Göz Acillerine Yaklaşım

Görme kaybı en sık karşılaşılan şikayettir. Hastalar genellikle ani başlayan kayıp şikayeti ile başvurular. Görme kaybı ağrılı, ağrısız, geçici veya kalıcı ani veya zamanla azalan görme kaybı şeklinde olabilir. Tedrici olarak artan görme kaybı, uzak veya yakın görme bozukluğu, bulanık görme şeklinde de ortaya çıkabilir.

• Ani görme kayıpları en sık göz damarlarında tıkanma, göz içi kanamalar ve göz siniri bozukluklarına bağlı olarak gelişir.
• Yavaş yavaş gelişen görme kayıpları ise en sık katarakt, göz kusurları, şeker hastalığı, yaşa bağlı sarı nokta hastalığı gibi durumlara bağlıdır.
• Refraksiyon kusurları, pitozis, oküler media bulanıklığı (katarakt, korneal ödem vitreus hemorajisi), retina ve makula fonksiyon bozukluğu, optik sinir ve intrakraniyal görme yolları ile ilgili patolojiler görme kaybına yol açabilir.

Ağrısız ani görme kaybı varlığında ;

• Arka Vitreus Dekolmanı
• Retina Dekolmanı
• Retinal Arter Ven Tıkanıklığı
• Vitreusa Kanama
• Nöro-oftalmolojik Hastalıklar
• İlaçlar (erektil disfonksiyon ilaçları: sildenafil, vardenafil, tadalafil)
• Travma
• Makula Hastalıkları

Göz acilleri arasında en önemli başvuru nedenlerinden olan görme kaybı saniyeler içinde gelişir, genellikle damarsal etyolojiye bağlıdır; birden gelişen ışık çakmaları ve sinek uçuşmaları arka vitreus dekolmanını, giderek perdeli görme retina dekolmanını işaret eder.

• Üveit
• Keratit
• Skletit
• Kuru göz sendromu

gibi hastalıklar akla gelir.

Gözde Akıntı;

Sabah kabuklanmasının ardından gün boyu devam eden sulu akıntı alerji, arpacık veya hordeolum, viral konjonktivit, alerjik konjonktivit ve kuru göz gibi kendini sınırlayan süreçlerin özelliğidir. Bakteriyel konjonktivit veya bakteriyel keratitte gün boyu süren opak, pürülan bir akıntı vardır.

Göz çevresinde ağrılı şişlik ve kızarıklık;

• Arpacık (Hordeolum)
• Blefarit
• Şalazyon
• Orbital Sellülit
• Akut dakriyoadenit

nedeniyle ortaya çıkar.

Fokal, ağrısız şişliklerde tümöral oluşumlar akla gelmelidir.

Kırmızı göz veya göz kızarıklığı; lokalize veya yaygın olabilir. Subkonjonktival kızarıklıklarda ve episkleritte yama şeklinde kızarıklık,

• Keratit
• İridosiklit
• Üveitte limbal kızarıklık (siliyer enjeksiyon)
• Akut konjonktivit
• Akut glokom
• Endoftalmide yaygın kızarklık

görülür.

Hastalarda beyaz pupil (lökokori) görünümü olabilir ki bu durumda akla

• Katarakt
• Endoftalmi
• Dekolman
• Tümoral oluşum

gelmelidir.

• Optik nörit
• Orbital miyozit

gibi orbital inflamasyon sonucu gelişebilir. Bu durumda göz hareketleri ağrılı olacaktır.  Hastanın göz dışı sistemik bir hastalığı olup olmadığı sorgulanmalıdır. Özellikle diyabet ve hipertansiyon gibi oküler bulguları da olabilecek vasküler hastalıkların varlığı önemlidir. Geçmiş problemler, operasyonlar, kontakt lens kullanımı ve kullanılan, özellikle kortikosteroid gibi önemli oküler etkileri olabilecek, sistemik ilaçların varlığı, ilaç allerjisi, sorgulanmalıdır.

Acile başvuran hastaların değerlendirilmesi iyi bir hikayeyi, görme keskinliği ölçümünü, görme alanı, pupilla muayenesi ve refleksleri, göz hareketleri, renkli görme ve fundus muayenesini içermelidir. Travma ile gelen hastalarda hastanın genel ve nörolojik durumunu stabilleştikten sonra öncelikle gözün bütünlüğü değerlendirilmelidir. Kimyasal yanıklar yalnız hikaye ile hemen tedavinin yapılması gereken en önemli göz acilidir.

1-Görme keskinliği değerlendirmesi: Görme keskinliği yatak başında yakın için Jaeger, uzak görme için de Snellen tipi kartlarla muayene edilebilir. Snellen kartı ile değerlendirme bu konuda standarttır ancak acil servis şartlarında bu testin yapılması zordur. Bununla beraber, kooperasyonu yerinde bir hastada gözleri teker teker kapatarak basitçe iyi görüp görmediğini sormak , ileri derecede vizyon kusurlarında ise ne kadar uzaklıktan parmak saydığını veya parmak hareketlerini fark edip etmediğini, daha ileri vizyon kusurlarında ışık duyusunun olup olmadığını tesbit edip kaydetmek basit, fakat yararlı bilgiler verir.

Bir kapak bozukluğu, konjonktival süreç, korneal abrazyon ya da yabancı cisimden şüpheleniliyorsa görme keskinliği de etkilenmemişse, tanı ve tedavi birinci basamak hekimi tarafından yapılabilir. Görme keskinliği etkilenmişse enfeksiyöz keratit, irit ve açı kapanması glokomu açısından dikkatli olunmalı ve göz konsültasyonu düşünülmelidir.

2-Görme alanı değerlendirilmesi: Gözlerden herhangi birisinin sabit bir noktaya bakarken görebildiği sahanın tümüne “Görme Alanı” adı verilir.Normal bir gözde görme alanının genişliği burun tarafında (nazalde) 60º, altta 70º, üstte 50º ve kulak tarafında (temporalde) 90º’dir. Gözün dış yanında herhangi bir engelleyici yapı bulunmaması nedeniyle, görme alanımızın en geniş tarafı kulaklarımızın bulunduğu yan taraf olmaktadır. Konfrontasyon yöntemi ile görme alanı değerlendirilmelidir.

Konfrantasyon: Karşılık olarak iki kişi, gözleri birbirne denk gelecek şekilde oturtulur.Hastanın sağ gözü, testi yapan kişinin sol gözü kapatılıp, açık kalan gözlerle biribirlerinin gözlerine bakarken, çevreden görme sahasına doğru yaklaşan bir cismin farkedilebildiği açı araştırılır.Bu testte, testi yapan kişi, kendisinin görme alanının normal olduğunu kabul eder ve testin uygulandığı kişinin görme alanının, kendisininkinden ne derece dar olduğunu bulmaya çalışır.

3- Kalem ışığı muayenesi: Işık kaynağı pupil ve anterior segmentin değerlendirilmesinde kullanılmalıdır. Pupil boyutu ve reaksiyonu: Açı kapanması glokomunda pupiller dilasyonda fikse görünümdedir, tipik olarak 4-5 mm boyutundadır  ve ışık yanıtı alınmaz. Korneal abrazyon, keratit ve irit gibi durumlarda ise 1-2 mm genişliğinde “pinpoint” pupil görülebilir. Fluorescein ile boyanma olması ve yabancı cisim hissi olması korneal abrazyon ile iriti ayırt etmeyi sağlar.

4-Göz Hareketlerinin Muayenesi: Göz küresinin içe hareketini m. rectus internus, dışa hareketini ise m. rectus externus sağlar. Bu kaslar test etmek için hasta içe ve dışa baktırılır. Göz küresini vertikal planda hareket ettiren kaslar göze aynı zamanda rotasyon hareketi de yaptırırlar. Bu nedenle, vertikal göz hareketlerini tek başına muayene etmek için göz küreleri bu kasların rotasyon hareketini ortadan kaldıran bir pozisyona getirilir: Gözler dışa bakar durumdayken (abduksiyon) m. rectus superior yukarıya m. rectus inferior ise aşağıya baktırır. Oblik kaslar ise gözler içe bakarken (adduksiyon) test edilir. Bu sırada aşağı bakışı m. Obliquus superior, yukarı bakışı ise m. Obliquus inferior sağlar. Bu duruma göre:

• Dış rektus kası veya onu uyaran VI. Sinir (N. Abdusens) paralizinde göz küresi dışa doğru hareket edemez.
• Dördüncü sinir felcinde hasta aşağı-içe bakamaz. Özellikle merdiven inerken çift görmeden yakınır.
• Üçüncü sinir paralizisinde hasta yukarı ve aşağı bakamaz. Bu en iyi şekilde göz abduksiyondayken tesbit edilir. Ayrıca içe bakış bozulur. Bu bulgulara, ilerde söyleneceği gibi pitoz ve midriyazis de eşlik eder Oküler motor sinirlerin felcinde hastalar diplopiden yakınırlar.

Bu üç sinirin felcinde lezyon ya bu sinirlerin beyin sapındaki çekirdeğinde veya beyin sapından kaslara kadar olan parçasındadır. Oküler motor sinirlerin birlikte tutulmaları yakın komşuluk gösterdikleri sinus cavernosus veya fissura orbitalis superior bölgesi hastalıklarını düşündürür. N. abducens’in izole felci değişik etyolojilere bağlı pons lezyonlarında görülebileceği gibi kafaiçi basıncının arttığı durumlarda da ortaya çıkabilir. Yani KİBAS’a neden olan proçes n. abducens’i doğrudan doğruya hastalandırmadığı halde sinirin işlevi yüksek basınç nedeniyle aksar. KİBAS’lı bir hastada tek başına abducens felcinin lokalizasyon değeri yoktur. İzole n. trochlearis paralizisi son derece nadir görülür. İzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonlarında ve intrakranyal anevrizmalarda ortaya çıkar. Normalde her iki göz birlikte hareket ederler. Buna konjüge göz hareketleri denilmektedir. Göz kürelerinin birlikte hareketini sağlayan bağlantılardan MLF lezyonunda oküler motor sinirlerin çekirdekleri arasındaki ilişki bozulduğundan gözlerin konjüge bakışı bozulur. Örneğin, sağda MLF lezyonu olan bir hasta sola baktırıldığında sağ göz içe gelmez ve dışa bakan sol gözde nistagmus ortaya çıkar. Buna internükleer oftalmopleji adı verilir. İnternükleer oftalmopleji beyin sapını tutan vasküler ve demiyelinizan hastalıklarda (multipl skleroz gibi) ortaya çıkan önemli bir lokalizasyon bulgusudur. Ponstaki bir lezyon MLF ile birlikte aynı taraftaki PPRF (pontin paramedian reticular formatio) bölgesini içine alacak olursa bu kez hastanın lezyon tarafına konjuge bakış yapması istendiğinde bakamayacağı gibi lezyonun karşı tarafına baktırıldığında abduksiyon yapması gereken göz küresi dışa hareket ederken lezyon tarafındaki gözün içe gelmediği (adduksiyon yapamadığı) görülecektir. Diğer bir deyişle böyle bir hastanın horizontal göz hareketlerinden sadece lezyonun karşı tarafına bakma sırasında abduksiyon yapaması gereken gözünü hareket ettirebilmesi dışındaki horizontal göz hareketlerinin ortadan kalktığı görülecektir. Bu tip konjuge bakış felcine Fisher’in “birbuçuk sendromu” adı verilir. Başlıca ponsu tutan iskemik vasküler olaylarda görülür.

5-Ön Segment Değerlendiirlmesi: Göz kü­re­sin­de ön seg­ment, kuv­vet­li ışık kay­na­ğı ve bir bü­yü­teç yar­dı­mıy­la mu­aye­ne edi­le­bi­lir.  İyi ışık ko­şul­la­rın­da ins­pek­si­yon­la or­bi­ta­la­rın şek­li, bü­yük­lü­ğü, si­met­ri­si; ka­pak­la­rın şek­li, si­met­ri­si, kor­ne­a lim­bu­su ile iliş­ki­si; göz kü­re­le­ri­nin şek­li, bü­yük­lü­ğü, say­dam­lı­ğı, si­met­ri­si iz­le­nir. Kuvvetli ışık kaynağı ve büyüteç gözün ön segmentindeki sorunlar hakkında biyomikroskop kadar detaylı olmasa bile fikir verebilir. İyi bir inceleme için bi­yo­mik­ros­kop kul­lan­ma­lı­dır. Böylece kor­ne­ala­rın say­dam­lı­ğı, ça­pı, ön ka­ma­ra de­rin­li­ği, ber­rak­lı­ğı, iris ya­pı­sı, pu­pil­la ve re­ak­si­yo­nu, lens say­dam­lı­ğı de­ğer­len­di­ri­lebilir. Göz he­ki­mi bu in­ce­le­me­den en doğ­ru so­nu­cu ala­bil­mek için ta­şı­na­bi­lir ve­ya sa­bit ya­rık ışık kay­na­ğı olan mik­ros­kop sis­te­mi (bi­yo­mik­ros­kop) kul­lan­ma­lı­dır.

6-Fundus (Göz Dibi) Muayenesi: Göz dibi (fundus) muayenesinde oftalmoskop ya da biomikroskop aleti kullanılabilir, göz bebeğinden göz içerisine düşürülen ışık yardımı ile göz arkası yapıları; retina tabakasının ve optik sinirin görüntülenmesini sağlar. Görüntünün büyütülmesi ise çeşitli özelliklerde-büyüteç özellikli mercekler yardımı ile sağlanır. Göz dibi muayenesi sırasında göze tutulan ışık göz bebeklerinde refleks olarak küçülme meydana getirir. Bu durumda göz dibi muayenesi zorlaşır. Bu reflekse engel olmak için göz dibi muayenesi öncesinde göz bebekleri göz damlası yardımı ile geçici olarak büyütülür. Bu göz damlaları gözünüzü birkaç saat boyunca bulanık ve ışığa duyarlı hale getirebilir. Bu yüzden  muayene sonrası hastanın gözlerini parlak ışıktan korumak gerekir.  Retina, optik sinir ve maküla isimli bölgenin incelenmesi ancak bu muayene ile mümkündür. Oftalmolojide ‘fundus’ olarak bilinen bu bölge göz küresinin arka kısmında yerleşmiş olduğundan ‘göz dibi’ olarak da isimlendirilmektedir. Fundus muayenesi nörolojik muayenenin en önemli ve vazgeçilmez noktalarından biridir. Göz dibi muayenesi ile:

• Optik sinir hastalıkları (optik nörit vb)
• Retina dekolmanı
• Glokom (göz tansiyonu)
• Makula dejenerasyonu (sarı nokta hastalığı)
• Diabetik retinopati, hipertansif retinopati gibi sistemik hastalıkların retinaya hasar vermesi

incelenir. Göz dibi (fundus) muayenesi, sistemik hastalıklarını göz tutulumunu taramak için özellikle önemlidir. Yüksek tansiyon veya şeker hastalığı gibi damar hasarı yapan sistemik hastalıklarda ve göz sinirlerinin etkilendiği nörolojik sorunlarda göz dibi muayenesi ana hastalığın tedavi şemasında belirleyici rol oynayabilir.

Papillanın soluk ve sınırlarının keskin oluşu primer optik atrofiye yol açan direkt optik sinir basısını, sifiliz veya demiyelinizan bir hastalığı, örneğin mültipl sklerozu düşündürür. Baş ağrısı ve kusma ile birlikte giden KİBAS’ın gözdibi bulgusu ise papilla ödemidir.  Fundusa bakıldığında papilla sınırlarının silindiği, ödem nedeni ile papillanın retinaya oranla daha kabarık olduğu ve normalde boylu boyunca izlenmesi gereken arter ve venlerin ödem yüzünden yer yer seçilemediği dikkati çeker. Bazen bu görünüme kanamalar da eşlik eder. KİBAS’a bağlı papilla ödemi başlangıçta görmeyi bozmaz. Papillitte ise baştan itibaren görme bozukluğu vardır. KİBAS uzun sürmüşse optik sinir telleri zamanla bozulur ve sekonder veya poststaz optik atrofinin yerleşmesiyle vizyon düşer. KİBAS değişik serebral olaylarda ortaya çıkabilen bir sendromdur. Bunların başında tümör, hematom, kist, abse gibi beynin yer kaplayan lezyonlarda meydana gelir. Beyin hastalıklarını inceleme metodlarının yetersiz olduğu BT ve MR öncesi devirlerde, örneğin bir beyin tümörü tanısını koyarken papilla ödemi büyük ağırlık taşıyan bir bulguydu.

7-Göz içi Basınç Ölçümü: Göz içi basınç ölçme yöntemleri içinde en çok nonkontakt hava üflemeli tonometri yöntemleri kullanılmaktadır.  Bu yöntem temassız ve güvenilir olduğu için popüler olmuştur ve eski aletlerin yerini almıştır. Bu yöntemde enfeksiyon riski de bulunmamaktadır. Normal göz tansiyonu değerleri 9-22 mmHg arasında kabul edilmektedir. Bu sıvının üretimi ve gözden dışarı çıkışı arasında bir denge vardır. Bu dengede bir bozulma olursa göz tansiyonu normal değerlerinin üstüne çıkar. Artan göz içi basıncı da optik sinir olarak da bilinen görme sinirine bası yoluyla zarar vererek, sinirin geriye dönüşümsüz harabiyetine neden olur. Bu duruma göz tansiyonu adı verilir. En sık halk arasında “Karasu Hastalığı” olarak adlandırılan glokom hastalığında bu durum görülür. Sık gözlenen bu durum, erken tanınıp tedavi edilmediği durumda kalıcı görme kaybına yol açan bir göz hastalığıdır.

Bulgular

Akıntı: Pürülan akıntının ve buna bağlı  aşırı çapaklanmanın olması bakteriyel konjonktivit veya bakteriyel keratit düşündürür. Kalem ışığı ile veya floresein ile değerlendirildiğinde opasite veya boyanma saptanmaz. Bakteriyel konjonktivit veya bakteriyel keratitte gün boyu süren opak, pürülan bir akıntı vardır ve spesifik tedavi gerektirir. Viral ya da alerjik akıntıda ise hastada burun akıntısı, lenfadenopati ve üst solunum yolu semptomları bulunabilir.

Motif (Pattern): Kızarıklığın motifinin diffüz olarak hem göz kapağının içindeki palpebral konjonktiva hem de globusun içerisindeki bulbar konjonktivayı tutması konjonktivit gibi primer bir konjonktiva problemine işaret eder.

Konjonktivit bakteriyel, viral, alerjik, toksik veya kuru göz sendromu gibi nonspesifik sebeplerden olabilir. Bu olgularda genelde mukus membranın tamamında tutulum mevcuttur. Siliyer kızarıklık(flush) ise enfeksiyöz keratit, irit veya açı kapanması gibi daha ciddi durumlara özgü bir bulgudur. Siliyer kızarıklıkta çizgilenme korneanın skleraya dönüştüğü limbusta en belirgindir ve ekvatora doğru azalır.

Kızarıklığın vasfı: Kızarıklığın, dilate vasküler yapıları işaret eden çizgilenme (injection) tarzında değil de hemorajik vasıfta olması subkonjonktival hemorajiyi düşündürür.

Kornea üzerindeki bulgular:  Kornea üstünde beyaz noktalanma veya opasite varlığı enfeksiyöz keratiti düşündürür. Bu genellikle floresein olmadan da görülebilir. Muayenenin sonunda floresein korneal tutulumun varlığını doğrulamada kullanılabilir. Bakteriyel keratitin beyaz noktaları ve herpes simpleks keratitinin korneadan kalkık grimsi, dallanan opasitesi boyayı tutar. Abrazyonlar da boyayı tutsa da abrazyonda korneal opasite görülmez. Korneal bir yabancı cisim varsa boya tutmaz.

Hifema: Hifemanın en yaygın nedeni gözdeki travmadır. Hifema, göz küresine ciddi bir künt veya penetran travmayı işaret eder ve kanama belirtisidir. Özellikle kan sulandırıcı ilaçlar (warfarin veya aspirin gibi) kullanan veya kan pıhtılaşma bozukluğu (hemofili) olan kişilerde hifemanın kendiliğinden ortaya çıkması da mümkündür. Diyabet de gözdeki tümör büyümesi (oküler melanom) gibi spontan hifema riskini artırabilir. Anterior kamarada kırmızı (hifema) renkli sıvının varlığı vakit kaybetmeden göz konsültasyonu gerektirir.

Hipopiyon: Ciddi bir ön kamara inflamasyonu, yoğun lökosit ve tortu oluşturmaya yetecek kadar fibrin varlığında beyaz renkli hipopiyon görünümüne neden olur. Acil vakit kaybetmeden göz konsültasyonu gerektirir. Hipopiyon, aksi kanıtlanana kadar görmeyi tehdit eden enfeksiyöz keratit veya endoftalmit ile ilişkilendirilmiş olup bu hastaların saatler içerisinde oftalmoloji tarafından değerlendirilmeleri gerekmektedir. Diğer nedenler; Behçet Hastalığı, HLA-B27 ilişkili üveit bazı kaynaklarda Sarkoidoz olarak gösterilmiştir

Episklerit: Episklerit, episkleral damarların inflamasyonundan kaynaklık lokalize göz kırmızılığıdır. Sıklıkla tek taraflı ve sektörel olup nodüler özellik de gösterebilir. Damarlar ve nodüllerin diğer yapılardan ayrımı genelde kolaylıkla yapılır ve skleral yüzeyde hareket ettirilebildiği görülür. Hastalar ağrıya yatkınlık veya farkındalık tarifler ancak aşikar ağrı veya acı nadirdir. Epizotlar sıklıkla birkaç hafta sürer. Episklerit rekürrendir ve altta yatan otoimmün hastalık ile ilişkili olabilir. Episklerit görüşü kısıtlamaz veya tehdit etmez ve oral NSAİİ ile yönetilebilir. Göz Hastalıkları tarafından ilk atakta veya sık rekürrenste tanının teyidinin yapılması hastaya güven verebilir.

Sklerit: Sklerit kornea, komşu episklera ve altındaki üveal yolağı tutabilen, ağrılı, destrüktif ve potansiyel olarak körlüğe yol açabilecek bir bozukluktur. Sklerit ileri derecede semptomatik olup klinik gelişiminden kolayca tanınır. Sklerit genellikle geceleri veya erken sabah saatlerinde ciddi, sürekli ve delici vasıfta, yüze ve periorbital bölgelere yayılan ağrı ile karakterizedir. Buna ek olarak hastalar baş ağrısı, gözde sulanma, kırmızı göz ve fotofobiden de yakınabilir. Anterior sklerit varlığında kızarıklığın rengi konjonktivit veya episkleritte olan kırmızı gözden daha koyudur veya purpurik vasıftadır. Genellikle akımı yavaşlayan damarlar derindir ve hareketli değildir. Semptomlar skleritin tipine ve şiddetine göre değişim gösterebilir. Skleritten şüphelenilen hastalar birkaç gün içinde oftalmolog tarafından değerlendirilmek üzere yönlendirilmelidir. Sıklıkla sistemik romatolojik ve inflamatuvar bozukluklar ile ilişkilendirilmiştir.

Subkonjonktival hemoraji: Bu hastalar genellikle asemptomatiktir. Hastalar aynaya bakana veya bir başkası tarafından bilgilendirilene kadar bir sorun olduğunu farketmez. Göz yüzeyinin hemen altında iyi sınırlanmış damar dışın kanlanma görünüşüyle subkonjonktival hemorajinin klinik semptomatolojisi aşikar ve tanı koydurucudur. Hastalığın görünüşü hasta ve çevresindekiler için telaşlandırıcıdır. Subkonjonktival hemoraji spontan veya öksürme, hapşurma, ıkınma veya kusma gibi Valsalva ile ilişkili olarak oluşabilir. Tanı görme keskinliğinin normal olmasıyla ve akıntı, fotofobi veya yabancı cisim hissinin olmamasıyla teyit edilir.

Ekstravaze olmuş kan, miktarına göre bir ila iki hafta içerisinde rezorbe olur. Subkonjonktival boşluk loküle olduğu için ikinci gün kanama miktarı artmış gibi görünse de bu, genellikle redistrübisyondan kaynaklanır. Özel bir tedavisi bulunmamaktadır. Eğer hemoraji nüksettiyse, hastanın pıhtılaşma bozukluğu varsa veya antikogülan kullanımında tedavi bunlara yönelik duruma göre planlanır. Künt travma varlığında globus rüptürü veya retrobulbar hemoraji olasılığı akılda tutulmalıdır.

İrit: Anterior üveal yolağın inflamasyonuna irit veya anterior üveit adı verilir. Komşuluğundaki siliyer cisim de inflame ise buna iridosiklit denir.

İrit hastaları aktif korneal problem olan hastalara benzer şekilde başvurur ancak hasta tarafından yabancı cisim hissi alınmaz.  Hasta tarafından göze gelen ışığın engellenmesi tercih edilebilir ancak loş bir ortamda hasta etkilenen gözünü spontan olarak açık tutabilir. Aktif korneal problemi ve iriti olan hastalar ışık tutulduğunda hem etkilenen hem de diğer gözde ışıktan kaçınma gösterir.

İritin ana belirtisi iris etrafında kırmızı renkli bir halka olacak şekilde çizgilenme gösteren siliyer kızarıklıktır. Tipik olarak akıntı yoktur ve göz yaşarması çok azdır. Pupil genel olarak çok küçüktür. Floresein yardımıyla korneal abrazyon ve pupilin orta düzeyde dilatasyonda fikse olmadığının teyit edilmesiyle açı kapanması ekarte edilir. Yarık lamba muayenesi (slit lamp examination, biyomikroskop) ile eksudatif parlamanın teyidi veya enflamatuvar hücrelerin varlığının saptanması ile ön tanı doğrulanır.

İrit, tüberküloz, sarkoidoz, sifiliz, toksoplazma, toksocara ve reaktif artrit gibi bir çok enfektif, enflamatuvar ve infiltratif süreçten köken alabilir. Vakaların çoğu idiyopatiktir.

İriti olan hastalar günler içerisinde bir göz mütehassısı tarafından değerlendirilmelidir. Tedavi sıklıkla topikal kortikosteroidler ile başlatılır, yan etki profili ve yanıt irdelenir. Bilateral, rekürren, görüşü tehdit eden veya tedaviye yanıt vermeyen vakalar, etyolojilerini aydınlatılması için tekrar gözden geçirilmelidir.

Enfeksiyöz keratit: Enfeksiyöz keratit, bakteri, virüs, mantar veya parazitlerden ötürü oluşabilir. Birleşik Devletler’de keratit veya kontakt lens ilişkili bozukluklar ile poliklinik veya acil servislere yıllık yaklaşık 1 milyon başvuru olduğu tahmin edilmektedir.

Bakteriyel keratit: Bakteriyel keratit göz mütehassısı tarafından aynı gün değerlendirilmelidir. Hasta yabancı cisim hissinden yakınır ve etkilenen gözü açık tutmakta zorlanır. Patojenler arasında staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, koagülaz negatif stafilokoklar, difteroidler, streptococcus pneumoniae ve polimikrobiyal izolatlar tespit edilmiştir.

Bakteriyel keratit için en önemli risk faktörü uygunsuz kontakt lens kullanımıdır. Lenslerin gece yatmadan çıkarılmasının unutulması en yüksek insidans ile ilişkili olsa da bu klinik duruma lensleri nadiren kullanan veya lens kullanmayan kişilerde de rastlamak mümkündür. Kuru oküler yüzeyler, topikal kortikosteroid kullanımı ve immünsupresyon gibi lokal veya sistemik konak savunma mekanizmalarında bozulma bakteriyel keratite zemin hazırlayabilir.

Bakteriyel keratit tanısı kırmızı göz, fotofobi, yabancı cisim hissi ile birlikte genelde beyaz ve yuvarlak bir noktalanma olarak karşımıza çıkan korneal opasite veya infiltratın tespitiyle konulur. Bu infiltrat veya ülser (0.5 mm’den büyük) ışıkla görülebilir ve yarık lamba muayenesi gerektirmez. Floresein ile boyanır. Mukopürülan akıntı sıklıkla mevcuttur. Fulminan vakalar hipopiyon ile başvurabilir(resim 2).

Tedavi ideal olarak kültür alımını takiben topikal bakterisidal antibiyotikler ve göz konsültasyonu ile başlatılır. Bu antibiyotiklerin bazen daha konsantre formatta olup ticari müstahzar olarak bulunmayacağı akılda tutulmalıdır. Topikal glukokortikoidler ve steroid içeren ilaç kombinasyonlarının kullanımı tartışmalıdır ve göz konsültanının kararına bırakılmalıdır.

Viral keratit: Herpes simpleks virüsü kırmızı göz, fotofobi, yabancı cisim hissi ve sulu akıntı ile karakterize enfeksiyöz keratite sebep olur. Işıklı muayenede dallanan, belirsiz gri bir opasite görülebilir. Floresein eklenmesi ile bu dallanan opasite çok daha iyi görülebilir. HSV keratiti sıklıkla kendini sınırlayan bir süreç olsa da topikal veya oral antiviral ajanlarla tedavi ile semptomların şiddeti ve süresi azaltılabilir.

Tanının teyidi, tedavinin başlatılması ve tedavi yanıtının, sekel veya rekürrensin değerlendirilmesi için hasta birkaç gün içerisinde oftalmolojist tarafından değerlendirilmelidir. İmmün yetmezlikli hastalarda topikal ve sistemik tedavi başlatılması ve tedavinin süresinin daha uzun süre tutulması gerekli olabilmektedir. Hastaların az bir kısmında kronik veya rekürren inflamasyon veya rekürren viral keratit gelişebilmekte olup bu durumda profilaktik oral antiviral ajanların başlanması gerekebilir.

Bazı hastalar oftalmolojist gözetiminde antiviral profilaksi ile birlikte topikal kortikosteroid tedaviden fayda görebilmektedir.

Adenovirüs sıklıkla konjonktivit yapsa da bazı suşlar bazı bireylerde ilişkili keratite sebep olabilir(epidemik keratokonjonktivit). Bu hastalarda klasik viral konjonktivit özellikleri olsa da birkaç gün içerisinde fotofobi ve yabancı cisim hissi gibi aktif korneal problem semptomları gelişebilir. Korneanın ışıklı muayenesinde özellik olmasa da floresein ile boyama noktavari tarzda boyanan lezyonları ortaya çıkarabilir. Hastalarda preauriküler lenfadenopati görülebilir.

Adenoviral keratit genelde kendini sınırlar ve sekel bırakmaz ancak hastalar aktif hastalık fazında fotofobi ve yabancı cisim hissinden dolayı büyük sıkıntı içerisinde olurlar. Hastanın acil servis başvurusundan sonraki birkaç gün içerisinde tanının teyidi, tedavinin izlemi ve santral yerleşimli viral lezyonlardan ötürü görüşte azalma varsa ek tedavisi için göz mütehassısına yönlendirilmesi esastır.

Bazı acil durumlarda göz hekime acil danışılması gerekmektedir;