Bradikardi, kalp atış hızının dakikada 60 atıştan az olduğu herhangi bir ritim bozukluğu olarak tanımlanır. Bununla birlikte semptomatik bradikardi, belirti ve semptomları ortaya çıkaran 60/dk’dan düşük bir kalp hızı olarak tanımlanır, ancak kalp hızı tipik olarak 50/dk’dan azdır.
Aşağıdaki 3 kriter mevcut olduğunda semptomatik bradikardi bahsedilir:
- Kalp hızı yavaştır
- Hastanın semptomları var
- Semptomlar yavaş kalp atışından kaynaklanıyor.
Göreceli bradikardi, bir hastanın kalp atış hızı normal sinüs aralığında olduğunda, ancak kalp atış hızı hastanın durumu için yetersiz olduğunda ortaya çıkar. Bir örnek, septik şok yaşarken kalp atış hızı dakikada 80 olan bir hasta olabilir.
Bradikardi olarak sınıflandırılan başlıca EKG ritimleri şunları içerir:
- Sinüs bradikardisi
- Birinci derece AV bloğu
- İkinci derece AV bloğu
-Tip I (Wenckebach/Mobitz I)
-Tip II (Mobitz II) - Üçüncü derece AV blok (Tam blok)
Bradikardi Farmakolojisi
Bradikardi ACLS Algoritmasında kullanılan 3 ilaç vardır. Bunlar
Daha ayrıntılı ACLS farmakoloji bilgileri bu sayfanın ardından gözden geçirilir. Tedavini amacı kesin bir kalp atış hızını hedeflemek yerine hastanın klinik durumunu iyileştirmektir. Ama ACLS ilaçlarının semptomatik bradikardi tedavisinde kullanılmasından önce, bradikardiye katkıda bulunan faktörler araştırılmalı, ardından ekarte edilmeli veya düzeltilmelidir.
2020 AHA Güncellemesi :
- Tek doz atropin uygulaması 0,5 mg’dan 1 mg’a çıkarıldı. Şimdi ilk doz için 1 mg verin ve ardından her 3-5 dakikada bir 1 mg dozda tekrarlayın.
- Ayrıca kimyasal pacing için dopamin infüzyon hızı 5-20 mcg/kg/dk olarak değiştirildi. (2015 yönergelerindeki önceki oran 2-20 mcg/kg/dak idi.)
- İstenen atım oranı 60-80/dk aralığında ayarlanabilir. (2015 yönergelerindeki önceki başlangıç talep edilen atım oranının yalnızca 60/dak)
Atropin :
Semptomatik bradikardi için ilk tercih edilen ilaç. Bradikardi ACLS algoritmasındaki doz 1 mg IV puşe ve toplam 3 mg doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.
Atropin uygulaması tipik olarak kalp hızında bir artışa neden olur. Kalp hızındaki bu artış, atropin vagus sinirinin kalp üzerindeki etkilerini bloke ettiğinde meydana gelir. Vagus siniri bloke edildiğinde SA düğümü elektriksel deşarj hızını artırır ve bu da artmış KH ile sonuçlanır.
Miyokardiyal iskemi ve hipoksi varlığında atropini dikkatli kullanın çünkü kalp üzerindeki oksijen ihtiyacını artırır ve iskemiyi kötüleştirebilir.
Atropin, hipoterminin neden olduğu bradikardiden kaçınılmalıdır ve çoğu durumda Mobitz tip II/İkinci derece blok tip 2 veya tam kalp bloğunda etkili olmayacaktır.
Dopamin
Atropin etkili olmadığında semptomatik bradikardi için ikinci basamak ilaçdır. Dozaj 5-20 mikrogram/kg/dak infüzyondur.
Dozajlama:
Dopamin 400 mg 250 ml NS ile karıştırılır. Dopamin infüzyonuna 5 ila 20 mcg/kg/dk’da başlayın ve hastanın yanıtına göre titre edin.
Epinefrin
Atropinin etkili olmadığı durumlarda dopamine eşdeğer bir alternatif olarak kullanılabilir. Dozaj 2-10 mikrogram/dakikadır.
Epinefrin ve dopamin semptomatik bradikardi için ikinci basamak ilaçlardır. Her ikisi de atropinin etkisiz olduğu durumlarda bradikardi algoritmasında infüzyon olarak kullanılır.
ACLS kılavuzları, bradikardi atropine yanıt vermiyorsa, transkütan pacing’e eşit derecede etkili bir alternatifin beta-adrenerjik agonistlerin (dopamin veya epinefrin) IV infüzyonunun kullanılması olduğunu belirtmektedir.
Dozajlama:
Bradikardi için IV infüzyon: 1 mg epinefrin 500 ml NS veya D5W ile karıştırılır. İnfüzyon 2-10 mcg/dk’da çalışmalı ve hastanın yanıtına göre titre edilmelidir. İnfüzyon uygulaması hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Bradikardi Algoritması
Bradikardi algoritmasında ACLS müdahalesi için karar noktası, yeterli perfüzyonun belirlenmesidir. Yeterli perfüzyonu olan hasta için, hastayı gözlemleyin ve izleyin. Hastanın perfüzyonu zayıfsa, transkutan pacing için hazırlık yapılmalı ve katkıda bulunan nedenler (H’ler ve T’ler) değerlendirilmelidir.
Transkutan pacing (TCP)
Atropin verilirken TCP için hazırlık yapılır. Atropin semptomatik bradikardiyi hafifletemezse, TCP başlatılır . İdeal olarak, hasta pacing’den önce sedasyon alır, ancak hasta hızla kötüleşiyorsa, sedasyondan önce TCP’ye başlamak gerekebilir.
Zayıf perfüzyon belirtileri olan semptomatik bradikardisi olan hasta için transkutan pacing tercih edilen tedavidir.
Zayıf perfüzyon belirtileri olan semptomatik bradikardisi olan hasta için TCP’yi geciktirmeyin. TCP için başlangıç hızı 60-80/dk’dır ve hastanın klinik yanıtına göre yukarı veya aşağı ayarlanır. Pacing için doz, gözlemlenen yakalamayı oluşturan dozun 2mA (miliamper) üzerinde ayarlanır.
Hipotermisi olan hastalarda TCP kontrendikedir ve asistoli için önerilen bir tedavi değildir .
Transkutan (eksternal) pace uygulaması hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Dolaşım değerlendirmesi için karotis nabız kontrolü kullanmayın, çünkü TCP karotis nabzı gibi hissedilebilen kas hareketleri oluşturabilir. Femoral nabzı kullanarak dolaşımı değerlendirin.
Semptomatik bradikardiye katkıda bulunan faktörlerin belirlenmesi, ACLS protokolü boyunca dikkate alınmalıdır, çünkü sebebin tersine çevrilmesi muhtemelen hastayı yeterli perfüzyon durumuna geri döndürecektir.
En Çok Sorulan Sorular
Soru 1:
Blok düzeyi ne olursa olsun tüm semptomatik bradikardi vakalarında atropin kullanmalı mıyım? AHA ACLS için hazırlık testi, başlangıçta semptomatik ikinci derece blok tip II’de atropin verilmesini destekliyor gibi görünüyor, ancak tam blok için desteklemiyor.
Cevap:
Burada söylenecek birkaç şey var. İlk olarak, atropin herhangi bir blok için kullanılabilir, ancak bradikardinin nedeni miyokard enfarktüsü ise sonuçları olumsuz etkileyebilir.
Bu olumsuz etki, atropinin kalp atış hızını ve miyokardiyal oksijen talebini artırması nedeniyle ortaya çıkabilir. MI’nin neden olduğu bradikardi durumunda, 60 hızında transkütanöz pace (TCP) yapmak ve bir tür kardiyak müdahaleye doğru ilerlemek daha güvenli olacaktır. MI belirlemeye yardımcı olması için 12 derivasyonlu EKG’yi kullanmalısınız. Bu, atropinin hastanın durumunu şiddetlendirip şiddetlendiremeyeceğini belirlemeye yardımcı olacaktır. Hastanın şiddetli semptomları varsa, transkutan pacing’i (TCP) geciktirmemelisiniz.
TCP’ye hazırlanırken genellikle atropini denemek için zamanınız olacaktır.
İkinci olarak AHA, “Mobitz II ve tam blok (3. Derece blok) için atropine güvenilmemelidir” der. Bu kontrendike olduğu anlamına gelmez. Bu sadece güvenilmemesi gerektiği anlamına gelir çünkü işe yaramayacağına dair iyi bir şans vardır.
Atropin vagus sinirinin hareketini engellediği için işe yaramayabilir. Atropin, vagus siniri üzerindeki etkisiyle SA ve AV düğümünde çalışır ve 2. derece blok tip II ve 3. derece kalp bloğu ile ilişkili iletim anormallikleri, atropinin etki bölgesinin (distal) altında olduğundan, ilaç tipik olarak önemsiz bir etkiye sahiptir.
Soru 2:
Pacing neden hipotermide kontrendikedir?
Cevap:
Hipotermik hastada bradikardi fizyolojik olabilir. Bu tür bradikardi, normalde hipotermi ile ortaya çıkan azalan metabolik hıza uygun bir yanıttır.
Ayrıca hipotermik ventrikül, herhangi bir tahriş ile fibrilasyona daha yatkındır. Bu nedenle, TCP’nin tahrişi VF’yi indükleyebilir. Hipotermik ventrikül fibrilasyona başladığında, defibrilasyona karşı daha dirençlidir. Hastayı ısıtın ve ardından kalan aritmileri tedavi edin.
Soru 3:
Hastada kararsız Unstable) bradikardiyi ne zaman söyleyebiliriz?
Cevap:
Bu belirti veya semptomlardan birine sahip olduğunda
- Hipotansiyon
- Mental durum değişikliği
- Kalp yetmezliği
- Göğüs ağrısı
- Şok belirtisi
Soru 4:
Kimyasal ilerleme hızı nedir?
Cevap:
Kimyasal pacing, kalp atış hızını artırmak için elektrik kullanan transkutan pacing yerine kalp atış hızını artırmak için IV ilaçların (epinefrin veya dopamin) kullanılmasıdır.
Soru 5:
Hasta 80/40 hipotansiyon ve HR 46 ve başka belirti ve semptom yok.
1 mg atropin mi verelim yoksa ilk hipotansiyonu IV sıvı ile tedavi edelim düzelmezse atropin verelim?
Cevap:
Bu durumda kararsız, en iyi şekilde zayıf perfüzyon belirtileri olan bradikardi olarak tanımlanır. Bu, hangi kötü perfüzyon belirtilerinin mevcut olduğunu belirlemek için doktorun takdirine bağlı olacaktır. Sadece 80/40 kan basıncını görmekten daha fazlasını gerektireceğini söyleyebilirz, ancak bu kesinlikle diğer zayıf perfüzyon belirtilerini değerlendirmek için bir başlangıç noktası olacaktır. Diğer hipovolemi belirtileri varsa, IV sıvı verilmesi akıllıca olacaktır. Bolus, atropin uygulamasından daha öncedir.
Hekimin, hangi müdahalenin uygun olacağına karar vermek için değerlendirmelerini, becerilerini ve muhakemelerini kullanması gerekecektir.
Soru 6:
Neden maksimum atropin dozu 3 mg?
Cevap:
Toplam doz, Atropin kaynaklı taşikardi, artan miyokardiyal oksijen ihtiyacı ve kardiyak iskemiyi kötüleştirme veya enfarktüs boyutunu artırma potansiyelinden kaçınmak için sınırlandırılmalıdır.
Soru 7:
Geniş kompleks bradikardide atropin etkili midir ve neden?
Cevap:
Atropin, vagus sinirini zehirleyerek kalbe giden parasempatik girdileri ortadan kaldırarak çalışır. Bu, vagal aracılı bradikardi (örn. vagal refleksler, kolinerjik ilaçlar) için çok güzel çalışır. Ancak diğer mekanizmaların neden olduğu bradikardilerde başarısız olur (örn. AV düğümünün ötesinde kalp bloğu). Genel olarak, atropin semptomatik bradikardisi olan hastaların sadece %28’inde tamamen etkilidir.
Soru 8:
Yavaş ventriküler yanıtlı Aatrial fibrilasyonda atropinin rolü var mı?
Cevap:
Belirli bir rol yoktur. Bir hastada altta yatan bir atriyal fibrilasyon ile semptomatik bradikardi varsa, bradikardinin tedavisi için atropin kullanılacaktır. Bu, hastanın altta yatan atriyal fibrilasyonu olsun ya da olmasın aynı olacaktır.
Soru 8:
İV puşe adrenalin neden yetişkin algoritmasından kaldırıldı? Çocuk bradikadi yaklaşımında hala var.
Cevap:
Erişkinlerde bradikardi için birincil nedenlerden biri miyokardiyal hasar/iskemidir. IV puşe epinefrin, kalp atış hızında çok fazla artışa neden olabilir ve miyokard fonksiyonunu daha fazla tehlikeye atabilir ve hastada komplikasyonlar olabilir. Sanırım bu yüzden epinefrin bradikardi algoritmasından çıkarıldı.
Miyokardiyal hasar/iskemi tipik olarak çocuklarda bradikardiye neden olan bir problem olmadığından, pediatrik bradikardide epinefrin kullanmaya devam etmelerinin nedeninin bu olduğuna inanıyorum.
- https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/algorithms/algorithmacls_bradycardia_200612.pdf
- https://cpr.heart.org/
- https://acls-algorithms.com/
