Karbondioksit kısmi basıncının solunum sırasında havayolundan ölçülmesine kapnografi denir. İnvaziv olmama avantajına sahip bu yöntemle hastanın metabolik durumu, perfüzyonu ve en önemlisi ventilasyonu hakkında anlık bilgi elde edilebilir. Güncel rehberlerde endotrakeal entübasyonun doğrulanmasında rutin olarak kullanılması önerilen kapnografinin acil serviste daha birçok potansiyel kullanım alanı bulunmaktadır. Bu yazımızda örnek olgularla kapnografi dalgalarını anlatmaya çalışacağız. Keyifli okumalar dileriz…
Örnek Vaka 01
25 yaşında erkek hasta bilinç değişikliği nedeniyle 112 tarafından acil servise getirilmiş. Resüsitasyon doktoru hastanın bilincinin olmadığı, GKS’nun 7 olduğunu saptamış ve hemodinamik olarak stabil olan hastaya entübasyona karar vermiş. Hastaya preoksijenasyon uygulaması sonrasında midazolam (Dormicum) ve roküronyum (Esmeron) kullanarak hızlı seri entübasyon gerçekleştirmiş. Deneyimli hekim bu işlem sırasında laringoskopi kullanarak 7.0 endotrakeal tüpü yerleştirmiş ve sonrasında tüpte buğulanma ve uygun göğüs duvarı hareketleri saptamış. Endotrakeal tüp ucuna kapnografi bağlayan hekim aşağıdaki gibi dalga form görmüş. Bu dalga formu nedir ve nedeni neye bağlıdır?
Bu kapnografi görünümü özofagus entübasyonunun klasik dalga formu şeklidir. Özefageal entübasyon durumunda midedeki az miktarda CO2 gazı aygıt tarafından algılanabilirse de bu birkaç soluk sonrasında kaybolur ve ETCO2 değeri sıfırlanır. Bu nedenle, ventilasyon veya perfüzyon bozukluğu düşünülmeyen hastanın endtidal CO2 değeri sıfıra yakın bir değeri gösterdiğinde özefageal entübasyondan kuşkulanılmalıdır. Görüldüğü gibi EtCO2 dalga biçiminde ilerleyici bir azalma var. Doğru entübasyon diyebilmek için tüpün doğru yerde olduğundan emin olmak gerekir ve bunun için ekranda minimum 6 dalga formu görülmesi gerekmektedir.
Aynı dalga formu tıkalı tüp sonrasında da ortaya çıkabilir, ancak bu durum entübasyon sonrasında hemen görünüyor ise özofageal entübasyonun varsayılması gerekmektedir. Hasta tekrar entübe edilmelidir.
Özofagus entübasyonu vakalarının yaklaşık %80’inde entübasyon tüpünde buğulanma olduğunu biliyoruz. Göğüs duvarı yükselmesi de olabilir ve vakaların yaklaşık %15’inde nefes sesleri, ses iletilirken akciğerlerden geliyormuş gibi yanlış yorumlanabilir.
Hekim arkadaş endotrakeal tüpün çıkarılmasına ve yeniden entübe edilmesine karar vermiş ve İkinci kez hastayı entübe etmiş. Tüp seviyesini dudak seviyesinde, 24 cm de tutmuş. Entübasyon sonrasında aşağıdaki dalga formu izlenmeye başlanmış. Acil serviste bu dalga formu devam etmiş. Bu neyi gösterir?
Yukarıda görülen kademeli dalga biçimi, iki dalga biçiminin ürünüdür. Tüp büyük olasılıkla sağ ana bronştadır. Cihaz önce akciğerin sağ tarafından gelen CO2’in okumasını gerçekleştiriyor ve ardından sol akciğerden gelen CO2 eklenerek okuyor.
Yukarıdaki grafide sağ ana bronş entübasyonu görünmektedir. Fizik muayenede göğüs oskültasyonunda sol tarafta solunum sesleri azalan hastanın grafide de solda hava girişinin azaldığı görünmektedir. Eğer göğüs röntgeni ile bu durum doğrulanmaz beklenir ise yukarıdaki örnekte olduğu gibi komplikasyon gerçekleşecek ve hasta desatüre olmaya başlayacak ve oksijenasyon zorluğu ortaya çıkacaktır. Bu durumda bu hastada tüp 2 cm geri çekiliyor ve dalga formu aşağıda gösterildiği gibi normalleşiyor.
Aynı hastaya acil serviste beyin BT’si planlanıyor, hasta acil BT odasına götürülüyor, çekim yapılıp tekrar acil servise getiriliyor. Geldiğinde kapnograf aşağıda gösterilmiş dalgaları çiziyor. Sorun nedir?
Bu ‘köpekbalığı yüzgeci’ modeli klasik olarak iki durumda bulunur:
- Bronkospazm
- Tıkanıklık
Hastanın yapılan muayenesinde göğüs oskültasyonunda ve bilateral solunum seslerinde azalma ve hırıltı olmadığı saptanıyor. Tüp içerisinde sekresyon arttığı ve tıkandığı saptanıyor. Sekresyonun aspire edilmesi sonrasında aşağıdaki gibi normal dalga formuna dönüyor.
Örnek Vaka 02
112 ekibi 55 yaşında, motorlu araç kazası geçirmiş bir erkek hastayı acil servise getiriyor. Hastayı teslim alan hekim muayenesinde GKS’u 14, kalp hızı 105 atım/dk, TA 115/65 mmHg, oksijen saturasyonunu 98 olarak saptıyor. Hastanın yapılan birincil ve ikincil bakılarında kafa derisinde büyük bir kesi ve göğüs duvarında bariz emniyet kemer izi saptanıyor. Durumu stabil olan hastaya beyin BT ve servikal BT planlanıyor. Bu sırada hasta tomografiye gidemeden GKS’u 9’a düşüyor ve hemen öncelikle bakan doktor entübasyon kararı veriyor. Hastaya preoksijenasyon uygulaması sonrasında midazolam (Dormicum) ve veküronyum (Norcuron) kullanarak hızlı seri entübasyon gerçekleştiriyor. Hekim bu işlem sırasında laringoskopi kullanarak 7.5 endotrakeal tüpü yerleştirmiş ve sonrasında tüpte buğulanma ve uygun göğüs duvarı hareketleri saptamış, steteskopla mide sesi duymamış. Endotrakeal tüp ucuna kapnografi bağlayan hekim aşağıdaki gibi dalga form görmüş. Bu dalga formu nedir ve nedeni neye bağlıdır?
Normal kapnograf dalgaları. Hastaya PAN BT çekimi karar veriliyor ve BT’ye alınıyor ve BT çekim esnasında kapnograf dalgaları değişiyor ve aşağıdaki gibi görünüyor. Bu dalga formu nedir ve nedeni neye bağlıdır?
Görüntülerde plato fazının korunmadığı, alçaldığı görünmektedir.
Bu iki durumda ortaya çıkabilir:
- Pnömotoraks
- Amfizem
Amfizemi olan hastaların akciğer dokularında çok hasar olduğu için dalga biçimlerinin şekli “yanlış yöne eğilebilir”. Benzer şekilde, akciğerden hava kaçağı olan pnömotorakslı hastalarda 3. faz platosunu koruyamazlar. Şekilde alveoler platonun sağa doğru alçaldığı görünmektedir. Göğüs travması almış bir hastada bu durum ancak pnömotoraks ile açıklanabilir. Plato fazı akciğerden hava sızdığı için sürdürülemez. Bu durum devam ederse hastada tansiyon pnömotoraks gelişebilir ve hastanın kan basıncını düşürmeye başlar.
BT odasında tekrar akciğerleri oskülte edilen hastanın sol tarafta akciğer seslerinin belirgin şekilde azaldığı fark edilmiş. Hastada tansiyon pnömotoraks olduğu varsayılarak acil olarak 4-5. İKA anterior aksiller hattan iğne dekompresyon işlemi yapılmış. İşlem sonrasında hastanın vitalleri ve kapnografi dalga formu normale dönmüş. Hasta acil resüsitasyon odasına geri alınmış. Sonrasında göğüs tüpü takılması için hasta göğüs cerrahisine danışılmış. Çekilen BT lerde beyinde büyük bir subdural kanama, sol taraflı pnömotoraks ve sol taraflı üç kırık kaburga bildirilmiş. Hasta acil serviste beyin cerrahisi ve yatış için anesteziye danışılmış. Acil servis resüsitasyon odasında yaklaşık 30 dakika bekleyen hastayı takip eden hemşire, hastanın biraz hareket ettiğini ve kapnograf dalga biçiminin bir kez daha aşağıda gösterildiği gibi değiştiğini fark etmiş ve hekime haber vermiş. Sizce bu dalgalar neyi gösteriyor?
Alveoler platodaki küçük çukur ‘curare cleftı’ olarak bilinir. Bu durum hastada kas gevşeticilerin etkisinin azaldığı ve hastanın kendi nefesini aldığını göstermektedir. Hastanın sedasyon ve kas gevşetici dozlarının arttırılması gerekmektedir.
Akabinde ilaç dozu ayarlanmış hasta, konsültasyona gelen beyin cerrahisi ekibi tarafından operasyon planlanmış ve hasta ameliyathaneye teslim edilmiş. Sonrasında yoğun bakıma yatmış.
Örnek Vaka 03
3 hafta önce doğum yapmış 23 yaşındaki bayan acil servise ambulansla getiriliyor.
Hikayesinde yaklaşık bir saat önce arkadaşları ile beraber yemek yerken nefes darlığının başladığı, aynı zamanda sol taraflı plöretik göğüs ağrısının buna eşlik ettiğini ifade ediyor. Hasta hikayesini anlatırken hafif bir near senkop yaşıyor. Vitalleri alınan hastanın 02 satürasyonu 82 saptanıyor. Acil hekimi pulmoner emboliden (PE) şüpheleniyor ve ön tanısını doğrulamak için hastaya EKO istiyor ve odaklanmış kardiyak ultrason (FOCUS) yapıyor.
Bu sırada hastanın durumu kötüleşmeye devam ediyor ve bakan hekim entübasyona karar veriyor. Başarılı entübasyon sonrasında endotrakeal tüp ucuna kapnografi bağlayan hekim aşağıdaki gibi dalga form görmüş. Bu dalga formu nedir ve nedeni neye bağlıdır?
Pulmoner emboli şüphesi olan hastada kapnograf pulmoner emboli şüphesini doğrulamaktadır. PE’de akciğerlerin bir bölümünde veya bölümlerinde perfüzyonunda (kanlanmada) bir azalma olur ancak ventilasyon (havalanma) aynı kalır. Akciğer havalanır, ama kanlanamaz yani gaz değişimi olmaz. Bu duruma PERFÜZYON ve VENTİLASYON uyumsuzluğu adı verilir. Bu durumda alveolar ölü boşlukta etkin bir artış olduğu için ekspire edilen CO2 azalır, kandaki PaCO2 artar. Monitörde sinüs ritmi gözlenen hastanın tansiyonları düşmeye devam ediyor, odaklanmış kardiyak ultrasonda sağ ventrikül dilate izleniyor ve kardiyak atım alınamıyor. Nabız alınamayan hastaya etkili CPR yapılıyor, monitörde Nabızsız Elektriksel Aktivite izleniyor. Oluşan pıhtıyı eritmek için hastaya 100 mg trombolitik (alteplaz) veriliyor. Trombolizden sonraki 15 dakika içinde ve yüksek kalitede göğüs kompresyonları uygulandıktan sonra kapnograf dalga formu aşağıda gösterildiği gibi aniden yükselir. Bu neyi gösteriyor?
EtCO2 resüsitasyon sırasında kalp debisinin bir ölçüsü olarak kabul edilebilir. EtCO2’de yukarıda görüldüğü gibi ani bir artış Spontane Dolaşımın Geri Dönüşünü (ROSC) gösterir. ROSC için EtCO2’nin normal değerlere (35-45 mm Hg) yükselmesi veya 10 mm Hg’lik bir artış yaklaşık %97 spesifiktir.
Resüsitasyon sırasında EtCO2 değerleri en az 10 mmHg ve ideal olarak >20 mm Hg hedeflemelidir. 10 mmHg altında olması durumunda göğüs kompresyonunun daha efektif yapılması gerektiğini ya da uygulayıcının yorulduğuna işaret eder. Kaliteli göğüs kompresyonu sırasında EtCO2 değerinin 10-20 mmHg civarında tutulması beklenir.
EtCO2 ayrıca bizlere CPR’ye devam etme konusunda karar vermemize yardımcı olabilir. 20 dakika sonrasında, EtCO2’nin 10 mmHg’den az olması durumunda hayatta kalma şansının çok düşük olduğu öne sürülür. Ancak bu sırada 20 mmHg’den büyükse, geri dönme olasılığı yüksektir ve kardiyak kompresyon ve resüsitasyona devam edilmelidir.
….Hastaya geri dönelim. Yaklaşık 15 dakika CPR yapılan hastada nabız alınmış, kan basıncı normale yükselmiş ve kapnografi dalgaları normale dönmüş. Görünüşe göre etkin kalp masajı ve tromboliz işe yaramış. Durumu stabil olan hasta yoğun bakıma alınmış. Yaklaşık 15 gün hastanede yatan anne hastaneden taburcu edilmiş.
Umarım bu kısa kapnografi incelemesi sizlere yardımcı olmuştur. Kapnografinin acil servisteki kullanımları göz önüne alındığında, bilmemiz gereken önemli alanlar sizlere olgular eşliğinde anlatılmıştır. Şimdi kahve zamanı !
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539754/
- https://cerrahpasamedj.org/Content/files/sayilar/114/114-809.pdf
- https://acilci.net/endtidal-karbondioksit/
- https://turkjemergmed.com/full-text-pdf/269/tur
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/e8GifRv97QAK.pdf
- https://www.aliem.com/end-tidal-co2-in-cardiopulmonary-resuscitation/
- https://www.capnoacademy.com/2018/10/03/normal-and-abnormal-capnography-waveforms-infographic/
- https://www.radiopedia.com/
- https://www.resus.com.au/capnography/
- https://litfl.com/capnography-waveform-interpretation/
- https://www.ems1.com/ems-products/capnography/articles/5-things-to-know-about-capnography-and-respiratory-distress-6NhW3UN9TSPk4X2I/
