Defibrilasyon, kalp kasının üzerinden elektrik akımının senkronize olmayan bir şekilde geçirilip kalp kası hücrelerinin büyük kısmında depolarizasyon sağlayarak ardından kalbin organize bir şekilde ritm oluşturmasına olanak sağlayan hayati bir müdahaledir. Ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi gibi ciddi aritmiler, kalbin normal ritmini bozar ve ölüme yol açabilir. Bu durumlarda, transtorasik elektrik akımıyla kalbin tekrar düzenli bir şekilde atmasını sağlamak için defibrilasyon gereklidir. Defibrilasyon uygulaması için geliştirilen cihazlara defibrilatör denir.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine (CDC) göre, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl kalp hastalığı nedeniyle 610.000 ölüm meydana gelmektedir. Kalp hastalığı her iki cinsiyette de bir numaralı ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Bu ani ölümlerin yaklaşık yarısı hastane öncesi ortamda meydana gelir; bunların neredeyse dörtte üçü evde gerçekleşir ve bunların yarısı tanıksızdır. Yetişkin hastalarda ani kalp durmasının en yaygın nedeni VF‘dir.
VF için kesin tedavi elektriksel defibrilasyon uygulamaktır. Defibrilasyon, VF’nin başlangıcına mümkün olduğunca yakın bir zamanda yapıldığında VF’yi sonlandırmada oldukça etkilidir. Defibrilasyon geciktiğinde, etkinlik dakika başına neredeyse %10 azalır.
İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarına göre nabızsız VT ve VF aynı şekilde tedavi edilir.
Acil sağlık hizmetleri tarafından resüsitasyon girişiminde bulunulan yetişkin travmatik olmayan kalp durması mağdurlarının hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma oranı yalnızca %10,8’dir. Buna karşılık, hastanede kalp durması gelişen yetişkin hastaların hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma oranları %25,5’e kadar çıkmaktadır. Bu artan sağkalım, defibrilasyonun VF başlangıcına daha yakın bir zamanda yapılmasından kaynaklanmaktadır.
Ventriküler fibrilasyon, kalbin elektriksel iletim sistemi yoluyla kalp impulsunun normal iletimi kesintiye uğradığında ortaya çıkar. Bu, koroner iskemi veya akut miyokard enfarktüsü ortamında meydana gelebilir. Ayrıca elektrik şoku, göğse alınan bir darbe (commotio cordis), erken ventriküler kasılmalar, özellikle “R on T” tipi, ventriküler taşikardi gibi anormal taşikardik ritimler ve QT uzaması gibi sendromlar gibi olaylar nedeniyle kardiyak impulsun aniden kesilmesi sonucu da ortaya çıkabilir.
Ventriküllerdeki çoklu irritabl miyokardiyal odakların kaotik, disritmik ateşlenmesi ventriküllerin fibrilasyonuna neden olur. Bu da normal ventriküler kasılma kaybına ve sonuçta kalp debisinin durmasına neden olur. Klinik sonuç ani kalp durmasıdır. Defibrilasyon VF ve nabızsız VT tedavisinde oldukça etkili olmakla birlikte, etkinliği zamana bağlıdır. Tedavi edilmeyen VF hızla asistole dönüşür ve bu durumda resüsitasyon oranları çok düşüktür. Tedavi edilmemiş VF veya VT için resüsitasyon olasılığı dakikada %10’a kadar azalır. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR), defibrilasyon mümkün olana kadar geçici oksijenasyon ve dolaşım sağlayabilir. Göğüs kompresyonlarını kurtarma solunumu ile birleştiren geleneksel manuel KPR, doğru yapıldığında normal kalp debisinin ve oksijenlenmenin %33’üne kadarını sağlayabilir. Erken kalp masajı, tanık olunan ani kalp durmasında hayatta kalma oranını üç katına çıkarabilir.
VF veya eşdeğeri olan nabızsız VT için kesin tedavi elektriksel defibrilasyondur. Defibrilasyon, yaygın inanışın aksine, kalbi “hızlıca çalıştırmaz”. Aksine, kritik bir miyokard kütlesinin neredeyse eş zamanlı depolarizasyonunu sağlayarak tüm kardiyak aktivitenin anlık olarak durmasına neden olur. İdeal koşullar altında, kalbin kendine özgü elektriksel iletim sistemi içindeki uygun bir bölge daha sonra kendiliğinden kalbin kardiyak döngüsünün normal yayılımını geri getirebilecek bir elektriksel dürtü başlatacak ve bunun sonucunda ventriküler kasılma ve dolayısıyla nabız geri gelecektir. Geleneksel “manuel” defibrilasyon, elektrokardiyogram (EKG) disritminin tanınması ve acil kardiyak bakım konusunda eğitimli tıbbi veya paramedikal personel tarafından sağlanır.
Günümüzde otomatik harici defibrilatörlerin (AED’ler) yaygın olarak bulunması, eğitimli ilk müdahale ekiplerinin ve bazı durumlarda meslekten olmayan halkın ani kalp durması mağdurlarına erken defibrilasyon sağlamasına olanak tanımaktadır. AED’ler EKG ritmini otomatik olarak yorumlar, “şoklanabilir” bir ritmin mevcut olup olmadığını belirler, gerekli enerji seviyesine kadar kendi kendini şarj eder ve defibrilasyon işlemini başarıyla gerçekleştirmek için müdahale eden kişiye sözlü yönlendirmeler sağlar. Otomatik eksternal defibrilatör hakkında daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Defibrilasyon Kalbin pompa fonksiyonunu bozan kardiyak arrest ritimleri olarak değerlendirdiğimiz
- Nabızsız ventriklüler taşikardi ritimlerinde endikedir.
Defibrilasyonun herhangi bir kontrendikasyonu yoktur. Kalp pili veya implante kardiyak defibrilatör varlığı, şoklanabilir bir ritim mevcut olduğunda prosedürün endikasyonunu veya performansını değiştirmez.
- Defibrilatör hazırlanırken, CPR dahil resüsitasyon devam edilir.
- Bir defibrilatör mevcut olduğunda, mümkün olan en kısa sürede kullanılmalı ve VT veya VF’li bir hastada diğer resüsitatif önlemlere göre öncelikli olmalıdır.
- Defibrilasyon işlemi, göğse bir çift manuel kaşıklar veya yapışkan ped yerleştirerek göğüs boyunca bir elektrik şoku verir.
- Mevcut defibrilatörler tipik olarak etkili defibrilasyon elde etmek için daha düşük bir enerji seviyesine ihtiyaç duyan bifazik bir dalga formu kullanır. Ventriküler disritmileri sonlandırma kabiliyetindeki bu artış, bifazik dalga formu kullanan defibrilatörlerin daha eski olan monofazik dalga formuna tercih edilmesine neden olmaktadır.
- Defibrilatör pedleri, bir ped sağ üst sternal sınır boyunca ve diğeri kardiyak apekse yerleştirilecek şekilde göğse yerleştirilir. Alternatif olarak “eller serbest” defibrilatör pedleri de kullanılabilir. Eller serbest pedler küreklerle aynı konuma yerleştirilir; alternatif olarak ön-arka konfigürasyonda yerleştirilebilirler.
- Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) devam ederken defibrilatörün elektrotları hastanın göğsüne bağlanır.
- CPR’ın göğüs kompresyonlarına minimum ara verecek şekilde (max 10 sn) ritim ve nabız kontrolü yapılır.
- Şoklanabilir ritmin tanınması halinde defibrilatör şoklama için hazırlanır. (Bu hazırlık sırasında kompresyona devam etmek gerekir.) Şoklama için kullanılan defibrilatörün modeline göre enerji seçimi yapılmalıdır.
- Defibrilatörün kaşıklarına elektriksel uyarının iletimini arttırmak için iletken jel sürülür.
- Monofazik akım uygulayan bir defibrilatör kullanılıyorsa 360 joule seçilir.
- Bifazik akım uygulayan bir defibrilatör kullanılıyorsa 120-200 joule seçilir.
- Eğer üreticinin önerdiği doz mevcut değilse, AHA mevcut maksimum dozun verilmesini önerir.
- Defibrilatörün üzerinden ya da defibrilatörün kaşıkları üzerinden “Şarj” butonuna basarak cihazın elektrikle yüklenmesi sağlanır.
- Tamamen şarj olduktan sonra, kimsenin hastaya dokunmadığından veya hastaya dokunan herhangi bir şeyle temas etmediğinden emin olmak için olay yeri kontrol edilir. Defibrilasyonu yapacak olan kişi şarj etme işlemini tamamladıktan sonra “Hazırım!, Oksijeni kapatın!, Çekilin!” komutlarını yüksek sesle verir.
- Defibrilatörün kaşıklarını hastanın göğsünde uygun pozisyonda yerleştirilir.
- Anterolateral en sık kullanılan pozisyondur, fakat kaşıkların kullanılması ile ilgili farklı uygulama yöntemleri mevcuttur.
- Kaşıklar ile toraks duvarı arasında iletimi arttırmak için toraks duvarına yaklaşık 5-8 kg’lık bir baskı uygulanmalıdır.
- Defibrilatörün kaşıkları üzerinde yer alan “Şok” düğmelerinine eş zamanlı olarak basılarak şoklama yapılır.
- Şoklama yapılmasının ardından defibrilatörün kaşıkları hemen hastanın yüzeyinden çekilmemelidir, yaklaşık 1 sn kadar toraks duvarında tutulması bifazik akımın tamamlanmasında fayda sağlayacaktır.
- Şok verildikten sonra, CPR hemen 2 dakika boyunca devam ettirilir. İlk defibrilasyonu takiben 2 dakikalık yüksek kaliteli CPR’den sonra hastanın nabzı palpe edilir ve VF veya nabızsız VT’nin sonlandırılıp sonlandırılmadığını ve nabzın geri gelip gelmediğini belirlemek için monitörde elektriksel ritim kontrol edilir.
- Ritm VF veya nabızsız VT devam ederse KPR derhal yeniden başlatılır ve hastaya tekrar şok verilebilir. Mevcut maksimum doza ulaşılana kadar birbirini izleyen her elektriksel defibrilasyon dozunun eşit veya daha yüksek değerde olması gerektiğini unutmamak önemlidir. Defibrilasyon dozunun üretici kılavuzuna göre kademeli olarak artırılması önerilir.
- AHA tarafından özetlenen ACLS VF/pulseless VT algoritmasına göre, ilk başarısız defibrilasyondan sonra resüsitasyon sırasında her 3 ila 5 dakikada bir 1 mg epinefrin intravenöz olarak uygulanmalıdır. İkinci şoktan hemen sonra 2 dakika süreyle yüksek kaliteli KPR’ye devam edilir. Bir sonraki nabız ve ritim kontrolünde VF veya nabızsız VT devam ederse, ACLS algoritması resüsitasyon sırasında 300 mg amiodaronun intravenöz bolus olarak uygulanmasına izin verir. Ek antiaritmik ilaç dozlarına ihtiyaç duyulursa, 150 mg amiodaron verilebilir veya 1 mg/kg ila 1,5 mg/kg lidokain uygulanabilir. Güncel AHA kılavuzlarına göre, epinefrin ve amiodaron lidokaine tercih edilmektedir.
-
- Pediyatrik hastalar için, defibrilasyon için verilen ilk enerji dozunun 2 joule/kg olması önerilir. Pediyatrik hastalarda müteakip defibrilasyonlar 4 joule/kg veya daha yüksek dozda, maksimum 10 joule/kg olacak şekilde yapılabilir. Hasta 10 kg’ın altında veya 1 yaşından küçükse bebek pedleri gereklidir. Hasta 10 kg veya 1 yaşın üzerindeyse yetişkin pedleri kullanılır. Küçük pedler mevcut değilse, yetişkin pedleri ön-arka pozisyonda kullanılabilir. Pedlerin birbirine değmemesini sağlamak önemlidir. Pedler de hastaya uyacak şekilde kesilemez. Bebek pedlerinin veya düşük voltajlı defibrilatörün olmaması nedeniyle defibrilasyonun geciktirilmesi önerilmez. Yetişkin pedleri/defibrilatörü ile yetişkin dozunda bir şok, hiç şok vermemekten daha iyidir. İdeal olarak, 1 yaşından küçük hastalar manuel defibrilatör kullanılarak defibrile edilmelidir. Bu mevcut değilse, bir pediatrik zayıflatıcı kullanılabilir. Yaşı 8’den küçük veya 25 kg’dan az olan çocuklarda pediatrik doz zayıflatıcılı bir AED kullanılır. 8 yaş ve üzeri veya 25 kg ve üzeri çocuklarda standart yetişkin AED pedleri ve kablo sistemleri kullanılır.
- Acil servis torakotomisi veya kalp cerrahisi gibi torakotomi prosedürleri sırasında VF veya nabızsız VT durumunda, dahili defibrilasyon yapılır. Bu, defibrilasyon enerji dozundaki bir değişiklik dışında eksternal defibrilasyon ile aynı algoritmayı izler. Dahili defibrilasyonda, miyokardda yanık benzeri hasarı önlemek için 20 joule’lük bir başlangıç dozu önerilir. Damar hasarını önlemek için koroner damarlardan kaçınmaya özen gösterilmelidir. Sonraki dozlar maksimum 40 jul’e kadar artırılabilir. Dahili defibrilasyon için steril dahili pedler kullanılmalı ve tüm torakotomi prosedürleri sırasında hazır bulundurulmalıdır
- Arrest hastalarda VF ya da VT ritmini gördüğünde defibrilasyon uygulamasını geciktirme!
- Defibrilatörü hazırlarken CPR’ın kompresyonuna ara verme!
- Defibrilatörün kaşıklarını birbirine temas ettirme!
- Kaşıkların üzerine jel uygularken birbirine sürtme!
- Defibrilatör şarj edildikten sonra uyarıları komutlarını yüksek sesle ver!
- Defibrilasyon uygulaması öncesinde ortamda yüksek miktarda oksijen akımı olmadığını teyit et!
- Defibrilasyon sırasında hastayla ya da hastayla temas eden iletken yüzeylerle temas etme!
Bir hasta defibrile edildiğinde, depolanan enerji hemen serbest bırakılır. Şok, o anda kardiyak döngünün hangi noktasında olursa olsun verilir. VF veya nabızsız VT’de olmayan birine elektrik şoku uygulanacaksa, enerjinin kardiyak döngünün T dalgasının son kısmına karşılık gelen göreceli refrakter dönem sırasında uygulanması mümkündür. Bu hassas noktada bir elektrik yükü uygulanırsa, “R-on-T fenomeni” ile VF’yi indüklemek mümkündür, bu da başlangıçta nabzı olan bir hastanın kardiyak arreste girmesine neden olur. Bu nedenle defibrilasyon sadece VF veya nabızsız VT için yapılır. Kardiyak arrestte olmayan ancak dengesiz bir taşikardik ritim için elektriksel kardiyoversiyona ihtiyaç duyan bir hastada, bu komplikasyonu önlemek için defibrilasyon yerine senkronize kardiyoversiyon yapılır.
Ventriküler taşikardisi olan ve nabzı hissedilebilen, hipoperfüzyon ve hemodinamik instabilite belirtileri gösteren bir hastada 100 joule enerji dozuyla senkronize kardiyoversiyon önerilir.
VF, başlangıcından sonra mümkün olan en kısa sürede defibrilasyon sağlandığında başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. VF’nin 10. dakikasından sonra başarılı resüsitasyon şansı neredeyse sıfıra düşmektedir. Bu nedenle, birçok toplum erken defibrilasyon programları geliştirmiştir; bu programlarda halkın belirli üyeleri AED kullanarak defibrilasyon yapmak üzere eğitilmektedir.
Günümüzde defibrilatörler hem hastane içinde hem de dışında yaygın olarak kullanılmakta, sağlık çalışanlarına öğretilen evrensel algoritmalara rağmen, kalp masajı ve defibrilasyon sonrası sonuçlar zayıf kalmaktadır. Bunun en önemli nedeni, birçok resüsitasyon ekibinin standart protokollerden sapmasıdır. Kanıtlar, birçok vakada ekip liderinin olmamasının sapmanın temel nedeni olduğunu göstermektedir. Araştırmalar, güçlü liderliğe sahip bir CPR ekibi geliştirmenin CPR sonrası sonuçları iyileştirmenin anahtarı olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte defibrilasyon uygulamasını etkileyen diğer faktörler de ekipman, ekip hiyerarşisi, kurumsal özellikler ve klinik sağlayıcılar için durumun stresi gibi dış faktörlerdir. Defibrilasyonun meslekler arası bir olay olduğuna şüphe yoktur, ancak iyi başarı oranları elde etmek için ekibin organize ve işlevsel olması gerekmektedir.
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/422719
- https://www.mona.uwi.edu/fms/wimj/system/files/article_pdfs/bestermann_the_story_of_cardiac_defibrillation.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499899/
