Proksimal femur kırıkları, kalça kırığı olarak da adlandırılır ve torakanter (trochanter) minörün 5 cm distalinden itibaren olan kırıkları içerir. Özellikle yaşlı popülasyonda daha fazla karşımıza gelen bu kırıklar acil servis ve ortopedi branşlarını ilgilendiren önemli derecede mortalite ve morbidite ile ilişkili klinik durumdur.
Femur başı en sık eklem yaptığı pelvisin asetabulumu ile birlikte kırılır. İzole femur başı kırıkları nadirdir. Femur başı kırıkları femur başının beslenmesinin bozulmasından kaynaklanan femur başı aseptik nekrozuna neden olabilicek ciddi morbidite nedeniyle oldukça önemlidir.
Genç hastalarda yüksek enerjili travma ile ilişkilidir. Yaşlı hastalarda ise basit düşmelerde dahi kalça kırıkları görülebilir. Yaşlı hastalarda risk faktörleri değerlendirildiğinde kırığa yatkınlığın en sık sebebi osteoporoz ve kemik kalitesinin düşmesi olarak sunulmuştur. Yürüyüş bozukluları, antiepileptik ilaçlar, parkinson hastalığı, vertigo gibi bağımsız risk faktörlerinin de üzerinde durulduğu yayınlar mevcuttur.
Çocuklarda ise proksimal femur kırıkları, erişkinlere nazaran daha az görülür, fakat komplikasyon oranı (avasküler nekroz) daha yüksektir. Çocukluk çağındaki tüm kırıkların %1’inden azını oluşturmaktadır.
Os femur insan iskeletinin en güçlü ve sağlam kemiğidir. Femur kırıkları önemli mortalite ve morbidite sebebidir. Gençlerde yüksek enerjili travmalarla ilişkilendirilen femur kırıkları daha çok 50 yaş üstü kişilerde ve postmenopozal kadınlarda görülür. ABD verilerine göre femur kırıklarının ortalama yaşı 80 olarak sunulmaktadır.
Femur Başı Kırıkları
Femur başı kırıkları için en sık kullanılan sınıflandırma yöntemi Pipkin sınıflandırmasıdır. Pipkin sınıflandırması 1957 yılında Garrett Pipkin tarafından hastaların klinik sonlanımlarına göre anatomik bozukluklar göz önüne alarak oluşturulmuştur.
Pipkin Sınıflaması
- Pipkin 1: Fovea hattının hemen altında yer alan kırıklar
- Pipkin 2: Fovea hattının üstünde yer alan kırıklar
- Pipkin 3: Femur başı kırığına femur boyun kırığının eşlik ettiği kırıklar
- Pipkin 4: Femur başı kırığına asetabulum kırığı eşlik eden durumlar
Femur Boyun Kırıkları
Femur boyun kırıkları intrakapsüler kırıklar içinde en sık femur başı avasküler nekrozu ile ilişkili kırıklardır. Bu kırık tipinde intravasküler alanda yer alan hematom avasküler nekrozun asıl sebebidir. Kırığın derecesi ve cerrahinin gecikmesi avasküler nekroz gelişmesi açısından riski arttıran nedenlerdir. Femur boyun kırıkları için kullanılan en sık kullanılan sınıflama yöntemleri Pauwels ve Garden Sınıflama sistemleridir.
Pauwels Sınıflaması
- Tip 1: Femur boyun kırığı açısı boyun düzlemi ile <30 derece
- Tip 2: Femur boyun kırığı açısı boyun düzlemi ile 30-50 derece
- Tip 3: Femur boyun kırığı açısı boyun düzlemi ile >50 derece
Garden Sınıflaması
- Tip 1: İnkomplet kırık, nondeplase
- Tip 2: Komplet kırık, non deplase
- Tip 3: Komplet kırık, parsiyel deplase
- Tip 4: Komplet kırık, yer değiştirmiş
İntertorakhanterik Femur Kırıkları
Tüm kalça kırıkalarının yarısını oluşturan intertorakhanterik kırıklar ekstrakapsüler kırıklardır. Femur boyun kırıklarına göre 4 kat daha fazla görülürler. Torakhanter minör ve major arasında yer alan kırıklardır. Ekstrakapsüler yerleşimli olduğu için deplase halde olması çok olasıdır. İntertorakhanterik kırıkların sınıflandırılması için en sık kullanılan klinik sınıflandırma Jensen Sınıflamasıdır.
Jensen Sınıflandırması
- Tip 1: İki parçalı, nondeplase kırıklar
- Tip 2: İki parçalı, deplase kırıklar
- Tip 3: Üç parçalı, torachanter majorü içeren kırıklar
- Tip 4: Üç parçalı, torachanter minörü içeren kırıklar
- Tip 5: Dört parçalı kırıklar
Subtorakanterik Femur Kırıkları
Torakhanter minörün 5 cm distaline kadar olan kırıklar subtorakhanterik kırıklar olarak adlandırılırlar. Kalça kırıklarının %10’u bu bölgeden meydana gelir ve kırık bölgesindeki kasların yoğunluğu nedeniyle sıklıkla deplase olarak karşımıza gelir. Seinsheimer sınıflaması subtorakhanterik kırıkların sınıflandırılmasında kullanılan yöntemlerden birisidir.
Seinsheimer Sınıflandırması
- Tip 1: Nondeplase kırıklar
- Tip 2: Oblik,transvers, deplase kırıklar
- Tip 3: Üç parçalı kırıklar
- Tip 4: Her iki kortekste parçalı kırıklar
- Tip 5: Torakhanterik bölgeye uzanım gösterek kırıklar
Acil Serviste kırık yaklaşımları konusunda önceliğimiz ağrı palyasyonu ve hastanın kırığa bağlı gelişebilecek komplikasyonlarının önlenmesi olmalıdır. Hastaların tedavileri sürecinde immobil kalacakları unutulmamalı bu yüzden hastalara venöz tromboemboli profilaksisi başlanmalıdır.
- Hastanın travma protokolüne uygun ABCD değerlendirmesi yapılması
- Hastaya Geniş lümenli gereğinde kan transfüzyonu yapılabilcek damaryaolu sağlanması
- Hastanın mevcut klinik tablosuna neden olabilecek durumların deerlendirilmesi(Hipoglisemi, senkop, nöbet gibi)
- Hastadan rutin laboratuvar tetkiklerinin yanında olası bir cerrahi işleme hazırlık olarak ELİSA, Kan grubu örneği alınması
- Hastaya uygun analjezik ajan seçilerek IV analjezik tedavi başlanılması
- Hastanın tanısı için gerekli görüntüleme tetkiklerinin uygun sıra ile istenilmesi
- Öncelikle direk grafi
- İleri görüntüleme olarak ilk tercih bilgisayarlı tomografi
- Damar yaralanmalarının saptanması için ilk tercih USG doppler, ileri görüntüleme seçeneği olarak BT anjiyografi
- Hastanın tanısını koyduktan sonra tedavi planını belirlemek üzere ortopedi konsültasyonunun istenilmesi
- Venöz tromboemboli profilaksisine yönelik Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin(DMAH) başlanılması
Femur proksimal kırıkları stabil olsa bile muhakkak ortopedi hekimlerinin takibine girmeleri gerekir. Acil serviste kalça kırığı olan her hasta ortopedi bölümü ile konsülte edilmelidir.
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_2.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557514/
- https://docplayer.biz.tr/14661134-Alt-ekstremite-kiriklari-kalca-ve-femur.html
- https://jag.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD-97659-REVIEW-OZKAN.pdf
- https://books.akademisyen.net/index.php/akya/catalog/download/159/183/5446?inline=1
- https://books.akademisyen.net/index.php/akya/catalog/download/1016/1024/20983?inline=1
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_432.pdf
