enfeksiyonu ile ilişkili semptomlardır. Vital bulgular hastanın stabil dönemdeki KOAH ağırlığı ve ek hastalığı olup olmamasına göre değişmekle birlikte; taşikardi, oksijen satürasyonunda düşüklük ve takipne dikkat çeker. Fizik muayenede akciğer ve kalp sesleri dinlenmeli, yardımcı solunum kas kullanımı, bilinç durumu, siyanoz, interkostal çekilme, kalp sesleri, juguler venöz dolgunluk, pretibial ödem, bacaklar arasında çap ve renk değişiklikleri değerlendirilmelidir. Akciğer oskültasyonunda solunum seslerinde azalma, ronküs, wheezing sık görülen anormal bulgulardır. Hastalar hiperkapni nedeniyle uykuya eğilimli, kritik olgularda (pre-arrest)
ise hipoventile olabilir. Solunum zorluğu gösteren hipoksik hastalara hızla oksijen başlanmalıdır. Hiperkapni şüphesi, hipoksik solunum yetmezliği sergileyen hastalarda oksijen kullanımına engel olmamalıdır. Oksijen saturasyonu %88-92 arasında tutulması çoğu olgu için yeterlidir. Oksijen saturasyonu için hedef değerlere nazal kanül, basit maske veya geri solumasız maske ile yeterli miktarda oksijen akımı kullanılarak ulaşılabilir.
Diğer taraftan hiperkapnik hastalarda yüksek akımlı oksijen kullanımın solunum merkezi depresyonu oluşturarak hipoventilasyonu tetikleyebileceği akılda tutulmalı ve uzun süre gereğinden fazla miktarda oksijen tedavisi uygulanmamalıdır. Metabolik durumun ortaya konulması, oksijenasyon düzeyi ve hiperkapninin tespiti için bu aşamada arteriyel kan gazı analizi gerekli olabilir. Oksijenasyon ile birlikte inhaler bronkodilatörler ve gerekli hastalarda noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması zaman geçirilmeden başlatılmalıdır. İlerleyen sürede akciğer görüntülemesi yapılması, ayırıcı tanıların, tedavi yanıtının ve hastaneye yatış gerekliliğinin değerlendirilmesi önemlidir.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığının alevlenmelerinin ardından taburculuk veya yatış kararının verilmesi birden çok değişkene bağımlıdır. Hastane ve acil serviste uygulanan tedaviler ile normal kan pH düzeyi hedeflenerek yeterli oksijenasyon sağlanmaya, havayolu obstruksiyonu ve bronkospazm azaltılmaya çalışılır. Bunlar için oksijen tedavisi, bronkodilatörler, kortikosteroidler, antibiyotikler ve mekanik ventilasyon desteği sağlanır.
Hasta farklı parametrelerin değerlendirilmesinde farklı kategorilere giriyorsa kararı izleyen hekim bireysel olarak vermelidir. Bu klinik kriterleri karşılamasa bile, evde uygun tedavisini sürdürmesini sağlayacak yeterli desteği olmayan hastalar yatış açısından değerlendirilmeli; bunula birlikte yerel kaynaklar da göz önüne alınmalıdır. Hastalarda akut solunum yetmezliği bulgularının bulunması, solunumsal zorluk, yüksek akım oksijen tedavisine gereksinim, bilinç durumunda bozukluk, kor pulmonale, sürekli hemşire gözetimi gerekmesi, başka nedenle hastaneye yatış gerekliliği (örneğin kardiyovasküler komorbidite), sosyal desteğin yetersiz olması (barınma veya beslenme açısından
sorunlu hastalar, madde bağımlılığı gibi) evde tedavinin uygunsuz olduğunun göstergeleridir. Alevlenmelerde hastaneye yatış endikasyonunun değerlendirilmesinde; aşağıda yer alan kriterlerin hastalarda farklı tedavi alanlarına işaret edebileceği, her hastada tüm kriterlerin bulunmayabileceği, bu nedenle kararın hastayı değerlendiren klinisyen tarafından verilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bununla birlikte ara yoğun bakım veya gözlem ünitesi bulunmayan hastanelerde, ara yoğun bakım yatışları hastanın yakın takip edilme gerekliliği göz önüne alınarak servis veya yoğun bakım alanlarında
sağlanabilir.

Taburculuk öncesinde hastaların klinik ve laboratuvar verileri stabil olmalı, ortaya konulan
anormallikler tanımlanmış olmalı, tütün kullanımı ve diğer risk faktörlerinin önlenmesi konusunda gerekli planlamalar yapılmalı, taburculuktaki idame tedavisi (inhalasyon tekniği, tedaviye uyum, komorbiditeler için tedavi ve takip planı, oksijen tedavisi devamının gerekliliği) yanında kortikosteroidler ve/veya antibiyotik gibi akut dönemde kullanılan ilaçların kesilmesinin anlaşıldığından emin olunmalıdır. Hasta beslenme, aşılama, yaşam biçimi, fiziksel aktivite ve/veya pulmoner rehabilitasyon konusunda bilgilendirilerek mümkünse bir pulmoner rehabilitasyon programına yönlendirilmelidir. Tanısında kuşku olan ve/veya uygulanan tedavilerle semptom ve/veya alevlenmelerde yeterli klinik yanıt alınamamış olgularda, pulmoner rehabilitasyon, akciğer volüm azaltıcı yaklaşım, akciğer transplantasyonu açısından aday hastalar 3. basamak hastanelere sevk edilmelidir. Taburculuktan sonra 1 – 4 hafta içinde hastanın poliklinik kontrolü planlanmalıdır. Poliklinik
kontrolünde tütün kullanımı, ilaçları, hastanın yaşam biçimi, aşılama, pulmoner rehabilitasyon, oksijen tedavisi gerekliliği değerlendirilmelidir.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559281/
• https://www.solunum.org.tr/TusadData/userfiles/file/KOAH.pdf
• https://tatd.org.tr/wp-content/uploads/2021/10/2021-TATD-TTD-KOAH-Alevlenmesi-Yo%CC%88netimi-Klinik-Uygulama-Rehberi-4.pdf
• https://www.toraks.org.tr/site/sf/documents/pre_migration/061a5f1eea564cf82d8e4951d0d3b17aa329df5d04ada2e82f0662b1c6586482.pdf
• https://acilci.net/koah-alevlenmesi-yonetimi-klinik-uygulama-rehberi-2021/
• https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/x9IOG1DHqtfL.pdf
• https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/

Astım Acil Yaklaşım