Düşük maliyet, yatak başı kullanım ve gerçek zamanlı görüntüleme imkanı olması, radrasyon maruziyetinin olmaması gibi avantajları nedeni ile ultrasonografi artık ülkemizdeki çoğu acil servisin vazgeçilmez araçlarından biri haline gelmiştir. Son yıllarda ultrasonografinin yoğun bakım ve acil ünitelerindeki kullanımı ile ilgili pek çok çalışma yayınlanmış, bu sayede ultrasonografinin akut torasik hastalıkların tanısındaki yeri ve kullanımı daha iyi anlaşılmıştır. Ayrıca acil servise gelen hastalarda ayırıcı tanının daraltılmasını sağlayarak hastaların erken tanı ve tedavisinin yapılmasına imkan sağlamaktadır.
Hastaların ultrasonografik olarak değerlendirilmesini gerektirebilecek semptomlar ve muayene bulguları arasında göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş ve hipoksi sayılabilir. Travma hastalarında akciğer USG’nun bir formu olan travma muayenesi için genişletilmiş sonografik değerlendirme (E-FAST) ve tanısal veya tedavi amaçlı yatak başı yapılan hedefe yönelik ultrasonografi PoCUS (Pocus Point of care Ultrasonography) ile
- Pnömotoraks
- Hemotoraks
- Kaburga kırıkları
- Pulmoner kontüzyonlar
- Göğüs duvarı hematomları
nın teşhis edilebilir. Akciğer USG’nun travmatik olmayan kullanımları arasında
- Plevral efüzyonlar
- Pnömoni
- ARDS
- Ampiyem gibi enfeksiyöz nedenler
- Pulmoner ödem
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
- Pulmoner emboli
gibi patolojik hastalıklar saptanabilir.
Pozisyon:
Plevranın ultrasonografik incelemesi sırasında hasta oturur veya sırtüstü yatar pozisyonda olmalıdır ve her bir hemitoraksın anterior, lateral ve posterior akciğer bölgelerinin incelenmesini içerir. Tüm akciğer alanları transvers ve longitudinal yönlerde de incelenmelidir, çünkü her iki yönün de dahil edilmemesi anormalliklerin gözden kaçmasına neden olabilir. Tüm US incelemelerinde olduğu gibi, yeterli görüntülemeyi sağlamak için uygun teknik ve beceri esastır. Akciğer USG’sinin çoğu artefakt temelli olduğundan, yorumlama için gerekli artefaktları üretmek üzere plevral çizgiye dik yönelim sağlamak için prob cilde dik tutulmalıdır. Buna ek olarak, daha büyük vücut habitusu, plevral hattın yanı sıra derinlikteki yapıların değerlendirilmesini de sınırlayabilir.
Anterior Hemitoraks: Klavikula, sternum, diyafragma,anterior axiller çizgi arasında kalan bölgedir. Pnömotorax ve Akciğer konsalidasyonu saptamak için seçilen bölgelerdir.
Lateral Hemitoraks: Anterior aksiller çizgi, diyafragma, posterior aksiller çizgi arasında kalan bölgedir. Plevral efüzyon ve Akciğer konsalidasyonu saptamak için seçilen bölgelerdir.
Posterior Hemitoraks: Posterior axiller çizgi, diyafragma, vertebralar arasında kalan bölgedir. Küçük plevral efüzyonda güvenilir sonografik bulgu verir.
Prob Seçimi
Standart ultrasonografik inceleme için farklı frekanslara sahip lineer, konveks ve sektör problar kullanılmalıdır. Probun frekansı arttıkça penetrasyon özelliğinin azalacağı buna karşılık rezolüsyonunun artacağı bilinmelidir. Yani yüksek frekanslı problar (lineer prob) yüzeye yakın dokuları daha detaylı ve net görmemizi sağlarken (düşük torasik çap ve pnömotoraksın değerlendirilmesi), derin dokulara penetrasyonları kötü olduğu için akciğer ve batın organları için tercih edilmezler. Daha çok göğüs duvarı, plevra, periferik lenf bezleri gibi bölgelerin değerlendirilmesinde kullanılırlar. Buna karşılık daha düşük frekanslı problar (konveks prob) derin dokulara penetrasyon özelliklerinin iyi olması nedeniyle batın içi organların ve akciğer parankim patolojilerinin değerlendirilmesinde tercih edilir. Sektör probun (phased array) özelliği ise ses dalgalarının tek bir noktadan çıkıp, fan şeklinde etrafa yayılması sayesinde interkostal aralıktan rahatlıkla kalp ve akciğer alanlarını gösterebilmesidir. Bu sayede kardiyak değerlendirme için kullanılan problardır.
USG Fiziği
Hava ile dolu akciğer ile göğüs duvarı ve plevranın yarattığı akustik impedans farkı, ses dalgalarının tümünün yansımasına sebep olur, normal akciğer parankiminin ultrasonografik olarak görüntülenmesine izin vermez. Sadece plevral yüzeyin hemen altında yer alan havalı akciğerin yüzeyel kısmı ultrasonografik olarak görüntülenebilir. Ancak akciğerin hava içeriği azalırsa ve/veya sıvı içeriğinde artış olursa (konsolisadasyon, efüzyon), akustik impedans farkı azalır ve ses dalgaları akciğerin daha derin bölgelerine ulaşabilir. Aslında akciğer ultrasonografisindeki birçok bulgunun, ses dalgalarını yansıtan dokuların akustik uyumsuzluğu nedeniyle doğal olarak (normal akciğerde) ortaya çıkan artefaktlardan kaynaklandığını vurgulamak gerekir.
Normal sonografik bulgular:
- Yarasa görüntüsü
- Akciğer kayma işareti (lung sliding)
- Deniz kenarı işareti (seashore)
- A çizgileri
- B Çizgileri <4
Bu artefaktlar ultrasonografik görüntüyü bozmakla birlikte, hava dolu normal akciğerin göstergesi olarak tanımlanırlar.
Yarasa Görüntüsü
İnterkostal aralıktan sonografik değerlendirme yapılırken göğüs ön duvarına dik açıyla prob yerleştirildiğinde kostaların uzunlamasına oluşturdukları akustik gölgeler ve kosta üst sınırlarının yaklaşık 5 milimetre (mm) altında horizontal olarak aralarından ekrana yansıyan hiperekoik plevral hat “yarasa görüntüsü” olarak adlandırılır. Ortada görülen yapının plevra ve aşağıya doğru uzanan akciğer dokusu olduğunun işaretidir.
Akciğer Kayma İşareti (Lung Sliding) (Deniz Kenarı İşareti)
Yüksek rezolüsyonlu lineer prob ile incelendiğinde, parietal plevra toraksın kemik ve yumuşak dokularını kaplayan, visseral plevra ise akciğerleri saran iki ince, parlak ekojenik çizgi olarak görünürler. Normalde her iki plevral yaprağının da kalınlığı 2 mm’den azdır. Parietal plevra ultrasonografik olarak visseral plevraya göre daha incedir. İki plevra yaprağının arasında kalınlığı 0.2-0.4 mm olan plevral boşluk yer alır. Plevral yapraklar çok ince olmalarına rağmen, aralarındaki akustik impedans farkı nedeniyle ultrasonografik olarak görüntülenebilirler.
Ultrasonografi ile parietal plevra ince ekojenik bir çizgi olarak görülürken, plevral kavite, visseral ve parietal plevraya ait iki ince hiperekojen çizginin arasında oldukça hipoekoik bir bant olarak görülür. Parietal plevranın dışındaki hipoekoik tabaka ise ekstraplevral yağ tabakasına karşılık gelir. Parietal plevra hareket etmezken, visseral plevra solunum ile hareket eder. Sağlıklı bir insanda, solunum sırasında yapılan dinamik incelemede akciğerin hareketi ultrasonografik olarak plevra yapraklarının birbiri üzerinde kayması şeklinde görülür (sliding sign veya gliding sign).
Solunum ile visseral plevra yüzeyi parietal plevra üzerinde serbestçe hareket eder ve visseral plevranın bu hareketi‟ kum tanesi‟ benzeri hiperekoik parlamalar oluşturur. Bu harekete “lung sliding” denir. M mod ise deniz kenarı (sahil) işareti olarak görünür.
Akciğer kaymasına rastlanmayan durumlar:
- Pnömotoraks
- Herhangi bir nedenle havalanmayan, hareketsiz akciğer (Özefagus entübasyonu)
- Plörodezis
- Akciğer hacim kaybı (tam atelektazi, mukus tıkacı, ana bronş entübasyonu, pnömonektomi)
A Çizgileri
Ultrason dalgalarının çoğu, hiperekoik bir plevral çizgi ile sonuçlanan hava ve yumuşak doku arayüzündeki akustik empedans uyumsuzluğu nedeniyle hava dolu bir akciğerde plevradan yansıtılır. Bu nedenle, hava dolu akciğer parankimi US’de doğrudan görüntülenemez. Hiperekoik plevral çizginin yatay yerleşimli yankılanma (reverberasyon) artefaktları plevra altındaki hava nedeniyle USG dalgaları plevral çizgiyi geçemez, bu dalgalar daha sonra transduser ile plevra çizgisi arasında ileri-geri yansır. Bu da A çizgileri olarak bilinen yankılanma artefaktlarına neden olur. A çizgileri plevranın altında eşit aralıklarla yer alır.
Bunun yerine, hiperekoik plevral çizginin yatay yankılanma artefaktları olan A çizgisi artefaktları, hava dolu akciğerden yansıyarak gözlemcinin bunun varlığını çıkarmasına olanak tanır.
- Akciğer kollapsı veya konsolidasyonu A çizgisi artefaktını ortadan kaldırır ve parankimin doğrudan görüntülenmesini sağlar.
B Çizgileri (Kuyruklu Yıldız Artefaktı) (Comet Tail Sign)
Akciğer interstisyumu kalınlaştığında veya interlobüler septa herhangi bir nedenle; hidrostatik veya inflamatuar sıvı infiltrasyonu nedeniyle genişler ise, USG dalgaları geri dönmez ve dalgalar yayılır, B çizgileri olarak adlandırılan artefaktlar oluşur. Yüzeyden derine doğru vertikal olarak izlenir. Normal, sağlıklı bireylerde her prob alanında iki-üç taneyi geçmemek kaydıyla görülebilir Ama longitudinal taramada iki kosta arasında üç veya daha fazla B çizgisi tespit edilirse pozitif bulgu olarak adlandırılır.
Kuyruklu yıldız artefaktı, hava ile çevrelenmiş, subplevral interlobuler septadan kaynaklanmaktadır.
- Multiple B çizgileri akciğer intersitisyel sendromunun sonografik bulgusudur.
- Artmış ekstravasküler akciğer sıvısı (sıvı ve kan)
- Pulmoner ödem, interstisyel inflamasyon ve/veya enfeksiyon veya pulmoner fibroz
Bilateral olarak iki veya daha fazla interkostal bölgede üç veya daha fazla B çizgisinin görülmesi intersitisyel sendrom adını alır.
İntersitisyel sendromun nedenleri:
- Pulmoner ödem
- ARDS
- Pulmoner Fibrozis
- Pnömoni
Hem karmaşık hem de basit plevral efüzyonlar da doğrudan görüntülenir. Pulmoner bir anormallik plevral çizgiye temas etmiyorsa, hava ve yumuşak doku arayüzü arasındaki akustik empedans uyumsuzluğu nedeniyle görüntülenmez. Klinik olarak önemli anormalliklerin çoğu, özellikle de yaşamı tehdit eden anormallikler, tipik olarak plevral çizgiye dayanır, bu nedenle US’de tespit edilmesine izin verir. Acil başvuruları arasında ayırıcı tanısı yapılması ve müdahale edilmesi gereken plevra patolojileri arasında;
- Pnömotoraks
- Plevral efüzyon
- Hemotoraks
- Ampiyem
sayılabilir.
Acil Serviste Torasik USG İle Saptanan Patojiler
Herbir patolojik durum ayrı anlatılacaktır.
- Pnömotoraks
- Hemotoraks
- Plevral efüzyon
- İntersitisyel sendrom ve B çizgileri
- Pnömoni ve konsolidasyon
- Pulmoner enfarkt
- Atelektazi
- KOAH alevlenmesi ve Astım
- Pulmoner emboli
- Kot fraktürü
- https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.2021200564
- https://sjrhem.ca/pocus-pneumothorax/
- http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2018/2/603e879e-95f5-472c-8a00-c3203338bc05.pdf
- https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.2021200564
- https://rebelem.com/ultrasound-detection-pneumothorax/
- https://www.showmethepocus.com/pneumothorax
