Deliryum Acil Yaklaşım

Deliryum bilinç kaybı, oryantasyon, algı, odaklanma, dikkat, sürdürme, kısa dönem hafıza, yargı ve anormal düşünceleri içeren kognitif fonksiyonlardaki bozulma ve daha önceden olan mental bir hastalıkla açıklanamayan değişiklikleri içeren bir sendromdur. Klinik durum hiperaktivite veya hipoaktivite gibi psikomotor davranış bozuklukları ile prezante olur. Olguların çoğunda bu klinik tablo saatler ve günler içinde içinde; kısa sürede , ani ya da yavaş bir şekilde gelişir ve gün içinde dalgalanmalar gözlemlenir. Semptomlar son derece sinsi ve sessiz olabileceği gibi acil serviste daha çok gördüğümüz gibi son derece gürültülü (hiperaktif) bir tablo şeklinde de başlayabilmektedir. Her yaşta görülebilir ancak yaşlılarda daha sıktır. Etiyoloji çok çeşitli; madde zehirlenmesi veya yoksunluğu, ilaç yan etkileri, enfeksiyon, cerrahi nedenler, metabolik düzensizlikler gibi bir neden olabilir. Tanı klinik olarak konulur ama acil serviste hastanın duygu durumdaki değişikliğinin akut mu kronik mi olduğunu anlamak çok zor olduğundan tanı koymak gerçekten zordur.

Deliryum patofizyolojisini açıklayan tek bir mekanizma yoktur. Karmaşık ve çok faktörlü bir süreçtir. Tetikleyici ve hızlandırıcı faktörler bir araya geldiğinde deliryum atağı ortaya çıkar. Birkaç hipotez, deliryum patofizyolojisinin farklı yönlerini tanımlar ve deliryum sendromunu oluşturmak için aynı anda birden fazla sürecin ortaya çıkması muhtemeldir.

• Artan Yaş: Yaşla ilişkili değişiklikler, fizyolojik rezervin azalmasına ve fiziksel stres ve hastalığa karşı savunmasızlığın artmasına neden olur. Yaşla ilişkili değişikliklerden bazıları azalmış beyin kan perfüzyonunu, artan nöron kaybını ve stres düzenleyici nörotransmiterlerin oranındaki değişiklikleri içerir.
• Nöroinflamasyon: Periferik enflamatuar olaylar, kan-beyin bariyerindeki endotel hücre-hücre adezyonlarına zarar verir. Artan endotel geçirgenliği, merkezi sinir sisteminde enflamasyonu arttırır ve daha fazla hasara, iskemiye ve nöronal ölüme neden olur.
• Reaktif Oksidasyon Türleri: Reaktif oksijen türleri ve reaktif nitrojen türleri, hücresel hasarın bir aracısıdır. Merkezi sinir sistemi, yüksek lipid içeriği ve düşük antioksidan kapasitesi nedeniyle reaktif oksijen türlerine karşı özellikle hassastır.
• Sirkadiyen Ritim Düzensizliği: Uyku süresi ve yapısındaki bozulma ve melatonin salgılanması birçok sistemin işlev bozukluğuna yol açar. Melatonin, merkezi sinir sisteminde uyku-uyanıklık döngülerinin düzenlenmesi, glikoz regülasyonu, çekirdek vücut ısısı, antioksidan savunmalar ve bağışıklık sistemi yanıtı dahil olmak üzere birçok işlevi etkiler.
• Nörotransmiter Dengesizliği: Deliryum azalmış asetilkolin ve artmış dopamin aktivitesi ile ilişkilidir. Dopaminerjik ve kolinerjik yollar beyinde örtüşür ve bunların dengesi beyin fonksiyonu için hayati önem taşır.
• Nöroendokrin: Fizyolojik strese yanıt olarak artan glukokortikoid salınımı, nöronların müteakip hasara karşı savunmasızlığını artırır ve gen transkripsiyonunun, hücresel sinyalleşmenin ve glial hücre davranışının düzenlenmesini etkiler.

Toplumda deliryum prevalansı %1-2 arasında değişmekle birlikte acil servise başvuran yaşlı hastalarda %10-30’a kadar çıkmaktadır. Hastanelerde prevalans daha da artarak yaklaşık %14 ila 24’e çıkar ve YBÜ’de ise %70 ila 87’ye kadar bu oran çıkar. Ameliyat sonrası oranlar ise yaşlı erişkinlerin için yaklaşık %15 ila 53’ü arasında değişmektedir. Anlaşıldığı gibi Yaşlı popülasyonda deliryum prevalansı daha yüksektir. Yaşlı nüfusun hızla arttığı toplumumuzda bu prevalansların daha da artabileceği öngörülmektedir. Ayrıca  bu hastaların iletişim kuramamaları veya kooperasyon sağlamada ki güçlükleri nedeniyle toplumda ve acil servislerde dışlandığı ileri sürülmekte ve prevalans daha da yüksek olabileceği düşülmektedir. Özellikle hastanede yatan hastalarda bu oran daha da artmaktadır. Ama ayaktan tedavi uygulanan ve bakım evlerinde yatılı kalan hastalarda bu düzeyler daha düşüktür. Ayrıca postoperatif deliryum ile 30 günlük mortalite riskinde %7 ila %10 artış ile ilişkilendirilmekte ve yoğun bakım ünitesindeki deliryumlu hastalardaki mortalite riski ise 2 ila 4 kat artış görülmektedir.

Deliryum tanısı konmuş yaşlıların yaklaşık % 95’inde organik etiyolojik faktörler yani tetikleyici faktörelerle ortaya konabilir. Olguların % 5-20’sinde neden ortaya konamaz. Etiyolojide muhtemelen tek bir etken yoktur ancak deliryuma sokacak ilgili iki grup risk faktörü vardır. Bunlar hazırlayıcı ve tetikleyici faktörlerlerdir. En yaygın predispozan faktörler ileri yaş (70 yaş üstü), demans (genellikle klinik olarak tanınmaz), fonksiyonel yetersizlikler, erkek cinsiyet, zayıf görme ve işitme ve hafif bilişsel bozukluktur. Alkol kullanım bozukluğu ve laboratuvar anormallikleri de artmış risk ile ilişkilendirilmiştir.

Yaşlıda birçok organik neden etiyolojik faktör olarak rol oynar. Bu organik faktörler çoğunlukla bir yas reaksiyonu, bildik bir ortamdan ayrılıp yeni bir ortama yerleşme veya duyusal uyarı eksikliği gibi psikososyal stres yapıcı faktörlerle açığa çıkar. Uykusuzluk ve
yorgunluk da deliryumun oluşmasına katkıda bulunur.

Tetikleyici  ve hızlandırıcı faktörler aşağıda listelenmiştir.

• İlaçlar ve yan etkileri: Sedatif-hipnotikler, analjezikler, antihistaminikler, antiparkinsoniyen ilaçlar, digital glikozidleri simetidin, antidepresanlar, nöroleptikler,Diüretikler,
• Alkol entoksikasyonu ve alkolden kesilme
• Kardiyovasküler hastalıklar: Konjenital kalp yetmezliği, miyokard infarktüsü, kardiyak aritmiler, aort stenozu, hipertansif ensefalopatiler, ortastik hipotansiyon, subakut bakteriyel endokardit.
• İnfeksiyonlar: Pnömoni, idrar yolu infeksiyonları, septisemi, kolesistit, menenjit
• Metabolik ensefalopatiler: Elektrolit ve sıvı dengesizliği, karaciğer, böbrek ve akciğer yetmezliği, diyabet ve diğer endokrin hastalıkları, beslenme eksiklikleri (özellikle B vitaminleri), hipotermi ve sıcak çarpması
• Serebrovasküler hastalıklar: Geçici iskemik nöbetler, inme, kronik subdural hematom, vaskülit, serebral ve ekstrakraniyal neoplazm.
• Travma: Kafa travması, cerrahi girişimler, yanıklar, kalça fraktürü

İlaçlar ve yan etkikeleri deliryum vakalarının %39’unu oluşturmaktadır ve pek çok ilaç, özellikle psikoaktif ilaçlar veya antikolinerjik ilaçlar deliryumu hızlandırabilir. Amerikan Geriatri Derneği, “Yaşlı Yetişkinlerde Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaç Kullanımına İlişkin 2019 Güncellenmiş AGS Beers Kriterleri”ni yayınlamıştır. Deliryuma neden olabilecekler ve yaşlı nüfus için potansiyel olarak zararlı yan etkileri olan ilaçlar yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Acil servislerinde kullanılan opioidler ve benzodiazepinler gibi psikoaktif ilaçlar sebebiyle acil
servislerde deliryum oranı oldukça yüksek seyretmektedir. Ayrıca acil servisteki özellikle yaşı ileri hastalarda deliryum gelişme sıklığı %8-10 arasında seyretmektedir.

Yoğun bakım servislerinde de acil servistekine benzer şekilde benzodiazepin kullanımının sık olması deliryum gelişimi için arttırıcı bir etkendir. Günlük 20 mg lorezepam kullanımı hemen hemen deliryum kesinliği ile ilişkilendirilmiştir. Aynı zamanda deksmedetomidin ile sedasyon tedavisinin, midazolam ve lorazepam tedavilerine göre deliryum gelişimini azalttığı gösterilmiştir.

Asağıda belirtilen predispozan faktörler, tetikleyici nedenlerle karşılaşıldığında deliryum için eşiği düşürür.

• Yaş (en sık ve 70 yaş üstü)
• Demanslı hastalar
• Depresyon
• Deliryum öyküsü
• Bakımevlerinde bulunmak
• Hastane yatmak
• Erkek cinsiyet
• Zayıf görme ve işitme ve hafif bilişsel bozukluk
• Serebrovasküler hastalık
• Düşme
• Terminal hastalık
• Alkol -Madde kullanım bozukluğu
• Laboratuvar anormallikleri olan hastalar
• Psikoaktif etkili ilaç kullanımı
• Çoklu ilaç kullanımı

Deliryum tanısı klinik olarak konur. Laboratuvar ve görüntüleme çalışmalar deliryumu teşhis etmeye yardımcı olabilir. Ancak hiçbiri tanı veya izleme gibi klinik uygulamalar için doğrulanmamıştı. Deliryum değerlendirmesinde en önemli nokta detaylı hikaye, fizik muayene, nörolojik muayene ve mental durum muayenesi ile hastanın mevcut bazal durumunda bir değişiklik olup olmadığının anlaşılmasıdır.

Delirium tanısı klinik bulgulardaki çeşitlilik nedeniyle son derece güçtür. Dünya literatüründe yanlış teşhis oranı %32-%67 oranında bildirilmiştir. Bunun için Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association) tarafından tanı kriterleri yayımlanmıştır. İlk defa 1952’de yayımlanan bu kriterler Mart 2013’de DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) olarak güncellenmiş ve deliryum tanısında altın standarttır.

DSM-V Deliryum Tanı Kriterleri

1. Dikkat ve bilinç bozukluğu
2. Semptomların kısa süre içinde gelişmesi
3. Bilişte ek bozukluk ( bellek, yönelim, dil, görsel-uzamsal yeterlilik, algı)
4. Bu belirtiler daha önceden var olan bir nörobilişsel bozuklukla açıklanamaz, ve koma gibi ileri derecede azalmış uyanıklık düzeyi durumunda ortaya çıkmamaktadır
5. Öykü, fizik muayene veya laboratuar bulgularında başka bir sağlık durumunun, madde intoksikasyonu veya yoksunluğunun etkilerinden kaynaklandığına yada çoğul nedensel etkenlere bağlı olduğuna dair kanıtlar vardır.

İlk değerlendirmede istene laboratuvar testleri;

• Tam kan sayımı,
• Kan gazı (hiperkarbi, hipoksi, karbon monoksit seviyesi)
• Geniş biyokimya (Elektrolitler, böbrek ve karaciğer yetmezliği, ensefalopati)
• Kan alkol düzeyi
• Akciğer grafisi (özellikle infeksiyon açısından)
• EKG: Özellikle kardiyak iskemi, enfarktüs açısından)
• Tam idrar tahlili (İdrar yolu infeksiyonu açısından araştırma yapılmalıdır)

Bu tetkiklerle etiyoloji bulunamazsa ise diğer ileri tetkikler önerilir.

• Beyin  tomografisi :Beyin görüntüleme belirli vakalarda endike olabilir ancak rutin olarak gerekli değildir.
• Lomber ponksiyon (Yaşlılarda ateş, baş ağrısı ve ense sertliği gibi klasik meningeal irritasyon bulgular sıklıkla yoktur)
• Tiroid fonksiyonları
• Vitamin B12, folat düzeyleri
• Toksikoloji ve ilaç düzeyleri
• EEG

Deliryumda klinik çok çeşitlidir. Bulguları fark edilmeyecek kadar hafif, yaşamı tehdit edecek kadar ciddi veya bunların arasında bir yerde olabilir. Deliryum öncesinde hastada çoğu kez anksiyete, huzursuzluk, irritabilite ve uyku bozuklukları gibi belirtiler ortaya çıkar. Kognitif alanda bozukluklarla birlikte dikkat, uyku-uyanıklık siklusu ve psikomotor davranış bozuklukları klinik tablonun ana belirtileridir.

Klinik özelikler şöyle özetlenebilir.

• Ani başlangıç ve düzensiz seyir
• Bilinç değişikliği
• Düşünce bozuklukları
• Kognitif fonksiyonlarda bozulma
• Duygulanım bozuklukları
• Nöropsikiyatrik belirti ve bulgular
• Otonomik bozukluklar
• Psikomotor bozukluklar
• Bozulmuş uyku uyanıklık siklusları

Deliryumun etiyolojisinin genellikle çok faktörlü olduğu ve bir dizi predispozan faktörden, tetikleyici faktörden veya her ikisinden etkilenebileceği akılda tutularak, değerlendirme, kapsamlı bir öykü almayı, tam bir fizik muayeneyi, laboratuvar testlerini ve olası görüntülemeyi içerir. Klinik olarak acil serviste 3 tip tablo da bu hastalar değerlendirilir.

1. Hiperaktif Deliryum: Hastalar artan ajitasyon ve sempatik aktivite ile başvururlar. Halüsinasyonlar, sanrılar ve bazen kavgacı veya işbirlikçi olmayan davranışlar sergileyebilirler. Bu hastalarda Hiperaktif deliryumu saptamak çok daha kolaydır çünkü hastalar genellikle çevrelerinde bir rahatsızlığa neden olurlar.
2. Hipoaktif Deliryum: Hastalarda somnolans artmış ve uyarılma azalmıştır. Hipoaktif deliryum, genellikle fark edilmediği veya yorgunluk veya depresyonla karıştırıldığı için tehlikelidir. Daha yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir.Bu hastalar çevresine zarar vermediklerinden sıklıkla atlanırlar. Bakıcılar, “her zamankinden daha fazla uyuyorlar”, “bütün gün odasında kaldı”, “son birkaç gündür fazla yemek yemedi” veya “Depresyonda olduklarından endişeleniyorum; öylece kalıyorlar” gibi yorumlarla hipoaktif deliryumun varlığına dair ipuçları verebilirler.
3. Karışık Sunum: Hastalar Hiperaktif ve Hipoaktif sunumlar arasında gidip gelebilir.

Bilinç seviyesinin değerlendirilmesi

Deliryumlu hastalarda ilk değerlendirme sırasında AVPU ile hızla hastanın bilinç durumunun  değerlendirmesi yetersiz kalır ve bu hastalar için kullanışlı değildir. GKS ise özellikle travma hastalarında mortalite le ilişkilendirilebilir. Ancak travmatik olmayan hastalar için yetersiz kalır ve bu hastalar için kullanışlı değildir. Hastane öncesinde ve acil serviste AVPU, Verilen uyarana karşılık alınan yanıtın seviyesini değerlendirme yetisi sınırlıdır. Bu yüzden deliryumun değişken profili nedeniyle hastanın deliryum değerlendirmesi için ilk olarak uyarılabilir olup  olmadığını değerlendirmek önemlidir. Özellikle  YBÜ’lerde çoğu zaman hastalar koma veya stuporda olduklarından, deliryum açısından değerlendirmek zorlaşmaktadır.

• Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Skalası (RASS)
• Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)
• Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS)
• Riker Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS)

değerlendirme metodları bu tip hastalarda sedasyon ve ajitasyon düzeyini değerlendirmek için  özel olarak tasarlanmıştır.

Konfüzyon Değerlendirme Metodu (CAM)

Deliryumun saptanmasına yardımcı olmak için izlenen bir ortamda çeşitli bilinç değerlendirme metodları geliştirilmiştir. En yaygın kullanıma sahip metodlarda biri Konfüzyon Değerlendirme Metodudur (CAM). Deliryum tanısında %94 ila %100 duyarlılık ve %90 ile %95 özgüllük ile doğrulanmıştır ve aşağıdaki kriterleri içerir:

Deliryumun varlığı, özellikler 1 ve 2 ile 3 veya 4’ü gerektirir. Amerikan Deliryum Derneği tarafından hazırlanan formu buradan indirebilirsiniz. Yoğun bakımda mekanik ventilatöre bağlı hastalar için ise CAM-ICU kullanılır.

1. Dalgalanan bir seyir ile mental durumdaki akut değişiklik. Örneğin: dikkatte azalma, bilinç bozukluğu ya da kafa karışıklığı (nerede olduğunu bilmemek gibi), uygunsuz davranışlar ya da gün içerisinde aşırı uykulu olma gibi.
2. Dikkat eksikliği (dikkati sürdürme ve konuşmaları takip etme becerisinde azalma)
3. Düzensiz düşünme (hafıza, yönelim veya dil ile ilgili problemler). Konuşmasının herhangi bir zamanda karmaşık, birbiriyle alakasız, anlamsız ya da mantık dışı olması.
4. Değişen bilinç düzeyi: Alert dışı olanlar pozitif kabul edilir. Hastanın bilinç düzeyini nasıl yorumlarsınız?

Deliryumlu bir hastayı değerlendirirken, hastayı iyi tanıyan aile bireyleri, bakıcılar veya diğer kişilerle konuşmak çok önemlidir. Deliryumlu hastanın bir çoğunun altta yatan demansı vardır. Bu hastaların mevcut temel mental fonksiyonel durumunu bilmek, akut değişikliklerin meydana gelip gelmediğini anlamak için kritik öneme sahiptir. Anamnez alırken sorulması gereken diğer önemli sorular şunlardır:

1. İlaçlarda herhangi bir değişiklik oldu mu? Uyuşturucuya bağlı nedenler, deliryum vakalarının %39’unu oluşturmaktadır.
2. Öksürük, ateş, baş ağrısı, dizüri, ağrı ifadeleri veya yeme veya bağırsak ve idrar alışkanlıklarında değişiklik gibi herhangi bir yeni semptom oldu mu?
3. Herhangi bir uyku yoksunluğu veya ortamlarında değişiklik oldu mu?
4. Herhangi bir düşme oldu mu?  Serebral travmalar ve beyin tomografisi açısından çok önemlidir.

Hastayı değerlendirirken kullanılan ilaçları dikkatlice gözden geçirmek de çok önemlidir.

Deliryum olgularındaki en yaygın belirtiler olarak;

Bilinç bulutlanması: Uyuşukluk, uykululuk gibi hipereksitabilite ve irritabilitenin de görülebileceği, uyanıklık ve farkındalığın en aza indiği durumdur. Ancak hastalar çok geniş bir uyanıklık spektrumu gösterebilirler. Tam olarak uyandırılamayıp kolayca uyku durumuna geçebilir ya da artmış dikkatle aşırı uyanıklık hali ve irkilme reaksiyonları gösterebilirler.

Dikkati odaklama, sürdürme ve bölmede güçlük: Deliryumun en çarpıcı özelliğidir. Dikkat bozukluğu, hastanın muayene-görüşmeler sırasında yapılan işlemleri izleyebilme derecesine bakılarak genel olarak anlaşılabilir. Ancak, daha nesnel olarak bazı yatak başı testleri ile değerlendirilebilir. Sayı menzili testi; ardı ardına söylenen rakam dizisinin hasta tarafından yüksek sesle yinelenmesine dayanır. Sürekli performans (continuous performance) testi 30 saniye içinde 1 saniyelik aralarla söylenen harf dizileri arasından her A harfi okunduğunda hastadan el kaldırması istenerek yapılır.

Yönelim bozukluğu: En yaygın belirtidir, ancak sadece yaygın olduğu için değil, aynı zamanda “zaman sıralı olmak” bilinçli tecrübeler için en gerekli şey olduğundan dolayı esas belirti olarak düşünülmelidir. Kişiler, bulunulan yer ve zamanla ilgili basit tanıma soruları ile değerlendirilebildiği için deliryum tanısında oldukça yol göstericidir. Zaman, mekan (yer) ve sosyal çevre (diğer bireyler) ile ilgili yakın geçmişteki olaylar (koşullar) açısından kişinin bu konularda bilgi kaybı bulunması halidir.

Dezorganize düşünce: Sözcükler, cümleler ve konular arasında bağlantıların zayıfladığı tutarsız bir düşünce akışı. Enkoheran konuşma (birbiriyle ilgisiz sözcüklerin peşpeşe dizilmesiyle oluşan ve anlam ifade etmeyen tarzda cümleler kurulması durumudur), konuşma kalıpları ve davranışlarını durduramama biçiminde görünebilir.

Duyumsama ve algılama bozuklukları: İlüzyonlar ve halüsinasyonlar tüm duyular ile ilgili olabilir. Kısa dönem belleği ve hatırlamada sorunlar sıktır. Hem kayıt hem de anımsamada ve tanıma bozulur. Emosyonel değişiklikler, çevrede bulunanların kişilik değişiklikleri olarak yorumlayabileceği şekilde süreli olabilir. Deliryuma özgü bir duygulanım veya duygudurum özelliği yoktur. Ancak, çoğu zaman bozulmalar olur ve bunlar anksiyete, öfke, apati, depresyon, öfori, irritabilite şeklinde ortaya çıkabilir.

Sanrılar: Düşünce içeriğinde daha çok perseküsyon doğasında sistemsiz sanrılar şeklinde sanrılar ortaya çıkabilir. Ancak bazen değişik sanrı türlerine de rastlanabilir.

Uyku Bozukluğu: Uyku-uyanıklık döngüsünün ters dönmesi sıktır. Insomnia veya hipersomnia da görülebilir.

Davranış değişiklikleri: Deliryumlu hastanın izlenmesini güçleştiren en önemli belirtidir. Hiperaktif deliryumlu hastalar uyanıklık artışı ve hipervijilans gösterirler. Ajite, taşkın ve saldırgan olabilirler. Tersine hipoaktifler uykuludurlar. Hareketsizlik, retardasyon belirgindir.

Dalgalanma: Semptomlar gün boyunca dalgalanmalar gösterir, gündüz biraz düzelme ve geceleri kötüleşme sıktır. Belirtilerin gün içinde dalgalanmalar ve değişmeler göstermesi, deliryumun en tipik özelliklerindendir. Kuşkusuz bu özellik, sık görüşülmeyen hastalarda
tanının gözden kaçırılmasının en önemli nedenlerinden biridir.

Kardiyak, pulmoner, nörolojik, mental durum, abdominal, kas-iskelet ve cilt muayenesi olmak üzere detaylı fizik muayene yapılmalıdır. Vital bulgular değerlendirilmelidir. Fizik muayene bulgularının ve tıbbi geçmişin yapılan değerlendirme türünü belirlemesine izin vererek, değerlendirmede hedefe yönelik bir yaklaşım benimsenmesi önerilir.

Fizik muayene, altta yatan bir hızlandırıcı durumu işaret edebilecek bulgulara yönelik keskin bir gözle baştan ayağa sistematik bir şekilde yapılır. Yaşlılarda deliryuma neden olabilecek yaygın muayene bulguları gözden geçirilir. Özellikle idrar retansiyonu, kabızlık ve buna bağlı basajı engelleyecek fekal impaksiyon ve gizli enfeksiyon kaynaklarını içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir. Üriner retansiyonu gidermeye yönelik basit bir prosedürler (erkeklerde) bazen bir deliryum epizodunu çözebilir. Geriatrik üriner retansiyonun en yaygın geri döndürülebilir nedeni kabızlık/dışkı sıkışmasıdır. Yaşlı kişi enfeksiyona karşı artan bir duyarlılığa sahiptir ve hipertermi yerine bir enfeksiyonun fokal belirti ve semptomlarının olmaması, izole ateş veya hipotermi gibi atipik bir hastalık sunumuna sahip olabilir. Yaygın enfeksiyon bölgeleri akciğerler, karın, idrar yolu ve deridir.

Deliryumun etiyolojisinde birçok sebep ortaya konulmuştur yani multifaktöriyeldir. Önemli bir psikiyatrik acil olduğu için hızlı müdahale gerektirir. Deliryumun tedavisi veya önlenmesi için FDA onaylı ilaçlar bulunmadığından, deliryum için ana tedaviler farmakolojik olmayan müdahalelere dayanmaktadır. Temel amaç deliryumun önlenmesine yönelik yaklaşımlar ve koruyucu çalışmalar olmalıdır fakat bu koruyucu çalışmalar klinik pratikte yetersiz kalmaktadır. Bu yüzden iyileştirici tedavi ön plana çıkmaktadır. Deliryum tedavisinde 3 hedef vardır:

1. Deliryuma neden olan durumu belirleyip tedavi etmek
2. Hasta yakınları ve tedavi ekibine bilgi vererek hastanın güvenliğini sağlamak
3. Deliryum belirtilerini tedavi etmektir

Deliryumun Önlenmesine Yönelik Yaklaşımlar

Deliryum riski taşıyan hastaların belirlenmesi ve deliryumu önlemek için özel önlemlerin alınması çok önemlidir. Değiştirilemeyen risk faktörleri, demans ve artan yaş gibi altta yatan bir nörodejeneratif bozukluk öyküsünü içerirken değiştirilebilir faktörler arasında ise ilaçlar, enfeksiyonlar, çevresel faktörler ve azaltılmış duyusal girdi bulunur. Amerikan Geriatri Derneği, yaşlı hastalarda deliryum insidansını azalttığı gösteren Hastane Yaşlı Yaşam Programını (HELP) desteklemektedir. Bu konu ayrı bir yazıda anlatılacaktır.

Deliryumun önlenmesi ve tedavisi için birçok ilaç değerlendirilmiştir; bununla birlikte, birçok çalışma (melatonin vb.), muhtemelen deliryumun çok faktörlü etiyolojisine bağlı olarak, plaseboya kıyasla deliryum insidansını azalttığına dair net bir kanıt göstermemiştir. Kolinesteraz inhibitörleri de denenmiş ancak etkinliklerini destekleyen çok az kanıtların olması ve potansiyel riskler, kullanımlarının yararlarından daha ağır basmıştır.

İlaç Tedavisi

Önleme ve farmakolojik olmayan müdahaleler deliryum tedavisinin temel dayanakları olsa da, sadece sınırlı durumlarda uygun olduğu düşünülen farmakolojik tedavilerin kullanılması bazen gerekli olabilir. Hastanın kendisi veya etrafına zarar verme ihtimali olmadıkça antipsikotik kullanımı önerilmez.

Haloperidol (Norodol®): Tedavideki etkinliği, reseptör profili, güvenilirliği, farklı formlarda uygulanabilirliği ile tedavi rehberleri içinde halen birinci seçenek olarak yerini korumaktadır.
Benzodiyazepinlerin (Midazolam : Dormicum®): Deliryum tedavisinde tek başına kullanımlarının alkol ve sedatif-hipnotik yoksunluğu deliryumu için etkinliği gösterilmiş, ancak rastgele karşılaştırmalı bir çalışmada genel olarak deliryum tedavisinde tek başına kullanımlarının etkin olmadığı gösterilmiştir.

Atipik antipsikotikler: Şizofreni ve bipolar bozukluk tedavisinde etkin olup, iyi tolere edilmektedirler. Deliryumda, risperidon (Risperdal®), olanzapin (Zyprexa®) ve klozapin (Leponex®, Clonex®), Ziprasidon (Zeldox®) gibi atipik antipsikotikler, psikotik durumların yanısıra, psikotik durumlar dışındaki ajitasyon ve agresyonlarda ve demansta görülen psikotik ve davranışsal semptomların tedavisinde de kullanılmaktadır.

Risperidon veya olanzapin gibi daha yeni atipik antipsikotikler de etkili olabilir ve daha az ekstrapiramidal yan etkiye sahip olma eğilimindedir. Risperidon ağırlıklı olarak yaşlılarda kullanılır ve önerilen başlangıç ​​dozu 0.25 ila 0.50 mg’dır.

Hastane öncesinde en çok hiperaktif (hiperalert ) deliryumlu hastalara müdahale edilir. Bu tip hastalar hiper alert oldukları için kolaylıkla farkedilir. Karakteristik olarak hastalarda ajitasyon, huzursuzluk, psikomotor aktivitesinde artış ve bazı psikotik davranışlar (oryantasyon bozukluğu, sanrılar, varsanılar) görülür. Hasta uyarılara karşı aşırı hassastır. Tedaviyi reddetme eğilimi ya da tedavi esnasında direnç gösterip eksitasyon durumu, yıkıcı davranışlar (damaryolunu, kataterleri çıkarma ve düşme eğilimi) mevcuttur. Hastaya medikal tedavinin başlayabilmesi, hasta, personel, araç güveliğinin sağlanması ve hastaneye transferin sağlanabilmesi için gerekirse fiziksel tespit yapılabilir ama bunu geçici olmalıdır. Fiziksel tespit sağlandıktan sonra hastaya hızlıca damar yolu açılmalıdır. Gerekli durumda İM veya İV sedasyon yapılabilir.

Eğer hastalardaki deliryumun sedatif veya alkol yoksunluğuna bağlı olduğu düşülüyor ise olay yerinde hasta güvenliği ve personel güvenliğini sağlamak için bu hastalara sedasyon dozunda Midazolam (Dormicum®) 0.01 ile 0.15 mg/kg İV arasında bir dozda yapılabilir. Bu nedenler dışında ise 0.5 ila 1.0 mg’lık bir başlangıç ​​dozu olan Haloperidol (Norodol®) etkili olabilir.

Bu hastaların transferinde dikkatli olunmalıdır. Deliryumlu hastalarda bilinç ve yönelim bozukluğu olduğu ve tehlike olabileceğinden ambulans içinde hastalar asla yalnız bırakılmamalı ve refakatçi eşliğinde transfer edilmelidir.

Delirmiş hastanın ilk yönetiminde her zamanki gibi hava yolu, solunum, dolaşım (ABC) ve gerekirse servikal omurga önlemlerinin standart değerlendirmesi ile başlamalıdır. Özellikle deliryumun nedeni açık değil ise, kapsamlı bir fizik muayene şarttır. Hipoglisemi, hipoksi ve aşırı opioid kullanımı gibi kolayca geri döndürülebilir nedenler için hızlı intravenöz damar yolu açılmalı ve tetkikler  için kan alınmalı, hızlıca kan gazı istenmeli  ve eş zamanlı diğer biyokimyasal parametrelerin hızlıca taraması (hemogram, geniş biyokimya alkol troponin vb) başlatılmalıdır. Yaşlı popülasyonda sessiz miyokard enfarktüsü riski daha yüksek olduğu için elektrokardiyogram da alınmalıdır. Çoklu sistem travması olan yaşlı hastalar, ani bir klinik bozulmadan önce başlangıçta normal yaşamsal belirtilerle sahip olabilirler. Ayrıca akut iskemik inme ve Wernicke ensefalopatisi gibi ayrıcı tanıda yer alan diğer nörolojik durumlar gözden kaçırılmamalıdır.

Hiperaktif deliryumu olan yaşlı hastalarda muayeneyi tamamlaya bilmek, kan testleri, işlem prosedürleri gerçekleştirmek veya  hasta ve personel güvenliğini sağlamak için farmokolojik sedasyon gerekebilir. Hastaya bu amaçla başlangıç dozu olarak 0.5 ile 1.0 mg Haloperidol yapılabilir ve etkili olabilir. Ama bununla birlikte yaşlılarda akut koroner iskemi, dekompanse konjestif kalp yetmezliği veya QTc uzaması gibi yan etkilerden dolayı Haloperidol dikkatli kullanılmalıdır. EKG de 440 milisaniyenin altındaki bir QTc’nin, aritmi riskini azalttığına inanılmaktadır. Acil serviste çok kullandığımız benzodiazepinler (midazalom,lorazepam ) ise akut psikotik ajitasyonla başvuran acil servis hastalarında ajitasyonlarının nedeni sedatif veya alkol yoksunluğuna bağlı olmadıkça, yaşlılarda veya bilişsel bozukluğu olanlarda kullanımından kaçınılması gerektiğini önerilmiştir. Bu yüzden eğer hastalardaki deliryumun sedatif veya alkol yoksunluğuna bağlı olduğu düşülüyor ise olay yerinde hasta güvenliği ve personel güvenliğini sağlamak için bu hastalara sedasyon dozunda Midazolam (Dormicum®)  0.01 ile 0.15 mg/kg İV arasında bir dozda yapılabilir.

Acil servis içerisinde hastanın genel davranışının gözlemlenmesi, nefes alması, yürümesi ve odadaki aktivitesi veya konuşmaları veya verilen tepkiler dikkatlice izlenmelidir. Fiziksel kısıtlamaların kullanılmasından kaçınılmalıdır. Delirum hastalarında dikkat kolayca dağılır ve odaklanmayı sürdürmekte güçlük yaşarlar. Hastalar 100’den geriye doğru saymak veya haftanın günlerini veya ayları geriye doğru saymak gibi basit tekrarlayan görevleri yerine getirmekte güçlük çekerler. Çoğu zaman konuşmaları takip edemezler ve ardaşık sorulan sorulara bir önceki soruya verilen cevapla karşılık verirler. Deliryumki kişinin davranışları kişiye yöneliktir, zamana ve/veya yere göre düzelme sağlamaz. Ayrıca, özellikle kısa süreli olmak üzere hafıza bozukluğu ve yeni bilgileri özümseyememe de  güçlük gösterebilirler. Düzensiz düşünce süreçleri ve konuşma (bağlantısız veya tutarsız konuşma, fikirlerin belirsiz veya mantıksız bir şekilde ilerlemesi), uyku-uyanıklık döngüsü bozuklukları ve algısal bozukluklar da  gözlemlenebilir. Kötü  sanrılar ve halüsinasyonlar ile çevrenin yanlış algılanması gözlemlenebilir. Duygular da etkilenebilir ve oldukça kararsız hale gelebilir. Deliryumdaki kişi, hassas duygusal ifadeyi düzenleme konusunda azalmış bir kapasiteye sahip olabilir. Ayrıca, kafası karışan hastaların önemli bir kısmında imla, yazma ve uzamsal organizasyon ile ilgili bozukluklar mevcuttur.

Hasta  basit kısa konfüzyon değerlendirme metodu ile 3-5 dakika içerisinde  değerlendirilir ve deliryum tanısı konulur. Deliryum tanısı için ilk 2 kriter ve üçüncü ya da dördüncü kriterin varlığı gerekir. CAM ölçeğinin duyarlılığı %93 ile %100 ve özgüllüğü %90 ile %95’tir. Acil serviste dikkat edilecek hususlar;

• Hasta ve ailelerini hastalığın etiyoloji ve seyri hakkında bilgilendirmek ve gelecek risk etmenleri konusunda eğitmek gerekir. Aileler genellikle hastanın beyin hasarı veya kalıcı bir psikiyatrik hastalığa yakalandığını düşünerek endişeleneceklerdir. Deliryumun geçici olduğu ve tıbbi durumun bir sonucu olduğu konusunda hastaları ve ailelerini aydınlatmalıdır.
• Deliryumlu hastanın bulunduğu ortam sakin, stabil ve iyi ışıklandırılmış olmalıdır. Uyaran fazlalığı da, yoksunluğu da deliryum belirtilerini artırabilir. Takvim, saat gibi bellek ipuçları veya yönelim düzeltme teknikleri yararlı olabilir.
• Bazı deliryumlu hastalar aynı zamanda homisidal veya suisidal olabilir. Hem bu nedenlerle hem de bilinç ve yönelim bozukluğunun neden olabileceği tehlikelerden dolayı deliryumlu hastalar asla yalnız veya refakatçisiz bırakılmamalıdır.
• Hastayla iletişimi en üst düzeye çıkarmak için düşük, yumuşak bir ses tonu kullanılması, bütün eylemleri ve yönergeleri açık, basit ifadelerle açıklamak, hastayı her gördüğünde kendini tanıtmak gerekir. Nazik tavırlar, yumuşak dokunuşlar, hoş davranışlar anksiyeteyi azaltmaya yardımcı olabilir. Fiziksel kısıtlamalardan bağlamadan kaçınmalıdır. Ancak, kesinlikle yapmak gerekiyorsa dikkatle uygulanması gerekir. Aile bireylerinden birinin olabiliyorsa yanında bulunması yararlı olabilir. Aile üyeleri ve personel her fırsatta
  gelişmeler hakkında hastaya açıklamalar yapmalıdırlar.

Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470399/#:~:text=Delirium%20is%20a%20clinical%20syndrome,and%20fluctuates%20during%20the%20day.
• https://acikerisim.medipol.edu.tr/xmlui/bitstream/handle/20.500.12511/7534/Olgun-Emin-2019.pdf?sequence=1&isAllowed=y
• http://acikerisim.pau.edu.tr/bitstream/handle/11499/2435/Ay%C5%9Fe%20%C4%B0ncekara.pdf?sequence=1&isAllowed=y
• https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/2194093
• http://acikerisim.pau.edu.tr/bitstream/handle/11499/2435/Ay%C5%9Fe%20%C4%B0ncekara.pdf?sequence=1&isAllowed=y
• https://acikbilim.yok.gov.tr/bitstream/handle/20.500.12812/378024/yokAcikBilim_10198236.pdf?sequence=-1
• https://jag.journalagent.com/eamr/pdfs/otd_29_sup_2_70_74.pdf
• https://americandeliriumsociety.org/wp-content/uploads/2021/08/FAM-CAM_Turkish.pdf
• https://americandeliriumsociety.org/
• https://acilci.net/deliryum-ve-bilinc-degisiklikleri/
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/765789
• https://www.researchgate.net/publication/340357719_Deliryumun_Degerlendirilmesinde_Sik_Kullanilan_Olcum_Araclarinin_Incelenmesi
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537321/
• http://eddelirium.org/wp-content/uploads/2016/05/bCAM-Training-Manual-Version-1.0-10-15-2015.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3415810/
• https://psikiyatri.org.tr/tpd-kutuphanesi/belge/340

Haloperidol (Norodol®) Ampul Uygulama Akıl Kartı