Ülkemizde acil servislerde giderek artan ultrasonografi kullanımı kritik bir hasta yönetiminde pnömotoraksın hızlı ve doğru bir şekilde teşhis edilmesi, hayatı tehdit eden bir duruma ilerlemesini önleyebilmektedir.
İnsanlarda pnömotoraksı tespit etmek için ultrasonun ilk kullanımı 1987 yılında Wernecke ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Yıllarda içerinde sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme (FAST) muayenesi artık travma hastasında değerlendirmenin bir parçası olarak akciğer görüntülemesini içerecek şekilde değiştirilmiştir. Uygulama daha sonra standart akciğer görüntülerini de içerecek şekilde genişletilmiş anlamına gelen ‘E’ ile E-FAST muayenesi olarak yeniden adlandırılmıştır.
Toraks travması olan ya da multi-travmalı çoğu hastada travma tahtasında olması ve bu hastalarda yatarak supin pozisyonda çekilen anterior-posterior (AP) akciğer grafisinin görüntülemenin duyarlılığının düşük olması (% 20-48), unstable hastaların tomografi odasına gidemeyecek olması ve nedenlerden dolayı ve akciğer ultrasonu kullanımı acil serviste önem kazanmaktadır. Ultrasonografide iki plevra yaprağının hava ile ayrılması sonucu ventilasyon göstergesi olan kayma hareketinin bozulması pnömotoraks için %100 sensitiftir fakat spesifik değildir. Ayrıca yapılan çalışma pnömotoraks dışında da USG’nin göğüs radyografisine kıyasla plevral efüzyon, pnömoni, pnömotoraks ve pulmoner ödemin saptanmasında daha yüksek duyarlılığa ve benzer özgüllüğe sahip olabileceğini göstermektedir.
Daha önce Toraks (Akciğer) Ultrasonografisi konulu giriş yazımızı buradan erişebilirsiniz. Bu yazımızda sadece pnömotoraksa yani hedefe yönelik ultrasonografi PoCUS (Pocus Point of care Ultrasonography) konu anlatılacaktır.
Pnömotoraks için yapılan akciğer ultrasonu Konveks, Lineer ve Sektör prob ile yapılabilir. Normal sağlıklı bireylerde ultrasonografide visseral ve parietal plevra interkostal kasların altında tek hiperekoik bir çizgi olarak görünür ve sağlıklı bir akciğerde solunum hareketleri sırasında plevrada kayma hareketi gözlenir.
Pozisyon:
Plevranın ultrasonografik incelemesi sırasında hasta oturur veya sırtüstü yatar pozisyonda olmalı, prob cilde dik tutulmalı ve her bir hemitoraks alanları transvers ve longitudinal yönlerde de incelenmelidir.
- Anterior Hemitorax: Klavikula, sternum, diyafragma,anterior axiller çizgi arasında kalan bölgedir. Pnömotorax ve akciğer konsalidasyonu saptamak için seçilen bölgelerdir. Pnömotoraks hava içerir bu nedenle göğsün en az bağımlı bölgesine yükselir. Sırtüstü yatan bir hastada bu alan, orta klaviküler çizgide yaklaşık olarak 2. ile 4. interkostal aralıklarda göğsün ön (anterior) bölgesine karşılık gelir. Sırtüstü yatan hastada bu bölgenin değerlendirilmesi ile pnömotoraks saptanması açısında önerilen ilk bölge olmasını sağlar. Buna karşılık, dik duran bir hastada ise hava apikolateral bir bölgede birikecektir.
- Lateral Hemitorax: Anterior aksiller çizgi, diyafragma, posterior aksiller çizgi arasında kalan bölgedir. Plevral efüzyon ve akciğer konsalidasyonu saptamak için seçilen bölgelerdir.
- Posterior Hemitorax: Posterior axiller çizgi, diyafragma, vertebralar arasında kalan bölgedir. Küçük plevral efüzyonda güvenilir sonografik bulgu verir.
Prob Seçimi
Toraks ultrasonografik inceleme için farklı frekanslara sahip lineer, konveks ve sektör problar kullanılabilir. Temel yaklaşım iki plevra arasında plevral hareketi görebilmektir. Probun frekansı arttıkça penetrasyon özelliğinin azalacağı buna karşılık rezolüsyonunun artacağı bilinmelidir. Buna göre;
Lineer prob: Yüksek frekanslı olduğu için yüzeye yakın dokuları; plevral hareketi daha detaylı ve net görmemizi sağlar ama derin dokulara penetrasyonları kötü olduğu için plevral hareketin sonucunda oluşan artefaktları (A çizgileri ve B çizgileri) göstermez.
Konveks prob: Düşük frekanlı olduğu için derin dokuları daha iyi gösterir. Plevraya bağlı oluşan artefaktları; A çizgileri ve B çizgilerini daha iyi gösterir.
Sektör Prob: İnterkostal aralığa daha iyi uygun olduğu için rahatlıkla kalp ve akciğer alanlarını gösterebilir. Ama daha çok kardiyak değerlendirme için kullanılan problardır.
Acil serviste travma hastaların çoğu sırtüstü veya sırtüstüne yakın bir pozisyonda taranır. Prob sagital pozisyonda göğüs ön duvarında yaklaşık 2. interkostal aralıkta, orta klaviküler çizgide yerleştirilmelidir. Sonografide ilk olarak arkalarında posterior gölgelenme olan iki kaburganın işaretlerini tanımlamalı ve aralarındaki plevral çizgiyi görselleştirmelidir. Buna tipik olarak ‘yarasa işareti‘ denir; burada kaburgaların periostu kanatları, aralarındaki parlak hiperekoik plevral çizgi ise yarasanın gövdesini temsil eder. Kaburgalar görüntülenemiyorsa prob ekranda iki kaburga görünene kadar yavaşça kaudal yönde (inferiorda) hareket ettirilmelidir. Bu iki kaburga işareti arasında iki plevra tabakası, parietal ve visseral, birbirleri üzerinde kayarken görülür.
Akciğer Kayma İşareti (Lung Sliding) (Deniz Kenarı İşareti)
Yüksek rezolüsyonlu lineer prob ile incelendiğinde, parietal plevra toraksın kemik ve yumuşak dokularını kaplayan, visseral plevra ise akciğerleri saran iki ince, parlak ekojenik çizgi olarak görünürler. Normalde her iki plevral yaprağının da kalınlığı 2 mm’den azdır. Parietal plevra ultrasonografik olarak visseral plevraya göre daha incedir. İki plevra
yaprağının arasında kalınlığı 0.2-0.4 mm olan plevral boşluk yer alır. Plevral yapraklar çok ince olmalarına rağmen, aralarındaki akustik impedans farkı nedeniyle ultrasonografik olarak görüntülenebilirler.
Ultrasonografi ile parietal plevra ince ekojenik bir çizgi olarak görülürken, plevral kavite, visseral ve parietal plevraya ait iki ince hiperekojen çizginin arasında oldukça hipoekoik bir bant olarak görülür. Parietal plevranın dışındaki hipoekoik tabaka ise ekstraplevral yağ tabakasına karşılık gelir. Parietal plevra hareket etmezken, visseral plevra solunum ile hareket eder. Sağlıklı bir insanda, solunum sırasında yapılan dinamik incelemede akciğerin hareketi ultrasonografik olarak plevra yapraklarının birbiri üzerinde kayması şeklinde görülür (sliding sign veya gliding sign).
Yukarıda görüldüğü gibi pnömotoraks vakalarında iki plevra yaprağın arasına hava girmesi sonucu plevra tabakalarının birbiri üzerinde ayrılması sonucu ventilasyon göstergesi olan
kayma hareketi gözlenmez. Bu plevral kayma hareketinin olmaması pnömotoraks tanısının ana belirteci olarak kullanılmaktadır.
Solunum ile visseral plevra yüzeyi parietal plevra üzerinde serbestçe hareket eder ve visseral plevranın bu hareketi‟ karınca yürüyüşü‟ benzeri hiperekoik parlamalar
oluşturur. Bu harekete “lung sliding” denir. Doğrulama yakmak için USG M moda alınır ve normal olarak görünür.
Pnömoraksta ise iki plevra yaprağının hava ile ayrılması sonucu ventilasyon göstergesi olan
kayma hareketi bozulur ve barkot işareti ortaya çıkar.
Akciğer kaymasına rastlanmayan durumlar:
- Pnömotoraks
- Herhangi bir nedenle havalanmayan, hareketsiz akciğer (Özefagus entübasyonu)
- Plörodezis
- Akciğer hacim kaybı (tam atelektazi, mukus tıkacı, ana bronş entübasyonu, pnömonektomi)
A Çizgileri
Ultrason dalgalarının çoğu, hiperekoik bir plevral çizgi ile sonuçlanan hava ve yumuşak doku arayüzündeki akustik empedans uyumsuzluğu nedeniyle hava dolu bir akciğerde plevradan yansıtılır. Bu nedenle, hava dolu akciğer parankimi US’de doğrudan görüntülenemez. Hiperekoik plevral çizginin yatay yerleşimli yankılanma (reverberasyon) artefaktları plevra altındaki hava nedeniyle USG dalgaları plevral çizgiyi geçemez, bu dalgalar daha sonra transduser ile plevra çizgisi arasında ileri-geri yansır. Bu da A çizgileri olarak bilinen yankılanma artefaktlarına neden olur. A çizgileri plevranın altında eşit aralıklarla yer alır.
Bunun yerine, hiperekoik plevral çizginin yatay yankılanma artefaktları olan A çizgisi artefaktları, hava dolu akciğerden yansıyarak gözlemcinin bunun varlığını çıkarmasına olanak tanır.
Akciğer pnömotoraksı ve konsolidasyon A çizgisi artefaktını ortadan kaldırır ve parankimin doğrudan görüntülenmesini sağlar. Ama bazı Pnömotoraks vakalarında A çizgileri görülebilir.
B Çizgileri (Kuyruklu Yıldız Artefaktı) (Comet Tail Sign)
Akciğer interstisyumu kalınlaştığında veya interlobüler septa herhangi bir nedenle; hidrostatik veya inflamatuar sıvı infiltrasyonu nedeniyle genişler ise, USG dalgaları geri dönmez ve dalgalar yayılır, B çizgileri olarak adlandırılan artefaktlar oluşur. Yüzeyden derine doğru vertikal olarak izlenir. Normal, sağlıklı bireylerde her prob alanında iki-üç taneyi geçmemek kaydıyla görülebilir Ama longitudinal taramada iki kosta arasında üç veya daha fazla B çizgisi tespit edilirse pozitif bulgu olarak adlandırılır.
Kuyruklu yıldız artefaktı, hava ile çevrelenmiş, subplevral interlobuler septadan kaynaklanmaktadır.
- Multiple B çizgileri akciğer intersitisyel sendromunun sonografik bulgusudur.
- Artmış ekstravasküler akciğer sıvısı (sıvı ve kan)
- Pulmoner ödem, interstisyel inflamasyon ve/veya enfeksiyon veya pulmoner fibroz
Bilateral olarak iki veya daha fazla interkostal bölgede üç veya daha fazla B çizgisinin görülmesi intersitisyel sendrom adını alır.
Hem karmaşık hem de basit plevral efüzyonlar da doğrudan görüntülenir. Pulmoner bir anormallik plevral çizgiye temas etmiyorsa, hava ve yumuşak doku arayüzü arasındaki akustik empedans uyumsuzluğu nedeniyle görüntülenmez. Klinik olarak önemli anormalliklerin çoğu, özellikle de yaşamı tehdit eden anormallikler, tipik olarak plevral çizgiye dayanır, bu nedenle US’de tespit edilmesine izin verir. Acil başvuruları arasında ayırıcı tanısı yapılması ve müdahale edilmesi gereken plevra patolojileri arasında;
- Pnömotoraks
- Plevral efüzyon
- Hemotoraks
- Ampiyem
sayılabilir.
Akciğer Noktası (Lung Point)
Parsiyel pnömotoraks olgularında, prob sabit tutulurken, solunum hareketine bağlı olarak plevral hava ile çökmemiş akciğer dokusu periyodik olarak probun tarama alanına girer ve çıkar. Visseral plevranın parietal plevraya yapışık olduğu nokta her solunum siklusunda prob alanına girer ve çıkar. Bu geçiş noktasına “akciğer noktası” (lung point) adı verilir.
Akciğer noktasının görülmesi pnömotoraks için %100 spesifik bir bulgudur. Bu bulgu ayrıca pnömotoraksın boyutunun saptanmasında da bilgi verir. Supin pozisyondaki olguda akciğer noktası ne kadar posteriorda yer alıyorsa pnömotoraks o kadar büyüktür.
Uluslararası tavsiyelere dayanarak, pnömotoraksın ayırıcı tanıda olduğu klinik ortamlarda akciğer ultrasonu kullanılmalıdır. Pnömotoraks tanısını sırtüstü ön göğüs radyografisinden daha doğru bir şekilde koyar. Akciğer ultrasonu, pnömotoraks tanısını sırtüstü ön göğüs radyografisine göre daha doğru bir şekilde ekarte eder. Acil durumlarda
- Plevral kayma hareketinin olmaması
- Akciğer noktası (nabzı)= ile plevral çizgide herhangi bir hareketin olmaması
- Kuyruklu yıldız işatetinin olmaması
- M modda barkot işaretinin olması
ile birleştiğinde pnömotoraksın hızlı ve güvenli bir şekilde teşhis edilmesini sağlar.
- www.sjrhem.ca/pocus-pneumothorax/
- http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2018/2/603e879e-95f5-472c-8a00-c3203338bc05.pdf
- https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.2021200564
- https://www.twinoaksanesthesia.com/detection-of-pneumothorax-with-ultrasound
- www.rebelem.com/ultrasound-detection-pneumothorax/
- https://www.showmethepocus.com/pneumothorax
- https://sjrhem.0ca/pocus-pneumothorax/
