Dismenore olarak da bilinen ağrılı menstrüasyon, sağlık, sosyal ve ekonomik etkileri olan, sık görülen jinekolojik hastalıklardan biridir. Pelvik patoloji saptanmayan hastalarda, mensle birlikte ya da menstrüasyondan hemen önce başlayan, 12–72 saat devam eden, tekrarlayan kramp tarzı suprapubik pelvik ağrı olarak tanımlanmaktadır. Primer dismenore reprodüktif yaş grubunda, özellikle de adölesanlarda çok sık rastlanan bir problem iken, sekonder dismenore kırklı ve ellili yaşlarda daha sık görülür. Dismenore hayatı tehtit edici bir durum olmasa da, birçok kadın için güçten düşürücü ve psikolojik olarak zorlayıcı
olabilmektedir. Dismenore işe gidememenin önemli nedenlerindendir ve adölesanlar arasında okula gidememenin en yaygın nedenidir. Bu yazımızda primer dismenoreye yönelik acil yaklaşım anlatılmıştır.
- Primer dismenore, herhangi bir pelvik patoloji olmayan menstrüasyon ağrısıdır.
- Sekonder dismenore ise pelvik patoloji varlığında görülen menstrüasyon ağrısıdır.
Primer dismenore reprodüktif yaş grubunda, özellikle de adölesanlarda çok sık rastlanan bir problem iken, sekonder dismenore kırklı ve ellili yaşlarda daha sık görülür. Yapılan çalışmalarda dismenorenin prevalansının, dünya genelinde %16 ile %91 arasında değişebilmekte olduğu görülmekte ve bu hastaların %2 ile %29 arasında şiddetli ağrı gözlenme ktedir. Adölesanlarda ise bu oran biraz daha fazladır ve %60 ila %93 arasında değişmektedir. Fakat tıbbi destek için sağlık kurumuna başvurma oranı %15’te kalmaktadır. Dismenore pek çok hastanın günlük aktivitelerini kısıtlamaktadır.
- 30 yaşından küçükler
- 12 yaşından önce menarş
- Uzun mens periyotları
- Fazla menstrüel kan akımı
- Düzensiz adet döngüsü
- Sigara içmek
- Kilo verme girişimleri
- Daha yüksek vücut kitle indeksi
- Depresyon/anksiyete
- Nulliparite
- Ailede dismenore öyküsü
- Sosyal ağların bozulması
- Cinsel istismar
Primer dismenorenin nedeni tam olarak anlaşılamasa da, endometriyum kökenli prostoglandinlerin, primer dismenore ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Prostoglandinlerin miyometriyum kontraksiyonlarını uyararak, uterus kan akımını ve oksijenlenmesini azaltarak ağrıya (Tip C ağrı lifleri) neden oldukları düşünülmektedir. Prostoglandinlerin sistemik dolaşıma geçmesi ve gastrointestinal sistemi uyarmasıyla bulantı, kusma ve ishal gibi semptomlar görülebilmektedir. Ayrıca, prostoglandin sentez inhibitörlerinin kullanımıyla dismenorenin azalması, prostoglandinlerin etiyolojideki rolünü desteklemektedir.
Prostoglandin üretimi progesteron tarafından kontrol edilir. Menstrüasyondan hemen önce progesteron seviyesinin düşmesiyle, prostoglandin seviyesi artar, bu da dismenorenin sadece ovulatör sikluslarda görülmesini açıklar. Şiddetli dismenoresi ve normal laparoskopik bulguları olan bazı hastalarda ise, prostoglandin artışı saptanmamıştır. Bu vakaların prevalansı bilinmemektedir. Antidiüretik hormonun etkili olabileceği öne sürülmekle birlikte rolü tartışmalıdır.
Öykü dismenorenin tanısında kritiktir ve ağrının başlangıcını, süresini, tipini ve şiddetini çok önemlidir. Menarş yaşını, siklus düzenini, siklus uzunluğunu, son 6 menstrüal periyodu ve menstrüal kan akımının süresini ve miktarını içeren tam bir menstrüal öykü alınmalıdır. Primer dismenore için fizik muayene genellikle normaldir. Primer dismenore özellikleri taşıyan kadınlar özellike adölasanlar için pelvik muayene gerekli değildir. Pelvik muayene, daha önce cinsel olarak aktif olan kadınlarda ve sekonder nedenden şüphelenildiğinde veya tedaviye yanıt alınamadığında endikedir. Klinik özelliklerine dayanarak primer dismenore sekonder dismenoreden ayrılmalıdır.
Primer dismenorenin klinik özellikleri şunlardır:
- Kramp (spazm) ya da doğum sancısı şeklinde karın – pelvik ağrıların olması.
- Menarştan kısa bir süre sonra tipik olarak 6 ay içinde şikayetlerin başlaması.
- Bu ağrıların menstrüel kanamadan birkaç saat önce ya da hemen sonra başlaması ve 48-72 saat sürmesi. Genelde adetin birinci ve ikinci gününde en şiddetlidir ve tipik olarak menarştan sonraki ilk birkaç yılda oluşur.
- Bulantı kusma
- Şişkinlik
- İshal
- Baş ağrısı
- Bel ağrısı
- Sinirlilik
- Yorgunluk
- Baş dönmesi
eşlik edebilir. Ağrı sıklıkla bele, bacağa, inguinal bölgeye ve nadiren perineal ve vezikal bölgeye yayılır.
Primer dismenorenin değerlendirilmesi için gerekli değildir. Primer dismenorenin ayrıcı tanısında sekonder dismenoreyi (endometriozis, adenomyozisi, over torsiyonu) ayırt etmede faydalı olabilir.
Primer dismenorenin değerlendirilmesi için gerekli değildir. Primer dismenorenin ayrıcı tanısında sekonder dismenoreyi (enfeksiyon,) ayırt etmede faydalı olabilir. Gebelik şüphesi durumunda Beta-HCG bakılması faydalı olabilir.
Dismenorenin ayırıcı tanısı geniştir ve öncelikle sekonder dismenore nedenleri ayırt edilmelidir;
Jinekolojik
- Endometriozis
- Adenomiyozis
- Miyomlar
- Fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan adneksiyal kistler
- Vajinouterial Anomaliler
- Rahim içi veya pelvik yapışıklıklar (Asherman Sendromu)
- Kronik pelvik inflamatuar hastalık
- Obstrüktif endometriyal polipler
- Konjenital obstrüktif müllerian malformasyonlar
- Servikal stenoz
- Rahim içi doğum kontrol cihazı kullanımı
- Pelvik tıkanıklık sendromu
- Hematometra
- Adneksiyal torsiyon
- Ektopik gebelik
Jinekolojik Olmayan
- Enflamatuar barsak hastalığı
- Huzursuz bağırsak sendromu
- Uteropelvik bileşke tıkanıklığı
- Psikojenik bozukluklar
- İdrar yolu enfeksiyonları
Yeterli fizik muayene ve kapsamlı bir öykü tanı konulur.
Primer dismenoreli hastalara yaklaşımda temel amaç, hastaların ağrılarında yeterli rahatlamanın sağlanmasıdır. İlk yaklaşım, sıcak uygulama ya da egzersiz gibi farmakolojik olmayan yöntemlerin denenmesini önermektir. Ama hastanın bunları yapmasına rağmen semptomlarında düzelme olmaması veya medikal tedavi istemesi durumunda uygulanacak farmakolojik yaklaşım ise hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre belirlenir. Tedavi protokolü, her zaman bireysel ihtiyaçlara göre belirlenir. Acil servis içesinde medikal tedavinin temelini, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) (Dikloron®) ve antispozmatik (Buscopan®) ilaçlar oluşturur. Bulantı ve kusma gibi diğer şikayetlerinin ağrıya eklemesi durumunda hastanın kliniğine metoklopramid (Metpamid®), ondansetron (Zofran®) gibi antiemetik ilaçlar order edilebilir.
Kadın doğum polikliniğinde ise doğum kontrolü isteyen hastalar için hormonal tedavi daha faydalı iken, hormonal tedavi kullanmayı tercih etmeyen hastalarda NSAİİ’ler daha doğru bir seçimdir. Ancak, bazı durumlarda her iki tedavi seçeneğine birden başvurmak gerekebilir. NSAİİ’ler ve hormonal kontraseptif yöntemlerle rahatlama sağlanmayan hastalar için standart bir yaklaşım yoktur.
NSAİİ’ler
Dismenore için ilk tedavi seçeneği olarak kabul edilir. NSAID’ler, siklooksijenaz enzimini inhibe ederek ve böylece prostaglandin üretimini bloke ederek dismenore tedavisinde fayda sağlarlar. Aynı zamanda direkt santral sinir sistemini etkileyerek de ağrıyı azaltabilir. Bununla birlikte, dismenoreli hastaların yaklaşık %20’sinin NSAID’lerle tedaviye yanıt vermediğine dair kanıtlar vardır. NSAİİ’lerin hafif nörolojik (baş ağrısı, uyku hali, baş dönmesi) ve gastrointestinal sistem (hazımsızlık, bulantı) ile ilgili yan etkileri görülebilmektedir. Ancak dismenorenin daha sık görüldüğü genç hastalarda daha iyi tolere edilmektedir. NSAİİ’ler dismenore tedavisinde yaygın olarak kullanılan ajanlar olmakla beraber, dismenore tedavisinde hangi NSAİİ’’ın daha etkili güvenli olduğuna dair yeterli kanıt yoktur.
| DİSMENORE NSAİİ’ İLAÇ DOZLARI |
|||
| İlaç | Başlangıç dozu | İdame dozu, gerektiğinde | Kısa süreli kullanımda(≤3 gün) maksimum günlük doz |
| Propiyonik Asit Türevleri | |||
| İbuprofen | 400–600 mg | 400–600 mg, 4–6 saate bir | 2.400 mg |
| Naproksen sodyum | 550 mg | 275 mg, 6–8 saatte bir | 1.375 mg |
| Fenoprofen | 200 mg | 200 mg, 4–6 saate bir | 3.200 mg |
| Ketoprofen | 50 mg | 25–50 mg, 6–8 saate bir | 300 mg |
| Fenamat Türevleri | |||
| Mefenamik asit | 500 mg | 250 mg, 6 saate bir | 1.000 mg |
| Meklofenamat | 100 mg | 50 mg, 4–6 saate bir | 400 mg |
| Asetik asit türevleri | |||
| İndometazin | 25 mg | 25 mg, günde 3 kez | 150 mg |
| Tolmetin | 400 mg | 400 mg, günde 3 kez | 1.800 mg |
| Diklofenak | 75–100 mg | 50 mg, günde 3 kez | 150 mg (100 mg, 2. gün başlanabilir) |
| Etodolak | 400 mg | 200–400 mg, 6–8 saate bir (hızlı salınım) | 1.000 mg (hızlı salınım) |
| Salisilatlar (nonasetile) | |||
| Diflunisal | 1000 mg | 500 mg, günde 2 kez | 1.500 mg |
| Oksikamlar | |||
| Meloksikam | 7,5 mg | 7,5 mg, günde tek doz | 15 mg |
| Piroksikam | 20 mg | 10–20 mg, günde tek doz | 20 mg |
Antispazmodikler
Hyoscine butylbromide (Buscopan®), düz kasları gevşetmek için muskarinik reseptörleri hedefleyen antikolinerjik bir ilaçtır. Dünyada olduğu gibi ülkemizde de antispazmodikler, adet ağrısı da dahil olmak üzere karın ağrısını tedavi etmek için kullanılmaktadır. Yaygın yan etkiler arasında ağız kuruluğu, kabızlık ve baş dönmesi bulunur. Sıklıkla visseral spazmlar için reçete edilmesine rağmen, dismenore için FDA tarafından onay almamıştır.
Östrojen–Progestin İçeren Hormonal Kontraseptifler
İçerdikleri sentetik östrojen ve progesteronla ovulasyonu baskılar ve endometriyumun zaman içerisinde incelmesine neden olurlar. Böylece endometriyum da prostoglandin prekürsörü olan araşidonik asit nispeten daha az salgılanır. Endometriyumdaki bu değişikliklerin sonucu olarak, kanama miktarı ve rahim kasılmaları azalır.
Oral kontraseptifler içerdikleri östrojen miktarına ve progesteron çeşidine göre farklılıklar gösterir. Östrojen ve progesterona bağlı olarak yan etkiler görülebilir. Östrojene bağlı bulantı, baş ağrısı, memelerde şişkinlik; progesterona bağlı akne, kilo artışı, depresyon
görülebilir. Bununla birlikte plasebo kontrollü çift kör çalışmalarda bu yan etkilerin çoğunun benzer olduğu gösterilmiştir. Venöz tromboemboli gibi daha ciddi yan etkiler ise çok daha az görülmektedir.
Tokolitikler
Tokolitikler, primer dismenorede görülen uterin kontraksiyonları azaltmak için kullanılabilir. Primer dismenorenin etiyolojisinde, uterin kontraksiyonların da rolü vardır. Nitrik oksit, nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri tokolitik etkileri nedeniyle, primer dismenore tedavisi açısından araştırılmaktadır.
- https://www.uptodate.com/contents/dysmenorrhea-in-adult-females-treatment
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560834/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5839921/#:~:text=Although%20infrequently%20used%20in%20the,receptors%20to%20relax%20smooth%20muscle.
- http://acikerisim.pau.edu.tr/xmlui/bitstream/handle/11499/35324/10360163.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/220490
- https://www.researchgate.net/publication/315348534_Primer_Dismenorede_Tedavi_Yaklasimlari
