Senkop, ani tam bilinç kaybının olduğu ve postürel tonusun korunamaması ile ilişkili, hızlı ve herhangi bir tıbbi müdahaleye gerek kalmadan kendiliğinde düzelme ile birlikte olan geçici kısa süreli geçici şuur kaybıdır (GŞK). Senkop halk arasındaki adıyla bayılma, acil servis başvurularının %1-2’sini oluşturur. Özellikle toplum içerisinde yaşanılan bayılma olguları halk arasında ciddi panik duygusu oluşturur.
Senkop, bir hastalıktan ziyade altta yatan bir hastalık sürecinin belirtisidir. Senkop, hem hastalar hem de aileleri arasında aşırı şaşkınlık yaratan ölüm benzeri bir deneyimi taklit etse de, çoğu senkop olayının iyi huylu bir nedeni vardır. Senkopun iyi huylu nedenleri vazovagal (nörokardiyojenik olarak da bilinir) ve hacim azalması veya ilaçlarla ilişkili etiyolojileri (ortostotk hipotansiyon) yansıtır. Daha kaygı verici nedenler ise kardiyak nedenlerdir. Bunlar disritmi ve ventriküler taşikardi, atriyoventriküler (AV) blok veya kritik aort stenozu gibi kapak anormallikleriyle ve sol ventrikül disfonksiyonu ile ilişkilidir.
Etiyolojide;
1- Kardiyovasküler rahatsızlıklar
- Kardiyak aritmiler (hem taşikardik hem de bradiaritmiler)
- Yapısal ve obstrüktif bozukluklar (valvüler anormallikler, HOCM, MI, PE)
2- Serebrovasküler nedenler (vertebrobaziler yetmezlik)
3- Kan akışı ve vasküler tonus bozuklukları
- Vazovagal (nörokardiyojenik)
- Ortostatik hipotansiyon (ilaçlar, otonomik yetmezlik, periferik nöropati, kan akışında azalma)
- Durumsal (öksürük, miksiyon, defekasyon, postprandiyal, deglutisyon)
Karotis sinüs senkopu
4- Senkopu taklit eden diğerleri
- Nöbetler
- Metabolik (hipoglisemi, hipoksi, semptomatik anemi)
- Psikojenik (panik atak)
Bir çok sınıflama mevcuttur. 2018 ESC kılavuzu sınıflamasına göre;
Refleks Senkop
1- Vazovagal :
- Ortostatik vazovagal senkop: Ayakta, daha az sıklıkta otururken.
- Emosyonel: Korku,ağrı (somatik veya visseral) kan korkusu.
2- Durumsal:
- Gastrointestinal uyarı (çiğneme, defekasyon)
- Öksürük, hapşuruk
- Egzersiz sonrası
- İdrar yaparken
- Diğerleri (ör : gülme)
3- Karotis sinüs sendromu:
4- Klasik olmayan formlar: Prodrom olmadan ve/veya bariz bir tetikleyici olmadan ve/veya atipik prezentasyonlu olanlar.
Ortostatik Hipotansiyona Bağlı
- Egzersiz
- Postprandiyal hipotansiyon
- Uzamış yatak istirahatlerinden sonra
- İlaç nedenli ortostatik hipotansiyon (ortostatik hipotansiyonun en sık nedenidir:
Ör: Vazodilatatörler, diüretikler, fenotiyazinlar, antidepreasanlar)
- Sıvı kaybı: Hemoraji, diyare, kusma v.B.
- Primer otonomik yetmezlik
- Sekonder otonomik yetmezlik
Kardiyak Senkop
En sık nedeni ARİTMİ’dir.
- Bradikardi: Sinus nod disfonskiyonu ( bradikardi/ taşikardi sendromunun da dahil olduğu ), Atriyoventriküler iletim sistemi hastalığı
- Taşikardi: Supraventriküler, Ventriküler
- Yapısal kalp: Aort stenozu, akut miyokardiyal infarktüsü/iskemisi, hipertrofik kardiyomiyopati, kardiyak kitleler ( atriyal miksoma tümörler vb) perikardiyal hastalık/tamponat, koroner arterlerin konjenital anomalileri, prostetik kapak disfonksiyonu.
- Kardiyopulmober ve büyük damarlar: Pulmoner emboli, akut aort diseksiyonu, pulmoner
hipertansiyon.
Senkop, ABD’de acil servis ziyaretlerinin yaklaşık %1 ila %3,5’ini oluşturmaktadır. Senkop, çoklu komorbiditeler ve çoklu ilaçlar nedeniyle yaşlı hastalarda daha yaygındır. Kardiyak etiyoloji yaşlı hastalarda daha yaygınken ve kardiyak olmayan etiyoloji (vazovagal) genç yetişkinlerde daha yaygın görülmektedir. Erkekler ve kadınlar arasında görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark yoktur.
Beynin işlevini yerine getirebilmesi için sürekli glikoz kaynağına (yeterli serebral kan akışı yoluyla) ihtiyacı vardır ve bunun birkaç saniye bile kesintiye uğraması bilinç kaybına veya senkopa yol açabilir. Serebral kan akışı kalp debisi, sistemik vasküler direnç, ortalama arter basıncı ve intravasküler hacmi içeren karmaşık bir mekanizma ile sağlanır. Bu sistemlerden bir veya daha fazlasındaki herhangi bir bozukluk serebral kan akışının azalmasına neden olur. Kanın yaklaşık dörtte üçü venöz yataktadır ve venöz dönüşteki herhangi bir engel kalp debisinin azalmasına yol açabilir.
Birkaç dakikadan uzun süren herhangi bir olay senkop değildir ve daha çok nöbet veya başka bir akut nörolojik süreçle ilişkilidir. Nöbetler senkop olarak yanlış teşhis edilen en yaygın hastalıktır. Semptomlar çok yakından örtüştüğünde, nöbeti senkoptan ayırmanın tek yolu bir EEG olabilir.
Hastalar bazen tam olarak bayılmazlar ama bayılacak noktaya gelebilirler. Bu nedenle “bayılacak gibi olma” ya da “fenalaşma gibi durum” oldu diyebilirler. Bu gibi durumlara da tıp dilinde “presenkop “ denir. Her ikisinde de oluş mekanizması serebral hipoperfüzyonla ilişkili olduğu düşünülmektedir ve bu nedenle, kan akışını azaltan herhangi bir hastalık süreci senkop ve yakın senkopa neden olabilir.
Vazovagal Senkop (Nörokardiyojenik senkop, Yaygın baygınlık)
Tüm senkop vakalarının neredeyse %50’sini oluşturur. Uzun süre ayakta kalma, kalabalık yerler, sıcak ortam, şiddetli ağrı, aşırı yorgunluk ve stres gibi belirli durumlarla karşılaşıldığında vazodilatasyona ve bradikardiye (parasempatik aktivite) yol açar. Bu durum senkopun yaygın nedeni olduğu ve normal kişilerde bile görülebildiği için baygınlık olarak da adlandırılır. Senkop olaylarından önce bulanık görme, terleme, bulantı, baş dönmesi, halsizlik gibi prodromal semptomlar görülür ve daha sonra bradikardi, kan basıncında düşme ve ardından bilinç kaybına yol açar. Hastalar izleyenlere solgun görünür. Hastalar normalde birkaç dakika içinde bilinçlerini geri kazanırlar ve genel halsizlik yaşayabilirler. Sfinkter kontrolünü kaybetmezler, nöbet geçiren hastalarda olduğu gibi bilinç kazandıktan sonra nadiren tonik-klonik aktivite veya konfüzyon yaşarlar.
Senkop, serebral kan akışının azalması sonucu geçici bilinç ve postural tonus kaybına yol açar ve kendiliğinden düzelir. Hasta hiçbir tıbbi tedavi almadan iyileşir. Hasta olayı kısa süreli hatırlamaz (amnezi) ve motor yanıtsızlık gelişir. Baş dönmesi, sersemlik, terleme, mide bulantısı ve görme bozuklukları gibi semptomlar öncesinde görülebilir veya yukarıdaki semptomların hiçbiri olmadan aniden ortaya çıkabilir. Hasta ve yakınları veya görgü şahitleri senkop olaylarını çok çeşitli şekillerde tanımlayabilirler; bunlardan bazıları bayılma, bayılma, düşme, nöbet geçirme veya bilinç kaybıdır.
Hasta değerlendirilirken detaylı alınanı bir öykü ve sistemik tam fizik muayene tek başına senkop ile başvuran hastaların %50’sine tanı koydurabilir. Senkop öyküsü süreye, önceki olaylara veya tetikleyici olaylara ve olay sonrası bulgulara odaklanmalıdır. Hastanın olay anındaki pozisyonu önemlidir.
- Ayakta durma pozisyonundaki senkop vazovagal
- Yatar pozisyondaki senkop ise nörokardiyak
nedenlere bağlı olabilir. Hastanın tıbbi sorunları ve kullandığı ilaçlarla ilgili ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. Senkopta fizik muayene yaşamsal belirti anormalliklerine odaklanmalıdır çünkü bunlar genellikle ortostatik hipotansiyon veya kardiyovasküler tehlike gibi altta yatan hastalık süreçlerini düşündürebilir. Ayrıntılı kardiyovasküler ve nörolojik muayeneler, vasküler hastalık, konjestif kalp yetmezliği veya senkop olarak maskelenen akut serebrovasküler olay belirtilerini aramayı içermelidir
Senkop durumuna şahit olunduğunda hastanın havayolunu koruyacak pozisyon sağlanmalı ve profesyonel destek istenilmelidir. Ayrıca senkop ölümcül kardiyak hastalıkların belirtisi olabilir.
Kapsamlı bir fizik muayene nedenin teşhis edilmesine ve potansiyel yaşamı tehdit eden nedenlerin dışlanmasına yardımcı olduğu için en önemli tanı aracıdır. Tanısal çalışmaların seçimi öykü ve fizik muayeneye bağlıdır. Rektal tuşe atlanmamalıdır.
Acil servise başvuran hastalarda hemoglobin, elektrolitler ve glukozu içeren rutin kan tahlili endikedir. Senkop ile başvuran tüm hastalarda en azından EKG gereklidir.
Kardiyovasküler etiyolojiden şüpheleniliyorsa kardiyak enzimler, sürekli kardiyak monitörizasyon ve ekokardiyogram gibi ileri tetkikler yapılmalıdır. İletim anormalliklerinden şüphelenilen ayaktan hastalar için Holter monitörü önerilir.
Serebrovasküler etiyolojiden şüpheleniliyorsa, ileri tetkik BT kafa, karotis Doppler ultrason, MRI beyin ve MRA’yı içerir.
Nöbet şüphesi varsa elektroensefalografi (EEG) endikedir.
Tilt table testi şu durumlarda endikedir:
- Kardiyak hastalık yokluğunda etiyolojisi bilinmeyen tekrarlayan senkop atakları olan hastalar.
- Vazovagal senkop şüphesi var ancak emin değil
- Şüpheli refleks senkop ile ortostatik hipotansiyon senkopu arasında ayrım yapılması
EKG, hastaların yaklaşık %5’inde senkop etiyolojisini ortaya koyan en faydalı tanı çalışmasıdır; rutin kan tahlilleri ise vakaların yalnızca yaklaşık %2’sinde tanıya götürür. Acil serviste bir çok test yapılmasına rağmen hastaların yaklaşık %45’inde tanı konulmadan acil servisten ayrılırlar. Aslında çalışmalarda odaklanmış bir yönetim planının senkopal olayın etiyolojisinin teşhis edilmesine yardımcı olabileceğini ve teşhis konulmadan taburcu edilen hasta sayısını azaltabileceğini göstermektedir. Örneğin, taburcu edilmeden önce ekokardiyografi yapılması, üfürüm ve senkop ile başvuran bir hastada kapak hastalığının ortaya çıkarılmasında faydalı olabilir. Benzer şekilde hastanın monitörize edilmesi ve EKG’sinde iletim hastalığı kanıtı olan bir hastada bir disritminin ortaya çıkarılmasına yardımcı olabilir.
- Senkop ağrı, korku veya ayakta durma ile presipite oluyor ise vazovagal senkop yüksek olasıdır ve tipik progresif bir prodrom ile ilişkilidir (solukluk, terleme ve/veya kusma).
Sınıf 1, Kanıt düzeyi C. - Senkop ayakta iken meydana geliyorsa ve eşlik eden belirgin ortostatik hipotansiyon var ise ortostatik hipotansiyona bağlı senkop doğrulanır. Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.
- Spesifik tetikleyiciler sırasında veya hemen sonrasında senkop meydana geliyor ise durumsal refleks senkop yüksek olasıdır. Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.
- Yukardaki kriterlerin yokluğunda, kardiyak senkop düşündüren özelliklerin yokluğunda ve refleks senkop ve ortostatik hipotansiyon düşündüren bulguların varlığında, refleks senkop ve ortostatik hipotansiyon olası olarak değerlendirilebilir Sınıf 2a, Kanıt düzeyi C.
Kardiyak Senkop
- Aşağıdaki EKG bulguları varlığında aritmik senkop yüksek olasıdır Sınıf 1, Kanıt düzeyi C:
– Uyanık durumda ve fiziksel egzersiz olmadan persistan sinüs bradikardisi <40 atım/dk
veya 3 saniyeden uzun sinüzal duraksamalar,
– Mobitz tip 2 ikinci ve üçüncü derece AV blok,
– Birbirini izleyen sağ ve sol dal blokları,
-VT veya hızlı paroksismal SVT
-Polimorfik VT’nin süreksiz epizodları ve uzun veya kısa QT intervallari veya
-Kardiyak duraksamaların olduğu pil veya ICD fonksiyon bozuklukları
- Kardiyak iskemi ilişkili senkop, miyokardiyal infarktüs olsun olmasın, akut miyokardiyal iskemi kanıtı mevcudiyetinde doğrulanır Sınıf 1, Kanıt düzeyi C
- Prolabe atriyal miksoma, sol atriyal trombüs, ciddi aort stenozu, pulmoner emboli veya akut aort diseksiyonu olan hastalarda senkop olduğunda yapısal kardiyopulmoner bozukluklara bağlı senkop yüksek olasıdır Sınıf 1, Kanıt düzeyi C.
- Kardiyak hastalık öyküsü, ailede ani ölüm öyküsü, uyku, egzersiz sırasında ve
supin pozisyonda senkopu, sıra dışı tetikleyicisi olmayan, normal EKG’li
açıklanamayan senkoplu genç bireylerde kardiyak senkop olma şansı çok
düşüktür.
Acil serviste senkop hastasına bakarken amacımız riski belirleme olmalıdır. Bu üç soruya cevap aramalıyız.
- Tespit edilebilir ciddi bir altta yatan neden var mı?
- Ciddi sonlanım riski nedir?
- Hasta hastaneye yatırılmalı mı?
Düşük Risk
- Normal muayene
- Normal EKG
- Mevcut atak ile aynı karakteristikleri taşıyan birlikte düşük risk özelliklerin eşlik ettiği tekrarlayan senkopların uzun süre mevcudiyeti
- Yapısal kalp hastalığı yokluğu
- Refleks senkopun tipik prodromu ile ilişkili (ör: baş dönmesi,sıcaklık hissi terleme
bulantı kusma ) - Ani, beklenmeyen, hoş olmayan, görüntü, ses, koku veya ağrı sonrası
- Uzun süre ayakta durma sonrası veya kalabalık veya sıcak yerler
- Yemek sırasında veya postprandiyal
- Öksürük, defekasyon veya miksiyon ile tetiklenmesi
- Baş rotasyonu veya karotis sinüslere basınç ile birlikte (ör :tümör, traş, sıkı yaka)
- Supin/oturur pozisyondan ayağa kalmak
Refleks veya ortostotik hipotansiyon kliniği veriyor ise düşük risklidir.
Minör Yüksek Riskli Hastalar
- Uyarıcı semptom yokluğu veya kısa (<10 s ) prodrom
- Ailede genç yaşta ani kardiyak ölüm hikayesi
- Oturur pozisyonda senkop
EKG Özellikleri
• Mobitz 1 ikinci derece AV blok ve belirgin uzamış PR intervali ile birlikte 1. derece AV blok
• Asemptomatik, uygunsuz, hafif sinüs bradikardisi (40-50 atım/dk) veya yavaş AF (40-
50 atım/dk)
• Paroksismal SVT veya atriyal fibrilasyon
• Preeksite QRS kompleksi
• Kısa QT intervali (340 ms veya daha kısa)
• Atipik Brugada paternleri
• Sağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi düşündüren epsilon dalgaları
Major Yüksek Riskli Hastalar
- Yeni başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı veya baş ağrısı
- Efor sırasında ya da supin pozisyonda iken senkop
- Senkoptan hemen sonra başlayan çarpıntı
- Ciddi yapısal veya koroner arter hastalığı (kalp yetmezliği, düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu veya eski miyokardiyal infarkt)
- Acil serviste açıklanamayan sistolik kan basıncı <90 mm Hg
- Rektal muayenede gastrointestinal kanama düşüncesi
- Uyanık durumda ve fiziksel egzersiz yokluğunda persistan bradikardi (<40
atım/dk) - Tanı konulmamış sistolik üfürüm
EKG Özellikleri
- Akut iskemi ile uyumlu EKG değişiklikleri
- Mobitz 2 ikinci derece ve üçüncü derece av blok
- Yavaş AF (<40 atım/dk)
- Uyanık durumda ve fiziksel egzersiz yokluğunda persistan sinüs bradikardisi (<40 atım/dk) veya tekrarlayan sinoatriyal blok veya 3 saniyeden fazla sinus duraksamaları
- Dal boğu, intraventiküler iletim bozukluğu, ventriküler hipertrofi veya iskemik kalp hastalığı veya kardiyomiyopati ile uyumlu Q dalgaları
- Sürekli veya süreksiz VT
- İmplante edilebilir bir kardiyak cihazın disfonksiyonu (pacemaker veya ICD)
- Tip 1 Brugada pattern
- V1-V3 derivasyonlarında, tip 1 morfolojide ST segment elevasyonları (Brugada paterni)
- Tekrarlanan 12 derivasyonlu EKG’lerde uzun QT sendromunu gösteren QTc>460 ms
Tedavinin odak noktası etiyolojinin saptanmasını içerir. Akut atak sırasında hastaların hızlı bir şekilde oturması veya uzanması sağlanmalı ve refleks postural hipotansiyon olayı olan hastalarda bacakların yükseltilmesi iyileşmeye yardımcı olur. Akut olaydan sonra hastaların yatay pozisyona getirilmesi ve çok erken ayağa kalkmalarının önlenmesi sağlanmalıdır. Senkoptan kaynaklanan ani düşme sırasında meydana gelen yaralanmaların tedavisi acil müdahale gerektirir.
Acil serviste tanı netleşmedi ise düşük riskli durumlar taburcu edilirken orta ve yüksek riskli durumlar hastaneye yatırılmaya çalışılır.
Vazovagal senkop:
Konservatif önlemler, bunlara neden olan durumlardan veya uyaranlardan kaçınmayı, Tilt eğitimini ve tuz ve sıvı kullanımını artırmayı içerir. Beta-blokerler, SSRI’lar, hidrofludrokortizon, proamatin ve diğer birkaç ilaç ile ilaç tedavisi, konservatif önlemlerin başarısız olması durumunda yararlı olabilir. Bu grup poliklinik önerisiyle taburcu edilir.
Ortostatik hipotansiyon:
Yatar ve oturur pozisyondan yavaşça yükselmek, duruşta kademeli bir değişiklik.
Ortostatik hipotansiyona neden olabilecek ilaçlardan kaçınma (diüretikler, vazodilatörler).
Venöz dönüşü iyileştirmek için kompresyon çorabı kullanımı. İntravasküler olarak hacmi tükenmiş hastalarda intravenöz sıvılar. Dirençli vakalarda proamatin kullanımı. Bu grup poliklinik önerisiyle taburcu edilir.
Kardiyovasküler rahatsızlıklar:
Kardiyoloji tarafından altta yatan durumun tedavisini içerir. Senkoplu acil servis hastalarının bakımında genellikle en zor müdahale edilen gruptur. Bu grubun yatırılması gerekir.
San Francisco Senkop Kriterleri ile 7 günlük Kanada Risk Skoruna göre ise 30 günlük ciddi advers olay öngörüsü yapılmaktadır. Ciddi advers olay; ölüm, aritmi, miyokardiyal enfarktüs, yapısal ciddi kalp hastalığı, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, şiddetli pulmoner hipertansiyon, gastroinestinal kanama, subaraknoid kanama ya da senkopa neden olan acil müdehale gerektiren diğer henrhangi patolojiler tanımlanmıştır.
- San Francisco Senkop Kriterleri (7 gün içinde advers olay riski)
-
Kanada Senkop Risk Skorlaması (30 gün içinde advers olay riski)
- https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2023/08/Senkop-Kilavuz-ESC-2018.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442006/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442006/#:~:text=Syncope%20is%20caused%20by%20decreased,tone%2C%20associated%20with%20spontaneous%20recovery.
- https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000499
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/j5i23XW3FgAv.pdf
- http://ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2002-04/html/2002-9-4-177-185.htm
