Hemoroid Reçetesi

Halk arasında basur olarak bilinen olarak da hemoroid, minimal rahatsızlıktan dayanılmaz ağrıya kadar değişen semptomlara yol açabilen yaygın bir patolojidir.

Hemoroidler anatomik ve klinik olarak

• İnternal
• Eksternal
• Kombine

hemoroidler olarak üç gruba ayrılırlar. İnternal hemoroidlerin başlangıç noktaları dentat çizginin üzerindedir ve üzerleri rektal mukoza ve kolumnar mukoza veya transisyonel epitel ile kaplıdırlar. Damar ve bağ dokudan oluşurlar. Eksternal hemoroidler zengin bir sinir ağına sahip anorektumu çevreleyen damar kompleksleridir.

Hastalık gelişiminde belirgin predispozan faktör tanımlanmamıştır;

• Kronik konstipasyon
• Aşırı ıkınma ile birlikte gerçekleşen defakasyon
• Diyet
• Anal bölgedeki başınç artışı (gebelik)
• Genetik faktörler
• Karın içi basıncını arttıran faktörler
• Yaş (Yaş ilerledikçe bağ dokusu zayıflar)
• Bağ dokusunu zayıflatan

nedenler hemoroidal hastalığın gelişmesine neden olabilir. Ama kesinleşmiş bir neden yoktur. Hastalarda bazen birkaç faktör bir arada bulunabilir.

Hemoroid hastalığı ile ilişkili tipik şikayetler makatta;

• Ağrı
• Akıntı
• Şişlik
• Yanma
• Rektal Kanama

dır. Septomlar hemoroidin yerine (iç-dış), evresine ve iskemi-tromboz gelişip gelişmediğine de bağlıdır.

İç hemoroidler normalde ele gelmez ve rahatsızlık, ağrı yapmaz. Ancak ıkınma ve kabızlık hemoroidin hassas yüzeyinin hasar görmesine ve kanamaya neden olabilir. İç hemoroidler evre 3-4 teki gibi büyürse anüsten dışarı çıkarak ele gelebilir. Yine hem iç hem de dış hemoroidlerin iskemisi ya da trombozu ciddi ağrıya neden olur.

Eksternal hemoroidler tromboze gelişmedikçe genelde asemptomatiktirlerdir. Linea dentatanın distalinde yer alan eksternal hemoroidal venlerin akut trombozu ile gelişen şiddetli ağrı en önemli bulgudur. Perianal ödem ve ağrı 48 saatte pik yapar ve günlerce sürebilir, muayenede anal kanalın distalinde tek bir lezyon olarak izlenir. İskemi ve nekroz deride kanamalara yol açabilir. Tekrarlayan tromboz atakları perianal deride genişlemelere yol açarak ‘’skin tag’’ bulgusuna yol açarlar.

Hemoroidlerin çoğu kendiliğinden veya konservatif tedavi ile düzelir. Ama konservatif tedavi edilen hastaların %50’den fazlasında nüks ile sonuçlanırken, ameliyattan sonra nüks oranı %5-10’dan azdır.

İnternal hemoroidlerin tedavisi hemoroidlerin derecesi ve komplikasyonlarına göre

1. Medikal tedavi
2. Endoskopik ve lokal tedavi
3. Cerrahi tedavi yöntemleri

ile yapılabilir. Medikal ve konservatif tedaviler her derecedeki hemoroidlerin tedavisinde mutlaka uygulanmaktadır. İnternal hemoroidlerde medikal tedavi ile sonuç alınmaz ise lastik bant ligasyonu veya cerrahi tedavi  uygulanır.
İnternal hemoroidler için operasyonsuz tedavi genellikle 4-6 hafta süresince denenmelidir. Bu süreden sonra hastanın şikayetleri devam ederse cerrahi tedavi önerilebilir. Eksternal akut trombozlar, eğer doku nekrozu bulguları yoksa ve ağrı çok değilse, başlangıçta fitil, krem ve oturma banyoları ile ameliyatsız tedavi edilebilirler. Ancak, eğer hastada çok fazla ağrı, yüzeyel nekroz mevcut ise trombektomi yapılmalıdır.

1. Derece Hemoroidler

Konservatif- medikal tedavi yöntemleri başarılı sonuçlar verir. Hastaların diyet alışkanlıklarını değiştirmesi ve yüksek lifli diyet (20-30 gr/gün) uygulaması önerilir. Doğal besinlere ek olarak lif içeren ürünler diyete eklenebilir. Yumuşak gaita oluşumu ve düzenli barsak hareketlerinin sağlanması için günlük su alımının en az 2-2.5 litre olması, düzenli egzersiz yapılması mutlaka önerilmelidir. Anal sfinkterin gevşemesini sağlayan, günde 2-3 defa 10 dakika süre ile yapılacak olan sıcak su oturma banyoları faydalıdır. Topikal olarak uygulanan %1’lik hidrokortizonlu pomad-krem ve fitiller ödemin azalmasını sağlarlar. Son yıllarda streptokinaz ve fenilefrin içeren fitillerin kullanımı ile tedavide başarı artmıştır. Kabızlığı olan hastalarda oral laksatifler tedaviye eklenebilir.

2. 3. ve 4. Derece Hemoroidler

Medikal tedaviye yanıt vermeyen dirençli hemoroidlerin tedavisinde medikal ve konservatif tedavi yöntemlerine ek olarak endoskopik ve lokal tedavi uygulamaları da kullanılmaktadır.

Diyet:

Hemoroid oluşumunda kronik konstipasyon ve buna bağlı devamlı ıkınmanın eşlik ettiği defakasyonun önemli rol oynadığı düşünülürse, konstipasyonun önlenmesi medikal tedavinin temelini oluşturur. Kronik konstipasyonu azaltmak ve önlemek için gıdalardaki lif oranını ve sıvı miktarını arttırmak gerekir. Unutulmamalıdır ki, dışkının sadece hacimli değil, aynı zamanda yumuşak olmasını sağlamak için lifle birlikte yeterli su alımı sağlanmalıdır. Günlük lif ihtiyacı 20-30 gr/gün ve sıvı ihtiyacı en az 2-2.5litre /gündür.

Öneri:

Suda erimeyen gıdalar: Baklagiller (bakla, nohut, mercimek, kuru fasulye ve bezelye) suda erimezler ve lif oranları yüksektir, yani yoğun posa bırakırlar ve bu nedenle kabızlık için çok yararlıdırlar.

Suda eriyen gıdalar: Suda eriyen gıdalara yeşil sebzeler güzel bir örnektir. Bu tür besinlerin her ne kadar kabızlık için yararlı olduğu inanışı söz konusu ise de aslında suda erimeyen, yani posa bırakan gıdalara oranla kabızlık ile mücadelede daha az etkilidirler. Ancak, suda erimeyen gıdaların dengeli bir şekilde yeşil sebzeler ile birlikte tüketilmesi en ideal sonucu verir.

Hijyen

Anal Bölgeyi Temiz ve kuru Tutulmalıdır. Kaşıntı da varsa anal hijyenin düzeltilmesi gerekir. Sert ve kuru tuvalet kağıtlarıyla silmek yerine yıkayarak temizlenmek ve pamuklu kumaşla yada en azından kaliteli tuvalet kağıdıyla bu bölgeyi sürtmeden kurulamak daha da iyisi saç kurutma makinasıyla kurutmak kaşıntıyla mücadelede yararlıdır. Yıkama şansı olmadığı zaman alkolsüz ıslak mendil de kullanılabilir. Sabun kullanmak şart değildir, kullanılacaksa direk sabunu sürmek yerine elde köpürtülerek sabunlayıp sonrada durulamak önemlidir, sabun şikayetlerinizi artırabilir. Bunların içinde en önemlisi bölgenin kuru tutulmasıdır, dar giysilerden kaçınılması gerekir.

Ilık Suya Oturma Banyoları

Özellikle defekasyondan sonra yapılan bu uygulama anal sfinkter basıncını düşürerek ağrı, kaşıntı ve kanamanın şiddetinin azaltılmasını sağlar. Her gün, yaklaşık 15-20 dakika, biri büyük tuvalet yaptıktan sonra olmak üzere toplam 2-3 defa yapılır. Bir leğene ya da küvete 8-10 cm ılık su (ortalama 40 derece) doldurularak oturulur. Klozet içine yerleştirilebilen hemoroid küvetleri de medikallerde bulunabilir.

Laksatifler 

Dışkı hacmini arttırıcı ve dışkı yumuşatıcı ajanlar medikal tedavinin bir parçasıdır.

Osmotik Laksatifler (Dışkı hacmini arttıran ajanlar)

• Laktüloz (Duphalac®, Osmolac®)
• Lactitol
• Mannitol
• Sorbitol (Libalaks®)
• Metil sellüloz
• Polietilen glikol,
• İspaghula, sterculia, psyllium preparatları

Stimulan (Uyarıcı) Laksatifler (Dışkı yumuşatıcılar)

• Senna (Pursenid®)
• Bisacodyl
• Diocotyl sodium sulfosuccinate

vb. gibi ajanlardır.

Lokal Anestezik ve Antienflamatuar Pomad ve Kremler:

Ödem ve konjesyonu azaltarak ağrı kontrolünü sağlarlar. Genel olarak pomad ve kremlerin etkisinin ağrıyan yere uygulanan ilacın kayganlaştırıcı, analjezik, vaskülotrop ve antiinflamatuvar etkilerine bağlı olduğu gösterilmiştir. Steroid içeren ajanlar uzun süreli kullanımda deride incelmeye yol açabilir. Suppozituvar formdaki ilaçlar anal kanal içinde efektif olarak etki gösterirler. Ancak hastalarda allerjik reaksiyonlara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Defekasyon öncesi ve sonrasında %5 lidocaine veya %2 lidocaine uygulanması önerilmektedir. Hidrokortizonlu rektal krem ve fitiller 10-12 gün süresince kullanılması anal kanaldaki irritasyon ve hemoroid semptomlarına iyi gelir. Steroidli ilaçların bir iki aydan fazla kullanılması deride atrofilere yol açabilir. Eksternal anal tahrişler hasta tarafından istenildiği kadar kullanılabilen pişik merhemleriyle tedavi edilebilir.

• Proctolog Krem veya Supozituvar: Ruscotenin + Trimebutin içerir.
• Procto Glyvenol %5+%2 Krem veya Supozituvar: 100 g krem 5 g tribenosid ve 2 g lidokain hidroklorür içerir.
• Kortos Krem veya Supozituvar: 1 gram krem; 20 mg bizmut subgallat, 25 mg benzokain, 100 mg benzalkonyum klorür (%1 solüsyon) ve 5 mg hidrokortizon asetat içerir.

Vaskülotrop

Flavonoidler (Daflon: Diosmin, hesperidin)

Toplardamarları korur, tonusunu arttırır, kılcal geçirgenlik ve işlevi düzelterek ödemi azaltır. Hemoroidin aktif döneminde ilk 4 gün 6 tablet (4 gün 3×2 tb), sonraki 3 gün 4 tablet (3 gün 2×2 tb) kullanılı, sonra 2 tabletle devam edilir. Süt verenler kullanmamalıdır. Sindirim sistemi ile ilgili yan etkiler görülebilir. Flavonoidler, uygun olguların belirtilerini hafifletmede skleroterapi ve bant ligasyonu kadar etkin bulunmuştur. Ağızdan ilaç kullanımı, akut hemoroid atağında lokal tedaviden daha hızlı etki gösterir. Hemoroidde anal basınç artar. Diosmin anal basıncı normale indirerek belirtileri hafifletir. Özellikle akut evrede ağrı ve kanamayı azaltır.

Kalsiyum Dobesilat (Doxium® 500 mg kapsül)

Piyasada bulunan kalsiyum dobesilat etkisini damar direncini arttırıp, geçirgenliği azaltıp, mukozadaki kan birikimini gidererek gösterir. Kılcal geçirgenliği azalttığından dolaşım bozukluklarında da tedaviye yardımcıdır. Yemeklerle birlikte 1 ya da 3 kapsül alınır. Doz ve süre hastalığa göre belirlenir.

Ağrı Kesiciler

Parasetamol ve diğer nonsteroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir.

I- Daflon® (Flavonoid)Tablet DIB s:4×1

• Hemoroid krizlerinde (akut dönemde) ilk 4 gün, günde 6 tablet sonraki 3 gün, günde 4 tablet alınır.
• Çocuklarda ve 18 yaş altı ergenlerde kullanımı önerilmemektedir.

II- Procto Glyvenol®%5 (Tribenosid ) +%2 Krem (Lidokain)  Krem DIB s:2×1 

• 100 g krem 5 g tribenosid ve 2 g lidokain hidroklorür içerir.
• Akut belirtiler kaybolana kadar sabah ve akşam uygulanmalıdır. Daha sonra doz günde bir defa olacak şekilde azaltılabilir.
• 30 g krem (1 tüp) yaklaşık 20–30 defa uygulama için yeterlidir.

III- Duphalac® (Flavonoid) Şurup DIB s:4x30ml

• 1000 ml çözeltide 667 gram sığır kaynaklı laktüloz bulunur.
• Yetişkinler için başlangıç dozu günde 3 – 4 defa 30-45 ml. Sonrasında günde 2-3 defa yumuşak bir defekasyon sağlayabilecek şekilde doz ayarlaması yapılabilir.

II- Kortos® Krem DIB s:2×1

• 1 gram krem için: Bizmut subgallat 20 mg, Benzokain 25 mg, Benzalkonyum klorür 100 mg (%1 solüsyon), Hidrokortizon asetat 5 mg bulunur.
• Günde 1-2 defa anal bölgeye uygulanır. İç hemoroid de mevcut ise Kortos® Supozituvar ile birlikte kullanılabilir.
• Hidrokortizon asetat‘ın antiflojistik, antipruritik ve vazokonstriktif etkisi vardır. Kısa sürede çevredeki ödemi kaldırır, kaşıntıyı giderir.
• Bileşimindeki hidrokortizon asetattan ötürü sistemik kortikosteroid etki olasılığından ötürü gebeliğin ilk üç ayında kullanılmamalıdır.
• Benzokain özellikle mukozalar üzerine etkili lokal anestetik bir maddedir. Diğer lokal
  anestetikler gibi hücre membranında sinirsel uyarıların oluşum ve iletimini inhibe eder.
• Benzalkonyum klorür (% 1) Gram pozitif ve gram negatif bakterilere, Candida albicans dahil mantar ve mayalara etkili, yüzeysel bir antiseptiktir. Benzalkonyum klorür’ün etkisi çabuk başlar ve etki süresi nispeten uzundur.

II- Kortos® Supozituvar DIB s:2×1

• Her bir fitil (supozituvar) etkin madde olarak 5 mg hidrokortizon asetat ve 27 mg polidokanol içermektedir.
• KORTOS® sadece makata uygulanmak suretiyle (rektal yoldan) kullanılır. Fitiller
  (supozituvarlar), dışkılamadan sonra anüse (makata) konur ve bir süre sırt üstü yatılır.

II- Procto Glyvenol® Supozituvar DIB (Tribenosid + Lidokain) s:2×1

• Her bir supozituvar (2 g), 400 mg(%20) tribenosid ve 40 mg(%2) lidokain
  içerir.
• Hemoroid belirtileri kaybolana kadar sabah ve akşam 1 supozituvar kullanılır. Semptomlar azaldığında doz günde 1 supozituvar olacak şekilde azaltılabilir.

I84	Hemoroidler
I84.0	İnternal tromboze hemoroidler
I84.1	İnternal hemoroidler, diğer komplikasyonlarla birlikte
I84.2	Komplikasyonsuz internal hemoroidler
I84.3	Eksternal tromboze hemoroidler
I84.4	Eksternal hemoroidler, diğer komplikasyonlarla birlikte
I84.5	Eksternal hemoroidler, komplikasyonsuz
I84.6	Rezidüel hemoroidal deri torbacıkları
I84.7	Tromboze hemoroidler, tanımlanmamış
I84.8	Hemoroidler, diğer komplikasyonlarla birlikte, tanımlanmamış
I84.9	Hemoroidler, tanımlanmamış komplikasyonsuz

Hemoroid Acil Yaklaşım