Travmatik şokun yönetimindeki ilk basamak şokun varlığını fark etmektir. ATLS 10’daki şok bölümü etkili bir cümleyle başlıyor. Şok dolaşım sistemindeki bir anormalliğin yetersiz organ perfüzyonu ve doku oksijenizasyonuna neden olmasıdır. Travma ekibi hızlı bir şekilde travma hastasında yetersiz doku perfüzyonunun klinik ve laboratuvar yansımalarını tanımalıdır. Şok yönetimindeki ikinci basamak şokun muhtemel nedenini tanımlamak ve hızlıca tedaviye başlamaktır. Hemoraji yaralanmadan sonra ortaya çıkan şokun en sık nedenidir. Bu nedenle şok belirtileri bir hastada mevcutsa tedavi çoğunlukla hemorajik şoka göre yapılır. Ancak tedaviyi düzenlenirken daha küçük sayıdaki hasta grubunun başka nedenlere bağlı şokta olduğu ve bunların atlanabileceği unutulmamalıdır. Şok tipleri ile ilgili daha önce yazdığımız yazımıza buradan göz atabilirsiniz. Bu yazıda Travmatik Şoka yaklaşımı ATLS 10 önerileri ile anlatmaya çalışacağız. Keyifli okumalar dileriz.
“blood on the floor plus four more”
Hemorajik şoka neden olan kan kaybının lokasyonunun belirlenmesi için ATLS kılavuzunda kullanılan bu terim oldukça çarpıcı. Kılavuzda bu kanama kaynakları toraks, abdomen, pelvis, retroperiton, ekstremiteler ve eksternal hemoraji olarak sıralanır. Kanama hızlı bir şekilde fizik muayene ve ek görüntüleme yöntemleri ile tanınmalıdır. X-Ray ya da FAST gibi tetkikler değerlidir ancak resusitasyonu geciktirmemelidir.
Tek bir vital bulgu ya da laboratuvar tetkiki tek başına şok tanısı koydurmaz; kalp hızı cilt perfüzyonu kan basıncı mental durum gibi tüm klinik veriler bir arada kullanılmalıdır. Travma hastasında uygun volüm replasmanına başlamayıp kesin bir şok paterni oluşuncaya dek beklemek tehlikelidir. Kan kaybının erken belirti ve bulguları mevcutken birincil tedaviye başlanmalıdır.
Hemorajik Şokun Birincil Yönetimi
Hemorajik şokun temel yönetim prensibi kanamayı durdurmak ve volüm kaybını yerine koymaktır.
Fizik muayene acilen hayatı tehdit eden yaralanmaları tanımaya ve ABCDE‘yi sağlamaya odaklanır temel olarak hastanın tedaviye yanıtı izlenmeli, vital bulguların ve idrar çıkışının tekrarlı ölçümü ve bilinç seviyesi gözlenmelidir Hastanın daha detaylı muayenesi stabil durum oluşuncaya bırakılmalıdır.
- Havayolu: Havayolu stabilizasyonu, yeterli ventilasyon ve oksijenizasyon sağlanmalı O2 saturasyonunu %95 in üstüne çıkaracak şekilde destek oksijen tedavisi başlanmalıdır.
- Dolaşım-Hemoraji Kontrolü: IV erişim ve doku perfüzyonu sağlanmalıdır. Dış yaralanmalara ve ekstremite yaralanmalarına bağlı kanamalar direk bası ile kontrol altına alınabilir. Masif ekstremite kanamaları turnike uygulaması gerektirebilir. Pelvik kırıklara bağlı kanama kontrolünde pelvik bandaj uygulanmalıdır. İç kanama kontrolü cerrahi ya da anjiyoembolizasyon ile sağlanabilir.
- Nörolojik Muayene: Hastanın bilinç durumunu değerlendirmede kısa bir nörolojik muayene serebral perfüzyonu değerlendirmede kullanışlıdır. Hipovolemik şokta olan hastalarda SSS fonksiyonlarındaki değişiklikler direk bir intrakraniyal yaralanmaya bağlı olmaksızın yetersiz perfüzyonu yansıtabilir.
Travma Hastasında primer ve sekonder yaklaşım yazımızda konu ayrıntıları ile anlatılmıştır. Yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
Travma hastasının primer ve sekonder bakısının ardından acil serviste uygulanması gereken başlıca basamaklar.
- Damaryolu; İki adet minimum 18 gauge damaryolu ile periferal damar yolu sağlanmalıdır, sağlanamazsa intraosseöz erişim ya da santral kataterizasyon düşünülmelidir.
- Laboratuvar testleri; Kan grubu, crossmatch, tox-drug ve gebelik çağındaki kadınlardan beta-hcg, kan gazı ve hastanın medikal geçmişine uygun tetkikler alınmalıdır.
- Üriner Kataterizasyon: Genitoüriner sistem kanamasına tanı koymada hematüriyi görmek yardımcı olabilir. Renal perfüzyonu değerlendirmede idrar volümünü izlemek için de değerlidir. Üretral meatusta kan veya perineal hematom üretral yaralanma belirteci olabilir, sağlam bir üretraya dair radyolojik kanıt olmadan foley sonda takılmasına kontrendikasyon oluşturur.
- Gastrik Dilatasyon: Bilinci yerinde olmayan hastalarda gastrik distansiyon ölümcül bir komplikasyon olan gastrik içeriğin aspirasyon riskini arttırır. Nazogastrik sonda ile gastrik dekompresyon sağlanabilir.
Hastanın Sıvı Tedavisine Yanıtının Ölçümü
Resusitasyonun hedefi organ perfüzyonunu ve doku oksijenizasyonunu sağlamaktır. Klinisyen kristaloid solüsyonlar ve kan ürünleri kullanarak kayıp intravasküler volümü yerine koyar. Yetersiz perfüzyonun belirti ve bulguları aynı şekilde hastanın tedaviye olan yanıtını belirlemede de kullanılır. İdrar çıkışı takibi renal perfüzyonun duyarlı bir belirtecidir.
Hemorajik şokun temel yönetim prensibi kanamayı durdurmak ve volüm kaybını yerine koymaktır. Kesin olarak durdurulmadan hastanın kan basıncı hızlıca arttırılırsa daha çok kanama gelişir. Bu nedenle ılımlı hipotansiyon stratejisi uygulanmalıdır.
- Cerrahi kanama kontrolüne dek evre 3 ve 4 şok hastalarında kan ve kan ürünleri ile erken resüsitasyon yapılmalıdır.
- İdrar çıkışı sağlayamama ya da azalan idrar çıkışı yetersiz resusitasyonun belirtecidir. Bu durum klinisyeni volüm replasmanı ihtiyacını değerlendirmeye ve altta yatan sebebi araştırmaya itmelidir.
- Dirençli asidoz genellikle yetersiz resusitasyonun ve devam eden kan kaybının nedenidir.
- Baz defisiti ve laktat değerleri şok varlığını ve yaygınlığını belirlemede kullanılabilir.
Birincil sıvı tedavisine hastanın potansiyel yanıtı 3 gruba ayrılır. Bunlar: Hızlı yanıt veren, geçici yanıt veren ve minimal yanıt veren ya da yanıtsız olan hasta gruplarıdır.
| Hızlı Yanıt | Geçici Yanıt | Minimal Yanıt veya Yanıtsızlık | |
| Vital Bulgular | Normale döner | Geçici düzelme Tekrarlayan hipotansiyon ve taşikardi | Anormal Kalır |
| Tahmini Kan Kaybı | Minimal (<%15) | Ortalama ve devam eden (%15-%40) | Yaygın (>%40) |
| Kan Ürünü İhtiyacı | Düşük | Orta- Yüksek | Acil |
| Kan Hazırlığı | Kan grubu spesifik ve crossmatch + | Kan grubu spesifik | Acil kan takviyesi (0 Rh Negatif) |
| Cerrahi müdahale ihtiyacı | Düşük İhtimal | Olası | Yüksek İhtimal |
| Erken Cerrahi Konsultasyon | Evet | Evet | Evet |
Kan replasmanı: Kan transfüzyonunun kararı hasta yanıtına göre belirlenir. Geçici yanıt veren ya da yanıtsız hastalar resüsitasyonun erken aşamalarında kan transfüzyonu gerektirirler. Şiddetli hemorajisi olan hastalarda crossmatchli kan yoksa 0 Rh(-) ES (eritrosit süspnasiyonu) uygulanabilir.
Masif Transfüzyon: Masif Transfüzyon çoğunlukla hastanın acil servise başvurusundan itibaren 24 saat içinde 10 üniteden fazla ya da saatte 4 üniteden fazla ES ihtiyacı olarak tanımlanır, ES ve plateletlerin erken ve dengeli uygulanması agresif sıvı tedavisini minimalize edeceğinden hastanın hayatta kalma şansını arttırır.
Koagülopati: Yaygın yaralanma ve hemoraji, koagülasyon faktörlerinin tüketimi ve erken koagülopati ile sonuçlanır. Bu durum önceden antikoagülan kullanmayan ağır yaralı hastaların %30’unda başvuruda gözlenir.
Traneksamik asit: Traneksamik asit yaralanmanın gerçekleşmesinin ardından ilk 3 saatte uygulandığında hastanın yaşam şansını arttırdığı gösterilmiştir. İlk doz 10 dakika içinde 1 gram IV olarak verilir ardından diğer doz 8 saatte 1 gram infüzyon olarak verilir
İleri Yaş
Yaşlı travma hastaları kan kaybına bağlı hipotansiyona düşük tolerans gösterirler, örneğin 100mm/Hg sistolik basınç bu hastalarda şok olarak karşımıza çıkabilir. Beta blokör kullanımı şokun erken bir belirteci olan taşikardiyi baskılayabilir. Diğer ilaç kullanımı (insülin, beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri) şoka karşı oluşan stres yanıtı etkileyebilir ya da tamamen bloke edebilir. Bütün bu nedenlerden ötürü mortalite ve morbidite yaşla artar.
Hipotermi
Hipotermiyi önlemek hipotermideki şok hastasını tedavi etmekten çok daha önemli ve etkilidir. Hem hemorajik şoktan hem de hipotermiden etkilenen hastaların mortalitesi oldukça yüksektir. Hipotermik hastada ısıtılmamış kan ürünleri ve sıvı resüsitasyonu sonucunda koagülopati gelişebilir ya da kötüleşebilir. Alkollü ve üzerinden giysileri çıkarılmış bir travma hastası vazodilatasyona bağlı hipotermiye girmeye daha çok meyillidir. Uygun dış ısıtıcılarla çevreyi ısıtmak, ısıtıcı lambalar, termal battaniyeler, ısıtıcı inhalerler, ısıtılmış sıvılar ve kan genellikle hipotansiyonu düzeltir ve ılımlı bir şekilde hipotermiyi geri çevirir. Masif transfüzyon protokolü alan hastadaki en etkili hipotermi önleme metodu kan ürünlerini 39 dereceye (102.2 Fahrenheit) dek ısıtmaktır.
Yeniden Değerlendirme ve Komplikasyonlardan Kaçınma
- Yetersiz volüm replasmanı hemorajik şok yönetiminin en yaygın komplikasyonudur.
- Tanı konulmamış kanama kaynağı sıvı tedavisine yetersiz yanıtın en sık sebebidir. Bu hastalar geçici yanıt veren hasta grubundadır ve kanama kaybının kaynağını bulmak için titiz bir araştırma gerektirirler. Bu hastalara acil cerrahi müdahale gerekebilir.
- Hasta tedaviye yanıt vermezse, tanı konamayan kanama, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks, ventilasyon problemleri, fark edilmeyen sıvı kaybı, akut gastrik distansiyon, MI, diyabetik asidoz, hipoadrenalizm, nörojenik şok gibi öbür sebepler akılda bulundurulmalıdır. Devamlı yeniden değerlendirme özellikle de hastanın cevabı beklenen yanıta uymuyorsa bu tür problemleri erken tanıma ve yönetmede anahtar noktadır.
- Takım lideri özellikle kritik hastalarda hızlı IV erişimin sağlandığından emin olmalı ve koagülopati asidoz ve hipotermiden oluşan ölümcül triad başlamadan masif transfüzyon protokolünü aktive etme kararını almalıdır. Cerrahi ve anjiyoembolizasyon gerektiren durumlarda bu karar oldukça hızlı bir şekilde alınmalı ve konsültan hekimler aktive edilmelidir.
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30711226/Advanced Trauma Life Support ® Update 2019: Management and Applications for Adults and Special Populations
