Kuduz enfekte hayvanın tükürüğünde yer alan virüsler ile bulaşan zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Endemik bölgelerde oldukça fazla vaka bildirimi yapılmaktadır. Ülkemizde kuduza karşı etkin bir profilaktik aşılama programı olsa da son günlerde kuduz yeniden gündemimize oturdu.
Kuduza karşı bağışıklamanın ön planda yer aldığı sağlık bakanlığının tarafından 2019 yılında yayınlanan saha rehberini daha önce sizlerle paylaşmıştık. Kuduz Profilaksi Rehberi 2019 buradan ulaşabilirsiniz.
Kuduz hastalığının virüsü; Rhabdoviridae ailesinden Lyssavirus cinsi bir RNA virüsüdür. Zarflı bir yapıya sahiptir. Bu yüzden dış ortam koşullarına dayanıksızdır.
Tüm sıcakkanlı hayvanları enfekte edebilir. Fakat hayvanların bulaştırıcılıkları farklı düzeydedir. En fazla bulaştırıcılık oranı yabani hayat yırtıcılarında olsa da bulaştırıcılığa en fazla sebep olan hayvanlar köpeklerdir.
- Kurt
- Tilki
- Çakal
- Köpek
- Sığır
- Kedi
- Koyun
- Keçi
- Eşek
- At
- Diğer Evcil Hayvanlar
Virüs ile enfekte olunduğunda akut viral ilerleyici ensefalomiyelit tablosu oluşur. Memeli hayvanların kemirgen grubu (fare..), virüs ile enfekte olmasına rağmen virüsün tükrük bezlerinde replike olmasına yetecek kadar uzun süre sağ kalmadıkları için bulaştırıcı vektör olarak kabul edilmezler.
Kuduz hastalığı virüs ile karşılaşmanın ardından neredeyse %100 mortal seyretmesine rağmen patogenezi hakkında hala tanımlanamayan noktalar bulunmaktadır.
İnsanda virüs inokülasyonundan sonra yara yeri ve komşu kaslarda replike olur ve asetil kolin reseptörleri ile periferik sinirlere geçer. Periferik sinire geçtikten sonra aşılamanın ya da immünglobülin uygulamanın faydası yoktur. Virüsün sinir dokusuna geçmeden önce uygulanacak profilaksi virüsün G proteinine karşı nötralizan antikorlar üreterek virüsü etkisiz hale getirirler.
Virüs periferik sinir sistemine yerleştikten sonra günde 1.2 – 2.4 cm/gün hızda santral sinir sistemine doğru ilerler. SSS’de ilk olarak limbik sistemi tutar bu durum hastanın ajitasyonuna ve eksitasyonuna neden olur. Diğer ensefalitlerden farklı olarak hastanın bilinci açık kalır. SSS yerleştikten sonra çoğalarak tüm dokulara yayılır. Virüsün tükrük bezlerinden atılmaya başlandığı ve bulaştırıcılığın olduğu dönem bu dönemdir.
İnkübasyon dönemi
İnkübasyon dönemi en az 7 gün en fazla 6 yıl kadar uzun süre olarak bildirilmiştir. İnkübasyon süresinin bu kadar değişken olması hastanın maruz kaldığı viral yük, SSS olan yakınlık, enfekte olan bölgenin sinir dokusuna yakınlığı, koruyucu ekipman kullanımı gibi çok farklı nedene sahip olabilir.
Prodrom Dönemi
Kuduz virüsünün SSS’e dorsal kök ganglionlarından ulaştığı ilk dönemdir. Spesifik semptomları yoktur. Ateş, karın ağrısı, halsizlik, gastrointestinal huzursuzluk görülebilir. Isırılan bölge tamamen iyileşmiş olabileceği için bu dönemde kuduz tanısı koymak oldukça zordur. İyi alınmış bir anamnez ile hayvan ısırığı tespit etmek ve eski ısırık bölgesinde yanma, karıncalanma, uyuşukluk hissi gibi semptomlara dikkat etmek Kuduz tanısı koymak için uyarıcı olabilir.
Akut Nörolojik Dönem
Prodrom dönemin ardından hızla hasta nörolojik döneme girer bu dönem klasik ensefalitik dönem olarak ya da paralitik dönem olarak bulgular gösterir.
- Ensefalitik kuduz; Hastaların büyük çoğunluğunda (%80) akut nörolojik dönem bu şekilde gerçekleşir. Kızgın dönem olarak da adlandırılan bu dönemde; hiperaktivite, oryantasyon bozukluğu, halüsinasyonlar görülebilir. Hastaların bir kısmında hidrofobi (sudan korkma) bu evrede görülür. Su içme arzusu olmasına rağmen hasta farinks, larinks ve diyafram spazmları nedeniyle yutamaz. Işık, ses, gürültü gibi dış uyarılar semptomların şiddetini arttırır. Ajitasyonda dalgalanmalar kısa süreli iyilik halleri olabilir. Hastanın bu dönemde bilinci açıktır. Tükrük salgısında artış ve hipersalivasyon görülür. Parasempatik bulgular ya da kranial sinir etkilenimine bağlı bulgular görülebilir.
- Paralitik kuduz; Daha nadir olan bu formda ajitasyon ve bilinç değişikliği görülmez bu nedenle tanı koymak daha zordur. Güç kaybı ve kaslarda zayıflık ön plandadır. Isırılan bölgeden başlayıp SSS etkileniminin ardından tüm kaslarda etkilenim görülür. Solunum kasları ve diyafragma kasları etkilenir.
Koma ve ölüm
Akut nörolojik dönem ensefalitik bulgularla ise genellikle 7. günde, paralitik bulgularla ise genellikle 13. günde koma ve ölüm gerçekleşir. Otonom sinir sistemi bozuklukları solunum düzensizliği ve ritim düzensizliği mortalitenin ana sebebidir. Olguların büyük çoğunluğunda mortalitenin öncesinde hematemez gelişebilir.
Tanı için en önemli nokta klinik şüphedir. Klinik oluştuktan sonra aşı ya da immünglobülin uygulanmasının faydası yoktur fakat hızlı tanı alması kuduz hastalığı bir halk sağlığı problemi olduğu için önemlidir.
Klinik olarak ensefalit bulguları olan hastalara yara yeri iyileşmiş dahi olsa geçmişe yönelik hayvan ısırığı yönünden değerlendirme yapılmalıdır. Isırık bölgesindeki parestezi ya da parezi gibi bulguların varlığı kuduz hastalığını düşündürmelidir. Unutulmamalıdır ki virüs ısırıktan sonra 20-60 gün kadar kuluçka döneminde kalabilir.
Klinik tanının ardından kesin tanı için laboratuvar doğrulaması gerekir.
Laboratuvar yöntemleri; histolojik boyama yöntemleri, floresan antikor tekniği, deney hayvanı inokülasyon testleri, elektron mikroskobisi ve immünperoksidaz yöntemleri, kuduz doku kültürü, polimeraz zincir testleri gibi farklı yöntemlerde kuduz için viral replikasyonun gösterilmesi ya da patogonomik negri cisimlerinin gösterilmesi ile konulur.
- Diğer viral ensefalit nedenleri
- Çocuk felci
- Tetanoz ( zihinsel durum ve BOS normaldir )
- Menenjit
- SVO
- Beyin absesi
- Septik kavernöz sinüs trombozu
- Kolinerjik zehirlenmeler
- Guillain-Barre sendromu
Hastanın mevcut durumunda kuduz hastalığından şüphelenildiğinde acil serviste yapılması gerekenler;
- Hastanın ajitasyonu ve eksitasyonunu azaltmak için hasta sessiz, sakin çevre uyaranların daha az olduğu ortama alınmalı
- Hastaya bakım yapılacak personel konu ile ilgili bilgilendirilerek hastanın vücut atıkları ile temasın önlenmesi için bariyer yöntemler kullanılması planlanmalı
- Enfeksiyon hastalıkları bölümü ile konsülte edilmeli
- Gerekli resmi kurumlar bilgilendirilmeli
- Hasta ile temas halindeki bireyler (aile bireyleri vs.) sorgulanarak profilaksi yönünden değerlendirilmeli
Kuduz Riskli Teması Olan Kişiler
Bu konuda ülkemizde sağlık bakanlığı tarafından yayınlanan ve dönem dönem güncellenen profilaksi algoritmasına uyulması gerekmektedir. Kuduz Riskli Temas algoritması akıl kartına buradan ulaşabilirsiniz
Kuduz aşısı hakkında detaylı anlatıma buradan ulaşabilirsiniz.
At kaynaklı Kuduz İmmünglobülin (Equirab®) Uygulaması hakkında detaylı anlatıma buradan ulaşabilirsiniz.
İnsan kaynaklı Kuduz İmmünglobülin (KamRAB®) Uygulaması Akıl Kartına buradan ulaşabilirsiniz.
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1514605
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29188797/
- https://www.researchgate.net/publication/342611659_BOLUM_63_-_KUDUZ
- https://doc.woah.org/dyn/portal/digidoc.xhtml?statelessToken=PBAiz6uGqqEvuLrr7Tq5ThNjNorbho65MzNC_11p3P8=&actionMethod=dyn%2Fportal%2Fdigidoc.xhtml%3AdownloadAttachment.openStateless
