Pelvis Fraktürlerine Acil Yaklaşım

Pelvis, sakrum ve iki innominet kemikten oluşan bir halka yapısına sahiptir. İnnominet kemik, ilium, iskium ve pubis kemikleşme merkezlerinin birleşmesi ile oluşur. Bu üç merkez, yaklaşık olarak 16 yaş civarında triradiat kıkırdakta birleşir. Pelvis, bağları sayesinde stabil bir yapı oluşturur. Eğer bütün bağlar kesilirse, üç ayrı kemik tamamen birbirinden ayrılır. Pelvisin stabilitesini sağlayan temel yapılar; simfizis pubis, sakroiliak kompleks ve pelvik tabandır.

Sakrospinöz, sakrotüberöz, anterior ve posterior sakroiliak bağlar, posteriorda gergi bandı gibi bir yapı olan posterior ligamentöz kompleksi oluşturur. Anterior yapılar, stabilitenin %40’ına katkı sağlarken; posterior sakroiliak kompleks, stabilitenin %60’ını sağlamaktadır. Posterior stabilite, bazı memelilerde güçlü bir kemik yapı ile sağlanırken, insanda bu görevi ligamentler üstlenir. Pelvik halkanın stabilitesinin devamı için en önemli yapı posterior sakroiliak ligamentöz komplekstir.

Lumbosakral ve koksigeal sinir pleksusları, T12-S4 spinal sinirlerin anterior dallarından köken alır. L4-S1 segmentleri cerrahi açıdan önemlidir ve her bir segmentte yaralanmalar rapor edilmiştir. Pelvik splanknik sinirler, S2, S3 ve S4 anterior dallarından çıkar ve mesaneyi innerve etmesinin yanı sıra özellikle erkeklerde cinsel fonksiyonlardan sorumludur. Pleksustan ayrıca pudendal sinir, superior ve inferior gluteal sinirler, obturatorius internus ve uyluğun posterior kutanöz siniri çıkar. Sakral pleksusun kökünden ayrılan dallar; piriformis, levator ani ve koksigeusun müsküler dalları ile pelvik splanknik sinirdir. Lumbosakral pleksusun L4, L5, S1, S2 ve S3 kökleri, siyatik siniri oluşturur. Siyatik sinir, pelvisi piriformis kasının altından büyük siyatik çentikten terk eder ve özellikle posterior kalça çıkıkları ve asetabulum kırıkları olan durumlarda risk altındadır. Pelvisi terk ettikten sonra tibial ve peroneal dalları birlikte seyreder. En kolay yaralanan ve iyileşmesi en zor olan kısım genellikle peroneal kısımdır. Siyatik sinirin peroneal kısmının ana kaynağı L5 kökünden gelir. Pudendal sinir ise piriformis ve koksigeus kasları arasından siyatik sinirin hemen medialinden ayrılır. Anterior koksigeal pleksus, S5 ve koksigeal sinirin ön dallarından köken alır. Anterior kaudal sinir, koksigeal bölgenin duyusunu alır.

Pelvik yaralanmanın en ciddi komplikasyonu masif hemorajidir ve bu erken ölüme neden olabilir. Pelvisin ana arterleri; median sakral arter, superior rektal arter ve cerrahide en önemli olan internal iliac arterdir. Median sakral arter, aortun devamı olarak vertebrayı sarar ve sakrum kırıklarında yaralanabilir. Superior rektal arterin devamı olan superior mezenterik arterin yaralanması nadirdir. Internal iliac arter, common iliac arterden ayrılır ve pelvik bölgeye uzanarak anterior ve posterior dallarına ayrılır. Anterior dallar, mesane, genital organlar ve rektumu besleyen visseral dallardır. Posterior dallar, superior gluteal arter, iliolumbar arter ve lateral sakral arteri içerir. Corona mortis; simfizis pubisin arkasında yer alan, yaralanmaları ölümcül olabilen obturator ve external iliac arterlerin anastomozlarıdır. Tornetta ve arkadaşları, corona mortisin simfizis pubis orta noktasından 3 ila 9 cm uzaklıkta yerleştiğini bildirmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde, pelvis kırıklarının yılda 100.000 kişiden 37’sinde meydana geldiği tahmin edilmektedir ve görülme sıklığı 15 ila 28 yaş arasındakilerde en yüksektir. 35 yaşın altında erkekler daha sık etkilenirken, 35 yaşın üzerinde kadınlar daha sık etkilenmektedir.

Pelvis, genellikle stabil bir yapıdır ancak pelvis fraktürleri genellikle travmatik yaralanmalarla ilişkilidir ve çoğunlukla yüksek enerjili travmalara bağlı olarak ortaya çıkar. Bu tür fraktürler özellikle genç erişkinlerde, yüksekten düşmeler ve motorlu taşıt kazaları gibi etiyolojik faktörlerle ilişkilidir. Ayrıca, daha az sıklıkla ortaya çıkan, özellikle ileri yaşlardaki hastalarda daha düşük enerjili travmalara bağlı, osteoporotik, metabolik ve neoplastik süreçlerle ilişkili pelvis fraktürleri de görülebilir. Bu faktörler, pelvis bölgesinde fraktürlere zemin hazırlayabilir.

Sakral fraktürler genellikle pelvik halka fraktürleri ile birlikte görülme eğilimindedir, ancak daha nadir durumlarda izole sakrum fraktürü olarak ortaya çıkabilir.

Pelvis kırıkları için; kırığın yeri, kırığın stabilitesi, yaralanmanın mekanizması ve yaralayıcı kuvvetin yönüne göre çeşitli sınıflamalar tanımlanmıştır. En sık kullanılan sınıflamalar Young Burgess ve Tile sınıflamalarıdır. Young Burgess sınıflaması yaralanma mekanizmasını esas
alan sık kullanılan bir sınıflamadır. Mortaliteyi, transfüzyon ihtiyacını ve ilişkili organ yaralanmasını iyi tahmin eder. Ayrıca tedaviyi planlamada faydalıdır.  Her ne kadar birçok yaralanma kombine mekanizmalarla gerçekleşse de bu sınıflama yaralanma biçimle-
rini anlamak ve ek yaralanmaları tahmin etmek için çok önemlidir.

• En sık lateral kompresyon tip I görülür. Lateral kompresyon tipi yaralanmalarda en sık ölüm nedeni kafa travmalarıdır.
• Anterior posterior tip yaralanmalarda tip II ve III’de pelvik hacim arttığı için hipovolemik şok görece daha sıktır. Bu tip yaralanmalarda en sık ölüm nedeni abdominal
  yaralanmalardır.
• Çocuk kırıklarındadaha çok stabiliteyi esas alan Torode Zieg sınıflaması kullanılır. Çocuklarda pelvis kemiklerinin elastik yapısı nedeniyle hemorajik şoka neden olan
  ciddi yaralanma daha azdır ve sıklıkla avülsiyon yaralanması şeklinde görülür. Periost genellikle sağlam olduğu için yaralanmalar kolay iyileşir. Nadiren cerrahi müdahale
  gerekir fakat adölesanlarda kırık paterni erişkinlere benzer olduğundan erişkin kırıkları gibi sınıflayıp tedavi etmek gerekebilir.

Bu sınıflandırma;

1. Lateral Compression (Lateral Sıkışma): İç rotasyon zorlaması ile oluşur. Anterior sakroiliak, sakrospinöz ve sakrotüberöz bağlar kısalır ve kopmaz. Diğer kırıklara
   göre daha stabildirler ve posterior nörovasküler yaralanma riski daha azdır. İnlet grafisinde pelvis anteriorunda patognomonik transvers kırık hattı mevcuttur. Posteriorda kırığa bağlı hemipelvisin iç rotasyonu gözlenir. Muayenede iliak kanatlara iç rotasyon yönünde sıkıştırma yapılabilir.
   • LC1: İzole iliac kemik kırığı veya kombine iliac ve posterior yaralanmalar.
   • LC2: İliumun yanal sıkışması ve kombine posterior yaralanma. İç rotasyon zorlaması ile oluşmuş iliak kanat kırıklarını içerir. Bu tip kırığın özel bir tipi yarımay kırıklarıdır.
   • LC3: İzole posterior yaralanma. Bir tarafta Tip II veya I kırık var iken diğer tarafta açık kitap tipi yaralanma mevcuttur.
2. Anterior-Posterior Compression (Ön-Posterior Sıkışma): Dış rotasyona zorlayıcı kuvvetler ile oluşur. Pelvis önünde simfiziste diyastaz veya vertikal ramus kırığı; posteriorunda ise çeşitli derecelerde SI eklemde açılma mevcuttur.
   • APC1: İzole pubik rami kırığı veya kombine posterior yaralanma (2,5 cm’den küçük pubik simfiz ayrışması ile karakterize ve tüm posterior yapılar intaktır).
   • APC2: Pubis ve posterior yaralanmanın kombine etkisi (anterior sakroiliak bağların bozulduğu ancak posterior sakroiliak bağların bozulmadığı 2,5 cm’den daha büyük pubik simfiz diyastazı ile karakterize).
   • APC3: İzole posterior yaralanma (Anterior ve posterior sakroiliak bağların tamamen bozulduğu 2,5 cm’den daha büyük pubik simfiz diyastazı ile karakterizedir fakat
     sefaloposterior dislokasyon yoktur. Bu grup an fazla kanama ve organ yaralanmasının olduğu gruptur).
3. Vertical Shear (Dikey Kayma – Vertikal Makaslama): Tüm bağların koptuğu ve nerede ise travmatik internal hemipelvektomi olan kırıklardır. İnlet grafide posteriora, outlet grafide superiora deplasman daha iyi izlenir. Eşlik eden lezyonlar
   fazladır. , Tip II’de ön ve arka kemikte lezyon (Şekil
   9), Tip III’de ise arkada bilateral lezyon mevcuttur.
   • VS1: İzole sacral fraktür veya kombine iliac yaralanması.
   • VS2: İzole sacral fraktür veya kombine iliac ve posterior yaralanma.
   • VS3: İzole posterior yaralanma.

Bu sınıflandırma, pelvik fraktürlerin tanımlanması ve tedaviye yönelik yaklaşımın belirlenmesi konusunda klinisyenlere rehberlik etmek amacıyla geliştirilmiştir. Ancak, her hasta durumu farklı olduğu için tedavi yaklaşımı bireysel olarak değerlendirilmelidir.

Vertikal Ayrışma (Vertical Shear : VS)

Dikey kayma yaralanmaları, bir hemipelvisin aksiyel bir yüke maruz kalması sonucu ortaya çıkar. Bu yaralanmalar, genellikle yüksekten düşmeler veya motosiklet kazaları gibi durumlarda gözlemlenir, burada bir bacak diğerine göre daha fazla kuvvet uygulanma olasılığı bulunmaktadır. İliac kanadı, simfiz ligamentleri, pelvik taban ve güçlü posterior sakroiliak kompleksin bozulmasıyla birlikte, iliac kanadının sacruma göre yukarı doğru itilmesiyle oluşur.

Pelvis yaralanmaları genellikle yüksek enerjili travma mekanizmalarına işaret eder ve bu nedenle tüm hastalarda kapsamlı bir travma değerlendirmesi gereklidir. Amerikan Cerrahlar Koleji tarafından hazırlanan İleri Travma Yaşam Desteği protokolüne göre yönetilmeli ve kalçayla ilgili olsun ya da olmasın, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden yaralanmalar için değerlendirme yapılmalıdır.

Pelvik halka kırıkları genellikle aksiyel veya apendiküler omurga yaralanmalarıyla ilişkilidir. Bu nedenle, omurga ve ekstremiteler, uzuv uzunluğu tutarsızlıkları ile belirgin açısal veya rotasyonel deformiteler açısından değerlendirilmelidir. Pelvisi geçen nörovasküler yapılar da pelvis yaralanmalarına dahil olabilir ve kapsamlı bir ilk nörolojik muayene, uygun yönetim ve izleme için kritik önem taşır.

Pelvisin kapalı kırıklarında bile sıklıkla eşlik eden kan kaybı nedeniyle, hekimler pelvis kırığı olan hastaların hemodinamik durumunu dikkatle izlemelidir. İntraabdominal kanama vakaların %40’ında görülür, ancak bu tür yaralanmalarda intratorasik, retroperitoneal veya kompartman kanaması da olabilir. Pelvis içindeki kanama genellikle venöz pleksusun kesilmesinden kaynaklanır ve 4 litreye kadar kan tutabilen hematomlara neden olabilir. Posterior pelvis kırıkları ayrıca superior gluteal arterde arteriyel bir yaralanmaya neden olabilir ve bu da cerrahi bir acil durumu gerektirebilir.

Yumuşak doku yaralanmalarının değerlendirilmesi, hastanın maruz kaldığı darbenin derecesi hakkında daha fazla bilgi sağlayabilir. Bu hastalarda perinede (örneğin, rektum veya vajina) herhangi bir yırtık olup olmadığını değerlendirmek özellikle önemlidir çünkü bu durum ciddi bir yaralanmaya ve idrar, dışkı veya kontamine olabilecek kırıklara işaret edebilir.

Pelvik kırıklarla ilişkili nörolojik yaralanmalar genellikle L5 veya S1 sinir köklerini içerir. Sakral bir kırık söz konusuysa, bağırsak veya mesane inkontinansı ve cinsel işlev bozukluğuna neden olabilecek bir S2-S5 sakral sinir kökü yaralanması da meydana gelebilir.

Pelvis yaralanmalarında en yaygın kullanılan tetkik bilgisayarlı tomografidir (BT). Bununla birlikte, pelvis kırığı değerlendirmesi için en uygun tarama testi anteroposterior (AP) pelvis grafiğisidir ve pelvis yaralanmalarının %90’ını ortaya çıkarabilir. Travma hastalarının çoğuna rutin olarak karın ve pelvis BT taramaları yapılsa da, AP pelvis grafileri hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda daha erken müdahaleye olanak sağlamak için hızlı bir tanı aracı olarak düşünülmelidir.

Direkt Grafi

Pelvisin direkt grafi ile değerlendirmesi için sadece ön arka grafi yeterli değildir. Mutlaka pelvik halkanın inlet ve outlet görüntüleri ve olası asetabulum kırıklarını anlayabilmek
için iliak oblik ve obturatuar oblik (judet) grafileri elde edilmelidir. İnlet grafisi x-ray tüpü kranial tarafa doğru 60°, outlet grafisi kaudal tarafa 45° açılandırılarak elde edilir.
İliak oblik ve obturatuar oblik grafiler için hasta supin pozisyonda 45° sağa ve sola açılandırılarak görülür.

Grafilerde her iki pelvisin simetrisi, halka devamlılığı kortikal devamlılık, femur proksimali değerlendirilmelidir. İnlet görünümde ön arka deplasman iyi değerlendirilirken outlet görünümde vertikal deplasman iyi değerlendirilir.

Bilgisayarlı Tomografi

Pelvisin kompleks yapısı nedeniyle yaralanmaların tam olarak anlaşılması ve eşlik eden diğer yaralanmaları tanımak için koronal ve sagittal rekonstrüksiyonlu tomografi görüntüleri
incelenmelidir.  İV kontrastlı karın ve pelvis bölgesine yapılan BT taramaları, pelvik anatomiyi en iyi şekilde görüntüleyerek pelvik, retroperitoneal veya intraperitoneal kanamanın değerlendirilmesine olanak tanır. BT taraması ayrıca kalça çıkığını doğrulamaya ve ilişkili bir asetabular kırığının varlığını belirlemeye yardımcı olacaktır.

Sonografi

Pelvis, Travma için Sonografi ile Odak Değerlendirmesi (FAST) muayenesinin bir parçası olarak da incelenmelidir. FAST, intraperitoneal kanamanın belirlenmesine yardımcı olabilir ve hastanın daha iyi yönetilmesine olanak sağlar. Bu hızlı ve invazif olmayan muayene, acil durum durumlarında önemli bir rol oynayabilir ve tedaviye yönlendirmede değerli bilgiler sunabilir.

Diğer

Üretral yırtık olduğundan şüphelenilen hastalarda da Retrograd üretrografi yapılabilir. Örneğin, üretral meatusta kanla başvuran erkekler veya dikkatli girişimlerden sonra Foley kateter takılamayan veya üretraya bitişik vajinal yırtık veya palpe edilebilir fragmanları olan kadınlar.

Sağlam bir üretra ortamında hematüri ile başvuran bireylere (örneğin, idrar kesesi yaralanması olduğundan şüphelenilen) sistografi yapılmalıdır.

Yeterli intravenöz sıvı resüsitasyonuna ve pelvik stabilizasyona rağmen hastada kanama devam ediyorsa Pelvik Anjiyografi yapılabilir. Bu gizli veya belirgin yaralanmaları tespit edebilir ve manipülatif redüksiyondan önce görselleştirmeye yardımcı olmanın yanı sıra hasarlı arterlerin embolizasyonuna izin verebilir.

1. Stabil hemodinami+stabil yaralanma
2. Stabil hemodinami+instabil yaralanma
3.  İnstabil hemodinami+stabil yaralanma
4. İnstabil hemodinami+instabil yaralanma

Özellikle instabil hemodinamisi olan sakral ve spinopelvik travmaların acile ilk girişindeki triajı ve izlenecek algoritma açısından World Society of Emergency Surgery’nin 2017
tarihli pelvik travma kılavuzunu ve sınıflaması dikkate almak yerinde olacaktır.

WSES kılavuzuna dayalı olarak yapılan bu tedavi yönetim algoritması, pelvik halka yaralanmalarını minor, orta ve majör olmak üzere üç sınıfa ayıran bir sınıflamaya dayanmaktadır. Bu sınıflandırma, Young-Burgees sınıflamasına, hemodinamik duruma ve ilişkili lezyonlara göre yapılmıştır.

Tedavi yönetimi, sadece hastanın klinik durumunu değil, aynı zamanda travmanın anatomisini, mekanik sonuçlarını ve bu sonuçların fizyolojik etkilerini de dikkate almayı gerektirir. Travmanın genel yönetimi, bozulmuş olan fizyolojinin yeniden sağlanmasını içerir ve pelvik travma hastalarında bu algoritma ile öncelikle kanama kontrolü ve hemodinamik durumun stabilizasyonu, ardından geçici mekanik stabilizasyon ile komplikasyonların ve organ yaralanmalarının önlenmesi, en sonunda ise pelvik halkanın nihai mekanik stabilizasyonunu amaçlamaktadır.

Acil serviste, hemodinamik bozuklukları olan hastalarda, kanama bozukluklarına da dikkat edilmelidir. Özellikle, pelvisin tamponat etkisi oluşmadan önce hastanın 4-6 litre arasında kan taşıma kapasitesi olduğu göz önüne alınmalıdır. İnstabil pelvik halka fraktürleri için yapılmış bir çalışmada, 9 ile 15 üniteye kadar kan kaybı olasılığına dikkat çekilmiştir. Bu nedenle, bu tür hastalara hızlı bir şekilde müdahale edilmeli ve operasyon sonrasında hemodinamik durumları düzelene kadar yoğun bakım takibi gerekebilir.

Pelvik tavmaların hastane öncesi ve hastane yönetimi, kanamanın hızlıca durdurulabilmesi için iyi bir organizasyon ve strateji gerektirir. Bu stratejiler iyi bir travma bakım merkezi gibi global ve multidisipliner iyi bir hasta bakımı gibi lokal hedefleri içerir. Hastane öncesi yönetim ise bu stratejilerin en önemlilerindendir. Hasta yönetiminin her adımı dikkatlice düşünülmeli ve kanama kontrolüne odaklanılmalıdır.

Hastane öncesinde yaklaşımda ilk aşaması hayat kurtarmaya ve hastayı kararlı hale getirmeye yönelik olmalıdır. İkinci aşama kararlı olan hasta için gereken kemik müdahalelerini kapsar. Pelvis kırıklarında en çok korkulan ve en ölümcül komplikasyon kanamadır. Kırık bölgesinden, yırtılan küçük arter ve venlerden olan kanama hayatı tehdit edici olabilir ve bu kanamanın önlenmesi veya kontrol altına alınması tedavide en önemli amaçtır. Yapılacak acil müdahaleler şu şekilde sıralanabilir:

• Tedavinin resüsitasyon evresinde klasik olarak öncelikle hava yolunun açılması, solunumun devamlılığının sağlanması (A, B, C, D) ve boyunluk ile servikal omurganın stabilizasyonu yer alır. Sonra 2 adet geniş damar yolu ile sıvı desteğine başlanması olmalıdır.
• Hemodinamik olarak stable hale geldikten sonra nörolojik değerlendirme yapılır. Buraya kadar yapılanlar acil müdahalenin ilk basamağını oluşturur
• Şok bulguları ve bilinç bulanıklığı olan tüm hastaların pelvik yaralanma düşünülmesi gerekmektedir. Açık pelvik yaralanmalar, ilişkili majör yaralanma ve kanamalar ciddi pelvik travma olarak değerlendirilmelidir. Ciddi pelvik yaralanma düşünülen tüm hastalara en kısa sürede pelvik stabiliasyon uygulanmalıdır. Kemer uygulamada önemli nokta torakanter majör etrafına yerleştirilmesi gerekmektedir. Pelvik kemerlerin tipinden bağımsız olarak dışarıdan pelvik kompresyon için kullanılması önerilmektedir.
• Hemen sonrasında sıvı takviyesine yönelik 1500 cc. kristaloid (20 cc/kg) tedavi verilmesi önerilir. Hemodinamik olarak hasta instable ise (hipotansiyon mevcut ise) devamında aynı protokolün tekrarlanmalıdır.
• Kan basıncının normal olmasına, nabzın normal seviyelere düşürülmesine, idrar çıkışının saatte 30 ml üzerine çıkarılmasına ve santral venöz basıncın normal olmasına dikkat edilmelidir. Çocuklarda hemodinamik denge çabuk bozulur. Nabıza özellikle dikkat edilmelidir.
• Pelvis kırığı nedeniyle nakledilecek hastalarda veya tedavinin akut evresindeki hastalarda hemodinamik instabiliteye bağlı hipovolemik şok gelişimini önlemek amacıyla MAST (military antishock trousers) denilen anti-şok giysiler kullanılabilir. Bu giysiler geçici olarak alt ekstremitelerde ve pelviste basınç artışı yaparak venöz dönüşü artırır. Erken evrede stabilizasyon için değerli olan bu giysilerin çıkarıldığında ciddi hipotansiyon yapıcı etkilerinin olabilmesi ise dezavantajı olarak kabul edilebilir. Anti-şok giysiler bulunmayan ambulanslarda pelvisin bir çarşaf veya kemer yardımıyla çepeçevre sıkıca sarılması (pelvik kuşak) veya özellikle çocuklarda askeri palaska ile sarılması nakil sırasında faydalı olabilir.