Direkt grafiler (X-ray), omurga travması mevcut olan hastaların ilk değerlendirilmesinde ekonomik, taşınabilir ve kolay elde edilebilir olduğu için ilk istenmesi gereken tetkiklerdir. Bu yüzden sırt ağrısını değerlendirmek için en çok istediğimiz tetkiklerden biride lumbosakral grafidir.
Öncelikle etiyolojinin aydınlatılması için, hem fiziksel hem de nörolojik muayene ayrıntılı bir şekilde yapılmalıdır. Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayeneyi takiben, doğru tanı için uygun görüntüleme yöntemleri seçilmelidir. Yaralanma seviyesi tespit edilemediğinde ise servikal, torakal ve lomber bölgeyi içine alan tüm omurga grafileri çekilmelidir. Ama direkt grafiler, ilk bakı ve kemik patolojiyi değerlendirmesinde kullanışlı olmasına rağmen, özellikle bağ, spinal kord ve diğer yumuşak doku yaralanmalarının değerlendirilmesinde sınırlı kalır. Direkt grafi değerlendirmeye göre daha ayrıntılı değerlendirme, bilgisayarlı tomografinin (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntülemenin kullanımı ile olmuştur. Özellikle, hemen her sağlık kuruluşunda olması ve daha rahat ulaşılabilmesi ile, BT multitravma hastaların görüntülenmesinde önemli bir yere sahiptir. MR’nin yaygınlığının artması ve organ sistemlerini değerlendirmedeki başarısı onun da vazgeçilmez bir tetkik olmasını sağlamaktadır. BT ve beraberinde miyelografi; disk herniyasyonu ve hematom hakkında daha fazla bilgi verebilecekken, omurga travmasında miyelografinin kullanımının sınırlı olması nedeniyle, özellikle spinal kord patolojisi, hematom ve ödem değerlendirmesinde MR daha ön plana çıkmaktadır.
Lumbosakral omurga vücudun önemli bir biyomekanik bölgesidir. Torakal bölgenin altında yerleşir 5 lomber vertebradan oluşur. Bununda altında Sakrum yerleşir ve oda 5 kaynaşmış sakral vertebradan ve devamında koksiksten oluşur.
Omurilik yaklaşık olarak L1-L2 seviyesinde son bulur. Omurilik (M. Spinalis) beyin sapındaki medulla oblongata’dan başlar ve vertebral kolonun lomber bölgesine kadar uzanır ve yaklaşık olarak erişkinlerde L1-L2 seviyesinde son bulur. Bu seviyeden sonra sinir lifleri şeklinde devam eder ve cauda equina olarak adlandırılır.
Genel olarak omurga dengesi vertebralardaki kifoz ve lordoz ile sağlanır. Lomber bölgedeki bu anatomik lordoz, iki ayak üzerinde durma duruşa ve dik yürüyüşe katkı sağlayan çok önemli bir faktördür. Lomber omurgada yaklaşık 40-60 derece lordoz mevcuttur. Hastalar arasında kalıtsal değişkenlik olmasına rağmen, lomber lordozun yaklaşık üçte ikisi L4-S1 seviyelerinde meydana gelir.
Lomber Vertebra Özellikliler
Vücuttaki tüm omurlarda olduğu gibi, lomber ve sakral omurlar, lomber bölgede daha büyük ve daha silindirik olan bir “gövde” ve nöral dokuları koruyan vertebral foramenleri çevreleyen “vertebral ark” dan oluşur. Lomber omurga içindeki omurlar, intervertebral eklemlerle ayrılır. Bu eklemlerin arasında intervertebral diskler mevcuttur.
Bu diskler omurganın hareketlerine esneklik kazandırır. Lomber omurgamız öne, arkaya, yanlara eğilmemizi ve dönmemizi sağlar. Lomber disk hernisi (bel fıtığı) omurlar arasında bulunan diskin yer değiştirmesi ile birlikte omiriliğe ve omirilikten çıkan sinir köklerine bası yapması durumunu ifade eder. Disk hernilerinin en çok görüldüğü bölge lomber bölgedir. En çok L5-S1 ve L4-5 seviyesinde görülür. Çocuklarda ve adolesanlarda oldukça az görülen lomber disk hernisi (LDH), sıklıkla 40-50 yaşları arasında görülür. Ağır yük kaldırma, omurga üzerine gelen döndürücü (torsiyonel) zorlamalar, ağır fiziksel çalışmalar, fazla kilo, risk faktörleri olarak sayılabilir.
Lomber Vertebralar 3 kolona ayrılır.
- Anterior Kolon: Vertebra gövdesinin anteriyor yarısını, anterior longitudinal ligamenti (ALL) içerir.
- Orta Kolon: Vertebra gövdesinin posteriyor yarısını, ilişkili olduğu diski ve posterior longitudinal ligamentti içerir.
- Posterior Kolon: Posterior nöral arkus, pedikül, lamina, facetler, transvers proces,
spinöz proces, posterior ligamentöz komppleks
Sakrum Özellikleri
Sakrum beş vertebranın kaynaşmasıyla oluşur ve gövde ağırlığını yanlarda kalça kemiklerine ve uyluk kemiğine dağıtır. Bu nedenle, ağırlık aktarımında doğrudan rol oynayan ilk üç kemik, diğer ikisine oranla daha büyüktür. Bazen dört ya da altı kemikten de oluşabilir. Sakrum, omurga’nın altında yer alır ve her iki tarafta leğen kemikleriyle, altta da koksiks (kuyruksokumu) ile birleşir.
Genel yapısı, tabanı yukarıya bakan bir üçgene benzetilebilir. Sağda ve solda üst üste sıralanmış dörder deliği bulunur, öndekilere Foramina sacrale pelvina, arkadakilere Foramina sacrale dorsalia adı verilir. Ön yüzeyde bu delikler arasında omurların yatay çizgiler mevcuttur. Yanlarda pelvis (Kalça kemiği) ile eklem yapar.
Koksiks Özelllikleri
Koksiks adı verilen kuyruk sokumu kemiği de benzer yapıdadır. 4 veya 5 omurun birleşiminden oluşur. Omurga’nın en alt bölümünü oluşturan Kuyruk Sokumu Omurları, zaman sürecinde giderek küçülmüşlerdir. Omurga’nın ucunda çok küçük bir çıkıntı olarak kendilerini gösterirler. Yukarıdan aşağıya doğru belirgin bir küçülme söz konusudur. Kuyruk sokumunun üst yüzeyinde yukarıya doğru uzanan ve Cornu coccygeum adını alan boynuz şekilinde çıkıntılar bulunur. Bu çıkıntılar sakrum kemiği ile eklem yapar.
Çekim lomber omurganın işlevsel bir genel görünümünü vermek için travma olmayan bir hastada dik olarak alınmalıdır. Spinal yaralanma şüphesi olan hastalarda ise sırtüstü pozisyonda hareketsiz şekilde yapılmalıdır.
Sırtüstü projeksiyonda eller hastanın yanına yerleştirilir. Grafi üstte T11/T12 ve altta sakrumun tamamnını içermelidir. Lateral grafide ise yandan bakıldığında , tüm lomber omurga T12-S1’den görünür olmalı ve intervertebral disk mesafesi ve foraminalar açıkca görülebilmelidir.
Lomber Grafi AP
Pozisyon : Hasta supin pozisyondadır. Vertebral kolon masanın ortasına gelecek şekilde yatar. Konvansiyonel röntgen kullanılıyorsa kasetin, dijital röntgen kullanılıyorsa dedektörün ortası, her iki taraf kosta alt sınırları arasındaki hatta gelmelidir. Lordozu azaltmak için dizler bükülerek hastanın karnına doğru hafif çekilir.
- Santralizasyon ve Tüp Açısı : Konvansiyonel röntgen kullanılıyorsa kasetin, dijital röntgen kullanılıyorsa dedektörün ortasına, dik açıyla. Erkek hastalarda gonad koruyucusu kullanılmalıdır. Kolimatör diyaframlarından sağ-sol yönünde olanlar, sakroiliak eklemleri gösterebilecek kadar açık olmalıdır.
- Tüp İle Masa Arasındaki Mesafe : 100cm
- Film Boyutu : 30 X 40 veya 35 X 43
Sakrum Grafi AP
- Pozisyon : Hasta supin pozisyondadır. Vertebral kolon masanın ortasına gelecek şekilde yatar.
- Santralizasyon ve Tüp Açısı : Simfizis pubis ile bilateral anterior superior iliak spinalar arasındaki çizginin tam ortasına santralize edilir. Tüpe 15° kaudo-kranial açı verilir. Erkek hastalarda gonad koruyucusu kullanılmalıdır.
- Tüp İle Masa Arasındaki Mesafe : 100cm
- Film Boyutu : 24 X 30
Lomber ve Lumbosakral Grafi Değerlendirilmesi
Travmatik vertebra kırıkların yaklaşık %60, alt torakal ve üst lomber bölgede görülür. En fazla kırık bu bölgede T12 – L2 seviyesi görülürken AP grafiler yanında lateral grafilerin istemesi daha iyi değerlendirmeye katkı sağlar. Bu bölgenin daha çok travmaya maruz kalmasının birçok nedeni vardır; daha sert bir kosta ve kas yapısından göreceli olarak daha mobil ve desteksiz lomber bölgeye geçiş bölgesidir; ayrıca sagittal oryantasyonda kifotik torasik omurgadan lordotik lomber omurgaya geçiş bölgesi ve apofizyel eklemlerin de yönleniminde değişim bölgesidir. T12-L2 odaklanmasına ek olarak yan grafide mutlaka diğer bir bileşke bölgesi olan lumbosakral bölge de iyi şekilde görüntülenmelidir. Alt lomber bölge (L4 ve L5) omurga kırıklar ise diğer spinal bölgelere göre daha nadir olup; travmatik, osteoporotik veya metastatik süreçlere bağlı görülebilirler.
En sık görülen omurga kırığı tipi ise kompresyon fraktürüdür(kompresyon kırığı). Bu tip kırıklarda, omurganın ön bölgesinde (korpusunda) çökme, yükseklik kaybı meydana gelir. Yine en sık T12, L1 ve L2 omurga(vertebra) kemiklerinde kompresyon fraktürü yani kırığı meydana gelir. Çökme sonucu, omurgada kamalaşma meydana gelir. Bu tip kırıkların bazıları düz grafilerle görüntülenmeyebilir. Bu nedenle, şüpheli olgularda, sınırlı klinik muayene bulguları olan hastalarda tomografi tercih edilmelidir. Ayrıca lamina ya da pedikül kırıklarının tespitin ve santral kanal basısının belirlenmesinde de BT çok değerli bilgiler vermektedir. Ancak bu hastaların doğru tedavi yönetimi için her zaman yeterli olmayabilir bu yüzden posterior ligamentöz kompleksin değerlendirilmesi ve uygun cerrahi tedavi seçimi için konsültan tarafından gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istenebilir.
Lomber ve Sakral Grafiler
- Antero-posterior (Standart) Lumbosakral Grafi
- Lateral (Standart) Lumbosakral Grafi
- Oblik Lomber Grafi
- Sakrum AP Grafi
- Sakrum Lateral Grafi
grafileri istenebilir. Travması olan hastalarda lumbosakral bölge grafileri hem ön-arka (AP) hem lateral olarak alınmalıdır. Diğer AP ve lateral göğüs ve abdomen grafileri omurga kemik değerlendirilmesi için yeterli olmayacaktır. Bu yüzden bu grafiler ayrıca istenmelidir. Değerlendirme yine torakolomber grafide olduğu gibi abc yaklaşımı ile başlanmalıdır.
Standart AP ve Lateral Grafi Değerlendirme sistematik ABC yaklaşımı ile daha kolay yapılabilir.
A: Alignment – Hatlar: Bir seviyeden diğerine omur gövdelerinin köşelerini takip ederek değerlendirin.
B: Bones – Kemik: Vertebra gövdeleri kademeli olarak yukarıdan aşağıya doğru büyümelidir. Yükseklik farklarına dikkat edin.
C: Cartilage ve aralıklar: Disk boşlukları üstten alta doğru kademeli olarak artar.
K: Kifoz Skolyoz: Eğimler açısından dikkatli olunmalı. Kifoz her zaman anormal bulgudur.
P: Parasipinal ve psoas hattı: Paravertebral çizgiyi kontrol edin
A: Apofizeal Eklemler
İ: İnterpedinküller ve interspinöz mesafeler
P: Parasipinal ve psoas hattı
- AP grafi için son T12 torasik omur görüntü içinde olmalı spinöz çıkıntılar (SP) vertebra cisimleri ortalamalıdır. Ayrıca retrokardiyak vertebralar izlenebilmelidir.
- AP grafi ile posterior yaralanma bulguları olan interpediküler mesafenin artması, kemik yapıların devamlılığında bozulmalar veya pedikül, nöral ark yapılarında bozulmalar dikkatli şekilde değerlendirilmelidir. İnterpedinküler mesafe T1-T6 arasında aazalır, T6-L5 arasında artar.
- Yine, AP grafiye ek olarak lateral grafide dizilim bozukluğu, yükseklik kaybı, kifotik açılanma, interspinöz mesafenin artması mutlaka değerlendirilmelidir. Omur cismi çökmesi, kırık mesafenin ardışık omur yükseklikleri ile kıyaslanarak mutlaka yüzde olarak belirlenmeli ve not edilmelidir.
- Torasik alanda kifozdan, lomber bölgede hafif lordoza yumuşak geçiş olmalıdır. İntervertebral disk aralıkları net bir şekilde değerlendirilir. Nöralforamenler yumuşak ve uniform görülmelidir. Posterior vertebral hatta özellikle torakolomber bileşkede dikkat etmek gerekir.
- Çekilen AP grafide Psoas kasların gölgeri net görünmelidir ve bu psoas gölgeleri ait çizgi ayrılarak aşağıya doğru ilerler. Psoas gölgesinin yokluğu spinal fraktür için oldukça duyarlıdır (T12-L5).
- Lateral grafide ise rotasyonal hareket olmamalı ve intervertebral disk aralıkları açık olmalıdır.
- Travmatik kırıkların yaklaşık %60 oranı ile en çok görüldüğü anatomik bölgeler olan alt
torakal ve üst lomber seviyelerin en optimal şekilde görüntülendiği L2 seviyesi yan grafinin merkezi veya odak noktası olarak alınması hızlı bir değerlendirmeyi
sağlayacaktır. Bu bölgenin daha çok travmaya maruz kalmasının birçok nedeni vardır; daha sert bir kosta ve kas yapısından göreceli olarak daha mobil ve desteksiz lomber bölgeye geçiş bölgesidir; ayrıca sagittal oryantasyonda kifotik torasik omurgadan lordotik lomber omurgaya geçiş bölgesi ve apofizyel eklemlerin de yönleniminde değişim bölgesidir.
Fraktür Bulguları
- Paraspinal hatta genişleme
- Psoas hattının silinmesi
- Vertebral displacement
- Skolyoz & kifoz
- İnterspinöz aralıklarda genişleme
- İntervertebral disk aralıklarında anormallik
- İnterpedinküler mesafede artış
spesifik radyolojik bulgulardır.
Temelde omurga kırıklarının sınıflamaları, genellikle kırık yapısının bir instabiliteye neden olup olmadığının belirlenebilmesi esasına dayanır. Fizyolojik yüklenmelere dayanabilme kuvveti stabilite olarak tanımlanmaktadır. Omurga kırıklarında stabilite kavramı, başlangıçta veya sonrasında nörolojik defisit, majör deformite veya günlük aktivitelerini kısıtlayan ağrı
olmaması anlamına gelmektedir. Geçmişten günümüze bu konuyla ilgili farklı sınıflamalar kullanılmıştır. Bunlardan en çok bilinenleri; Denis, McAfee, Ferguson ve Allen, McCormak,
TLICS ve AOspine TLICS sınıflamalarıdır. Günümüzde sıklıkla ve yaygın olarak kullanılan, bazı eksiklikleri ve geliştirilmeye ihtiyacı olmasına rağmen, TLICS sınıflamasıdır.
| TLICS Sınıflaması | ||
| Kırık Vertebranın Morfolojisi | Kompresyon | 1 |
| Patlama (Burst) | 2 | |
| Translasyon/Rotasyon | 3 | |
| Distraksiyon | 4 | |
| Posterior Ligamentöz Kompleksin Bütünlüğü | İntakt | 0 |
| Şüpheli | 2 | |
| Yaralanmış | 3 | |
| Nörolojik Durum | İntakt | 0 |
| Sinir kökü hasarı | 2 | |
| Komplet spinal kord hasarı | 2 | |
| nkomplet spinal kord hasarı | 3 | |
| Kauda equina sendromu | 3 | |
| Tedavi Seçimi | Konservatif | 3 ve altı |
| Şüpheli/Cerrahın tercihi | 4 | |
| Cerrahi | 5 ve üstü | |
Vertebra Kırık Sınıflaması
Genel olarak vertebra kırıkları 3 gruba ayrılır.
- Tip A: Kompresyonun neden olduğu yaralanmalardır. En sık görülendir.
- Tip B: Posterior ligaman kompleksindeki lezyonların eşlik ettiği fleksiyon ve distraksiyon kuvvetlerinin neden olduğu durumlar
- Tip C: Sagital veya koronal düzlemde yer değiştirmenin eşlik ettiği herhangi bir kırık tipidir.
Kompresyon Fraktürleri (% 50-70)
Tüm major torakolumbal vertebra fraktürlerinin 2/3’ü kompresyon yaralanması şeklindir. Her omur gövdesi birbirinden bir disk ile ayrılır. Omurgaya düşme veya ani bir ağırlığın taşınması gibi bir dış kuvvet uygulandığında, kuvvetler omur gövdesi içindeki kemiğin yükü destekleme kabiliyetini aşabilir. Bu, omur gövdesinin ön kısmının bir kama şekli oluşturacak şekilde ezilmesine neden olabilir. Bu, vertebral kompresyon kırığı olarak bilinir. Tüm omur gövdesi kırılırsa, bu bir patlama kırığı olarak kabul edilir. Kompreyon kırık türleri;
- Basit Wedge (kama) kompresyon fraktürleri
- Ciddi Wedge kompresyon fraktürleri
- Stabil burst (patlama) fraktürleri
- Unstabil burst fraktürleri
- Özellikle posterior kolonun sağlam olduğu anterior ve orta kolonun yaralandığı stabil burst kırıklarında gelişmiş akut kifoz derecesi yan grafide ölçülmelidir. Bu şekilde travma serisinde stabil olarak değerlendirilen ve konservatif tedavi ile takip edilecek hastalarda erken dönemde mutlaka korse ile ayakta grafiler çekilerek devam eden çökme veya ilerleyici kifoz olup olmadığı belirlenmelidir.
- Travmaya bağlı çekilen yan grafi ölçümünde 15° ve üzeri kifoz varlığı travmanın stabil olmayan bir kırığa neden olduğunu düşündürmekte, 30° ve üzeri kifoz varlığı ise posterior bağ yaralanması olduğunu göstermektedir. Yine herhangi bir plandaki 2,5 mm ve fazla translasyon ile cisim yüksekliğinde %50 ve üzeri yükseklik kaybı, yine posterior bağ yaralanması ile birlikte makaslama yaralanmasını göstermektedir ki bu, yaralanmanın stabil olmayan ve beraberinde yüksek oranda parapleji veya nörolojik defisit görülebilecek travma şekli olduğunu anlatmaktadır. Ancak, birçok travmada instabil kırık varlığında kanal kemik basısı ve özellikle posterior kolon ve bağlarının değerlendirmesinde grafiler çoğunlukla yetersiz kalabilir ve diğer ileri tetkiklerin yapılmasını gerektirir.
Wedge kompresyon fraktürleri vertebral gövdede eksenel yüklemeden kaynaklanan hiperfleksiyon yaralanmalarıdır. Genellikle anatomik yapıdan dolayı (kifozis) torakal vertebralarda gözlenir. Burst fraktürleri genellikle C1, alt servikal, torakolumbal bileşke ve lumbal vertebralar düzeyinde meydana gelir.
En yaygın olarak omur gövdesinin ön yüzünü etkileyen kama kırıkları görülür ve genelde tek kolonu etkiler (yani stabil) bir kırık olarak kabul edilir. Birden fazla kolunu etkilerse ciddi kompresyon farktürü olarak nitelendirilir.
Distraksiyon yaralanmaları ( % 5-15)
- Posterior elemanların fraktürü veya ligament yırtığı (chance fraktürü)
Chance kırıkları özel tip hiperfleksiyon yaralanmaları olup, genelde emniyet kemeri takmış kişilerde hızlı yavaşlama neticesinde üst lomber bölgede görülen orta ve posterior kolonu ilgilendiren kırık şeklidir. X-ray değerlendirilmesinde üç kolonun da yaralandığı sadece
kemik veya kemik-bağ anatomik bölgelerini içeren kırık şeklinde tespit edilebilir. Bu kırık stable olmayan bir kırık tipidir ve genellikle yandaş yaralanmalar (karın içi yaralanmalar) ile birlikte oluşmaktadır. Örneğin; spinal kord yaralanması, kauda ekina; dalak, pankreas veya duodenum, sigmoid kolon perforasyonu gibi. Bu tür bir yaralanma tespit edildiğinde mutlaka diğer organ patolojileri için ileri tetkikler yapılmalıdır. Fleksiyon distraksiyon yaralanmalarında posterior kolon ve yapılar distrakte olurken anterior kolon kompresyona uğramakta ve bu lateral grafide anterior cismin yükseklik kaybı ile birlikte posteriorda spinöz çıkıntılar arası mesafenin artmış şekilde olması olarak görülebilmektedir.
- Spondilolistezi, bir omurun altında bulunan diğer bir omur üzerinden ileriye doğru kaymasıdır. Bu kaymayı mümkün kılan, normalde omurun ön ve arka bölümünü birleştiren ve pars artikularis diye adlandırılan kemik köprünün her iki taraflı olarak kırılmış olmasıdır. Bu durum ise spondilolizis olarak adlandırılır.
Acil serviste olası vertebra yaralanması olan hastaya yaklaşım multiple travmalı hastasına yaklaşım şeklindedir. Genellikle ilk değerlendirmede (ABCDE) öncelikle havayolu güvenliği sağlanmalı ve primer bakıda hayatı tehdit eden major yaralanmalar sistematik olarak değerlendirilmelidir. Eğer mümkünse hastaları entübe ya da sedatize etmeden nörolojik muayene yapılmalıdır. Spinal yaralanmadan şüpheleniliyorsa acilen görüntüleme yapılmalıdır. Bir vertebral yaralanma tespit edilmişse, servikal, torasik ve lumbal vertebralar ikinci bir yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle tekrar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Acil servis yönetimi, ikincil yaralanmalara yönelik koruyucu yaklaşımları içermelidir. Spinal immobilizasyon sağlanmalı, hasta hipotasiyondan korunmalıdır. Oksijenasyon sağlanmalı, gastrik ve mesane distansiyonu ve stres ülserine karşı dikkatli olunmalıdır. hastanın tedavisindeki amaç; nörolojik fonksiyonların korunması, vertebral kolonun redüksiyonu
ve stabilitenin korunmasıdır. Bu hastalarda sırası ile şunlar
yapılmalıdır:
• Hastanın ilk bakısı
• Hastanın ikinci bakısı
• Spinal şok tablosunun olup olmadığının tespiti
• Hastanın tedavisinin konservatif mi veya cerrahi mi olacağına karar verilmesi hastanın konsültasyonu.
• Konservatif yöntemler arasında uzun yatak istirahatleri, alçılar ve korse tedavileri ön plandadır.
- 50 yaşındaki erkek hasta yaklaşık 3 metre yükseklikten düşmüş. Düşme sonrasında bel gölgesinde 10 üzerinden 9 şiddetinde ağrı oluşmuş. Çekilen görüntülerde lomber vertebrada kompresyıon kırığı (Burst Fraktürü) mevcut.
2. Çekilen lateral grafide torakal omurgasında kama şeklinde bir vertebral kompresyon kırığı gösteriyor.
3. Spondilolistezis, bel omurlarından birinin diğeri üzerinde öne doğru kaymasıdır. Öne doğru olan kaymaya anterolistezis denilir. Üstteki omur kemiğinin alttakine göre arkaya kayması durumu ise retrolistezis terimi ile ifade edilir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553181/#https://radiopaedia.org/articles/chance-fracture
- https://en.wikipedia.org/wiki/Chance_fracture#:~:text=A%20Chance%20fracture%20is%20a,commonly%20paralysis%20of%20the%20legs.
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_945.pdf
- https://litfl.com/chance-fracture/
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_945.pdf
- http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Columna%20Vertebralis.pdf
- https://www.fizyodemi.com/makale/lumbosakral-biyomekanik-p-482
- https://www.radyolojinet.com/egitim/ct/rnt/lomber_vertebralar_ap.html
- https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/fractures/vertebral-compression-fractures
- https://www.physio-pedia.com/Lumbar_Spine_Fracture
- https://radiologykey.com/lumbosacral-spine-plain-radiographs/
- https://geekymedics.com/lumbar-x-ray-interpretation-osce-guide/
- https://www.imaios.com/en/e-anatomy/spine/radiography-spine
- https://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_1612.pdf
