Hemotoraks, visseral ve parietal plevra arasındaki boşlukta (intra plevral boşluk) kan toplanmasıdır. Plevral aralıkta biriken sıvıya kan denilebilmesi için sıvının hematokrit değerinin en az hemetokrit değerinin yarısı olmalıdır. Hemotoraksı olan hastalar acil servise solunum sıkıntısı ve takipne ile başvurur. Hemotoraksın klinik önemi, intraplevral boşluğa olan kanamanın miktarına, hızına, etyolojisine, eşlik eden pnömotoraks gibi lezyonların varlığına ve kronik hale gelip gelmemesine göre değişiklik gösterir. Çoğunlukla toraks içine kanamayla sonuçlanan intratorasik veya ekstratorasik yapılara yönelik künt veya penetran bir yaralanmalar sonucu oluşur.
Kanama göğüs duvarından, interkostal veya internal mammaryan arterlerden, büyük damarlardan, mediastenden, miyokarddan, akciğer parankiminden, diyaframdan veya karından kaynaklanabilir. Özellikle travmatik hemotoraksta acil tanı konulması ve tedavinin yapılması zorunludur. Kısa süreli gecikmeler bile ölümlere neden olabilir.
Hemitoraks diyafragmatik, mediastinal, pulmoner, plevral, göğüs duvarı ve abdominal yaralanmalara bağlı kanamalardan kaynaklanabilir. Her bir hemitoraks hastanın dolaşımdaki kan hacminin %40’ını barındırabilir. Bu bölgede bulunan interkostal damarların önemli kanamalara yol açtığını gösterilmiştir. Hemotoraksın erken fizyolojik yanıtının hemodinamik ve solunumsal bileşenleri vardır. Patofizyolojik yanıtın şiddeti yaralanmanın yerine, hastanın fonksiyonel rezervine, kan hacmine ve hemitoraksta birikme hızına bağlıdır. Erken yanıtta, akut hipovolemi ön yükte azalmaya, sol ventrikül disfonksiyonuna ve kalp debisinde azalmaya yol açar. Plevral boşluktaki kan, alveolar hipoventilasyon, V/Q uyumsuzluğu ve anatomik şant oluşturarak akciğerin fonksiyonel vital kapasitesini etkiler. Büyük bir hemotoraks, vena kava ve pulmoner parankime basınç uygulayan hidrostatik basınçta artışa yol açarak ön yükte bozulmaya ve pulmoner vasküler direncin artmasına neden olabilir. Bu mekanizmalar tansiyon hemotoraks fizyolojisi ile sonuçlanır ve hemodinamik instabilite, kardiyovasküler kollaps ve ölüme neden olur.
Torasik yaralanmalar çoklu travma vakalarının yaklaşık %60’ında görülür ve travma ölümlerinin %20 ile 25’inden sorumludurlar. Motorlu trafik kazaları künt göğüs travmalarının %70 il e 80’ini oluşturmakta ve hemotoraks oluşumunda rolü çok önemlidir. Son 10 yılda yurdumuzda meydana gelen trafik kazalarında 45 bin 188 kişi ölmüş, 1.5 milyondan fazla kişi yaralanmıştır. Bu veriler trafik kazalarının oynadığı önemli rolü çarpıcı bir şekilde vurgulamaktadır.
Hemotorakslar etyolojik faktörler geniş bir yelpazede ortaya çıkarlar. Bu yelpazede en önemli yeri travmatik yaralanmalar (künt veya penetran) alırken malignite, iyatrojenik nedenler, tüberküloz, büllöz akciğer ve akciğer absesi sayılabilir. Hemotoraks vakalarının çoğu künt mekanizmadan kaynaklanır ve genel mortalitesi %9,4’tür. Travmatik olmayan nedenler daha az yaygındır. Örnekler arasında iyatrojenik, akciğer sekestrasyonu, vasküler, neoplazi, koagülopatiler ve enfeksiyöz süreçler yer almaktadır.
Aşağıdaki fiziksel bulgular klinisyeni toraks travması açısından alert etmelidir.
- Göğüs duvarı kontüzyonu
- Emniyet kemeri işareti
- Penetran yaralanma
- Paradoksal hareket (“flail chest”)
- Kardiyak tamponad
- Göğüste deformite, krepitus
- Artmış solunum hızı, efor ve aksesuar kasların kullanımı yaklaşan solunum yetmezliği
Acilde hemotoraks toraks içine olan kanama miktarına göre sınıflandırılır:
- Minimal hemotoraks:400 ml ve daha az
- Orta derece hemotoraks: 400-1000 ml
- Masif hemotoraks: 1000 ml üzerindeki
kanamayı ifade eder. Ön-arka akciğer grafide sıvı miktarı yaklaşık olarak 400 ml ye ulaşınca tanınır hale gelir.
Travmatik göğüs yaralanması olan hastalarda kardiyopulmoner değerlendirme öncelikli olmalıdır, çünkü hemotoraks, pnömotoraks, aort yaralanması gibi yaralanmalar gözden kaçırıldıklarında en yüksek mortalite indeksine sahiptirler. Ayrıca diğer torasik yapılardaki yaralanmalarda; kaburga ve klavikula kırıkları, trakea, bronş, özofagus ve damar yaralanmaları da dikkate alınmalıdır.
Travma hastalarında hastadan, tanıklardan veya 112 ekibinden öykünün kapsamlı ve doğru bir şekilde alınması, intratorasik yaralanma riskinin düşük ve ya yüksek olarak belirlenmesi açısından yardımcı olur. Öyküde göğüs ağrısı, nefes darlığı, yaralanma mekanizması (düşme, yön ve hız), ilaç/alkol kullanımı, komorbiditeler, cerrahi öykü ve antikoagülasyon/antiplatelet tedavilerin sorulması çok önemlidir. Ayrıca önemli torasik yaralanmayı öngören etki mekanizmaların bulunması; saatte 56 km den daha hızlı motorlu araç kazası, 15 metreden daha yüksekten düşme, 10 metreden daha fazla yayanın fırlaması ve bilinç düzeyinin azalması travmanın şiddeti ve torasik yaralanmayı ön görme açısından önemlidir.
Hemotoraks nedeni ile hastaneye getirilen hastaların semptom ve bulguları geniş bir yelpazede değerlendirilebilir. Burada esas belirleyici etken kanamanın miktarı ve hızıdır. Buna ilaveten eşlik eden yaralanmalar da tabloyu ağırlaştırabilir. Büyük damar yaralanmaları sonucu oluşan hemotoraksta tablo aniden bozulur, hasta hipovolemi ve şok tablosu ile getirilebilir.
Hemotoraksın insan vucuduna etkisi solunum sistemi ve hemodinami üzerinedir. Kan biriken hemitoraksdaki akciğer kollabe olacağından kanama miktarı arttıkça dispne, takipne ve siyanoz gibi bulgular ortaya çıkacaktır. Altta yatan bir akciğer hastalığı varsa da bu bulgular daha belirgin hale gelecektir. Hemodinami üzerine olan etki ise kaybolan kanın hacmine ve kayıp hızına bağlıdır. Erişkin bir insanda 500-750 ml ye kadar olan kanamalar tolere edilebilmekte ve hemodinamik değişikliğe yol açmamaktadır. 750-1500 ml arası kanamalarda hipotansiyon ve taşikardi bulguları görülür. 1500 ml üzerindeki kayıplarda şok belirtileri ortaya çıkar. Ayrıca akciğerin kompresyona uğraması, mediastenin yer değiştirmesi kanama miktarını arttırır. Tamponat etkisi olmamasına bağlı olarak kanama devam eder.
Travma sonrası plevral boşlukta biriken kan diafragma ve akciğerin solunum hareketleri ile defibrine olur ve pıhtılaşma tamamlanamaz. Buna ilaveten plevral enzimler aktive olarak oluşmuş pıhtıları eritirler. Hemotoraks uygun şekilde boşaltılamaz ise kalan brikintisi fibrin depozitlere dönüşür. Fibrin depozitler visseral plevra üzerinde birikerek plevral kalınlaşmaya yol açar. Kalınlaşan plevra akciğerde volum kaybına ve akciğerin hapsolmasına yol açar.
Pulmoner kontüzyonla birlikte ğöğüs duvarında ardışık ikili kaburga kırığı olan hastalarda flail chest=yelken göğüs de olaya katılınca hasta dispne tablosu ile gelir. Eğer travma sonucu kardiak yaralanma oluşmuş ve perikardiak tamponad gelişmiş ise klasik olarak venöz basınç artması, arteryel basınç düşmesi, kalp seslerinin derinden gelmesi şeklinde tanımlanan Beck triadı görülür. Bu hastalar siyanotik olabilir ve solunum yetmezliğini ile acile başvurabilirler. Ayrıca hastalarda kan basıncı düşüklüğü hemoraji ve ağrı ile ortaya çıkan vasküler kollapsı düşündürmelidir.
Hemotoraksın klinik prezentasyonu geniştir ve pnömotoraksla örtüşebilir; bunlar arasında
- Solunum sıkıntısı
- Takipne
- Solunum seslerinde azalma veya yokluk
- Perküsyonda donukluk
- Göğüs duvarı asimetrisi
- Trakeal deviasyon
- Hipoksi
- Dar nabız basıncı
- Hipotansiyon
yer alır.
Toraks travmasında;
- Boyun damarlarında genişleme → perikardiyal tamponad, tansiyon pnömotoraks, kardiyojenik yetmezlik, hava embolisi
- “Emniyet kemeri işareti” → yavaşlama veya vasküler yaralanma; göğüs duvarı kontüzyonu/aşınması
- Paradoksal göğüs duvarı hareketi → Yelken (flail) göğüs
- Yüzde/boyunda şişme veya siyanoz → vena kava süperiorun (SVC) oklüzyonu veya kompresyonu ile birlikte süperior mediasten yaralanması
- Subkutan amfizem → bronş yırtılması veya akciğer parankim laserasyonu
- Skafoid karın → karın içeriğinin göğse herniasyonu ile diyafragma yaralanması
- Solunumla birlikte aşırı karın hareketi → göğüs duvarı yaralanması
akla getirmelidir.
Toraks travmalı bir hastada oncelikle dik pozisyonda ön-arka akciğer grafisi çekilir. Hemotoraks 400 ml ye erişmişse akciğer grafisinde görününür hale gelir. Hasta yatar durumda ise kan toraks boşluğunda dağılacağı için hemotoraks gözden kaçabilir. Her iki hemitoraks arasındaki dansite farkına bakmak faydalı olur. Hemotoraks miktarı arttıkça etkilenen hemitorakstaki opasite artar. Kanama artıp masif hemotoraks oluşursa mediastinal shift oluşabilir.
İmkan varsa çekilecek toraks tomografisi çok daha ayrıntılı bilgi verir. Biriken sıvının hemotoraks olarak teyidi plevral ponksiyon ile yapılabilir. Plevral ponksiyon ile alınan sıvıdan hematokrit değerine bakılır. Kandaki hematokrit değerinin %50 sinden fazla ise alınan sıvı hemotoraks olarak kabul edilir. Toraks ultrasonografisi hemotoraks varlığını tespit etmede çok yardımcı olsa da göğüs cerrahlarının çoğu tarafından akciğer grafisi daha çok tercih edilmektedir. Aslında görüntülemede POCUS öncelikli olmalıdır. Ultrasonografi ile akciğer grafisi karşılaştırıldığında ultrasonografinin travmatik torasik yaralanmaların (örn. pnömotoraks ve hemotoraks) tespitinde daha üstün bir tanı aracı olduğunu gösterilmektedir. Odaklanmış ultrasonografi yazımıza buradan erişebilirsiniz. Ayrıca hastadan hemogram İNR, geniş biyokimya, EKG, troponin takibi yapılmalıdır.
- Üst batın yaralanmları
- Rüptüre diyafram
- Trakeobronşiyal yaralanmalar
- Özofagus yaralanması
- Pnömomediastinum
- Yelken göğüs
- Kaburga kırıkları
- Sternoklaviküler kırıklar veya çıkıklar
- Skapula kırığı
Klaviküler kırık veya çıkık - Omurga veya omurilik yaralanması
- Kardiyovasküler yaralanmalar
- Vena kava yaralanması
- Perikardiyal efüzyon/tamponadSubklavyen arter yaralanması
- Kardiyak laserasyon
Tomografi ile tarama intratorasik yaralanmalar için en çok tercih edilen değerlendirme yöntemidir; ancak, stabil olmayan travma hastasında bu mümkün olmayabilir. Ayrıca küçük merkezlerde ve ilçelerde tomografide bulunmayabilir. Bu yüzden PA akciğer grafisi geleneksel olarak hayatı tehdit eden acil yaralanmaları değerlendirmek için ilk tarama aracı olarak kullanılır.
Son yıllarda acil serviste ultrasonografinin kullanımının artması ile literatürde toraks travmasında odaksal ultrasonunun (POCUS) geleneksel görüntüleme yöntemlerine ek olarak yararlı olabileceğini göstermektedir. POCUS hızlı, güvenilir, tekrarlanabilir ve en taşınabilir olmasından dolayı kullanımı hızla artmaktadır.
Travma değerlendirmesi sırasında teşhis edilen hayatı tehdit eden yaralanmalar hızlı müdahale gerektirir. Bütün travma hastalarında olduğu gibi bu hastalarda standartlaştırılmış ve metodik bir değerlendirme yaklaşımı olan Travmatik Yaşam Desteği (ATLS) protokolünü ile yaklaşılmalıdır.
Hemotoraks hızla tanı konulup tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Hemotoraks
gelişen hastalar hayati risk taşırlar. Hastaya yapılacak ilk işlem geniş iki damar yolu açılmalı , kardiyak ve oksijenli monitörize takip edilmeli ve 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. Damaryolunun geniş branül ile açılması kaybedilen sıvı geri yerine konulabilmesi ve hipovolemik şokun önüne geçilmesi açısından kritik önem taşır.
Minimal Hemotraks
Plevral boşlukta minimal kan toplanması (300 ml’den az olarak tanımlanır) genellikle tedavi gerektirmez; kan genellikle birkaç hafta boyunca kendiliğinden geri emilir. Hasta stabilse ve minimal solunum sıkıntısı varsa, tipik olarak operatif müdahale gerekmez. Bu grup hastalar gerektiğinde analjezi ile tedavi edilebilir ve 4 ile 6 saat ve 24 saatte tekrarlanan görüntüleme ile gözlemlenebilir.
Orta ve Masif Hemotraks
Toraks travmasına bağlı en yaygın yaralanmalar pnömotoraks ve hemotoraks olup vakaların %80’inde tüp torakostomi ile kesin olarak tedavi edilir. Kullanılan göğüs tüpünün boyutu, göğüs röntgeninde görülen patolojiye dayanan klinik bir karardır. Hem pnömotoraks hem de hemotoraks mevcutsa, tüpün pıhtı nedeniyle tıkanma olasılığını en aza indirirken hem havanın hem de kanın tahliyesini kolaylaştıracağı için genellikle 28-Fr veya 32 Fr boyutunda bir göğüs tüpü düşünülmelidir. Çalışmalarda 28 F ve daha büyük göğüs tüpü arasından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Genellikle acil serviste 32 F göğüs tüpü tercih edilir. Girişim hemotoraks olan tarafın 6. interkostal aralık ön, orta, ya da arka aksiller hattan yapılır ve göğüs tüpü yerleştirilir kapalı sualtı drenaj sistemine bağlanır. Pulmoner reekspansiyon ödeminin önüne geçmek için hemotoraks aşamalı olarak boşaltılır. Boşalan kan miktarı 1000 ml nin üzerinde ise masif hemotoraks olarak adlandırılır. Hasta kanamanın durdurulması için acilen ameliyata alınır. Göğüs tüpü takıldıktan sonra boşalan kan miktarı 1000 ml nin altında ise hastanın göğüs tüpünden drenajı saatlik olarak takip edilir. Saatte 200 ml drenaj oluyor ve dört saattir devam ediyorsa hasta kanamanın durdurulması için hemen ameliyata alınır. Eğer kanama durur ve drenaj devam etmez ise göğüs tüpünden drenaj takip edilir.
Acil Operasyon (Anterior Torakotomi) Endikasyonları
- 24 saat içinde göğüs tüpünden 1500 ml kan drenajı
- Göğüs tüpü yerleştirildikten sonra saatte 200 ml oluyor ve 4 saattir devam ediyor ise
- Büyük damar veya göğüs duvarı yaralanması mevcut ise
- Perikardiyal tamponad mevcut ise
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/
- https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/478924762e360e28e1eb65d6bc6a70b6b66cfd769a0a260035f351b4d5a50527.pdf
- https://jag.journalagent.com/eurasianjpulmonol/pdfs/SOLUNUM_4_SUP_1_195_205.pdf
- https://www.acilcalisanlari.com/gogus-toraks-travmasina-genel-yaklasim.html
