Su zehirlenmesi, kısa sürede oral yolla aşırı su alımına bağlı gelişen ve ciddi nörolojik ve kardiyak semptomlara yol açabilen bir hastalıktır. Bu durum genellikle psikiyatrik hastalarda sıklıkla görülmektedir. Hastalık psikoza benzeyebilen zihinsel durum değişikliği, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, bulantı ve kusma gibi belirsiz semptomlarla ortaya çıktığı için teşhis edilmesi zordur. Belirtilerin değişkenliği nedeniyle başvuru sırasında yanlış tanı konulabilir. Nöbet ve koma gibi daha ciddi sonuçlardan kaçınmak için erken teşhis hayati önem taşır. Tedavi edilmeyen vakalar ölüme de yol açabilir.
Aşırı su tüketimi sonucu su zehirlenmesi, böbreklerin idrar yoluyla atabileceğinden daha fazla su içildiğinde meydana gelmektedir. Ancak tek önemli faktör suyun miktarı değildir, bu suyu ne kadar sürede aldığımız da önemlidir. Kısa sürede çok fazla su tüketimi asıl risk faktörüdür.
Böbrekler günde en fazla 20 litre suyu idrarla atabilmektedir yani bir saatte ortalama 0,8-1,0 litreden fazla suyu idrarla atamazlar. Hiponatremi belirtileri kısa sürede 3-4 litre su tüketimi sonucu görülebilmektedir.
Aşırı su tüketimi sonucu kanda su miktarı artar, artan su miktarı başta sodyum olmak üzere elektrolitlerin kandaki yoğunluğunun azalmasına neden olmaktadır. Kandaki sodyum seviyeleri 135 mm/L’nin altına düştüğünde bu durum hiponatremi (düşük kan sodyum düzeyi) olarak adlandırılmaktadır ve 130 mm/L’nin altında bulantı, halsizlik, baş ağrısı, tansiyon düzensizliği gibi hiponatremi belirtileri görülmeye başlanır.
Sodyum, hücre içi ve dışı sıvı dengesini sağlayan en önemli elektrolittir. Kanda sodyum yoğunluğunun düşmesi sonucu hücrenin içine doğru sıvı geçişi olur ve hücre şişer. MSS’de şişen nöronlar kafa içi basıncını artırarak konfüzyon, letarji, baş ağrısı ve uyuşukluk semptomlarına yol açar. Ayrıca, ICP’deki artış bradikardi ve hipertansiyona neden olabilir.
Vücuttaki su içeriği hassas bir şekilde düzenlendiği için normal koşullarda su toksisitesi nadirdir. Bununla birlikte, aşağıdaki durumlarda aşırı su alımı meydana gelebilir:
- Egzersiz: Uzun süreli egzersizden sonra aşırı su içmek
- Psikojenik polidipsi: Sürekli susuzluk hissi nedeniyle aşırı su isteme.
- İşkence
- ADH seviyelerinin yüksek olduğu durumlarda su takviyesi, örneğin su kaybına neden olan gastroenteritler.
Başlangıçta ortaya çıkan semptomlar
- Sanrılar
- Halüsinasyonlar
- Konfüzyon
- Oryantasyon bozukluğu
ile düşmanca, hezeyanlı bir profil içeren psikozu taklit edebilir. Yetersiz tedavi veya tanıda gecikme, semptomların nöbetlere, deliryuma ve komaya ilerlemesine neden olabilir.
Tanı öykü, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri ile konulur. Hastada hidrasyon durumunun değerlendirilmesi için;
- Serum ozmolaritsi
- Serum sodyum
- İdrar osmolaritesi
rutin olarak istenmelidir. Vücut ağırlığı değişikli standart koşullar altında ölçüldüğünde ve karşılaştırma için geçmiş veriler mevcutsa, su dengesinin hassas, doğru ve kolayca ölçülebilen bir göstergesidir.
Tedavinin hedefleri:
- Beyin herniasyonunu önlemek
- Hiponatremi semptomlarını hafifletmek
- Sodyumun daha fazla düşmesini önlemek
- Aşırı agresif düzeltmeden kaçınmak
Tedavi hastanın semptomatik olup olmamasına bağlıdır. Klinik senaryonun ciddiyeti nedeniyle, hiponatremili hastalar zihinsel durumdaki herhangi bir değişiklik veya semptomların evrimi açısından saatlik olarak değerlendirilmelidir. Sodyum konsantrasyonunun 4-6mEq/L yükselmesi semptomların ortadan kalkması için yeterlidir.
Asemptomatik vakalar: Serum sodyum konsantrasyonu 130 mEq/L’den düşük olan akut hiponatremili asemptomatik hastalarda, serum sodyum konsantrasyonunun daha fazla düşmemesi için tedaviye genellikle 50 ml bolus %3 salin verilerek başlanır. Ancak, diürez nedeniyle hiponatremi için otomatik düzeltme zaten devam ediyorsa yüzde 3 salin verilmez. Ayrıca, sodyum konsantrasyonu tersine dönmüşse, idrar çıkışı artmışsa ve seyreltik idrar üretimi varsa (ozmolalite <200 mOsm/kg, özgül ağırlık <1,005 veya idrar sodyum ve potasyum konsantrasyonlarının toplamı, yani idrar katyon konsantrasyonu serum sodyumunun yarısından azsa), otomatik düzeltmenin rolünden şüphelenme eğilimi olabilir.
Hastaların belirti ve semptomlar açısından izlenmesi ve serum sodyum konsantrasyonunun ölçülmesi, hastanın daha ileri tedaviye ihtiyacı olup olmadığına karar vermek için birkaç saatte bir yapılmalıdır. Serum sodyumu, alınan suyun emilimindeki gecikme nedeniyle, başvurudan saatler sonra düşmeye devam edebilir. Aşırı su yükü nedeniyle hacim genişlemesi yaşayan hastalar nedeniyle sodyum atılımında artış meydana gelebilir. Bazen etiyolojiyle ilgisi olmayan bir uyaran, örneğin kusma, hacim kaybına neden olabilir, bu da ADH seviyelerinin yüksek kalmasına neden olarak ‘tuzdan arındırma’ adı verilen bir fenomene neden olur.
Semptomatik Vakalar: Akut hiponatremik olan ve serumdaki sodyum konsantrasyonu <130 mEq/L olan ve kafa içi basıncının arttığını düşündüren semptomatik hastalarda tedaviye yüzde 3 salin 100 ml bolus ile başlanır, ardından 2 adede kadar ek 100 ml doz (toplam 300 ml) verilir; semptomlar devam ederse her bolus 10 dakika boyunca infüze edilir. Alternatif olarak tedavi, her biri 20 dakika boyunca uygulanan ve infüzyonlar arasında serum sodyumunun ölçüldüğü iki adet yüzde 3’lük salin 150 ml’lik bolustan oluşur.
Tedavinin hedefi olarak serum sodyumunun birkaç saatlik bir süre içinde hızla 4 ile 6 mEq/L artırılması tercih edilir. Serum sodyum konsantrasyonu 4 ile 6 mEq/L yükseltilirse, herhangi bir semptomun kesilmesiyle birlikte beyin herniasyonu önlenebilir.
Vazopressin antagonistleri (örn. vaptanlar) veya mannitol hipertonik salin yerine tercih edilmez. Mannitol, beyin ödemi için kullanılmasına rağmen böbrekler için toksik olduğu ve hiponatremiyi şiddetlendirebileceği için önerilmez. Hastaya verilmesi nedenle sodyum seviyesinin kontrolü daha zor hale gelir. Vaptanların etkinlikleri farklıdır ve etkilerinin geç başlaması nedeniyle akut hiponatremide tercih edilmezler.
Serum sodyum konsantrasyonunun daha fazla düşmesini engellemek için alınabilecek diğer önlemler arasında su alımının kısıtlanması ve hiponatremiye neden olan herhangi bir ilacın kesilmesi yer alır.
Osmotik demiyelinizasyon sendromu (ODS) hiponatremi için aşırı agresif tedaviye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Genellikle sodyum seviyesi 48 saat içinde 18 mEq/L’den daha hızlı veya 24 saat içinde 10 ile 12 mEq/L’den daha fazla yükseldiğinde ortaya çıkar. Birkaç vakada 24 saat içinde 9 mEq/L kadar yavaş düzeltme oranlarından sonra ODS geliştiği de bilinmektedir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537231
