Bel ağrısı (Sırt) hem birinci basamakta hem acil servise başvurularının en yaygın nedenlerinden biri olup erişkinlerde çok yaygın görülen bir hastalıktır. Tüm erişkinlerin yaklaşık %80’i yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısı atağı geçirirler. Bel ağrılarının büyük çoğunluğu mekanik kaynaklı (nonspesifik %85) olup, omurga ile etrafındaki yapıların aşırı kullanılması, zorlanması ya da travmatize olması neticesinde gelişen klinik tablo, mekanik bel ağrısı olarak adlandırılmaktadır. Bu mekanik bel ağrısı travma, ağırlık kaldırma veya yapılan ters bir harekete bağlı oluşabilirken, bilinen bir neden olmadan da meydana gelebilir. Ağrı aniden veya şiddeti giderek artan bir şekilde başlayabilir. Bel ağrısı derinden gelen bir sızı, yanma şeklinde olabilir. Bel ağrısına tek taraflı veya çift taraflı
kalçaya veya uyluğa yansıyan ağrı eşlik edebilir.
Bel ağrısının nedeni basitten neoplazik hastalıklara kadar çok fazla etiyoloji kapsadığı için acil serviste çalışan sağlık çalışanları hastaya değerlendirirken öykü ve fizik muayenede dikkatli olmalı, gerekirse görüntüleme ve laboratuvar tetkikleri ile ağrı nedeni saptanmaya çalışılmalıdır. Konu kapsamı çok geniş olduğu için hem çocuklarda hem de yetişkinlerde sırt ağrısının tipik kırmızı bayraklarını bilmek, uygun değerlendirme ve tedavi yaklaşımda bulunmak bu yazıda amaç edinilmiş ve konu anlatını bu şekilde anlatılmış. Keyifli okumalar dileriz.
Kostal alt sınır ile inferior gluteal kıvrımların üstü arasındaki anatomik bölge ağrılarına Sırt ağrısı (bel ağrısı) adı verilir. Sırtın alt kısmında bulunan, lomber vertebraların bulunduğu bel bölgesindeki ağrılara ise Lumbago olarak adlandırılır ve quadratus lumborum kasının veya paraspinal kasların zorlanması olarak etiketlenir.
Tüm omurga uzunluğunun yaklaşık %25’ini oluşturan lomber vertebral kolon beş omurgadan meydana gelmektedir ve disk denilen yastıklardan oluşan bir yapıya sahiptir. Omurgamız bu kesimde anatomik olarak sagital düzlemde konkavitesi arkaya bakan ve lomber lordoz adı verilen bir eğrilik yapar. Fonksiyonel olarak lomber omurga, üzerine dayandığı sakrumla sıkı bir ilişkide olduğu için, ikisi birlikte lumbosakral omurga şeklinde değerlendirilir.
Bu omurgaların görevi gövdemizden gelen yükü kalçaya bacaklara aktarma ve postürümüzü (duruşumuzu) sağlama görevleri vardır. Gövdemize destek olarak dik durmamızı sağlarken, aynı zamanda her yöne eğilme hareketleri yapmamıza izin verir. Omurlar birbirine disk yastıkları ve faset eklemi denilen eklemler ile bağlıdır. Bu ana bağlantıların yanı sıra omurların çevresinde destek bağ ve kas dokusu sayesinde omurlar birbirine sıkıca bağlı halde durur. Tüm bu yapılar uyum içerisinde gövdenin yükünü taşıyıp, dik pozisyonda durmamızı sağlarken belirli hareketlerimize izin verir.
Soğuk algınlığından sonra yetişkinlerde en sık görülen rahatsızlık olan bel ağrısının yaşam boyu prevelansı değişken olmakla birlikte gelişmiş ülkelerde %12-80, yaşam boyu yaygınlık tahminleri yetişkin popülasyonda %84’e kadar çıkmaktadır. Bununla birlikte pediatrik prevalans çok azdır. Kapsamlı bir sistematik çalışmada sırt ağrısı çeken ergenlerin yıllık oranının ise %11.8 ila %33 arasında olduğunu saptanmıştır. Ülkemizde ise bu oran %50-80 bulunmuş olup yaşam boyu prevalansı ise kentsel yerleşim bölgelerinde %50’lere, kırsalda ise %80’lere kadar ulaşmaktadır.
Kadınlarda bel ağrısı kümülatif olarak daha sık görülmekle birlikte, farklı etiyolojiler özelinde cinsiyete göre dağılımı değişmektedir. Örneğin, radiküler ve inflamatuar bel ağrıları erkeklerde daha sık görülmektedir. Yaşlanan nüfusla birlikte sıklığı artan ve önemli bir halk sağlığı problemi olarak da görülen bu durum, hekimlere başvurunun ikinci, bir sağlık kurumunda yatarak tedavi edilen hastalıklar içerisinde beşinci ve cerrahi olarak tedavi edilen hastalıklar içerisinde ise üçüncü en sık neden olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bel ağrısı toplumda önemli iş gücü ve performans kayıpları, psikolojik stres, günlük yaşam aktivitelerinin gerçekleştirilmesinde zorluk, ağrı gibi neden olduğu olumsuz faktörler yönünden önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Hem yetişkin hem de pediatrik popülasyonlar için geniş bir potansiyel etiyoloji yelpazesine sahiptir. Akut ve kronik olarak sınıflandırılabilir ve etiyolojide hasta popülasyonuna bağlı olarak farklılık göstermekle birlikte birçok potansiyel etiyolojiye sahip geniş bir konudur. Etiyolojide bir çok patolojik durum bulunmakla birlikte bel ağrılarının büyük çoğunluğu mekanik kaynaklıdır. Bu tip ağrıların büyük çoğunluğunda özgül etiyoloji tam olarak belirlenememektedir; omurga, intervertebral diskler, paraspinal adaleler, bağlar vb. dokulardaki dejenerasyon, gerilme ve burkulmalar gibi yaralanmalar ağrıdan sorumlu tutulmaktadır.
- Bel ağrısını mekanik olarak tanımlayabilmek için, inflamatuvar, enfeksiyöz, neoplastik ve metabolik nedenler ile fraktür ve iç organlardan yansıyan ağrılar gibi tüm diğer organik spesifik nedenler dışlanmalıdır.
- Mekanik bel ağrısında, omurgaya yük binmesiyle ağrı oluşur. Genellikle fiziksel aktivite, uzun süre ayakta kalma ya da uzun süre oturma ile ağrı artarken, istirahat ile azalır. Daha çok dejeneratif ve travmatik sorunlar neticesinde ortaya çıkan bu ağrı tipi, sıklıkla bele lokalize olmakla beraber, zaman zaman kalça ve uyluklara da yayılabilir.
Spondilolistezi, bir omurun altında bulunan diğer bir omur üzerinden ileriye doğru kaymasıdır. Bu kaymayı mümkün kılan, normalde omurun ön ve arka bölümünü birleştiren ve pars artikularis diye adlandırılan kemik köprünün her iki taraflı olarak kırılmış olmasıdır. Bu durum ise spondilolizis olarak adlandırılır.
- Spondilolistezis gibi kırıklar hem akut hem de kronik bir süreç olabilir.
- Disk hernisi, yaygın bir travmatik sırt ağrısı türüdür. Hamilelik ayrıca bel ağrısının mekanik bir nedenidir.
Kas İskelet Sistemi Kökenli Bel Ağrıları
1. Dejeneratif
- Osteoartrit/Spondiloz
- Diskopati
- Spinal stenoz
- Spondilolistezis
- Faset eklem hastalıkları
Ayrıca osteoporotik kompresif kırıklar da dejeneratif bir süreçtir.
2. İnflamatuar Hastalıklar
- Ankilozan spondilit
- Diğer spondiloartropatiler (Psoriatik artrit, Crohn hastalığı vb)
Öncelikle ankilozan spondilit gibi inflamatuar (seronegatif) spondiloartropatilerden kaynaklanır. En sık sakroiliit görülür. Sırt ağrıları çoğu zaman, akut inflamatuar sürecin bir parçası olabilir.
3. Metabolik
- Osteoporoz
- Osteomalazi
4. İnfeksiyöz
- Brusella
- Tüberküloz
- Diğer patojenler (Omurga, disk, epidural apseler veya kas/yumuşak doku apseleri enfeksiyonları)
5. Neoplastik
- Bening: Hemanjiom, Nörofibrom
- Maling: Multiple Myelom, Astrositom, Metastaz
Ağrıya omurgadaki litik lezyonlar, kemik iliği kanserleri veya bitişik yer kaplayan lezyonlardan kaynaklanan sıkıştırıcı sinir fenomeni neden olur. Genellikle patolojik bir kırık olarak ortaya çıkar.
6. Travmatik
- Fraktür
- Sprain (burkulma), Strain (Gerilim)
- Dislokasyon
- Koksigodini
7. Konjenital
- Skolyoz
- Spina bifida
- Spondilolizis/Spondilolistezis
- Sakralizasyon/Lumbalizasyon
8.Yansıyan Ağrılar
A. Visseral Hastalıklar
1. Ürogenital Sistem hastalıkları
2. Gastrointestinal sistem hastalıklar
B. Vasküler Hastalıklar
1. Abdominal Aort Anevrizması
2. Renal arter embolisi
C. Retroperitoneal Kitleler
1. Retroperitoneal Fibrozis
2. Lenfoma
9. Psikojenik Bel Ağrısı
10. Diğer
Bunlarla birlikte, biliyer kolik, pnömoni ve obstrüktif veya enfeksiyöz böbrek hastalığı gibi sırtla ilgili olmayan pek çok bozukluğun hastaların sırtta algıladığı ağrıyla sonuçlanabileceğini belirtmek önemlidir. Bu nedenle hastayı değerlendirirken bu süreçleri ayırıcı tanılarınızdan çıkarmamanızda fayda vardır.
Sınıflamada zamansal açıdan tam bir fikir birliği olmamakla birlikte;
- Akut: 6 haftaya kadar devam eden bel ağrısı
- Subakut: 6-12 hafta arası devam eden bel ağrısı
- Kronik: 12 haftadan daha fazla süre devam eden bel ağrısı
olarak tanımlanmaktadır.
Bel ağrısını yapılan meslekle ilişkilendirmek birçok faktörün etkisi nedeniyle oldukça zordur. İtme ve çekme hareketlerinin daha çok yapıldığı inşaat işçiliği, boyacılık, tekstil fabrikasında çalışma gibi orta ve ağır şiddette fiziksel aktivite gerektiren mesleklerde bel ağrısı daha çok görülmektedir. Bir çok risk faktöründen bir kaçı aşağıda belirtilmiştir.
- Sedanter yaşam
- Ağır fiziksel yüklenme
- Sık ağırlık kaldırma
- Vibrasyon ve postural stres
- Duruş bozuklukları
- Fazla kilolu olmak ve obezite
- Yaşlanma
- Doğum
- Skolyoz
- Sigara
- Genetik faktörler
Hem yetişkin hem de pediatrik popülasyonda sırt ağrısı olan hastanın değerlendirilmesinde ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene kritik öneme sahiptir. Hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, bel ağrısının ne zaman ve nasıl başladığı, bacaklara yayılımı olup olmadığı, ağrısının şiddetini artıran ve azaltan faktörlerin neler olduğu, eşlik eden uyuşma, karıncalanma, keçeleşme ve kuvvetsizlik gibi yakınmalarının olup olmadığı, analjezik kullanımı, idrar ve gaita kontrolünde kayıp, gece ağrısı, sabah tutukluğu ve süresi sorgulanmalıdır. Hastadan ağrılı bölgeyi elle göstermesi ve sınırlarını çizmesi istenmelidir. Travma mevcut ise yaralanma mekanizması genellikle tanıda değerli bir ipucudur. Sırt ağrısının hafifletici ve attırıcı faktörler yine tanıyı koymada yardımcı olabilir. Ayrıca, önceki tedavilerin tümü, mevcut hastalığın kapsamlı bir geçmişini toplamak için kritik öneme sahiptir.
Kanser, enfeksiyon ve inflamatuvar romatizmal bir hastalık gibi ciddi bir patolojiyi düşündüren sorgulama bulguları“Kırmızı Bayrak” olarak nitelenir. Kırmızı bayraklar daha dikkatli olmayı ve ayrıntılı incelemeyi gerektiren bulgulardır.
Kırmızı Bayraklar
- 18 yaşından küçük, 55 yaşından büyük olma
- Şiddetli travma öyküsü
- Kanser öyküsü
- Ateş, üşüme, gece terlemesi
- Aktivite ve diyetle ilişkili olmayan kilo kaybı
- İmmunsupresif kullanımı
- Osteoporoz öyküsü veya risk faktörleri
- Konservatif tedaviye yanıt alamama
- İstirahatle azalmayan ve gece uykudan uyandırır nitelikte ağrı
- Nörolojik semptomlar (Genellikle alt ekstremitede güçsüzlük)
- İlerlemiş yaşla birlikte kardiyovasküler hastalık
- Üriner veya gaita inkontinansı/retansiyonu
- Uyuşturucu kullanımı
- Sabah tutukluğu
İnspeksiyon: Hastanın bel bölgesi; dorsal, lomber ve sakral bölgeleri tamamen tamamen açılmalıdır. Hastanın yürüyüşü, duruşu, beldeki renk ve şekil değişiklikleri gözden geçirilmelidir.
- Akut ağrılı durumlarda lordoz düzleşir ve paravertebral kaslar belirginleşir.
- Disk hernilerinde lordoz düzleşmesi ile birlikte antaljik skolyoz da görülebilir.
- Cilt üzerindeki lipoma, kılların artması, sütlü kahve ve doğum lekeleri çoğu kez altta yatan nörolojik veya konjenital kemiksel bir patolojiyi gösterir.
- Dermatomal dağılımda tipik cilt lezyonunun görülmesi, zona zoster tanısı için patognomoniktir.
Palpasyon: Palpasyon ile spinöz çıkıntılar, bağlar ve paravertebral adaleler değerlendirilebilir. Krista iliakaların üst noktalarını birleştiren çizgi çoğu zaman L4-L5 interspinöz aralıktan geçer. Bu nokta referans alınarak aşağı ve yukarı yönde spinöz çıkıntılar ve interspinöz aralıklar palpe edilmelidir.
- Spinöz çıkıntı hassasiyeti, travma, tümör veya enfeksiyon olgularında kırık/patolojik kırık ihtimalini akla getirir.
- Spinöz çıkıntılar arasındaki basamaklaşma spondilolistezisi (omur kayması) düşündürür.
- Spinöz çıkıntının palpe edilememesi ve burada bir çukurluk hissedilmesi spina bifidayı düşündürür.
- Spinöz çıkıntıların iki yanındaki paravertebral kasların kıvam ve hassasiyeti kaydedilir. Yaygın ve çok fazla (tetik) nokta hassasiyetinin varlığı fibromiyaljiye ikincil gelişen
bulgularındandır. - Siyatik siniri oluşturan köklerin basısıyla ortaya çıkan siyatik ağrısını diğer bacak ağrısı yapan hastalıklardan ayırmak için sinirin trasesi boyunca palpasyonu oldukça önemlidir. Siyatik sinirin yüzeye yakın geçtiği gluteal bölge, gluteal kıvrım, uyluk arka yüzü ve popliteal çukurun orta noktaları, gastroknemius karınlarının birleşme yeri ve aşil tendonu hassasiyeti araştırılabilir.
- Bacak ağrısının vasküler mi yoksa nörojenik kaynaklımı olduğunu ayırmada periferik nabızların özellikle a. dorsalis pedis ve a. tibialis posteriorun palpasyonu yardımcı olur.
Bel eklemi hareket açıklığı
Lomber vertebral kolonun başlıca hareketleri fleksiyon, ekstansiyon, sağa ve sola lateral fleksiyon, sağa ve sola rotasyondur. Normal hareket açıklıkları fleksiyonda 40-60°,
ekstansiyonda 20-35°, lateral fleksiyonlarda 15-20°, rotasyonlarda 3-18°’dir. Hareket açıklıkları asemptomatik kişilerde, gün içinde, hastanın aktivitesine göre büyük varyasyonlar gösterir.
Bel hareketlerinin ağrılı olması ve hareket kısıtlılığının varlığı tüm akut bel ağrısı olgularında izlense de;
- Öne eğilmekle artan ağrı kaslar, bağlar, disk kökenli patolojiler ve kompresyon kırıklarını akla getirirken (anterior yerleşimli patoloji),
- Ekstansiyonda artan ağrı ise faset eklem problemi, spinal stenoz ya da spondilolistezis için (posterior yerleşimli patoloji) ipucu oluşturur.
- Lomber intervertebral eklem hareketlerinin kısıtlanması, spondiloartropati olgularında izlenebilir ve Schober testi ile doğrulanabilir. Hareket açıklığı ölçümünün, tedavi
sonuçlarının takibi açısından önemli olduğu unutulmamalıdır.
Nörolojik muayene
Lomber omurga potolojilerinden en sık etkilenen kökler L4, L5 ve S1 kökleridir. Nörolojik bozukluklar da çoğunlukla bu köklere aittir. Bu köklere ait lezyonlarında değerlendirilmesi gereken nörolojik muayene özellikleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
| L4-S1 Köklerine ait Nörolojik Muayene Bulguları | |||||
| Motor Muayene | Duyu muayenesi | Derin Tendon Refleksleri | Atrofi | Yürüyüş bozukluğu | |
| L4 | Diz ekstansiyonu | Bacağın medial kısmı | Patella refleksi | Uylukta atrofi | |
| L5 | Halluks dorsifleksiyonu | Bacağın laterali ile ayak | Bacakta atrofi | Topuk yürüyüşü sırtının iç yanını | |
| S1 | Ayak bileği plantar fleksiyonu | Ayak sırtının laterali ve ayak tabanı | Aşil refleksi | Bacakta atrofi | Parmak ucu yürüyüşü |
Özel Testler
Düz bacak kaldırma (DBK) testi: Sırt üstü yatan hastanın topuğundan ve dizin ekstansiyonunu korumak için diz kapağından tutularak bacak, kalçadan fleksiyona getirilir. 30-70° hareket açıklığında bel ve/veya bacağa yayılan ağrı nedeniyle hastanın hareketi durdurması halinde test pozitiftir. 60 dereceden daha az olan ipsilateral bacak ağrısı lomber disk hernisi için pozitif bir testtir.
Ağrı sadece uyluk arkasındaysa hamstring kaslarının gerilmesi söz konusu olabilir. Bunu doğrulamak için bacak ağrının olduğu konumdan hafifçe aşağıya indirilir ve ayak, bilekten dorsifleksiyona getirilir. Yine ağrı olursa, düz bacak kaldırma testi pozitiftir. Ağrı olmaması, uyluk arkasındaki ağrının hamstring gerginliğine bağlı olduğunu gösterir. DBK testi siyatik siniri meydana getiren köklerin özellikle L5 ve S1 kök basılarında pozitiftir.
Kontrolateral düz bacak kaldırma testi: Ağrı olmayan bacak kaldırıldığı zaman, semptomatik taraftaki ağrı nedeniyle hareket durdurulyur ise test pozitiftir ve genellikle büyük bir santral herniasyonu gösterir.
Femoral sinir germe testi: Yüz üstü yatan hastanın bacağı diz altından tutularak ekstansiyona getirilir. Bacakta ağrı olması L4 kök basısına işaret eder.
Çift bacak kaldırma testi: Sırt üstü yatan hasta dizlerini kırmadan bacaklarını 30° kadar kaldırdığında belinde ağrı duyarsa veya ağrı nedeniyle bu hareketi yapamazsa test
pozitiftir. Pozitif çift bacak kaldırma testi arka elemanlardaki bir patolojiyi, özellikle faset sendromu ve spondilolistezisi gösterir.
Schober testi: Hasta ayakta dik dururken S1 spinöz çıkıntısından yukarıya doğru 10 santimetre işaretlenir. Sonra hasta yapabildiğince fleksiyon yapar ve ölçüm tekrarlanır. Normal olarak iki ölçüm arasında en az 5 santimetrelik bir fark olmalıdır. Bunun altında bir açılma söz konusu ise test pozitiftir ve belin fleksibilitesi için iyi bir göstergedir. Ankilozan spondilit tanısında oldukça değerli bir testtir.
Sakroiliak kompresyon testi: Sakroiliak eklem patolojilerini gösteren en hassas testtir. Yan yatan hastanın üsteki krista iliakası yatağa doğru kuvvetle bastırılması veya prone pozisyonunda yatan hastanın gluteal kıvrımlar üzerine bastırılması ile yapılabilir.
Görüntülemeye ek olarak, kırmızı bayraklar varsa laboratuvar değerlendirmesi de düşünülebilir. Ama sırt ağrısı için spesifik değillerdir. Daha çok poliklinik şartlarında istenecek tetkiklerdir. Ayrıcı tanı için WBC, tam kan sarımı, CRP, LDH, ürik asit enflamatuar, enfeksiyöz veya malign etiyolojilerin teşhisinde yardımcı olabilir.
Bel ağrılı olguların tanısında, doğru klinik endikasyonların ışığında hemen tüm görüntüleme yöntemleri (dirkt grafi, Bt, MR) kullanılabilmektedir. Fakat bu tetkik yöntemlerinin belli bir algoritma çerçevesinde kullanılması çok önemlidir. Erişkin popülasyonda erken görüntüleme, daha kötü sonuçlarla ve daha invaziv tedavilerle ilişkili olduğu için uygun konservatif tedavi alan ve altı haftadan uzun süren ağrılı hastalarda görüntüleme yapılmalıdır. Çocuklarda ise uzamış tanımı yetişkinlerde olduğu kadar net olarak tanımlanmadığı daha erken görüntüle yapılmalıdır.
Eğer gereksinim var ise öncelikle direkt grafi ile başlanmalıdır. Gerekli görüldüğü taktirde (kırmızı bayraklar: örneğin herhangi bir nörolojik defisit, yapılan tüm tedavi ve koruyucu tedbirlere rağmen geçmeyen ağrı, idrar ve/veya gayta inkontinansı gibi) ileri tetkik yöntemlerine başvurulması gerekmektedir. Günlük pratikte sıklıkla kullanılan görüntüleme yöntemleri aşağıda özetlenmiştir.
Radyolojik yaklaşıma ilk olarak direkt grafi ile başlanmalıdır. Ön-arka ve yan projeksiyonlardan oluşan 2 yönlü lumbosakral grafi (LSV), omurganın anatomik ve morfolojik özelliklerinin değerlendirilmesi açısından çok değerli bilgiler verir ve bel ağrısına neden olabilecek patolojik süreçlerin birçoğunun tanınmasında, kırık ya da deformite çağrıştıran kırmızı bayraklar varlığında yeri oldukça değerli iken kemik yıkımının başlamamış olduğu enfeksiyon ve neoplazi olgularında yeterli olmayabilir.
Bunların arasında
- Kırıklar
- Doğumsal ya da fonksiyonel deformiteler
- Dejeneratif lomber spondilopatiler
- İnflamatuar spondilo artritler
- Metastatik kemik lezyonları
- Enfeksiyöz hastalıklar
yer almaktadır. Pratikte dejeneratif bulguların sıklıkla etkilendiği nöral foramenlerin ve faset eklemlerin de görüntülenebilmesi için, bilateral oblik grafi seriye eklenmektedir. Ayrıca fonksiyonel incelemeye olanak yan ve yan pozisyonda elde edilen fleksiyon ve ekstansiyon grafileride, lomber omurganın incelenmesinde ve stabilitesinin değerlendirilmesinde kullanılan diğer direkt grafi yöntemleridir.
Bel ağrılı olgularda kemik yapıdaki erken ve geç dönem dejeneratif değişikliklerin yanı sıra, çökme kırığı başta olmak üzere travmatik lezyonların tanınması mümkündür.
MR görüntüleme, yüksek yumuşak doku çözünürlüğü sayesinde;
- Disk problemleri (sinir kökü/kord basısı)
- Kemik iliği lezyonları
- Paravertebral adaleler ve bağların hastalıklarının ortaya konulmasında
- Malignite
- Yeni ve eski osteoporotik kırıklarda
- Spesifik ve spesifik olmayan enfeksiyonların ayrımında (osteomiyelit, diskit) ve patofizyolojik değişikliklerin tanımlanmasında yardımcıdır.
Spesifik bel ağrısında tedavi, altta yatan hastalığa özgüdür ve nedenin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Spesifik olmayan bel ağrısı tedavisinde ise; ağrının giderilmesi, yeterli omurga hareketliliğinin sağlanması, fonksiyonel bozukluğun en aza indirilmesi, akut ağrı ataklarının ve kronikleşmenin önlenmesi, ağrıyla mücadele etme tratejilerinin geliştirilmesi ve özürlülüğün önüne geçilmesi amaçlanır. Akut mekanik bel ağrılı hastaların büyük çoğunluğu birkaç günde iyileşebilmekte, bir kısmı da birkaç haftaya uzaya bilmektedir. Mekanik bel ağrısı tedavisinde parasetamol, non-steroidanti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), miyorelaksanlar, opioidlerve antidepresanlar yaygın olarak kullanılmaktadır.
Parasetamol
Parasetamol (asetaminofen) son çalışmalarda plasebodan daha faydalı olmadığı için tedavide tavsiye edilmektedir.
Non-steroid Anti-inflamatuar İlaçlar (NSAİİ)
NSAİİ’nin başlıca etki mekanizmaları, siklooksigenaz enzimini inhibe ederek prostoglandin doku düzeyini azaltmalarıdır. Analjezik ve antiinflamatuar etkileri nedeniyle akut ve kronik bel ağrısının tedavisinde NSAİİ en sık reçete edilen ilaçlardır. Antiinflamatuar etki için analjezik dozdan daha yüksek dozlarda kullanımı gereklidir. Birden fazla NSAİİ kombinasyonunda yan etki insidansı artar ve hastaya daha fazla yarar sağlamaz. NSAİİ’lara tolerans genellikle iyi olmasına rağmen gastrointestinal yan etkiler ciddi sorunlara yol açabilir. Gastrointestinal yakınmalar gelişmiş ise veya gastrointestinal yan etkiler açısından riskli hastalarda profilaktik tedavi olarak proton pompa inhibitörü önerilir. Son yıllarda üretilen selektif veya spesifik siklooksigenaz 2 inhibitörlerinin başlıca avantajı daha az gastrointestinal yan etkilerinin olmasıdır. Ancak kardiyovasküler yan etki olasılığının yüksek olması nedeniyle ülkemizde piyasadan geri çekilmiştir
Miyorelaksan İlaçlar
Miyorelaksanlar genel olarak antispazmodik ve antispastik ilaçlar olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar. Antispazmodik miyorelaksanlar da benzodiazepinler ve benzodiazepin
grubu olmayanlar şeklinde sınıflandırılabilir. Etkilerinin daha çok santral polisinaptik nöronal inhibisyon ile oluştuğu kabul edilir. Kullanımları sırasında hastalar santral sinir sistemi yan etkileri özelliklede sedasyon açısından uyarılmalı ve kısa süreli kullanımlarında bile bağımlılık oluşabileceği akılda tutulmalıdır.
Opioidler
Opioidler genellikle zayıf veya güçlü olmak üzere sınıflandırılırlar. Santal ve olasılıkla perferik ağrı yollarında bulunan Mü, kappa ve delta opiat reseptörlerine bağlanarak
analjezi oluştururlar. Atipik opioid olan tramadolin (contramal) santral analjezik etkisini gabaminerjik, noradrenerjikve serotonerjik sistemleri etkileyerek ve müopioid reseptörlerine zayıf afiniteyle bağlanarak gösterir. Başağrısı, sedasyon, bulantı, konstipasyon gibi yanetkiler görülebilmesine rağmen opioidler, uzun süreli kullanımında dahi NSAİİ gibi organ hasarına neden olmazlar. Şiddetli ağrı durumlarında NSAİİ ile yeterli analjezi sağlanamadığında veya NSAİİ’nin kontraendike olduğu durumlarda opioidler kullanılabilir.
Antidepresanlar
Trisiklik antidepresanlar ve seratonin geri alım inhibitörleri sıklıkla kronik ağrılı hastaların tedavisinde kullanılmakta ancak etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Bel ağrılı hastaların tedavisinde ağrıyı azalttıkları, kronik ağrıya sıklıkla eşlik eden depresyonu düzelttikleri ve özellikle trisiklik antidepresanların uyku problemi olan kronik bel ağrılı hastalarda sedasyonu sağlayarak etkili olduğu düşünülmektedir.
Antiepileptikler
Mekanik bel ağrısının tedavisinde antiepileptik ilaçların kullanımını öneren yeterli kanıt yoktur. Gabapentin, kronik ağrı için çok yaygın olarak kullanılan bir antikonvülsandır; bununla birlikte, kronik bel ağrısı olan hastalar için anlamlı bir yarar göstermemiştir.
Sistemik Kortikosteroidler
Spesifik olmayan mekanik bel ağrılı hastaların tedavisinde kuvvetli antiinflamatuar özellikleri olduğu bilinen sistemik kortikosteroidlerin kullanımı önerilmemektedir.
Siyataljisi olan hastaların alındığı çalışmalarda da sistemik kortikosteroidlerin yararlı olmadığı gösterilmiştir.
Kombine Tedaviler
Mekanik bel ağrısı olan hastaların tedavisinde acil doktorları sıklıkla birden fazla ilaç reçete etmektedir. Genellikle kombinasyon şeklinde reçete edilen miyorelaksanların, analjeziklerle birlikte (parasetamol veya NSAİİ) kombine edildiğinde tek başına parasetamol veya NSAİİ kullanımına göre kısa dönemde ağrının azaltılmasında daha etkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca NSAİİ veya parasetamolllere miyorelaksan ilave edilmesinin gastrointestinal yan etkiler açısından daha düşük riskli olduğu, ancak santral sinir sistemiyle ilgili yan etkiler açısından artmış risk oluşturdukları belirtilmiştir. Kronik bel ağrılı hastalarda, opioid ile naproksen kombinasyonunun tek başına naproksen kullanımına göre daha etkin olduğu saptanmıştır.
Bel Ağrılarında Non-Farmakolojik Tedaviler
Bel ağrılı hastaların tedavisinde kilo verme, eğitim, yatak istirahati (akut dönem), egzersiz, lomber korse ve destekler, fizik tedavi modaliteleri, manipulasyon, mobilizasyon, masaj, akupunktur, davranışsal tedavi, bel okulları, multidisipliner yaklaşım gibi birçok farmakolojik olmayan tedavi yöntemi bulunmaktadır.
Yatak İstirahatı: Yatak istirahati akut bel ağrılı hastaların tedavisinde sıklıkla başvurulan en eski yöntemlerden biridir. Yatak istirahati intradiskal basıncı ve paraspinal yumuşak dokudaki yüklenmeyi azaltarak semptomların rahatlamasını sağlayabilir. İstirahatte ideal pozisyon dizler ve kalça fleksiyonda yan yatış pozisyonu veya sırt üstü yatar pozisyonda dizlerin altına konulan yastıkla dizler ve kalçanın hafif fleksiyona getirilerek ilio psoas ve hamstringlerin gevşemesinin sağlandığı ve disk içi basıncın azaltıldığı pozisyondur.
Korse: Bel ağrılı hastalarda lumbosakral korse ve destekler, bel hareketlerini kısıtlamak, abdominal destek sağlamak, postürü düzeltmek ve hastanın belinin farkında olmasını sağlamak amacıyla kullanılabilmektedir.
TENS: Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) üniteleri topikal anestezikler, plasebodan daha etkili görünmemektedir.
Fizik Tedavi: Erken fizik tedavinin eklenmesi kronikleşmenin önüne geçmektedir.
Orta şiddetli ve ağır şiddetli ağrıda intamuskuler ağrı kesici ve kas gevşetici yaptırabilirsiniz.
Çok şiddetli ağrılarda opioid olan tramadolin hastaya orderlayabilirsiniz. Tramadol (Contramal) Uygulama Akıl Kartına buradan ulaşabilirsiniz.
Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.
- https://www.bmj.com/content/350/bmj.h1225
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/763812
- Bel ağrısında tanı ve tedavi algoritması
Algorithm of the diagnosis and management of the low back pain
Vugar Nabiyev1, Selim Ayhan2, Emre Acaroğlu1 - https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/TQbjogJxlV1c.pdf
- https://acilci.net/bel-agrisi-ne-yapmali/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538173/
- https://turknorosirurji.org.tr/TNDData/Books/158/bel-agrisi.pdf
- https://turkosteoporozdergisi.org/10324
