Medulla spinalis yaralanmasına bağlı olarak gelişen dolaşımda periferik vazodilatasyon ve bradiaritminin neden olduğu şok tablosu nörojenik şok olarak adlandırılır.
Şok temelde dolaşım sisteminin dokulara yeterli oksijen sağlayamayacak düzeyde bozulması olarak tanımlanabilir. Periferik dokuların kanlanmasının bozulmasına neden olan Şok tablosu erken dönemde düzeltilmediği takdirde mortalite ile sonuçlanabilecek ciddi bir tablodur. Daha önce Şok tiplerinden bahsetmiştik konu ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
Nörojenik şok, özellikle T6 seviyesi üstü spinal kord yaralanmalarına bağlı omurilik hasarı sonucunda oluşan, sempatik aktivite kaybı ile karakterize klinik tablodur. Nörojenik şokta herhangi bir völüm kaybı görülmez. Ancak sempatik sistemin kesintiye uğraması ile gelişen vazodilatasyon sonucunda hipotansiyon, buna bağlı kardiyak output düşüşü ile oluşan perfüzyon bozukluğu mevcuttur. Aynı şekilde kalpteki sempatik sistem kaybına bağlı olarak artan parasempatik vagal aktivite nedeniyle refleks taşikardi kaybolarak hastalarda bradikardi görülür.
Özellikle düşme veya trafik kazası sonucu servikal bölge yaralanmalarından sonra karşımıza çıkma ihtimali yüksek olmakla beraber, torakal ve lumbal bölge travmalarına bağlı olarak da oluşabilir. Travmaya bağlı şok bulguları görülen hastalarda “hipovolemik şok” dışlandıktan sonra nörojenik şok tanısı konulmalıdır. Nörojenik şok da spinal immobilizasyonun efektif ve iyi bir şekilde yapılması kliniğin daha kötüye gitmesini engellemede çok önemlidir
Medulla spinalisin yüksek seviyede yaralanmasına bağlı bozulmuş sempatik sinir sisteminin fonksiyonuna devam eden parasempatik sinir sistemi aktivitesinin sonucu olarak otonom instabilite olarak karşımıza çıkar. Hemodinamik değişiklikler T6 seviyesinin üzerindeki omurilik yaralanmalarında karşımıza çıkarlar.
Parasempatik aktivitenin devam etmesi sempatik yanıt yetersizliği ile birlikte; periferik damarlarda vazodilatasyona ve kanın periferde göllenmesine neden olur hastaların hipotansiyon mekanizması bu şekilde açıklanır. Ek olarak kalbin vagal uyarısına karşı konulamamasına bağlı ileti sisteminde baskılanma ve bradikardi meydana gelir.
- Travmatik spinal kord yaralanmaları en sık etiyolojik sebeplerdir; trafik kazaları, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanmaları, burst fraktürü gibi…Servikal bölge yaralanmaları en sık sebeptir, torasik bölge yaralanmaları ve torakolomber yaralanmalar daha az sıklıkta nörojenik şoka sebep olurlar.
- Yüksek seviyeden yapılan spinal anesteziler iatrojenik olarak gelişen sebeplerin başındadır.
- Gullian Barre sendromu ve diğer nöropatiler daha az sıklıkta görülen nörojenik şok sebepleridir.
Yaralanma mekanizmasına göre primer ve sekonder olarak adlandırılırlar. Primer yaralanmalarda medulla spinalisin intermediolateral bölgesi, lateral gricevher ve anterior kök ganglionları direk olarak etkilenir ve buna bağlı etkiler dakikalar içinde ortaya çıkar. Sekonder yaralanmalarda ise vasküler hasar ya da ödem gelişmesine bağlı gricevherin kanlanmasının bozulması ile semptomlar saatler ya da günler sonra ortaya çıkabilir.
Spinal kord yaralanmasının seviyesine göre motor ve duyu kayıplarına ek olarak hemodinamik bozukların da eklenmesi nörojenik şok kliniği açısından allert olmamız gereken durumdur.
Klinik hipotansiyon, bradikardi ve düzensiz vücut sıcaklığı ile karşımıza gelir.
- Hipotansiyon; Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen başka neden olmaksızın Sistolik kan basıncının 100 mmHg’nın altında olması
- Bradikardi; Her zaman görülmeyebilir nadiren hastalar taşikardik seyredebilir(travmanın ilk döneminde artan böbreküstü bezi aktivitesine bağlı) Kalp hızının <80 atım/dk olması
- Düzensiz Vücut Sıcaklığı; hastanın sempatik yanıtının eksikliği kuru ve sıcak bir cilt oluşmasına neden olur fakat periferik vazodilatasyon ile bilrikte kan volumünün periferde göllenmesi ile ani hipotermiler gelişebilir.
Nörojenik şok tanısı çoğu zaman görüntüleme ile spinal kord yaralanma tanısı konulan hastalarda düşünülür. Spinal yaralanmaların değerlendirilmesinde tomografi ve MR görüntülemesi kullanılır.
- Hipovolemik Şok
- Obstrüktif Şok
- Septik Şok
- Kardiyojenik Şok
Tüm şok tiplerinde hemodinaminin bozulması hipotansiyona eşlik eden taşikardi ile seyrederken nörojenik şokta hastanın bradikardik olması ayırt edicidir. Fakat nörojenik şok etiyolojisinde çoğu zaman travmanın yer almasından dolayı hipovolemik şok ya da obstrüktif şok tipleri ile kombine bir şekilde karşımıza gelebileceği düşünülmelidir.
Tedavide hasta stabilizasyonunun sağlanması önceliklidir. Hemodinamik stabilizasyonun sağlanması şokun neden olduğu sekonder organ hasarlarını önleyecektir.
Hipotansiyon tedavisi
- IV sıvı tedavisi; hastanın vazodilatasyon ile genişleyen periferik damarlarını volüm ile doldurmak hedeflenir, hastanın pulmoner açıdan yüklenmemesi için hasta yakın takip edilmelidir. Hastanın volüm değerlendirilmesi USG ile inferior vena kava ölçümü ile ya da santral katater basınç ölçmü ile yapılabilir.
- Vasopressör ve inotrop tedavi; hastanın övolemik olmasına rağmen devam eden hipotansiyonu için vazopressör ajanların ve bradikardisi için inotrop ajanların kullanılması gerekebilir. Dozlar hastanın hemodinamik yanıtına göre titre edilir. Hedef ortalama arter basıncı 85-90mmHg olmalıdır.
- Norepinefrin; hem inotropik etki hem de vazopressör etkinliğe sahip olduğu için sık tercih edilen ajandır. Norepinefrin doz ayarlaması için akıl kartımıza buradan erişebilirsiniz.
- Dopamin; doza bağımlı olarak inotrop ve vazopresör etkinlik gösterir. Dopamin doz ayarlaması için akıl kartımıza burada erişebilirsiniz.
Bradikardi Tedavisi
Hastalarda kalbin üzerindeki sempatik etkinin yerini vagal parasempatik hakimiyet almıştır bu yüzden hastalarda bradikardi gelişimi olabilir. Hastalar bradikardi algoritmasına uygun tedavi edilmelidir. Atropin, Epinefrin ve Dopamin medikal ilaçlar olarak kullanılabilir. Dirençli bradikardilerde kardiyak pace kullanımı gerekebilir.
- Atropin; kalbin üzerindeki parasempatik baskıyı azaltarak kalp hızını arttırmaya yardımcı olur. Nörojenik şokta dirençli bradikardilerde kullanılmalıdır. Atropin kullanımı için akıl kartımızı buradan kullanabilirsiniz.
- Adrenalin(Epinefrin); hem inotropik hem de vazopressör etkinliği olan adrenalin infüzyonu devam eden bradikardikardilerde tercih edilebilir. (Adrenalin infüzyonu 1-10 mcg/dk)
- 1:1000 (1mg/ml)’lik adrenalin 250 cc SF’e eklenerek 4mcg/ml’lik çözelti oluşturulur.
- 1-4 mcg/dk hızında (60cc/saat) infüzyon başlanılabilir. Maksimum 10 mcg/dk(150cc/saat) hızına çıkabilir.
- Eksternal pacemaker ugulaması; hastanın mevcut bradikardisi refrakter seyrediyorsa ve hasta unstabil kabul edilmişse vakit kaybetmeden hastaya eksternal kardiyak pacemaker bağlanmalıdır.
Nörolojik Defisitin Tedavisi
Servikal stabilizasyonun sağlanması sekonder yaralanmalara karşı ilk yapılması gereken durumdur. Kullanılan servikal collor Philedelphia tipi gibi gereğinde cerrahi havayolu açmaya elverişli olmalıdır.
- Steroid Tedavisi
Hayvan deneylerinde oldukça başarılı olmasına rağmen metilprednizolon ve kortikosteroid uygulamaları insanda randomize kontrollü çalışmalarda yeterince iyi kanıtlanmamıştır. Ayrıca streoidin neden olduğu enfeksiyona yatkınlık bu hastalarda ikincil bir risk oluşturmaktadır. Günümüzde halen tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir. Uygun zamanda etkin dozda kullanıldığında steroidlerin nörolojik kayıplarda motor ve duyu fonksiyonlarını düzelttiği gözlenmiştir. Şayet steroid uygulama planlandıysa öneriler şu şekildedir;
- Kan beyin bariyerini etkin şekilde geçtiği için metilprednizolon öncelikli tercih edilmelidir.
- Yaralanmanın ilk 8 saati içinde uygulanmalıdır.
- Metilprednizolon; bolus olarak 30mg/kg 15 dakikada uygulanmalı, ardından 45 dakika sonra 5,4mg/kg/sa 23 saat boyunca idame uygulaması yapılmalıdır.
Hastalar erken dönemde beyin cerrahi ve ortopedi bölümü ile konsülte edilmelidir. İmkanları kısıtlı olan hastanelerdeki hastalar omurga cerrahisi yapabilen merkezlere hastalarını sevk etmelidirler.
Hastaların yoğun bakım yatışı planlanmalıdır, bu hastaların yoğun bakımda kalma süreleri diğer şok türlerindeki hastalara göre daha uzun süreli olacaktır.
- https://www.tihud.org.tr/uploads/content/kongre/11/11.17.pdf
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/YVQ7zhGlQ8bH.pdf
- https://www.flintrehab.com/neurogenic-shock/#treatment
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459361/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22258943/
- https://kjnt.org/pdf/10.13004/kjnt.2022.18.e21
- https://www.uptodate.com/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury
