Ayak bileği eklemi, vücudun en fazla ağırlığı taşıyan ve aynı zamanda en fazla yaralanmaya maruz kalan eklemlerden biridir. Özellikle düşük enerjili rotasyonel travmalar, ayak bileği yaralanmalarının başlıca nedenlerindendir. Bu yaralanmalar, gençlerde genellikle yüksek enerjili travmalarla meydana gelirken, yaşlılarda daha çok düşük enerjili travmalar sonucunda oluşur. Yaş, kemik kalitesi ve daha önce geçirilmiş ayak bileği kırığı öyküsü, bu tür yaralanmalar için önemli risk faktörleri arasında yer alır. Yaşlı kadınlarda ise bu yaralanmaların görülme sıklığı daha yüksektir.
Ayak bileği yaralanmalarında kırıkların teşhisi için görüntüleme yöntemleri önemlidir. Kırıkların tespiti için genellikle direkt grafi çekimi kullanılır. Önceki yazımızda ayak ve ayak bileği yaralanmalarında direkt grafi çekimi için endikasyonları detaylı olarak ele almıştık. Bu yazımızda ise tespit edilen kırıkların sınıflandırılması üzerinde duracağız. Kırıkların sınıflandırılması, yaralanma mekanizmasının anlaşılmasına, yaralanmanın anatomik olarak nerede gerçekleştiğinin belirlenmesine ve uygun tedavi sürecinin planlanmasına yardımcı olacaktır.
Bu sayede, ayak bileği yaralanmalarının tedavisinde daha etkili ve hedefe yönelik bir yaklaşım benimsenebilir.
Ayak bileği eklemi menteşeli sinovyal eklemdir ve dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon düzlemind hareket eder. Üç kemik arasındaki eklemden oluşur; distal tibia, distal fibula ve talus kemiği. Distal tibia ve fibula eklem kısımları birlikte, talus kemiğinin gövdesini içeren ayak bileği gömleğini oluşturur. Ayak bileği eklemi üç malleoldan oluşur; lateral malleol (fibula’nın distal ucu), medial malleol (tibia’nın distal medial alt ucu) ve posterior malleol (tibia’nın distal posteriorl alt ucu).
Ayak bileği eklemi stabilitesi, ayak bileğini burkulması konulu yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
Malleol Kırıkları
Ayak bileği ekleminde yer alan kemiklerin yapıları değerlendirildiğinde medial ve lateral yönde yer alan çıkıntılı yapılar anatomik olarak medial malleol ve lateral malleol olarak adlandırılır. Klinisyenler ek olarak posterior tibia astragaloid ligamanın yapıştığı fragmenti de posterior malleol olarak adlandırırlar.
Ayak bileği kırıkları, burkulma, darbe ve ezilme yaralanmaları, düşme, trafik kazaları veya spor aktiviteleri gibi bir çok travmaya bağlı gelişebilir.
Aak bileği kırıkları en fazla kadın popülasyonda görülürken en yüksek insidans 75 ile 84 yaşları arasındayken, erkeklerde ise 15 ile 24 yaşları arasındagörülür. İzole uni malleolar kırıklar, tüm ayak bileği kırıklarının yıllık insidansının %70’ini oluşturan en yaygın tiptir. Ayak bileği kırıklarının yaklaşık %20’sini bimalleolar kırıklar oluştururken, trimalleolar kırıklar tüm ayak bileği kırıklarının yaklaşık %7’sini oluşturur. Açık ayak bileği kırıklarının insidansı, tüm ayak bileği kırıklarının yaklaşık %2’sini oluşturur.
Ayak bileği fraktürlerinde bir çok sınıflandırma kullanılmaktadır. Acil serviste en çok Pott sınıflandırması kullanılmaktadır.
Pott Sınıflaması;
Malleol kırıkları etkilenen malleol sayısına göre
- Unimalleolar
- Bimalleolar
- Trimalleolar
kırıklar olarak üç şekilde adlandırılırlar.
Unimalleolar Kırıklar
- Distal Tibia Fraktürü
- Distal Fibula Fraktürü
Bimalleolar Kırıklar
Trimalleolar Kırıklar
Lauge-Hansen’in Sınıflandırması
Malleol kırıklarının mekanizmasına ve sonuçlarına yönelik sınıflandırma; Lauge-Hansen’in sınıflandırması uzun dönem kullanılmıştır.
| Lauge-Hansen Sınıflandırması | |
| Supinasyon ve Eversiyon %40-75 |
|
| Supinasyon ve Addüksiyon %10-20 |
|
| Pronasyon ve Eversiyon %7-20 |
|
| Pronasyon ve Abdüksiyon %5-10 |
|
Danis-Weber Sınıflaması
Radyolojik kriterlere dayalı sınıfandırma Danis-Weber Sınıflamasıdır, Fibulanın sindesmoz eklem ile ilişkisi temel alınmıştır.
| Danis-Weber Sınıflaması | |
| Tip A | Ayak bileği eklem seviyesinin altında distal fibula trasvers kırığı vardır, medial malleolün transvers ya da oblik kırığı eşlik edebilir, sindesmoz bağ nadiren yaralanır. Lauge-Hansen sınıflandırması’nın Supinasyon eversiyon yaralanmaları ile benzerdir. |
| Tip B | Ayak bileği eklem seviyesinide distal fibula kırığı vardır, sindesmoz bağ sıklıkla yaralanır. Medial malleolün kırığı ve deltoid bağ yırtığı eşlik edebilir. Lauge-Hansen sınıflandırması’nın Supinasyon addüksiyon yaralanmaları ile benzerdir. |
| Tip C | Ayak bileği eklem seviyesininin üstünde distal fibula kırığı vardır, sindesmoz bağ sıklıkla yaralanır. Medial malleolün kırığı ve deltoid bağ yırtığı eşlik edebilir. Lauge-Hansen sınıflandırması’nın Pronasyon eversiyon yaralanmaları ve Pronasyon abdüksiyon yaralanmaları ile benzerdir. |
- AO/OTA(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması, tüm kemik kırıklarının sistematik sınıflandırılmasının yapıldığı radyolojik sınıflandırma sistemi
| AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması | |
| İnfra-sindezmotik |
|
| Trans-sindesmotik |
|
| Supra-sindesmotik |
|
Herhangi bir ayak bileği manipülasyonu girişiminden öncesi ve sonrası nörovasküler değerlendirmenin yapılması zorunludur. Nörovasküler değerlendirme yaparken ayağın rengine ve sıcaklığını içerir. Soluk, soğuk ayak, kritik bir vasküler yaralanmayı işaret eder. Periferik nabızların, kapiller geri dolumun ve duyu muayenesinin yapılması çok önemlidir. Dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlar değerlendirilmeli ve kaşı ayak ile karşılaştırılmalıdır. Ayrıca inspeksiyonda yer alan ayak bileği rengi, ödemi, hematomu, deformitesi ve ciltte yer alan bozulmalar tedavinin seyri açısından önemli bulgulardır. Nörolojik değerlendirme, derin peroneal, yüzeysel peroneal, tibial, sural medial ve lateral plantar sinirlerin motor ve duyusal fonksiyonlarını içermelidir. Ayak bileği muayenesinde diz eklemine kadar tüm bacak palpe edilmelidir, özellikle fibula hattı palpe edilerek proksimal fibula yaralanmaları (Maisonneuve kırığı) atlanmamalıdır.
Ayak bileği travmalarında standart olarak ön-arka, yan ve mortis olmak üzere üç yönlü grafi çekilmelidir. Eğer klinik bulgular varsa krurisin tamamı veya ayak ayrıca görüntülenmelidir. Mortis grafisinde, alt ekstremite kalçadan 15° iç rotasyona çevrilir ve röntgen tüpü transmalleoler düzleme tam dik olarak konumlandırılır. Mortis grafisinde
tibia distal eklem yüzü ile malleol uçlarını birleştiren çizgi arasındaki talokrural açı 83±4° olmalı, iç eklem açıklığı 4 mm ve tibiofibuler açıklık 6 mm üzerinde olmamalıdır. Röntgen çekilmesi, klinik olarak bariz deforme olmuş ayak bileğinin acil redüksiyonunu geciktirmemelidir.
İzole dış malleol kırıklarında deltoid bağ veya sindesmoz üzerinde hassasiyet varsa bağ yaralanması araştırılması için ayak bileği dorsifleksiyona ve dış rotasyona alınarak stres grafisi çekilebilir. Analiz edilmesi güç kırıklarda bilgisayarlı tomografiden, şüpheli bağ yaralanması ve talus subkondral kırıklarının ortaya konması için ise manyetik rezonans görüntülemeden (MRG) yararlanılabilir.
Ayak bileği hareketinde talus ekseninde hareket normal ise ayak bileği stabil kabul edilir. Anormal ise yaralanma unstabildir.
- Stabil yaralanmalar cerrahiye ihtiyaç duymazken, unstabil yaralanmalarda cerrahi ihtiyacı olabilir.
- Ayak bileğinin temel stabilizatörleri medial bölgedeki kompanentlerdir, bu yüzden fibula kırıkları çoğu zaman stabiliteyi bozmaz ve cerrahiye ihtiyaç duymadan takip edilebilirler.
- Stabil yaralanmalarda ilk aşamada doku şişliği inene kadar; atel uygulaması, soğuk uygulama, elevasyon ve üzerine basmama tedavi olarak önerilmelidir. İzole distal fibula krıklarında tedavi 4-6 hafta kısa bacak alçı atel ya da mobilizasyonu kısıtlayan ateller ile sağlanmalıdır. Stabil medial malleol kırıklarının çoğu cerrahi olarak tedavi edilse de küçük avülsiyon kırıklarında atel uygulaması denenebilir.
- Unstabil kırıklarda acil serviste kapalı redüksiyon sağlandıktan sonra cerrahi planlanmalıdır. Acil serviste uygulanacak kapalı redüksiyon şişlik ve hematomun daha çabuk gerilemesini ve cildin kanlanmasının bozulmasının önlenmesini sağlar.
- Acil serviste redüksiyon yapılmadan önce sedoanaljezi uygulanmalıdır.
- Redüksiyon için ayak bileğine talus doğrultusunda hafifçe kademeli olarak traksiyon sağlanmalıdır. Redüksiyonun ardından mevcut halin korunması için hasta hızlıca “U” şeklinde atellenmelidir.
- Hastalar mevcut kırıklarının takibi ve cerrahi zamanlaması açısından Ortopedi bölümü ile konsülte edilmelidir.
- Redüksiyonun sağlanamadığı durumlar, çıkığın eşlik ettiği kırıklar, posterior malleol kırığının olduğu yaralanmalar acil cerrahi gerektirir.
Hastalar mevcut kırıklarının takibi ve cerrahi zamanlaması açısından Ortopedi bölümü ile konsülte edilmelidir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4562928/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542324/
- Simon’s Emergency Orthopedics 7 Chapter:ANKLE FRACTURES P:520-543
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/814362
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_150.pdf
- https://www.aofoundation.org/trauma/clinical-library-and-tools/journals-and-publications/classification
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_183.pdf
