Üriner (İdrar Yolları) Sistem Enfeksiyonu Acil Yaklaşım

Üriner sistem enfeksiyonları olarak da adlandırılan idrar yolu enfeksiyonları, üriner sistemin herhangi bir bölümünde (böbrekler, üreterler, mesaneye ve üretra) görülen enfesiyonları kapsamaktadır. Erişkinlerde bakteriyel infeksiyonların en sık nedeni olup kadınların yüzde 40’ı hayatlarının bir noktasında idrar yolu enfeksiyonu geçirmektedir. Klinik asemptomatik bakteriüriden sepsise kadar değişmektedir. Çoğu infeksiyon toplum ve hastane kökenli olarak gelişmekte ve hasteneye yatış gerekmeden ayaktan kolayca tedavi edilebilmektedir.

Dünyada yıllık olarak yaklaşık 150 milyon üriner sistem enfeksiyonu (komplike olmayan sistit veya piyelonefrit) tanısı konulduğu tahmin edilmektedir. Kadınlarda, üretral meatusun rektuma yakınlığı ve üretral uzunluğun daha kısa olması nedeniyle, erkeklerden 4 kat daha fazla İYE’u geçirmektedir.  Erkeklerde ise üretranın uzun olması ve prostat sıvısının bakterisidal özelliğinden dolayı ÜSE görülme sıklığı çok nadirdir ve %1’in altındadır. Kız çocukluklarında özellikle 2-13 yaş arasında enfeksiyon daha sık görülmekte olup adolesan döneme girilmesiyle insidans belirgin olarak artmakta ve 16-35 yaşlar arasında cinsel aktif kadınlarda ise pik yapmaktadır. Kadınların %10’u her yıl, %40 ila %60’ından fazlası ise tüm yaşam boyunca en az bir kez idrar yolları enfeksiyonu geçirmektedir. Ayrıca 24 yaş öncesinde her 3 kadından biri ÜSE için antibiyotik tedavisi almaktadır.

Mikroorganizmalar üriner sisteme hematojen veya lenfatik yol ile de gelebilmekle
birlikte, en yaygın geliş yolu üretradan assendan yol ile olmaktadır. Distal üretra hariç,
genitoüriner traktüs sterildir. Sağlıklı kadınlarda, üropatojenlerin çoğu rektal floradan
kaynaklanır, periüretral ve distal üretra kolonizasyonu sonrası üretra yolu ile mesaneye gelir.

Erkek ve kadınlarda ÜSE prevalansında belirgin farklılık olmasında aşağıda belirtilen faktörler rol oynamaktadır.

• Erkekte üretral meatusun anüse daha uzak olması,
• Erkek üretrasının çevresindeki ortamın daha kuru olması,
• Erkek üretrasının daha uzun olması,
• Prostat sıvısının antibakteriyel etkinliği

İdrarın asidik olası koruyucu etki ederken kadınlarda da menopoz öncesinde vajinada bulunan laktobasilller ortamı asidik hale getirir ve koruyuculuğu arttırır. Ancak antibiyotik kullanımı bu laktobasillerin ölmesine neden olur ve koruyucu etkiyi ortadan kaldırabilir.

Komplike olmayan İYE genellikle sadece mesaneyi içeren bakteriyel bir enfeksiyonudur. Komplike olmayan İYE ayrıca sistit veya alt İYE olarak da bilinir.  

En sık etkenler;

• E.coli (en sık)
• S. saphrophyticus
• Klebsiella
• Proteus
• Enterobacter
• Enterococcus

Komplike olmayan ÜSE’lerin %70-95’inde Escherichia coli ve %5-10’unda Staphylococcus saphrophyticus etkendir. Klebsiella, Enterobacter, Proteus ve enterokoklar nadir olarak komplike olmayan sistit veya piyelonefrite neden olurlar. S.saphrophyticus sistitlerde piyelonefrite göre daha sık etken olarak saptanmaktadır. Adenovirüsler hemorajik
sistit yapabilirler. Komplike üriner sistem enfeksiyonlarında ise etiyoloji altta yatan komplike
edici faktörden önemli ölçüde etkilenir. Escherichia coli, Kelbsiella spp., Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis ve grup B streptokoklar en sık saptanan etkenlerdir.

• İdrar sondası takılması (en önemlisi)
• Üretra içerisinden yapılan manipülasyonla
• Geçirilmiş İYE
• Cinsel ilişki
• İdrar yollarının anatomik anormallikleri
• Böbrek nakli
• İmmünosüpresif ilaçların kullanımı
• Vezikoüreteral reflü
• Diabetes mellitus

Sağlıklı erkekte ÜSE için risk faktörleri aşağıda belirtilmektedir;

• Eşinde vajinal kolonizasyon
• Homoseksüel olmak
• Sünnetsiz olmak

Kadınlarda vajinal mikrofloradaki değişikliklerin koliform bakteriler ile vajinal kolonizasyonu kolaylaştırdığı ve böylece ÜSE’de kritik rol oynadığı düşünülmektedir. Genel olarak vajinal kolonizasyona zemin hazırlayan faktörler aynı zamanda mesane kolonizasyonuna
ve enfeksiyonuna da zemin hazırlamaktadır.

Kadınlarda komplike olmayan ÜSE için risk faktörleri

• Önceden ÜSE geçirmiş olmak
• Cinsel ilişki
• Spermisid kullanımı (özellikle diyafram kullanımı ile birlikte)
• Antibiyotik kullanımı (Özellikle beta-laktamlar antibiyotik tedavisi)
• Menapoz dönemi sonrasında ise östrojen hormonunda azalma (vajinal atrofiye yol açar),
• Üriner inkontinans
• Sistosel
• Rezidüel idrar kalması
• Sık pelvik muayene
• Gebelik

Üriner sistem enfeksiyonları komplike olmayan ve komplike olmak üzere iki gruba
ayrılır. Yapısal ve fonksiyonel olarak normal olan üriner sisteme sahip, cinsel olarak aktif
sağlıklı kadınlarda gelişen ÜSE komplike olmayan grupta yer alır. Komplike ÜSE ise, tedavi
süresini uzatan veya tedavi başarısızlığını artıran komorbidite ile birliktedir. Bu komorbiditeler; idrar akışını bozan üriner sistem anormallikleri, yabancı cisim varlığı (kateter, taş) veya çoklu dirençli mikroorganizmalarla enfeksiyonu içerir.
Üriner sistem enfeksiyonlarında tipik klinik tablolar aşağıdaki gibidir;

• Akut sistit (komplike olmayan)
• Akut piyelonefrit (komplike olmayan)
• Komplike ÜSE (sistit veya piyelonefrit)
• Asemptomatik bakteriüri
• Tekrarlayan ÜSE

Üriner sistem enfeksiyonları lokalizasyonuna göre

• Alt üriner sistem (mesane) enfeksiyonu (sistit)
• Üst üriner sistem (böbrek ve pelvis renalis) enfeksiyonu (piyelonefrit)

olarak ikiye ayrılır. Sistitte mukoza tutulumu, piyelonefritte ise yumuşak doku tutulumu vardır ve genellikle sistitin yukarı doğru ilerlemesi ile oluşur.

Komplike olmayan İYE’lerin semptomları;

• İdrar yaparken ağrı (Dizüri)
• Sık idrara çıkma (Pollaküri )
• İdrar akışını başlatamama
• Aniden idrara çıkma ihtiyacı (Urgency)
• İdrarda kan (Hematüri)

şeklindedir.

Genellikle komplike olmayan İYE’leri olan hastalarda ateş, mide bulantısı, kusma, sırt ağrısı yoktur. Komplike olmayan sistitlerin sadece %20’sinde suprapubik ağrı ve hassasiyet bulunur. Dizürinin vajinit ve üretritlerde de olabileceği unutulmamalı ve mutlaka ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Dizüri ile birlikte vajinal akıntı olmaması veya dizüri ile birlikte sık idrara çıkma olması öncelikle sistiti düşündürür. Hemorajik sistit idrarda fazla miktarda eritrosit görülmesi ile karakterizedir. Etiyolojisinde bakteri veya adenovirus tip 1-47, radyasyon, kanser kemoterapisi veya bazı immünsüpresiflerin kullanılması rol oynayabilir.

Komplike İYE’leri olan hastalarda ise böbrek tutulumu (piyelonefrit) vardır ve belirtileri;

• Ateş
• Üşüme
• Titreme
• Mide bulantısı
• Kusma
• Karın , sırt ve böğür ağrısı

mevcuttur. Olguların çoğunda sistit semptomları da eşlik eder. Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti vardır. Bakteriüri ve ateş olması büyük olasılıkla piyelonefriti destekler.

İdrar yolu enfeksiyonu tanısı, anamnez, semptomlar , muayene, tam idrar tetkik (TİT)  ve idrar kültürü kombinasyonu ile konulur.

• Piyelonefrit
• Böbrek taşı
• Vajinit
• PID
• Böbrek enfarktüsü

Üriner sistem enfeksiyonu düşünülen tüm hastalarda yapılacak ilk laboratuvar testi
idrarın mikroskopik (TİT) incelemesidir. Piyürinin saptanması üriner sistem enfeksiyonu tanısı açısından oldukça önemli olmakla birlikte, piyürinin başka nedenlere de bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Piyürinin olmaması durumunda ÜSE tanısı mutlaka tekrar gözden geçirilmelidir. Çok erken dönemde ya da dehidrate hastalarda piyüri olmayabilir. ÜSE şüphesi klinik olarak devam ediyorsa idrar incelemesi tekrarlanmalıdır.

Tam İdrar Tetkiki Değerlendirilmesi ilgili yazımıza buradan erişebilirsiniz. TİT değerlendirme;

Işık mikroskobunda 40 büyütmede incelenen 10 alanda sayılan lökosit sayısının ortalaması alınarak 5 ve daha fazla lökosit saptanması piyüri olarak değerlendirilir. Ama son literatürlerde, semptomlarla başvuran ve 10’dan fazla lökosit saptanması hastanın idrar yolu enfeksiyonu için tanısal olduğunu belirtmektedir.

ÜSE Dışında Piyüri Nedenleri

• Böbrek taşı
• Renal papiller nekroz
• İntersitisyel sistit
• Polikistik böbrek hastalığı
• Allerjik tubulointersitisyel nefrit
• Glomerülonefrit
• Prostatit

Kılavuzlara göre komplike olmayan İYE’lsrında idrar kültürleri genellikle gerekli değildir ve tekrarlayan İYE’ler dışında acil serviste hekimlere nadiren yardımcı olmaktadır. Ancak artan antibiyotik direnci nedeniyle reçete edilen ilk antibiyotiğe yanıt vermeyen enfeksiyonlarda veya tekrarlayan enfeksiyonlarda alınması önerilmektedir. İdrar kültürü;

• Piyelonefrit düşünülen
• Relaps ya da reenfeksiyon şeklinde tekrarlayan ÜSE olan hastalarda
• Erkeklerde
• Diabetes mellitus
• Bağışıklığı baskılanmış
• Gebe

olan hastalarda istenmelidir.

Asemptomatik bakteriüri oldukça yaygındır ve hamile kadınlar, bağışıklığı baskılanmış olanlar, organ nakli geçirmiş olanlar veya yakın zamanda ürolojik cerrahi prosedür geçirmiş olanlar dışında herhangi bir tedavi gerektirmez.

Üriner yakınmaları olan ve kültür negatif piyürili olgularda en olası tanı yine de bakteriyel ÜSE’dur. Kültür negatifliği idrardaki düşük bakteri sayısından kaynaklanabilir veya hasta kültür öncesinde antibiyotik almış olabilir.

Piyelonefrit ve ürosepsis düşünülen hastalarda kan kültürü alınmalıdır. Bununla birlikte
hastaneye yatırılmadan takip ve tedavisi yapılabilecek olgularda kan kültürü alınmasının yararı tartışmalıdır. Piyelonefritte, periferik kanda lökositoz ve CRP artışı mevcuttur.

Kalıcı foley kateterleri veya suprapubik kateteri olan hastalarda bazen belirsiz semptomlar gözlenirken WBC sayısı artabilir ve düşük dereceli ateş saptanabilir.  Bu hastaların çoğunda  piyüri ve idrarda yüksek bakteri kolonisi sayısı mevcuttur.  Ağrı, hematüri veya diğer anormal mesane aktivitesinin sistemik belirtileri veya semptomları olmadıkça bu gerçek bir idrar yolu enfeksiyonu değildir ve tedavi edilmemelidir.

Enfeksiyondan önlemenin en iyi yöntemi, genital bölgeyi temiz ve sağlıklı, enfeksiyona karşı kendi kendini koruyabilecek durumda tutmaktır. Ayrıca bol bol su içerek şiddetli idrar akışı bakterilerin dışarıya atılmasında önleyicidir. Yeterli kanıt olmamasına rağmen cinsel ilişki sonrasında idrar yapmak mesanedeki bakterileri dışarıya attığı için enfeksiyon riskini azaltabilir. Kadınlarda anal bölgenin temizliği açısından arkadan öne (patojenik organizmaları üretraya yaklaştırılması) değil de önden arkaya doğru silinmesi çok önemlidir. Vajen içini temizlemeye yönelik vajinal duşdan kaçınılmalıdır.

Komplike Olmayan Sistit Tedavisi

Kadınlarda üç günlük (mini doz) antibiyotik tedavisi yeterlidir. İlk seçilecek ajanlar trimetoprimsülfometaksazol (TMPSMX) (Bactrim®), nitrofurantoin (Piyeloseptyl®) veya fosfomisin (Monurol®)dir. Escherichia coli’deki TMPSMX direncinin %15-20’nin altında olduğu bölgelerde ampirik tedavide TMP-SMX önerilmektedir. Duyarlı mikroorganizmalar için üç günlük beta-laktam antibiyotik tedavisi de yeterlidir. Escherichia coli’deki ampisilin ve amoksisilin direncinin nispeten yüksek olması nedeniyle 2. ve 3. kuşak oral sefalosporinler tedavide daha etkilidir.

Kadınlarda Komplike Olmayan Sistit Tedavisi
Antibiyotik	Doz
TMP-SMX (160-800)	2×1 (3 gün)
Siprofloksasin (250 mg)	2×1 (3 gün)
Amoksisilin- Klavulanik Asit (625 mg)	2×1 (3-7 gün)
Sefuroksim (250-500 mg)	2×1 (3-7 gün)
Norfloksasin (200-400 mg)	2×1 (3 gün)
Ofloksasin (200 mg)	2×1 (3 gün)
Sefaleksin (500 mg)	3×1 (3-7 gün)
Nitrofurantoin* (50 mg)	4×1-2 (5 gün)
Fosfomisin*	1×3 g (tek doz)
*Tedavide ilk seçilecek antibiyotikler

• Nitrofurantoin, komplike olmayan İYE’ler için iyi bir seçimdir, ancak bakteriyosidal değil, bakteriyostatiktir ve 5 ila 7 gün süreyle kullanılmalıdır.
• Fosfomisin de antibiyotik değildir ve FDA tarafından E. coli’nin neden olduğu komplike olmayan İYE’ler için tek dozluk bir tedavi için son yıllarda onay almıştır.
• Florokinolonlar yüksek dirence sahiptir, ancak özellikle prostatta olmak üzere yüksek doku penetrasyon seviyeleri nedeniyle ürologların gözdesidir. Bu nedenle komplike enfeksiyonlar ve prostatı tutulumu dışında florokinolonlar tercih edilmez.

Bazı durumlarda üç günlük tedavi yeterli değildir.

• Erkek hasta
• Çocuk hasta
• DM
• Semptomların yedi günden fazla olması
• Yakın zamanda ÜSE geçirme hikayesi
• Diyafram kullanımı
• 65 yaşın üzerinde olma
• Gebelik

gibi durumlarda komplike olmayan sistit tedavisi yedi gündür.

Pek çok komplike olmayan İYE vakası, tedavi olmaksızın kendiliğinden düzelir. Özellikle kadınların yaklaşık %20’sinde hidrasyonun arttırılması ile kendiliğinden düzelir. Gebe olmayan sağlıklı bir kadında da akut piyelonefrit gelişme olasılığı çok düşüktür. Tedavinin amacı pyelonefrit gelişimini önlemektir.

Ekeklerde ve çocuklarda üç günlük tedavi için yeterli veri yoktur ve 7-10 günlük tedavi
önerilmektedir. Bu hastalarda üst üriner sistemde yapısal anomali bulunma riski yüksektir ve tedavinin tamamlanmasından sonraki 1-2 hafta içinde kontrol idrar kültürü alınmalıdır.

Komplike Olmayan Piyelonefrit Tedavisi

İdrar kültürü alındıktan sonra ampirik tedavi başlanır. Durumu çok ciddi olmayan
(örneğin ateşi çok yüksek olmayan, lökositozu olmayan veya hafif olan, bulantı veya kusması olmayan) ve tedaviye uyumu iyi olabilecek kadınlarda tedavi oral yoldan verilebilir ve hasta ayaktan takip edilebilir. Bu hastalarda ampirik tedavide ilk olarak kullanılması önerilen antibiyotikler florokinolonlardır. Eğer etkenin duyarlı olduğu biliniyorsa TMP-SMX alternatif olabilir. Eğer toplumda karşılaşılan E.coli’de TMP-SMX direnci %5’in
üzerindeyse ampirik tedavide TMP-SMX kullanılmamalıdır. Piyelonefritte ampirik antibiyotik
seçimi aşamasında idrarın Gram boyama ile incelenmesi yardımcı olabilir. Eğer Gram boyama enterokok morfolojisini (zincir yapmış gram pozitif koklar) destekliyorsa parenteral yoldan ampisilin veya oral yoldan amoksisilin, stafilokok morfolojisi varsa sefaleksin gibi
sefalosporinler seçilebilir. Oral tedavi ile tedavi edilebilecek piyelonefritli hastalar için önerilen süre 10-14 gündür. Oral siprofloksasin ile yedi günlük süre tedavi için yeterli bulunmuştur.

Kadınlarda Komplike Olmayan Piyelonefritin Oral Tedavisi
Antibiyotik	Doz
TMP-SMX (160-800)	2×1
Siprofloksasin (500 mg)	2×1
Norfloksasin (400 mg)	2×1
Ofloksasin (200-400 mg)	2×1
Amoksisilin (500 mg)	3×1
Amoksisilin- Klavulanik asit (1000 mg)	2×1
Amoksisilin- Klavulanik asit (625 mg)	3×1
Sefiksim (400 mg)	1×1
Sefuroksim (500 mg)	2×1
*Piyelonefritli hastalar için önerilen süre 10-14 gündür. Oral siprofloksasin ile yedi günlük süre tedavi için yeterli bulunmuştur.

Durumu ciddi olan

• Yüksek ateş
• Hipotansiyon
• Üşüme-titreme
• Lökosit sayısında belirgin artış
• Kusma
• Dehidratasyon
• Sepsis bulguları olan
• Oral tedavinin başarısız olduğu hastalar

ise hastaneye yatırılmalı ve İV tedavi başlanmalıdır. Ampirik tedavide 3. kuşak sefalosporin, florokinolon veya ampisilin/sulbaktam önerilmektedir. Önerilen tedavi süresi 14 gündür. Bu gruptaki hastalarda ardışık tedavi yapılabilir.

Uygun antibiyotik tedavisi rağmen İYE semptomları birkaç gün sürebilir. Tekrarlayan İYE’leri olan kadınlarda yaşam kalitesi düşük olabilir. Kadınların yaklaşık %25’i ilk altı ay içerisinde nüks yaşarlar. Kötü prognoz faktörler şunları içerir:

• Genel sağlık sorunları
• İlerlemiş yaş
• Böbrek taşı varlığı
• Diyabet (özellikle kötü kontrol altındaysa)
• Orak hücre anemisi
• Malignite varlığı
• Üretral kateterizasyon
• Devam eden kemoterapi
• İdrar kaçırma
• Kronik ishal

İYE’ların görülme sıklığı fazla olamsına rağmen mortaliteis çok düşüktür.”

Komplike ÜSE Tedavisi

Komplike ÜSE’nin tedavisinde hastanın durumuna göre tıpkı piyelonefritte olduğu gibi
tedavi düzenlenir. Parenteral tedavi gereken hastalarda tedavi süresi 14-21 gündür. Bu
hastalarda komplike edici durumun mutlaka ortadan kaldırılması ya da tedavi edilmesi gerekir.

Dirençli Bakterilerle Oluşan Sistit ve Piyelonefritte Tedavi
Son üç ay içinde hastanede yatış, üriner sisteme cerrahi girişim ya da antibiyotik
kullanan hastalarda daha dirençli bakterilerle, özellikle geniş spektrumlu beta-laktamaz
(GSBL) enzimi yapan Escherichia coli veya Klebsiella pneumoniae ile karşılaşma riski
artmaktadır. Son bir yıl içinde kinolon kullanan hastalarda hem kinolon dirençli, hem de GSBL (+) olan bir E. coli ile karşılaşma riskinin arttığı gösterilmiştir. Bakımevinde kalanlar ve sürekli üriner sondası olan hastalarda da dirençli bakteriler daha sıktır.
GSBL pozitif Escherichia coli veya Klebsiella pneumoniae sistitinde eğer izole edilen
bakteri duyarlı ise tedavide fosfomisin veya nitrofurantoin kullanılabilir. Sistitte tek doz
fosfomisin çoğu kez yeterli olsa da, gerektiğinde gün aşırı üç defa verilebilir ve bu rejimin
etkinliğinin %94,3 olduğu gösterilmiştir. Eğer izole edilen bakteri duyarlı ise amoksisilin klavulanik asit bir başka tedavi seçeneği olabilir. Nitrofurantoin ve fosfomisine direnç varsa ve bakteri duyarlı ise intramüsküler amikasin ya da gentamisin kullanılabilir.
GSBL pozitif Escherichia coli veya Klebsiella pneumoniae piyelonefriti şüphesinde
ampirik tedavi seçeneklerinin başında ertapenem gelmektedir. İzole edilen bakterinin duyarlılık durumuna göre de-eskalasyona gidilebilir. Ertapenem ile bakteriyemik olguların da diğer karbapenemler kadar başarılı bir şekilde tedavi edilebildiği gösterilmiştir.

• Kalıcı alt üriner sistem semptomları
• Geyik boynuzu idrar taşı
• Piyelonefrit
• Amfizematöz piyelonefrit ve sistit
• İdrar kaçırma
• Fokal renal nefpati
• Böbrek apsesi
• Kronik prostatit
• Prostat apsesi
• Hipertansiyon
• Böbrek yetmezliği

Ürosepsis; üriner sistem infeksiyonuna bağlı gelişen sepsis sendromunu tanımlar. Bu tüm sepsis vakalarının % 25’ini oluşturmaktadır. Sepsis olgularının artan insidensinde bu olgular daha sık olarak yer alacak gibi görünmektedir. Septik fokusun tanı ve tedavisi aciliyet gösteren bir durumdur. Hastalığın ağırlığına bağlı olarak ilk saatlerde yoğun bakım ünitesine yatış gerekebilir.

Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470195/
• https://www.cdc.gov/antibiotic-use/uti.html
• https://www.eajm.org/content/files/sayilar/170/buyuk/pdf_EAJM_238.pdf
• https://www.uroturk.org.tr/urolojiData/Books/97/226-31.pdf
• https://gunceltipdernegi.org/pdf/125-sunum/14-11-2020/12.35-13.25/12.35-12.50-Dilek-Barutcu-Atas.pdf
• https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/17151
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470195/

Akut Sistit Reçetesi