Atriyal flutter (AFI) sağ atriyumda “reentry” yani yeniden uyarılma mekanizması ile gerçekleşen hızı 250-350/dakika arasında olan düzenli atrial bir aritmidir. Atriyal atımlar yani P dalgaları arasında izoelektrik bazal çizgi bulunmaz. Yüksek hızlı atriyal defleksiyonlar EKG’de testere dişi görünümüne yol açar. Flutter dalgaları en iyi II, III ve aVF’de görülür.
Atriyal flutter sağ atriyumda makro reentry halkasın(elektriksel aktivite döngüsü) sebebiyle olan supraventriküler taşikardi tipidir. Reentry halkası 200-400 vuru/dakika atriyal hız ile (tipik olarak 300 vuru/dakika) sonuçlanmaktadır. Eğer tekrarlayan bu elektriksel aktivite döngüsünün atriyumu dakikada yaklaşık hız 400 ila 600 vuru/dakika olduğunda atrial fibrilasyon ile sonuçlanmaktadır.
Atriyal flutterın sınıflandırması reentran halkanın anatomik olarak saptanmasına ve yönüne yapılmaktadır. Anatomik konuma bağlı olarak “tipik” (tip I) veya “atipik” (tip II) olarak tanımlanırken devrenin yönüne bağlı olarak “saat yönünde” veya “saat yönünün tersine” olarak tanımlanabilir.
Tipik atriyal çarpıntı, triküspit kapak anulusunun etrafındaki bir reentran devreden ve kavo-triküspit istmus boyunca saat yönünün tersine döner. Bu, inferior derivasyonlarda negatif yönlü flutter dalgaları ile sonuçlanır.
1. Saatin tersi yönünde reentry
- Tipik atriyal flutterın vakaların %90’ı ile en yaygın formudur.
- V1’de pozitif flutter dalgaları
- II, III, aVF’de negatif flutter dalgaları
Bazen devrenin yönü tersine dönebilir ve aynı anatomik konumdan saat yönünde atriyal çarpıntıya neden olabilir. Bu, inferior derivasyonlarda pozitif yönlü flutter dalgaları olarak görünür. Atipik atriyal flutter, sol atriyumdan veya sağ atriyumdaki cerrahi skar gibi alanlardan kaynaklanır ve flutter dalgalarına göre EKG’de değişken bir görünüme sahiptir.
2. Saat yönünde reentry (ters tipik atriyal flutter)
- V1’de geniş negatif flutter dalgaları
- II, III, aVF’de pozitif flutter dalgaları
Atipik Atriyal Flutter (nadir, ya da tip II atriyal flutter)
- Tipik atriyal flutter kriterlerini karşılamamaktadır.
- Yüksek atriyal hız ve instabil ritim ile birliktedir.
- Ablasyon tedavisine daha az cevap verir.
- Atriyal hızı 250-350/dakika olan düzenli bir atriyal aritmidir .
- Atriyal defleksiyonlar (P dalgaları) arasında izoelektrik bazal çizgi bulunmaz.
- Yüksek hızlı atriyal defleksiyonlar EKG’de testere dişi görünümüne yol açar
- Flutter dalgaları en iyi derivasyon II , III ve aVF’de görülür .
- Altrial fibrilasyonda olduğu gibi yüksek hızdaki flutter dalgalarının yani P dalgalarının hepsi ventriküle iletilemez. Genellikle düzenli bir 2:1, 3:1 veya 4:1 blok vardır. Bazen blok da anlık değişkenlik gösterebilir: Bu duruma Değişken bloklu atriyal flutter denir.
- Değişken blok nedeniyle ventrikül ritmi düzensiz olsa da bu düzensizlik düzenli bir düzensizlik (regularly irregular) olarak kabul edilir. Çünkü blok sayısı birkaçı geçmez (2:1, 3:1, 4:1 gibi). Bu sebeple R-R arasındaki mesafe farklılıkları da birkaç adeti geçmez. Atriyal fibrilasyonda ise ventrikül cevabı tamamen düzensiz (irregularly irregular) olup RR aralıkları hep farklıdır.
- En yaygın AV iletim oranı 2:1’dir. Bu durumda ventriküler hız atriyal hızın yarısı kadardır.
- Aksesuar yolak varlığı ya da sempatik uyarıya bağlı 1:1 geçişli atriyal flutter gelişebilmektedir (özellikle WPW hastasında AV düğüm bloke eden ajanlar kullanıyorsa).
- 1:1 geçişli atriyal flutter ciddi hemodinamik instabilite ve ventriküler fibrilasyona ilerleme ile ilişkilidir.
- Lewis elektrodu, flutter dalgalarını daha iyi görebilmek için yapılan bir elektrod yerleşim düzenlemesidir.
Düzenlik Blok Hız
- 2:1 Blok : 150 vuru/dakika
- 3:1 Blok : 100 vuru/dakika
- 4:1 Blok : 75 vuru/dakika
Flutter’ı Tespit Etmek İçin Kullanışlı İpuçları
Hızlı Tanıma
- Ventriküler hızın ≈ 150 vuru/dakika olduğu tüm düzenli dar kompleks taşikardiler atriyal flutter olarak kabul edilmelidir.
- Flutter dalgalarını daha iyi görmek için EKG’yi ters çevirin ve inferior erivasyonları (II, III + aVF) flutter dalgaları açısından yakından inceleyin.
Vagal Manevralar +/- Adenozin
- Vagal manevralar sinüs taşikardisini atriyal flutterdan ayırt etmede yardımcı olabilmektedir. Atriyal flutterda vagal manevra etkisiz olabilmekte veya fluttter dalgalarının daha kolay görülebilmesini sağlayan, hızda ani düşüşle sonuçlanmaktadır.
- Kalp hızı önemli ölçüde yükseldiğinde yani 150 vuru/dakikadan fazla olduğunda ritmin atriyal fibrilasyon, atriyal taşikardi veya atriyoventriküler nodal reentran taşikardi veya AVNRT’den kaynaklandığını belirlemek genellikle zordur. Bu durumda, adenozin verilmesi ventriküler hızı geçici olarak yavaşlatacak, atriyal çarpıntı dalgalarının maskesini kaldıracak ve daha doğru ritim analizinin yapılmasına izin verecektir.
- Kalp yetmezliği
- Önceki kalp krizi
- Edinilmiş veya konjenital kapak anormallikleri
- Yüksek kan basıncı
- Yakın zamanda üst kamara cerrahisi
- Tiroid disfonksiyonu
- Alkolizm (özellikle aşırı içme)
- Kronik akciğer hastalığı
- Akut (ciddi) hastalık
- Diyabet
Hem patofizyoloji hem de semptomları açısından atriyal flutter atriyal fibrilasyona benzer Flutter dalgaları genelde paroksismaldır bazen kalıcı olabilir. Klinik yansıma ventrikül hızına bağlı olarak gerçekleşir. Yüksek hızdaki flutter dalgalarının yani P dalgalarının hepsi ventriküle iletilemez, genellikle düzenli bir 2:1, 3:1 veya 4:1 blok vardır. En sık hastalarda 2:1 AV iletimi görülür.
Yani ventrikül hızı atrial hızın yarısına denk gelir. Çoğunlukla ventrikül hızı 120-150 civarında olur, ancak bazı durumlarda özellikle WPW hastasında AV düğüm bloke eden ajanlar kullanıldıysa AV iletimi 1:1 olur ve bu hastalarda genellikle ciddi hemodinamik instabilite mevcuttur ve ventriküler fibrilasyona ilerleme ile ilişkilidir. Bu yüzden acil müdahale gerektirir. Hastalarda genellikle;
- Çarpıntı hissi
- Hipotansiyon
- Göğsünüzde ağrı
- Baş dönmesi, sersemlik hissi veya bayılma
- Yorgunluk
- Nefes darlığı
- Günlük egzersizler veya aktivitelerle ilgili sorun yaşama
- Kalp yetmezliği
gibi semptomlarla başvurabilir. Hastalar asemptomatik olabilir veya ara sıra çarpıntı hisseder. Eğer çarpıntı hissi sürekli devam ediyor ise var olan sürekli taşikardi nedeniyle sistolik ventriküler disfonksiyona ve kalp yetmezliğine (taşikardikyomiyopati) yol açabilir. Genellikle ritim atrial fibrilasyona ilerler.bazen sinüs ritmine döner. Atrial fibrilsyona göre daha rastlanır. Flutterda sistemik emboli sıklığı AF’dekinin yaklaşık üçte biri kadardır. Ancak aynı hastada hem flutter hem de fibrilasyon meydana geldiğinde bu fark ortadan kalkar.
Fizik muayenede kalp ritmi sıklıkla taşikardik ve genellikle düzenli olacaktır, ancak yukarıdaki gibi değişken iletim varsa düzensiz saptanır. Ayrıca ventrikül hızına, atriyal flutterin süresine ve diğer faktörlere bağlı olarak konjestif kalp yetmezliği bulguları mevcut olabilir; juguler venöz distansiyon, akciğer dinlemesinde hırıltılı solunum sesleri, abdominal distansiyon ve konjesyona bağlı olarak alt ekstremitelerde ödem görülebilir.
- Hız 150 vuru/dakika ve dar kompleks taşikardi mevcut.
- EKG de net görünür P dalgası mevcyt değil.
- V1’de 300 vuru/dakika hızında görülen flutter dalgaları ile “testere dişi” görünümü mevcut.
- Diğer derivasyonlarda flutter dalgaları T dalgaları ve QRS kompleksleri arasında gizlenmiştir.
- Kalp hızının 150 vuru/dakika olması nedeniyle bu flutterı 2:1 bloklu yapmaktadır.
Not. 2:1 blok mevcut olduğunda çarpıntı dalgalarını görmek genellikle çok zordur.
Hatırlatma
- Hız 150 vuru/dakika ve düzenli bir dar kompleks taşikardi mevcutsa, Özellikle hız son derece tutarlı olduğunda 2:1 bloklu atriyal çarpıntıdan şüphelenmek gerekir.
- Buna karşılık, sinüs taşikardisindeki hız tipik olarak atımdan atım arasında biraz değişkedir. AVNRT/AVRT’de ie hız genellikle daha hızlıdır ve 170-250 vuru/dakika arasındadır.
- Bu iki ritim arasındaki farkı gösterebilmek için, vagal manevra ya da test dozunda adenozin denebilir. AVNRT /AVRT sıklıkla sinüs ritmine dönerken, ventrikül hızını yavaşlatmak sinüs taşikardisinde ve atriyal flutterda altta yatan atriyal ritmi açığa çıkartır.
Tedavii yaklaşımı atrial fibrilasyon ile aynıdır. Detaylı anlatıma buradan ulaşabilirsiniz. Tedavi yönetiminde aşağıdaki hususlara odaklanmalıdır:
- Ritim kontrolü
- Hız kontrolü
- Embolizasyon riski nedeniyle antikoagülasyon
- https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003?login=false#207086013
- https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/
- https://acilci.net/atriyal-flutter/
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.cir.0000027683.00417.9a
- https://www.aerjournal.com/articles/atrial-flutter-typical-and-atypical-review
- https://upbeat.org/heart-rhythm-disorders/atrial-flutter
- https://www.metealpaslan.com/ekg/atriyal-flutter.htm
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540985/
- https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/atrial-flutter
