Yüksek İrtifa Hastalıkları (Akut Dağ Hastalığı)

• Akut Dağ Hastalığı: Acute Mountain Sickness (AMS)
• Yüksek İrtifa Beyin Ödemi: High Altitude Cerebral Edema (HACE)
• Yüksek İrtifa Pulmoner Ödem: High Altitude Pulmonary Edema (HAPE)

Aklimatizasyon

Azalmış parsiyel O₂ basıncına rağmen dokulara deniz seviyesindeymiş gibi O₂ sunabilmek için gelişen adaptasyon mekanizmasıdır. Aşamalı şekilde çok sistemi ilgilendiren bir süreçtir. Uygun koşullarda gerçekleşirse, örneğin haftalar süren aşamalı irtifa çıkarak ideal bir aklimatizasyonla Everest zirvesine (8849 m) bile O₂ desteği olmadan çıkılması mümkün olabilmektedir. Bunun tersi durumlarda, yani yüksek irtifa koşullarına hızlı maruz kalınırsa bilinç bulanıklığından beyin ve akciğer ödemine kadar giden süreç başlamış olur. Bazen bu süreç dakikalar içerisinde ölümle sonuçlanabilir. Bazı insanlar aklimatizasyon sürecini asemptomatik geçirirken bazıları AMS semptomları ile geçirebilir daha ciddi HACE, HAPE formlarına ilerleyebilir.

Aklimatizasyon süreci erken ve uzun dönem olarak iki dönemde incelenebilir.

• Erken dönem yanıtı: İrtifaya uyum sürecinde ilk yanıt dolaşım sisteminden gelir. Dakikalar içerisinde kalp hızında ve kan basıncında artış gözlenir. Bu yanıtı tetikleyen dokulardaki oksijen düşüklüğüdür (İstirahatte taşikardi, zayıf aklimatizasyon göstergesidir!).
• Uzun dönem yanıt: Günler ve haftalar içine gelişen yanıttır. Solunum ve dolaşım değişiklikleri yanında kanda RBC artar, plazma konsantrasyonu artar, böbreklerden EPO salınımı artar ve hücresel düzeyde 2-3 DPG artışı ile Hb-O₂ eğrisi sağa kayar.

• Yükselme Hızı (alçak rakımdan hızlı bir şekilde 2400 m üzerinde yüksekliğe ulaşmak)
• Uyuma Yüksekliği (2700 m üzerindeyken günlük 500-1000 m den daha hızlı uyku yüksekliğini artırmak)
• Ulaşılan Final Yükseklik
• Yüksek İrtifada Kalış Süresi
• Önceki Yüksek İrtifa İlişkili Hastalık Öyküsü
• Genetik Yatkınlık
• Aşırı Efor ya da Alkol Kullanımı
• Son Birkaç Haftada İrtifada Olmamak
• <1500 m Altında Yaşamak
• Obezite
• Mevcut medikal durum, azalmış hipoksi toleransı, erken semptom olması

Akut Dağ Hastalığı (AMS)

Akut Dağ Hastalığı, vücudun solunan havadaki oksijen seviyesinin azalmasına ve bunun sonucunda ortaya çıkan doku hipoksisine verdiği tepkiden kaynaklanır. Temel metabolik seviyelerde beyin, hipoksi ve oksijen stresi konusunda en hassas organdır. Bu nedenle, Akut Dağ Hastalığı semptomlarına merkezi sinir sistemi (MSS) aracılık eder. Yüksek irtifada seyahat eden birçok kişide, uyku sırasındaki solunumlar, semptomların gelişmesine katkıda bulunabilecek periyodik bir model geliştirir.

Düşük Riskli kişiler:

• ≤2800 m tırmanan ve daha önce yüksek irtifa hastalığı öyküsü olmayan kişiler
• 2500-3000 m’ye ≥2 günde tırmanan ve günlük uyku irtifa artışı <500 m olanlar ve her 1000 m için ekstra 1 gün istirahat eden kişiler

Orta Riskli kişiler:

• AMS öyküsü olup 2500-2800 m’ye 1 günde tırmanan kişiler
• >2800 m’ye 1 günde tırmanan ve AMS öyküsü olmayan kişiler
• >3000 m’ye tırmanan ve günde >500 m irtifa artışı yapanlar ancak her 1000 m için 1 gün ekstra istirahat eden kişiler

Yüksek Riskli kişiler:

• >3500 m’ye 1 günde tırmanan kişiler
• >2800 m’ye 1 günde tırmanan ve AMS öyküsü olan kişiler
• >3000 m’ye tırmanan ve günde >500 m irtifa artışı yapıp her 1000 m için 1 gün ekstra istirahat etmeyen kişiler
• HACE ya da HAPE öyküsü olan kişiler
• Çok hızlı tırmanış: Örn:<7 günde Klimanjaro’ya (5895m) tırmananlar

Klinik bulgular silik seyredebilir.

• Baş Ağrısı
• Bulantı – Kusma
• İştahsızlık
• Uykusuzluk
• Kesintili Uyku
• Yorgunluk
• Baş dönmesi

görülebilir. Bu semptomlarla AMS tanısı atlanabilir, başka semptomlar AMS sanılabilir.

Tanı için 2018 yılında yayınlanan Lake Louise AMS Skoru (LLSS) kullanılır. Bu kriter en az 6 saat boyunca yüksek irtifaya maruz kalanlara uygulanabilir. Baş ağrısından en az 1 puan almak kaydı ile 3 puan ve daha fazla alınması AMS tanısı koydurur. Skordan alınan puanın artması AMS şiddetini belirler;

• 3-5 puan= Hafif AMS
• 6-9 puan= Orta AMS
• 10-12 puan= Ciddi AMS

Yüksek İrtifa Beyin Ödemi (HACE)

• Vücutta Denge Bozukluğu
• Konuşma Bozukluğu
• Bulanık Görme Bozuklukları
• Sürekli ve Şiddetli Baş Ağrısı
• Hafıza ve Şuur Kaybı

olarak sayabiliriz.

AMS’nin progrese olmuş hali kabul edilebilir. AMS  semptomlarına ek olarak bozulmuş bilinç ve ataksi bulunur. Nadir ancak ölümcüldür.

Wilderness Medical Society Practice guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness 2019 update’e göre; Orta-ağır AMS semptomlarının artması ile

• Ataksi
• Ciddi bitkinlik
• Bilinç bozukluğu
• Konuşma bozukluğu
• Halüsinasyon
• Ensefalopati

bulgularından herhangi birini olduğu tırmanıcılara HACE tanısı konur.

AMS ve HACE’den Korunmak için Yapılması Gerekenler

En önemli ve etkin önleyici tedbir tedrici-aşamalı yavaş tırmanış- preaklimatizasyondur. Tüm HAI tipleri için şiddetle önerilir. Tedrici tırmanma aklimatizasyona zaman ve olanak sağlar.

• Kılavuzlarda yer alan 4 ana öneri:
  • Birçok çalışma 2200-3000 m’de 6-7 gün beklemeyi öneriyor. Bu öneri ancak >2500m’ye çıkılacaksa gereklidir.
  • >3000 m irtifalar için günlük uyunan rakım artışının <500 m (300-600) olması önerilir.
  • Ayrıca her 3-4 günde bir aynı irtifada 1 gün istirahat önerilir. Bazı kaynaklar her 1000 m’de 1 gün ekstra istirahat öneriyor (aynı irtifada). Çıkılan değil, uyunan irtifalar arası önemlidir.
  • Bir kişide HAI semptomları gelişirse asla daha üst irtifalara çıkılmamalıdır.

Bazı tırmanıcılar çok daha hızlı tırmanışı tolere edebilirler. Sık tırmananlar kendi limitlerini bilebilirler ancak tecrübesiz tırmanıcıların bu limitleri aşmaması önerilir.

• Wilderness Medical Society (Doğa Tıbbı Topluluğu) önerisi;
  • İrtifa kazanımı maks. 500m/gün
  • Dinlenme her 3-4 günde bir gün
• Himalayan Rescue Association (Himalaya Kurtarma Birliği) önerisi;
  • İrtifa kazanımı maks. 300 m/gün
  • Dinlenme her 600-900 m irtifa kazanımında bir gün
• Kişiye ait risklerin azaltılması kapsamında; riskler çok iyi belirlenmemiştir ancak sigara, obezite, AC hastalığı olanların tırmanmaması ya da bu riskleri azaltması önerilir.
• Yapılmaması gerekenler olarak belirlenenler;
  • Yüksek alkol tüketiminden tırmanış süresince kaçınmak
  • Opiad içerikli ağrı kesiciler kullanılmaması
  • Tırmanış sırasında-sonrasında aşırı egzersiz yapılması
  • Dehidratasyon ve aşırı hidrasyon önerilmez. Susadıkça sıvı tüketilmesi, yeterli idrar çıkışı hedeflenmesi önerilir.

AMS-HACE Gelişimini Önlemek İçin Medikal Profilaksi

Medikal profilaksi tırmanışın <2500 m olacağı durumlarda önerilmez. Medikal profilaksinin önerildiği durumlar; AMS için orta-yüksek risk olan kişiler, >3000 m’ye tırmanacak kişiler ve >2500m’ye tırmanacak olup önceden bilinen HACE/HAPE öyküsü olan kişilerdir.

Medikal profilaksi ajanları:

• Asetazolamid (Grade 1A); Profilkasideki ana ilaçtır. Cochrane derlemesine göre AMS riskini %50 azaltıyor. Erişkinde oral yolla 125 mg×2, çocukta 2,5 mg/kg ×2 profilaksi önerilir.

• Deksametazon (Grade 1A); Asetazolamid kadar etkindir. Çok iyi bir aternatif ilaçtır. Erişkinde oral yolla 2 mg×4 veya 4 mg×2 önerilir, çocuklarda kullanımı önerilmez. >7 gün kullanılmamalıdır.

Arama kurtarma gibi çok hızlı tırmanmak zorunda olanlarda asetazolamid+deksametazon kombine kullanılabilir.

Her iki ilaç da tırmanıştan 1 gün önce başlanır, inişe geçildiği an bırakılmalıdır. Yüksek irtifada kalınacaksa ulaştıktan sonra 2 gün daha kullanılıp kesilebilir.

• Hipoksi çadırları
• Diğer: Coco yaprağı-çayı, antioksidanlar, demir, nitrat diyeti, fosfodiesteraz inhibitörleri, salisilik asit, spirinolokatan: Grade 2B ( Etkili oldukları düşünülmekle beraber kullanımlarını önerecek yeterince kanıt yok. Kullanılabilirler.)
• İnhale budesonide (Grade 1C)
• Ginkgo biloba (Grade 1C)
• İbuprofen (Grade 2B) AMS profilaksisinde önerilmiyorlar!
• Asetaminofen (Grade 1C)
• Zorlu ya da over-hidrasyonun etkisiz olduğu gösterilmiş. Hiponatremi yapabilir.
• Nazal strip uygulamasının etkin olmadığı gösterilmiş.

• Yüksek irtifa hastalıklarında ana tedavi iniştir (Grade 1A). ilk aşamada 300-1000 m irtifa azaltılması önerilir. AMS semptomları için hemen iniş kararı alınmayabilir. Tedavi ile semptomlar gerilerse iniş gerekmeyebilir. Aksi halde tekrar iniş kararı alınmalıdır.

• Oksijen desteği (Grade 1A) pulse SaO2>%90 olacak şekilde önerilir.
• Portatif Hiperbarik Çemberler (Grade 1 B) Tedavide etkilidir. Kusan ve klostrofobik hastalarda kullanımı zordur. İniş kararı alınan hastalarda inişi geciktirmemelidir.

• Asetazolamid (Grade 1C) AMS’de kullanılabilir, HACE’de etkisi tartışmalıdır.
  • Erişkinde 250 mg×2
  • Çocukta 2,5 mg/kg ×2 (max: 125 mg/doz başı)

• Deksametazon (Grade 1B) En etkili ilaç. Hem AMS’de hem de HACE’de ilk seçenek ilaç.
  • AMS: 4 mg×4
  • HACE: 8 mg tek doz sonra 4mg×4
  • Çocukta: 0,15 mg/kg ×4 8max 4 mg/doz başı)

• Asetaminofen – İbuprofen (Grade 1C) Her ikisi de AMS ve HACE etkin değil ama semptomatik tedavide baş ağrısı için kullanılabilirler.

Yüksek İrtifa Akciğer Ödemi ( HAPE)

AMS bulgularına ek olarak

• Egzersiz Kapasitesinde Azalma
• Nefes Darlığı
• Öksürük
• Solunum Sayısında Artma
• Kalp Hızında Artma
• Köpüklü Pembe Balgam
• Beklenenden 10 puan düşük SaO2 görülebilir.
• Ciltte morarma (özellikle tırnaklar)
• Bilinç Kaybı

EKG: Sağ kalp yüklenme bulguları görülebilir. Sinüs taşikardisi ve T negatifliği sık.

PAAG: Yama tarzı infiltrasyon ve normal kalp boyutu. İnfiltrasyon yoksa ayırıcı tanı düşünülmeli.

HAPE Gelişimini Önlemek İçin Medikal Profilaksi

Rutin olarak HAPE profilaksisi önerilmez! Sadece öncesinde HAPE öyküsü olanlara medikal profilaksi önerilir.

Medikal profilasi ajanları:

• Nifedipin (Grade 1B) Profilaksideki ana ilaçtır. Pulmoner vasküler direnci, pulmoner HT’u azaltır. Belirgin sistemik HT yapmaz. Tırmanıştan 1 gün önce başlanır. 30 mg×2 ya da 20 mg×3 PO

• Tadalafil (Grade 1C) Nifedipine alternatiftir. AMS’de etkin değil ancak HAPE profilaksisinde iyi bir alternatiftir. Tırmanıştan 1 gün önce başlanır. Doz: 10 mg×2 PO

• Deksametazon (Grade 1C)
• Asetazolamid (Grade 1C)

Asetazolamidin HAPE profilaksisinde etkili olabileceği düşünülmekle beraber kullanımını önerecek kanıt yok. Ancak eş zamanlı AMS-HACE riski de olduğundan kullanılması önerilir.

• Salmeterol (Grade 2B) HAPE profilaksisinde önerilmiyor

• Diğer yüksek irtifa hastalıklarında olduğu gibi HAPE’de de ilk tedavi basamağı iniştir.  (Grade 1A) İlk yapılacak olan ve en etkin yöntem irtifa azaltılması-iniştir. 1000 m irtifa azaltılması önerilir. HAPE varlığında iniş kararı ertelenmemeli!
• Oksijen (Grade 1A) Pulse Sao2>%90 olacak şekilde önerilir.
• Portatif hiperbarik çemberler (Grade 1C) Tedavide etkilidir. Kusan ve klostrofobik hastalarda kullanımı zordur. İniş kararı alınan hastalarda inişi geciktirmemelidir.
• Nifedipin (Grade 1C);İniş, O2, portatif hiperbarik tedavi mümkün olmadığında kullanılması önerilir.
  • Tedavi dozu 30 mg×2 ya da 20 mg ×3 PO

• Luks AM, Auerbach PS, Freer L,et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the prevention and treatment of Acute Altitude Illness 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019 Jun24. https://doi.org/10.1016/j.wem.2019.04.006 pii: S1080-6032(19)30090-0.
• Auerbach P (2017, Elsevier)- Mountain Medicine
• Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al. The 2019-8 Lake Louiseacute mountain sickness score. High Alt Med Biol. 2018 Mar;19(1):4-6. https://doi.org/10.1089/ham.2017.0164
• Aksel G. Yüksek İrtifa Hastalıkları sunumu. TATDOĞA eğitici eğitimi kursu Şubat 2020
• https://www.researchgate.net/publication/331258963_YUKSEK_IRTIFA_ve_YUKSEK_IRTIFA_HASTALIKLARI

Dalış Acilleri