Preeklampsi ve Eklampsi Acil Yaklaşım

Gebelik, kadınlar için doğal bir süreç olarak tanımlansa da, birçok kadın gebelik komplikasyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu komplikasyonlar arasında preeklampsi, gebeliğin hipertansif hastalıkları içinde önemli bir yer tutmaktadır. Preeklampsi, genellikle 20. gebelik haftasından sonra hipertansiyon, proteinüri, ödem ve diğer semptomlarla kendini gösterir. Dünya çapında gebelikle ilgili komplikasyonların %2 ila %8’ini oluşturmakta ve yılda 50.000’den fazla anne ile 500.000’den fazla cenin ölümüne neden olmaktadır. Anne ölümleri arasında ilk üç sırada yer alan bu hastalık, erken tanı ve uygun yönetimle önlenebilir.

Preeklampsinin yönetimi, prekonsepsiyonel dönemde riskli grupların belirlenmesi, gebelerde multisistemik organ hasarlarının önlenmesi ve gebelik, doğum ve lohusalık döneminde etkin bir takip sürecini kapsar. Bu yaklaşımlar, maternal morbidite ve mortalite oranlarını azaltmak için kritik öneme sahiptir.

Preeklampsinin kesin etiyolojisi tam olarak açıklanamasa da temel nedenin plasenta olduğu düşünülmektedir. Çünkü plasenta doğumuyla birlikte preeklampsi semptomları gerilemektedir. Genetik faktörler, anormal plasentasyon, endotelyal disfonksiyon ve immünolojik etkileşimler, preeklampsinin olası patofizyolojik mekanizmalarını açıklar. Preeklampsi, yalnızca hipertansiyon ve renal disfonksiyon ile sınırlı olmayan, multisistemik bir hastalıktır.

Preeklampsi Etiyolojisinde Önemli Faktörler:

1. Uteroplasental Dolaşımda Bozulma:
   Trofoblastik invazyonun yetersizliği, plasental perfüzyonun azalmasına ve enflamatuar yanıtın tetiklenmesine neden olur. Bu durum, spiral arterlerin transformasyonunun bozulmasına bağlıdır. Endotelyal hasar sonucunda sistemik vazokonstriksiyon ve hipertansiyon gelişir.
2. Böbrek Bütünlüğünde Bozulma:
   Glomerüler filtrasyon hızındaki azalma, glomerüler damarların endotelyal hasarı ve spazmına bağlıdır. Proteinüri, artmış plazma ürik asit düzeyi ve oligüri (saate 30 ml’den az idrar çıkışı), böbrek hasarının ve şiddetli preeklampsinin göstergelerindendir.
3. Sıvı ve Elektrolit Değişiklikleri:
   Kapiller permeabilitedeki artış, sıvı ve proteinlerin intrasellüler alana geçişine yol açar. Özellikle sodyumun bu geçişi, ödem oluşumunda kritik rol oynar.
4. Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu:
   Vazokonstriksiyon ve ödem, karaciğer fonksiyonlarını etkiler. Karaciğer iskemisi epigastrik ağrı ve hassasiyetle ilişkilidir. İntravasküler plazma volümündeki azalma ve intravasküler koagülasyon, dissemine intravasküler koagülasyona (DIC) neden olabilir.
5. Pulmoner ve Kardiyak Değişiklikler:
   Pulmoner vasküler rezistans artışı, pulmoner ödem ve sağ ventrikül yetmezliğine yol açar. Kardiyak yükteki artış da bu tabloya katkı sağlar.
6. Serebral Değişiklikler:
   Beyin ödemi ve serebral vazospazm, baş ağrısı, hiperaktif refleksler, konvülziyon, fotofobi, bulanık görme gibi semptomlarla ilişkilidir.

Preeklampsi, gebelik sürecinde pek çok organ sistemini etkileyen karmaşık bir hastalık olup erken tanı ve yönetim, maternal ve fetal sağlığı korumak açısından kritik öneme sahiptir.

Gebelikle İlgili Risk Faktörleri:

• Primiparite: İlk gebelikte preeklampsi riski daha yüksektir.
• Nulliparite: Daha önce hiç doğum yapmamış olmak.
• Çoğul Gebelik: İkiz veya daha fazla gebelik durumunda risk artar.
• In Vitro Fertilizasyon (IVF): Yardımcı üreme teknikleriyle elde edilen gebeliklerde risk yüksektir.
• Ailede Preeklampsi Öyküsü: Anne veya kız kardeşte preeklampsi öyküsü bulunması.
• Preeklamptik Gebelik Öyküsü: Önceki gebeliklerde preeklampsi yaşamış olmak.
• Gebelikte Plasental Abrupsiyon: Plasentanın erken ayrılmasıyla ilişkili olabilir.
• İntrauterin Fetal Büyüme Geriliği: Fetusun gelişiminde yetersizlik.

Bireysel Risk Faktörleri:

• Kronik Hipertansiyon: Gebelik öncesinde var olan yüksek tansiyon.
• Kronik Böbrek Yetmezliği: Böbrek fonksiyonlarındaki bozukluklar.
• Diabetes Mellitus: Tip I veya Tip II diyabet varlığı.
• Trombofili: Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü.
• Obezite: Vücut kitle indeksinin yüksek olması.
• Otoimmün Hastalıklar: Özellikle sistemik lupus eritematozus (SLE).
• İleri Anne Yaşı: 35 yaş üstü gebelerde risk artışı.
• Antifosfolipid Antikor Sendromu: Kan pıhtılaşmasıyla ilgili bir bağışıklık sistemi bozukluğu.

Bu faktörler, preeklampsi gelişme olasılığını artırmakta ve gebelik sürecinin dikkatle izlenmesini gerektirmektedir. Risk taşıyan gebelerde erken tanı ve düzenli takip, maternal ve fetal komplikasyonları önlemek açısından büyük önem taşır.

Preeklampsi, gebelikte görülen hipertansif hastalıklar arasında yer almakta ve tanı kriterleri Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği (ACOG) tarafından yeniden tanımlanmıştır. Bu tanım, preeklampsinin klinik çeşitliliği, patogenezi, multisistemik etkileri ve prognostik belirteçleri dikkate alınarak yapılmıştır.

Önemli Güncellemeler:

1. Ödemin Tanı Kriterlerinden Çıkarılması:
   Ödem, normal gebeliklerde de sık görülebilen bir durum olduğundan, tanı kriterlerinden kaldırılmıştır.
2. Kan Basıncındaki Nispi Yükselmenin Çıkarılması:
   Gebelikte KB’si 140/90 mmHg’nin altında olan kadınlarda sistolik KB’nin 30 mmHg, diastolik KB’nin ise 15 mmHg ve üzerinde yükselmesi, preeklampsi riskini artırmadığı için kriterlerden çıkarılmıştır.
3. “Hafif Preeklampsi” Tanısının Kaldırılması:
   Hastalığın progresif doğası nedeniyle “hafif preeklampsi” ifadesi yanlış yönlendirmelere ve semptomların göz ardı edilmesine yol açabileceği için sınıflandırmadan çıkarılmıştır.
4. Proteinürinin Şart Olmaması:
   Proteinüri, artık preeklampsi tanısında şart değildir. Ayrıca, “massif proteinüri” (5 gram’dan fazla) kriteri de şiddetli preeklampsi tanısından çıkarılmıştır. Güncel çalışmalar, idrarda protein miktarı ile preeklampsi şiddeti arasında minimal bir ilişki olduğunu göstermektedir.

Bu değişiklikler, preeklampsinin daha doğru ve kapsamlı bir şekilde tanınmasını sağlayarak, maternal ve fetal sağlığı iyileştirmek amacıyla yapılmıştır. Preeklampsi tanısında klinik değerlendirme, kan basıncı ölçümü ve multisistemik etkilerin dikkatle izlenmesi önemlidir.

Yüksek kan basıncının eşlik eden proteinüri ile birlikte tipik olarak preeklampsi tanısı için gerekli olduğu düşünülse de, her hastada mevcut olmayabilir. Diğer organ hasarlarını gösteren trombositopeni, böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, karaciğer fonksiyon bozukluğu veya görme bozukluğu olan veya olmayan yeni başlangıçlı baş ağrısı gibi diğer yeni başlayan semptomlarla tanı konulur.

Preeklampsi:

1. Hipertansiyon:
   Daha önce normotansif bir gebede, 20. gebelik haftasından sonra yapılan en az 4 saat ara ile iki ölçümde:
   • Sistolik Kan Basıncı (SKB): ≥140 mmHg
   • Diastolik Kan Basıncı (DKB): ≥90 mmHg
2. Proteinüri:
   • 24 saatlik idrarda ≥300 mg proteinüri veya
   • Protein/Kreatinin oranı ≥0.3 mg/dL veya
   • İdrar çubuğu ile yapılan ölçümde 1+ proteinüri*.

   (*Diğer kantitatif ölçümlerin yapılamadığı durumlarda kullanılır.)

3. Proteinüri Yoksa:
   Yeni başlayan hipertansiyon ile birlikte aşağıdaki bulgulardan birinin varlığı:
   • Trombositopeni: Trombosit sayısı <100.000/mikrolitre.
   • Böbrek Yetmezliği:
     • Serum kreatinin >1.1 mg/dL veya
     • Başka bir böbrek hastalığı yokken serum kreatininin iki kat artması.
   • Karaciğer Enzim Artışı: ALT veya AST seviyelerinin normalin iki katına çıkması.

Şiddetli Preeklampsi:

1. Hipertansiyon:
   Yatak istirahatinde, 4 saat ara ile yapılan iki ölçümde:
   • SKB: ≥160 mmHg veya
   • DKB: ≥110 mmHg (Antihipertansif tedaviye başlanmadığı durumda).
2. Ek Tanı Kriterleri:
   Yeni başlayan hipertansiyon ile birlikte aşağıdakilerden birinin varlığı:
   • Bozulmuş Karaciğer Fonksiyonu:
     • Süregelen şiddetli sağ üst kadran ağrısı veya tedaviye yanıt vermeyen epigastrik ağrı.
   • Trombositopeni: Trombosit sayısı <100.000/mikrolitre.
   • Böbrek Yetmezliği: Serum kreatinin konsantrasyonu >1.1 mg/dL veya iki katına çıkması.
   • Serebral ve Görme Bozuklukları: Yeni başlayan görme kaybı veya serebral bozukluklar.

Bu kriterler, preeklampsinin doğru tanısını koymak ve erken müdahale ile maternal ve fetal komplikasyonları önlemek için rehberlik etmektedir.

Eklampsi:

Eklampsi, preeklampsinin en ciddi komplikasyonlarından biri olup, hipertansiyon ve organ disfonksiyonu belirtilerine ek olarak konvülziyonların (nöbetlerin) varlığı ile tanımlanır.

• Hipertansiyon
• Gestasyonel hipertansiyon
• Antifosfolipid antikor sendromu
• Trombotik mikroanjiyopatiler
• Lupus
• Epilepsi
• Kronik böbrek hastalığı
• Kronik karaciğer hastalığı
• Endokrinopatiler (feokromositoma  vb)

Preeklampsi şüphesi, gebeliğin 20. haftasından sonra sistolik kan basıncının 140 mmHg veya daha yüksek, diastolik kan basıncının 90 mmHg veya daha yüksek olduğu durumlarda artmalıdır. Bu hastalarda, en az 4 saat arayla yapılan iki ölçümde kan basıncı kriterlerinin karşılanması durumunda ileri tanısal inceleme yapılması gerekir. Genel olarak, preeklampsi gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkar ve doğumu takiben 48 saat içinde hipertansiyon ve proteinüri ile kendini gösterir. Ancak son çalışmalar, bu sendromun 1 veya daha az semptomla ve belirlenen zaman aralıkları dışında da görülebileceğini göstermektedir. Atipik preeklampsi vakaları, gebeliğin 20. haftasından önce veya doğumu takiben 48. saatten sonra, hipertansiyon ve proteinüri bulguları olmaksızın da ortaya çıkabilir.

Preeklampsili hastalarda en yaygın şikayet, başka bir alternatif tanı (örneğin migren) ile açıklanamayan ve ilaca yanıt vermeyen yeni başlayan şiddetli bir baş ağrısıdır. Bu baş ağrısına nefes darlığı ve görme bozuklukları eşlik edebilir. Hastalar ayrıca bulantı veya kusma ile birlikte sağ üst kadran veya epigastrik ağrı şikayetleriyle başvurabilir. Muayenede özellikle yüzde, ellerde ve alt ekstremitelerde ödem saptanabilir.

• Hipertansiyon
• Başağrısı
• Görme Bozuklukları
• Ödem (proteinüri)(böbrek yetmezliği)
• Şiddetli kalıcı sağ üst kadran veya epigastrik ağrı (Karaciğer fonksiyon bozukluğu)
• Nefes darlığı (pulmoner ödem)

Preeklampsi tanısında kullanılan laboratuvar testleri:

• Hemogram: Trombositopeni (trombosit sayısının <100.000/mikrolitre) preeklampsinin önemli bir göstergesidir.
• Geniş Biyokimya:
  • Serum kreatinin (Cr) yüksekliği: >1.1 mg/dL veya iki katına çıkması, böbrek yetmezliğini işaret edebilir.
  • Karaciğer enzimlerinde (ALT, AST) normalin 2 katı veya daha fazla artış, karaciğer fonksiyon bozukluğuna işaret eder.
• İdrar Mikroskopisi: Proteinüri (24 saatlik idrarda ≥300 mg protein veya protein/kreatinin oranı ≥0.3 mg/dL) preeklampsi tanısında önemli bir kriterdir.

Preeklampsinin tedavisinde temel amaç, anne ve bebek üzerindeki olumsuz etkileri azaltmak ve komplikasyonları önlemektir. Preeklampsiye bağlı olumsuz etkiler genellikle vazokonstriksiyondan kaynaklandığından, tedavi yeterli kan basıncı kontrolü ve nöbet önlemeye odaklanır. Kesin tedavisi ise fetüsün doğumudur.

(Preeklampsi, eklampsi ve HELLP sendromu aynı şekilde yönetilir, kesin tedavi doğumdur. Hastanın vital bulguları stabil edilir edilmez doğum gerçekleştirilir.)

Proteinüri olmadan preeklampsi, HELLP Sendromu veya eklampsi gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Kan Basıncı Kontrolü

• Hedef: Kan basıncını 140-150/90-100 mmHg seviyelerinde dengelemek.
  • Ani düşüşlerden kaçınılmalıdır, çünkü uteroplasental kan akımındaki azalma fetal hipoksi riskini artırabilir.
• İlaçlar:
  1. Labetalol: Beta bloker.
  2. Nifedipin: Oral hızlı salınım formu olan kalsiyum kanal blokeri.
  3. Hidralazin: Vazodilatör.
• Antihipertansif tedavi başlama kriterleri:
  • Sistolik kan basıncı (SKB) ≥160 mmHg veya diastolik kan basıncı (DKB) ≥110 mmHg.
  • Hafif preeklampsi veya gestasyonel hipertansiyon (SKB <160 ve DKB <110 mmHg) durumlarında antihipertansif tedavi önerilmemektedir.
• Takip:
  • Maternal kan basıncı düzenli izlenmeli.
  • Fetal Kalp Hızı (FKH) sürekli olarak monitörize edilmelidir.

Nöbet Profilaksisi

• İlk tercih: Magnezyum Sülfat (MgSO4) intravenöz tedavisi.

Magnezyum Sülfat Tedavisi:

• Amaç:
  • Nöbetleri önlemek ve nöromüsküler irritabiliteyi azaltmak.
  • Sistemik vasküler direnci düşürerek kan basıncı kontrolüne yardımcı olmak.
• Doz ve Uygulama:
  • Yükleme Dozu: 4-6 gram, 15-20 dakikada intravenöz infüzyon.
  • İdame Dozu: 1.5 gram/saat sürekli infüzyon.
  • Terapötik Düzey: Serum magnezyum düzeyi 4-8 mg/dL arasında tutulmalıdır.
• Toksisite Belirtileri:
  • Solunum sayısında azalma (<14/dk).
  • Derin tendon refleks kaybı.
  • Bulantı, sıcaklık hissi, uyku hali, çift görme.
  • Şiddetli durumlarda müsküler paralizi, solunum depresyonu, kardiyak arrest.
• Toksisite Yönetimi:
  • Tedavi kesilmeli ve oksijen desteği sağlanmalı.
  • %10’luk Kalsiyum Glukonat (1 gram IV) toksisite antidotu olarak yavaş uygulanmalıdır.
• Böbrek Fonksiyonlarının Takibi:
  • İdrar çıkışı ≥30 ml/saat olarak değerlendirilmelidir, çünkü MgSO4 böbrekler aracılığıyla atılır.

Kadın Doğum Konsültasyonu

Preeklampsinin yönetimi sırasında kadın doğum uzmanları ile konsültasyon sağlanmalı, fetüsün sağlığı düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Bu yaklaşım, preeklampsiye bağlı maternal ve fetal komplikasyonların önlenmesi için kritik öneme sahiptir.

Maternal Komplikasyonlar:

1. Renal Patolojiler:
   • Böbrek yetmezliği ve glomerüler hasar.
2. DIC (Dissemine İntravasküler Koagülopati):
   • Pıhtılaşma bozukluğu, çoklu organ yetmezliği riski.
3. İskemik Kalp Hastalıkları:
   • Kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü.
4. Pulmoner Ödem:
   • Artan kapiller permeabiliteye bağlı sıvı birikimi.
5. Serebral Hemoraji:
   • Hipertansiyon kaynaklı beyin kanaması.
6. Eklampsi:
   • Kontrol edilemeyen nöbetler, bilinç kaybı.
7. Hepatik Rüptür veya Hemoraji:
   • Karaciğerin yırtılması veya kanaması, hayatı tehdit eden durumlar.
8. Retina Dekolmanı ve Körlük:
   • Göz içi kan akımındaki değişiklikler nedeniyle görme kaybı.

Fetal-Neonatal Komplikasyonlar:

1. Prematürite:
   • Erken doğum nedeniyle organ gelişiminin tamamlanamaması.
2. İntrauterin Exitus:
   • Fetal ölüm.
3. Perinatal Asfiksi:
   • Fetal oksijen yetersizliği, nörolojik hasar riski.
4. Ablasio Plasenta:
   • Plasentanın uterus duvarından erken ayrılması.
5. HELLP Sendromu:
   • Hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği ve düşük trombosit sayısı.
6. IUGG (İntrauterin Büyüme Geriliği):
   • Fetal büyümenin gebelik haftasına göre yetersiz kalması.

Bu komplikasyonlar, preeklampsinin ciddiyetini ve hem anne hem de fetüs üzerindeki potansiyel etkilerini ortaya koyar. Erken tanı ve doğru yönetim, bu komplikasyonların önlenmesinde hayati öneme sahiptir.

Preeklampsi, hem ülkemizde hem de dünya genelinde, maternal ve fetal morbidite ile mortalite nedenleri arasında üst sıralarda yer alan, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan ciddi bir gebelik ve doğum komplikasyonudur. Ülkemizde, doğrudan anne ölümleri arasında ikinci sırada bulunmaktadır. Ancak, preeklampsinin erken tanısı ve uygun yönetimi ile anne ve yenidoğan morbidite ve mortalitesi büyük ölçüde önlenebilmektedir.

• https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kadin-ve-ureme-sagligi-db/Rehberler/Acil_Obstetrik_Bakim_Yonetim_Rehberi_2022.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570611/
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/497288
• https://www.tjodistanbul.org/egitim/istanbul-kliniklerinden/obstetri/preeklampsi
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570548/
• https://www.tmftp.org/files/acog-diyor-ki/gebelikte-hipertansiyon-16052016.pdf
• Reddy SD, Reddy DS. Midazolam as an anticonvulsant antidote for organophosphate intoxication–A pharmacotherapeutic appraisal. Epilepsia. 2015 Jun;56(6):813-21. doi: 10.1111/epi.12989. Epub 2015 May 29. PMID: 26032507; PMCID: PMC4457669.

Gebelikte Hipertansiyon Acil Yaklaşım