Primer spontan pnömotoraks (PSP), altta yatan bir akciğer hastalığı veya travma olmaksızın ortaya çıkan pnömotoraks olarak tanımlanır. Bu durum belirgin bir etiyoloji olmaksızın spontan ortaya çıkar ve hastalar taşikardi ve dispne gibi semptomlarla acile başvururlar. Spontan pnömotoraks primer ya da sekonder olarak sınıflandırılabilir. Primer spontan pnömotoraks (PSP) hastanın altta yatan bir akciğer hastalığı öyküsü olmadığında ortaya çıkarken, sekonder spontan pnömotoraks (SSP) altta yatan bir akciğer hastalığı öyküsü ile ilişkilidir. Tanı klinik şüpheye dayanır ve görüntüleme ile doğrulanabilir. En korkulan komplikasyon ise tansiyon pnömotorakstır. Spontan pnömotoraksın yönetimi hastanın stabilitesi, pnömotoraksın boyutu, oluşumu (örn. ilk atak veya tekrarlayan) ve spontan pnömotoraksın tipi (örn. primer spontan pnömotoraks veya sekonder spontan pnömotoraks) gibi birçok faktöre bağlıdır.
Akciğerleri saran 2 adet zar mevcuttur. Bunlardan ilki akciğer dokusunu tamamen saran ve akciğere yapışık olan visseral plevra, diğeri ise göğüs boşluğunu oluşturan göğüs duvarını içten saran parietal plevradır. Normalde visseral ve parietal plevra isimli bu zar yapılarının yaprakları arasında 5-10 ml kadar sıvı bulunurken hava bulunmaz. Parietal ya da visseral plevrada oluşan bir açıklıktan, havanın akciğerden veya dışarıdan bu alana girmesi ve burada hapsolması sonucu, 2 zar arasına giren hava akciğer dokusuna baskı yapar. Buradaki hava hacminin giderek artması sonucu akciğer dokusu üzerindeki baskıya bağlı olarak akciğer parankimi ekspanse (sönmesi) olur.
Pnömotoraks spontan ve spontan olmayan pnömotoraks olmak üzere iki gruba ayrılır.
a. Primer Spontan Pnömotoraks (PSP)
– Subplevral bleb rüptürü
b. Sekonder Spontan Pnömotoraks (SSP)
– Hava yolu hastalıkları
– Enfeksiyöz akciğer hastalıkları
Pneumocystis carinii pnömonisi (özellikle bilateral pnömotoraks etyolojisinde akla gelmelidir).
– İnterstisyel akciğer hastalıkları
– Konnektif doku hastalıkları
– Kanser
c. Katameniyal Pnömotoraks (Torasik endometriozis)
d. Neonatal Pnömotoraks
Spontan pnömotoraks multifaktöriyel bir süreçtir ve transpulmoner basınçtaki artışlar ve visseral plevradaki defektlerle ilişkilendirilmiştir. Alveolar basınçta pulmoner interstisyel basıncı aşan akut artışlar alveolar yırtılmaya ve plevral hava sızıntısına yol açabilir. Ayrıca, subplevral blebler, büller, akciğer nekrozu ve diğer bağ dokusu anormallikleri nedeniyle viseral plevradaki zayıflık noktaları, nasıl olduğu tam olarak anlaşılmasa da, her iki spontan pnömotoraks tipinde de alveolleri yırtılmaya yatkın hale getirebilir.
Primer spontan pnömotoraks altta yatan akciğer hastalığı ile ilişkili değildir. Sekonder spontan pnömotoraks aşağıdaki durumlarla ilişkilidir;
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
- Astım
- Kistik fibrozis
- Pnömoni (örn. nekrotizan, Pneumocystis jirovecii)
- Pulmoner apse
- Tüberküloz
- Malignite
- İnterstisyel akciğer hastalığı (örn. idiyopatik pulmoner fibrozis, sarkoidoz, lenfanjiyoleiomiyomatozis)
- Bağ dokusu hastalığı (örn. Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu, romatoid artrit)
- Pulmoner enfarktüs
- Yabancı cisim aspirasyonu
- Katamenial (yani, torasik endometriozise ikincil regl ile ilişkili)
- Birt-Hogg-Dube sendromu
Spontan pnömotoraks erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Amerika Birleşik Devletleri’nde, primer spontan pnömotoraksın yetişkin insidansının erkeklerde yılda 7,4-18/100.000 nüfus ve kadınlarda yılda 1,2-6,0/100.000 nüfus olduğu, sekonder spontan pnömotoraksın ise erkeklerde ve kadınlarda benzer oranlarda, sırasıyla yılda 100.000 nüfus başına 6,3 ve 2,0 olduğu tahmin edilmektedir. Çocuklarda, spontan pnömotoraksın birleşik insidansının erkeklerde yılda 4,0/100.000 nüfus ve kadınlarda yılda 1,1/100.000 nüfus olduğu tahmin edilmektedir. Diğer risk faktörleri arasında sigara içme öyküsü ve uzun boylu, zayıf bir vücut habitusu bulunmaktadır
Pnömotoraksla ilişkili klinik bulgular özgün olmayıp ender olarak tanısal değer taşır. Pnömotoraksın semptomları direk olarak büyüklük, gelişim oranı ve altta yatan akciğer hastalığı ile ilişkilidir. Çoğu hastada; efor komponenti öyküsü olmaksızın istirahat halinde ani başlayan akutl plöritik göğüs ağrıdan yakınır ve etkilenen bölgede solunum sesleri azalır. Hastalar genellikle ağrıyı keskin, plöritik ipsilateral göğüs ağrısı olarak ifade ederler. Dispne nispeten daha hafif olabilir ya da hiç olmayabilir. Ama sekonder spontan pnömotorakslı hastalarda nefes darlığı daha belirgindir.
Yüksek hacimli pnömotorakslarda ise dispne, taşikardi, hipotansiyon ve hipoksiye (siyanoz) neden olur. Bu nedenle başlangıçta bu tanı olasılığını akıldan çıkarmamak gerekir. Bu nedenle pek çok hasta da özellikle de Primer Spontan Pnömotoraks (PSP)’li olanlarda semptomların başlamasından günler sonra ortaya çıkarlar. Bu süre ne kadar uzunsa re-ekspansiyona bağlı pulmoner ödem riski (RPÖ) de o kadar yüksektir.
Taşikardi en yaygın fizik muayene bulgularından biridir; ancak daha küçük spontan pnömotoraksı olan hastalarda (hemitoraksın %15’inden az) muayenede dikkat çekici olmayabilir. Daha büyük spontan pnömotoraksı olan hastalarda (%15’ten fazla) göğüs duvarında hareket azalması, ipsilateral solunum seslerinde azalma veya yokluk, juguler venöz distansiyon, pulsus paradoksus, perküsyonda hiperrezonans ve taktil fremitusta azalma olabilir. Tansiyon pnömotoraks gelişimi, spontan pnömotoraksın nadir görülen potansiyel bir komplikasyonudur ve geç dönemde hipoksemi, hipotansiyon ve trakeal deviasyon gibi kaygı verici bulgulara yol açabilir.
Spontan pnömotoraks tanısı en sık hastanın öykü ve fizik muayene bulguları sonrası çekilen standart ayakta posteroanterior (PA) akciğer grafi ile konur. Ayakta çekilen filmler (PAAC) tercih edilmekle birlikte, ekspiryumda çekilen PA akciğer grafilerin küçük (minimal) pnömotoraksları daha iyi göstermediğine dair yeni çalışmalar vardır. Ultrasonografide tanıda duyarlığı yüksek olarak bulunmuştur. Spontan pnömotoraks tanısı için her hastaya toraks bilgisayarlı tomografisinin (BT) kullanımı tartışmalıdır. BT’nin yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü, spontan pnömotoraks için yüksek bir şüphe indeksi olduğunda ve ilk görüntüleme negatif veya belirsiz olduğunda değerli olabilir.
Spontan Pnömotoraks Tanıda Yardımcı Olan Tetkikler
- Standart ayakta PA göğüs grafisi:
- Lateral grafiler:
- Ekspirasyon filmleri
- Yatar ve lateral dekübitus pozisyonunda grafiler
- Ultronografi
- Toraks BT
- Standart ayakta PA göğüs grafisi: Her ne kadar pnömotoraksın boyutunu tam olarak saptayamamak gibi kısıtlılıkları olsa da, bu uzun yıllar boyunca primer ve sekonder pnömotoraksın klinik tedavisinin bel kemiğini oluşturmuştur. Tanı koydurucu özellik göğüs radyografisi karakteristik olarak viseral plevral çizginin yer değiştirdiğini ve arada akciğer işaretlerinden yoksun bir boşluk olduğunu gösterir. Olguların %50’ye varan bölümünde kostofrenik açıda bir hava-sıvı seviyesi görülür ve bazen bu görünürdeki tek anormalliktir. Ama direkt grafiler büllöz akciğer hastalığının varlığı hasta için talihsiz sonuçlar doğurabilecek hatalı pnömotoraks tanısına yol açabilir. Eğer kuşkulu bir durum varsa altın standart BT taraması yapılması istenir.
20 yaşın göğüs ağrısı ile acile başvuran hastan ayakata PA akciğer grafisi:
Pnömotoraks en sık akciğerin apeksinde ve lateralinde oluşur. Klasik radyografik görünümü ayakta alınan göğüs grafilerinde akciğer apikal ve lateral kesiminde distalinde akciğer parankimine ait işaretlerin izlenmediği viseral plevra çizgisi şeklindedir. Akciğer apeksinde hilusa doğru çekilme izlenebilir.
*Kalbin sağa kayması (siyah ok) ve sol hemidiyaframın (gri ok) depresyonu olarak ortaya çıkan geniş bir sol taraflı pnömotoraks (beyaz oklar) gösterilmektedir.
36 yaşın bayan hasta 2 gündür devam eden nefes darlığı şikayeti ile acile başvuyor. Hastanın PA akciğer grafisi:
Hastya acil serviste göğüs tüpümtakılıyor ve servis yatışı veriliyor. Yatışının 6. günü kontrol PA grafisi aşağıda görünmektedir.
- Lateral grafiler: Pnömotoraks kuşkusu bir PA grafi ile doğrulanmadığı zaman bu grafiler ek bilgi sağlayabilir , ama bunlar da gündelik klinik uygulamalarda artık rutin olarak kullanılmamaktadır.
- Ekspirasyon filmleri: Bunların rutin pnömotoraks değerlendirmelerine ek fayda sunduğu düşünülmemektedir.
- Yatar ve lateral dekübitus pozisyonunda grafiler: Bu görüntüleme teknikleri en çok güvenli bir şekilde hareket ettirilemeyen travma hastalarında kullanılmıştır. Pnömotoraks tanısında genellikle ayakta çekilen PA grafilerden daha az duyarlıdır.
BT taraması küçük pnömotoraksların saptanmasında ve boyutların tahmin edilmesinde “altın standart” olarak kabul edilebilir. Ayrıca cerrahi amfizem ve büllöz akciğer hastalığının bulunduğu durumlarda, anormal göğüs dreni yerleşimlerinin saptanmasında veya ilave akciğer patolojilerinin saptanmasında da yararlıdır. Ancak radyosyon ve uygulama zorlukları onun ilk tanı aracı olarak yaygın bir şekilde kullanılmasını engellemektedir.
Pnömotoraksın boyutu
Pnömotoraks boyutları klinik bulgularla çok iyi bir korelasyon göstermez. Tedavi stratejisinin belirlenmesinde pnömotoraksın boyutu değil klinik yakınmaların derecesi daha önemlidir. Büyük” bir pnömotoraks ile ‘küçük’ bir pnömotoraks arasındaki ayrım hala akciğer kenarı ile göğüs duvarı arasında (hilus hizasında) >2cm bir sınırın varlığına dayanmaktadır ve kolayca ölçülebilir. Pnömotoraks boyut hesaplamaları en iyi BT taraması ile elde edilebilmektedir.
İki plevra yaprağının hava ile ayrılması sonucu ventilasyon göstergesi olan plevral kayma hareketi “gliding sign” bozulur ve barkot işareti ortaya çıkar. Kayma haraketinin olmaması pnömotoraks için %100 sensitiftir fakat spesifik değildir.
Normal Akciğer
Normal sağlıklı bir akciğerde visseral ve parietal plevra birbirlerine karşı kayarak akciğer kayması (B Çizgisi) olarak bilinen belirgin bir parıldama etkisi yaratır. Akciğer Kaymasının varlığı, doğrudan probun altındaki alanda neredeyse %100 hassasiyetle pnömotoraksı dışlar.
Anormal Akciğer
Parietal ve visseral plevra arasındaki ara yüzeyde hava bulunması, ses dalgalarının yayılmasını engellediği için B çizgilerini yok eder.
- Kostokondrit
- Anjina
- Myokardial enfarkt
- Pulmoner embolizm
- Perikardit
- Plörezi,
- Pnömoni
- Aort diseksiyonu
Pnömotorakslı bütün hastalar bir göğüs cerrahi doktoruna danışılmalıdır.
Pnömotorakslı hastaya yaklaşım konusunda pnömotoraks hacminin nicelik olarak belirlenmesine yönelik hesaplamalar kullanılmakla birlikte genel yaklaşım hastanın kliniğinin temel alınması ve fizyolojik değişikliklere neden olup olmadığının değerlendirilmesi daha doğrudur. Pnömotoraksın tüm çeşitlerinde tedavi temelde aynı olmakla beraber bazı özel durumlarda yaklaşım sıralaması değişkenlik gösterebilmektedir. Az miktarda ve belirti vermeyen veya hafif belirti veren pnömotoraks vakalarında, herhangi bir girişimsel işlem yapmadan aralıklı oksijen tedavisi ve takip ile hastalar kendiliğinde düzelirken , akciğer zarları arasındaki hava miktarı fazlaysa veya hasta semptomatik ise havanın hızlı bir şekilde bir drenaj sistemi ile boşaltılacağı tüp torakostomi işlemi gerekmektedir.
Şiddetli semptomları veya tansiyon pnömotoraksı düşündüren semptomları olan klinik olarak stabil olmayan hastalada ise tüp torakostomi yerleştirilmesine kadar acil iğne dekompresyonu ile tedavi edilir.
- Pnömotoraks tedavi yönetiminde hastanın kliniği pnömotoraks boyutundan daha önemli bir yere sahiptir.
- Büyük ve küçük pnömotoraks ayrımında, görünür akciğer sınırının göğüs duvarına uzaklığı belirleyicidir (>2 cm).
- Küçük pnömotorakslı PSP hastalarında gözlem seçilecek yöntemlerden biridir. Seçilmiş bazı büyük pnömotorakslı hastalarda gözlem önerilebilir.
- İğne (14-16 G) aspirasyon (İA), büyük çaplı (> 20 F) göğüs tüpleri kadar etkilidir ve hastanede yatış süresini kısaltabilir.
- SSP’li çoğu hasta, küçük göğüs dreninin takılmasını gerektirecektir.
- Sekonder spontan pnömotoraks ile başvuran yetişkinlerde, hem Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji hem de İngiliz Toraks Derneği, küçük sekonder spontan pnömotoraksta ek oksijen ile yatış ve tekrar akciğer grafisi önermektedir. Bu kuruluşlar ayrıca sekonder spontan pnömotoraks büyükse, hasta semptomatikse veya sekonder spontan pnömotoraks bilateralse plevral kateter veya torakostomi tüpü yerleştirilmesini önermektedir.
- Hasta göğüs dreni ile stabilize edilene kadar sekonder spontan pnömotoraksta mortalite riski arttığı için tek başına gözlem önerilmemektedir. Bir göğüs hastalıkları uzmanına sevk edilmesi önerilir.
Plevra Hastalıkları Tanı ve Tedavi Rehberi 2016 |
|
| Öneri | |
| İlk spontan pnömotoraks atağında iğne aspirasyonu veya tüp torakostomi etkindir. |
B |
| Primer spontan pnömotoraksta küçük çaplı göğüs tüpüne takılmış Heimlich valvi de tedavide etkindir. |
B |
| Ancak küçük çaplı kateterlerde nüks oranları geniş kateterlere göre biraz daha yüksektir. |
B |
| Takılan katetere negatif basınç uygulamanın yararı gösterilememiştir. |
C |
Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji, büyük veya semptomatik primer spontan pnömotoraks için küçük delikli bir kateterle (14F veya daha küçük) aspirasyon yapılmasını veya ilk aspirasyon başarısız olursa göğüs tüpü (16F ila 22F) ile kabul edilmesini önermektedir.
Gözlem ve Oksijen Tedavisi
Acil serviste veya daha donanıklı bir hastaye hastanın sevki sırasında hasta yakın takip edilmelidir. Hasta oksijen desteği altında tam monitörize edilerek gözlemlenmeli ve transfer edilmelidir. Oksijen tedavi tam bir tedavi değildir sadece destek tedavisidir. Ayrıca serviste yatırılan girişim yapılmayacak sadece oksijen tedavisi alacak küçük pnönomotoraksı olan veya semptomsuz hasta grubunda hastaları rekürensten korumaz. Sadece oksijen tedavisi ile tedavi edilen hasta grubu küçük pnömotorakslı, klinik olarak stabil hastalardır. Genel yaklaşım cerrahi girişim olsada pnömotoraks alanı %10-15’in altında olan, dispnesi olmayan hastalar oksijenle tedavi edilebilir. O2 gözlem altındaki hastalara oksijen satürasyonu% 94 ve üzeri olacak şekilde titre edilir. Genel yaklaşım 3-6 lt/dak., KOAH’lı hastalara ise 10 lt/dak. şeklindedir. Normal normlarda oda havasında pnömotoraksın emilme hızı 24 saatte hemitoraks volümünün %1,25-2,2’si kadardır. Yüz maskesiyle oksijen verilmesi havanın emilme hızını 3-4 kat hızlandırır. Oksijen aynı zamanda hastada varolan hipoksiyi de düzeltir. Bu hastaların 2–4 gün hastanede yatırılarak, pnömotoraks alanı tam resorbe olana kadar kontrolde tutulmaları önerilmektedir.
İğne Aspirasyonu (İğne Dekompresyonu; İğne Torakostomi)
Genel olarak pnömotoraks alanı %15’ten büyük olan ve gözlem tedavisinde başarı sağlanamayan hastalara önerilmektedir. Bu işlem için 16-18 gauge (yeşil-gri) iğne, üçlü musluk ve enjektör kullanılır. Lokal anestezi uygulanarak orta aksiller hat 5. interkostal aralıktan toraksa girilir. Pnömotoraks loküle ise veya adezyonlar varsa alternatif bölgeler seçilebilir. Hava bitinceye kadar aspirasyona devam edilmelidir. Aspirasyonda aspiratör kullanımı, akciğer ödemi riski nedeniyle tavsiye edilmemektedir. Başarısız olunduğu durumlarda 24 saat içinde işlem tekrarlanabilir ancak genel eğilim, düzelme görülmezse tüp torakostomi uygulanmasıdır. İğne aspirasyonunun avantajları daha az invazif ve maliyetinin düşük olmasıdır. Dezavantajı ise, işlem sırasında kateterde bükülme ile sık karşılaşılmasıdır.
Perkütan Drenaj
Küçük ve orta dereceli pnömotorakslarda klasik göğüs tüplerine alternatif olarak, ince (8-10 F) kateterler de kullanılabilmektedir. Kateterin ucuna üçlü musluk ile tek
yönlü valf (Heimlich) veya sualtı drenajı bağlanır. Hava kaçağı kesilip akciğerin reekspansiyonu sağlandıktan 12-24 saat sonra kateter çekilebilir. Kateterin katlanması veya tıkanması gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir.
Tüp Torakostomi
Orta ve büyük dereceli pnömotorakslarda seçilecek tedavi yöntemi tüp torakostomidir. Yüzde 50’den büyük primer ve sekonder spontan pnömotoraks varlığında, belirgin dispne şikayeti olan hastalarda, aspirasyon uygulamasına karşın ekspansiyon kusuru bulunan hastalarda, kontrolateral pnömotoraks varlığında, bilateral pnömotoraks varlığında, travmatik pnömotorakslarda, hidropnömotoraks olduğu durumlarda, küçük pnömotoraks alanı olsa da ağır yakınmaları olan SSP’li hastalara tüp torakostomi uygulanmalıdır.
Tüp torakostomi ile hastaların büyük çoğunluğunda ilk 48 saatte akciğer ekspansiyonu sağlanır ve hava kaçağı kesilir. Toraks tüpünün, orta aksiller hatta 5.-7. interkostal aralıktan yerleştirilmesi ve apekse kadar ilerletilmesi tercih edilmektedir. Tüp torakostomide işlemi sırasında toraksa girilmesi için insizyonun bir kot üstünden girilmesini önerilmektedir. Kateter olarak 14 F çapında ince bir kateterin yeterli olacağı bildirilmektedir. Altta yatan hastalığa göre değişmekle birlikte plevral drenajda genellikle 20-28F kateterler kullanılmaktadır. Kateter Heimlich valfine bağlanıp hastanın ambülasyonu
sağlanabilir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavide amaç bül ve bleblerin rezeksiyonu ve plöredez yaparak nüksleri önlemektir. Cerrahi sırasında bül ve bleb formasyonu gözlenmeyen hastalara da apikal kama rezeksiyon ve plevrektomi önerilir.
- Tansiyon pnömotoraks
- Pnömomediastinum
- Subkutan amfizem
- Horner sendromu
- Reekspansiyon ödemi
Pnömotoraksın en ciddi komplikasyonu tansiyon pnömotoraks oluşumudur. Bu hastalarda acil tüp torakostomi endikasyonu vardır.
Birincil amaç plevral aralıkta mevcut havayı boşaltmak ve akciğer ekspansiyonunu sağlamak, ikincil tedavide de bu durumun tekrarlama olasılığını en aza indirgemektir.
- Henüz drenaj uygulanmamışsa oksijen seviyesi hastanın satürasyonu %94-98 olacak şekilde açılır.
- Monitörize gözlem
- İğne aspirasyonu (Anstable hastalar)
- Perkütan drenaj kateteri (Anstable hastalar)
-Heimlich valv
-Su altı drenaj ya da plörovak - Tüp torakostomi (Anstable hastalar)
-Heimlich valv
-Su altı drenaj ya da plörovak
-Plöredez eklenebilir - Cerrahi Konsültasyonu
Çok Yakında…
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-320.pdf
- https://www.ttb.org.tr/sted/sted0901/pnomotoraks.pdf
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-412.pdf
- https://www.toraks.org.tr/halk/News.aspx?detail=4028
- https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/2232011173632-2649.pdf
- https://www.emsreference.com/articles/article/tension-pneumothorax-0
- https://emj.bmj.com/content/19/5/470
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/#:~:text=Spontaneous%20pneumothorax%20is%20an%20abnormal,as%20either%20primary%20or%20secondary.
- https://solunum.org.tr/TusadData/Book/GH_Uzmanlari.pdf
- http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2018/2/603e879e-95f5-472c-8a00-c3203338bc05.pdf
- https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.2021200564
- https://sjrhem.ca/pocus-pneumothorax/
