Ekstübasyon işlemi yaygın olarak uygulanan bir acil servis uygulaması değildir. Acil servis ünitelerinin ve resüsitasyon ünitelerinin gelişmesi ve ayrıca acil servisler tarafından yönetilen kritik hastaların sayısının artmasıyla birlikte, acil servis ekstübasyonu daha yaygın bir uygulama haline gelmektedir. Genel prensipler yoğun bakım hastalarının ekstübasyonuyla aynıdır. Ancak acil serviste ekstübasyon kriterleri genellikle daha zorludur çünkü çoğu acil servis personeli daha az deneyimlidir ve sürece daha az aşinadır.
Hasta Seçimi
Acil serviste ekstübasyon için hasta seçimi, büyük ölçüde entübasyon endikasyonuna bağlıdır ve yoğun bakım ünitesindekinden daha seçici olmalıdır. Acil serviste entübe edilen çoğu hasta için uzun süreli solunum desteği ve yoğun bakım ünitesine kabulü gereklidir. Hastaların sadece belli bir kısmı geçici invaziv mekanik ventilasyona ihtiyaç duyabilir.
Aşağıdaki tablo acil serviste ekstübasyon düşünülen durumlarda hangi hastaların güvenle ekstübe edilebileceğini, hangi hastaların dikkatle ekstübe edilebileceğini ya da hangi hastaların acil serviste ekstübe edilmemesi gerektiğini göstermektedir.
| Acil Serviste Ekstübasyon güvenle denenebilir. | Acil Serviste Ekstübasyon dikkatli bir şekilde denenebilir. | Acil Serviste Ekstübasyon denenmemelidir. |
| -Klinik uyanıklık ile sarhoşluk veya aşırı doz alımı
-Prosedürel sedasyon için havayolunun korunması
-Nörolojik muayenesinde düzelme olan beyin tomografi görüntülemesi normal olan kafa travması hastaları
-Palyatif ekstübasyon | -Semptomlarda iyileşme ve hava yolu ödeminin düzelmesi ile anafilaksi/laringeal ödem hastaları
-Ciddi astım ve KOAH hastaları
-Tedavi sonrası belirgin iyileşme gösteren, hipoksi/hiperkarbi durumları düzelen kardiyojenik pulmoner ödem hastaları | -Hemodinamik stabilize olmayan hastalar
-Ciddi ventilasyon ihtiyacı olan hastalar
-Uzun süreli tedavi gerektiren hastalar (Boğulma, Pnömoni gibi)
-İnvaziv işlem ihtiyacı olan veya olabilecek hastalar (Cerrahi ihtiyacı, endoskopi ihtiyacı gibi)
-Nöromüsküler hastalığı olan hastalar (Miyastenia Gravis, Multipl Skleroz gibi)
-Servikal omurga, larenks, orofarenks ve pulmoner yaralanmaları olan travma hastaları
|
Ekstübasyon sonrası yakın takip acil serviste ekstübasyon’un önündeki en büyük engeldir. Klinik ortam, ekstübasyon başarısızlığını tanıyıp yönetebilen ve gerekirse yeniden entübe edebilen klinisyenler ve hemşireler tarafından yoğun bir izleme sağlanmalıdır. Ekstübasyon başarısızlığı, ekstübasyon başarısızlığına yol açan altta yatan hastalık süreci düzeltildikten sonra bile önemli morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Acil servis hastaları hastalık sürecinin erken safhasındadır. Bu yüzden belirli bir hastalık sürecinin çözülüp çözülmediği konusunda soru veya endişe varsa hasta yoğun bakım ortamında ekstübe edilmelidir.
Yeniden entübasyon riski düşük olan hastalar seçilmeli (elektif yeniden entübasyonlar hariç) ve acil servis biriminin sıfıra yakın yeniden entübasyon oranı hedefi olmalıdır.
Aşağıdaki şekillerde Difficult Airway Society (DAS) tarafından oluşturulmuş “Risk” ve “Düşük Risk” algoritmaları yer almaktadır.
Ekstübasyon Yönetimi
Sürekli nabız oksimetresi, telemetri ve kan basıncı izleme maksimum düzeyde olmalıdır. End-tidal karbondioksit düzeyi izleme standart bir uygulama değildir ancak apne, hava yolu tıkanıklığı, hipoventilasyon veya hiperkapni varlığının belirlenmesinde yardımcı olabilir. Eğitimli personel, yeni ekstübe edilmiş bir hastayı sürekli olarak izlemelidir. Hastalar ekstübasyondan sonra uygun bir süre boyunca yakından izlenmelidir. Mevcut kanıtlara göre, yoğun izleme için minimum süre 1 saat olmalıdır ve acil serviste ekstübasyondan sonra spesifik hasta özellikleri de dikkate alınmalıdır. Kalp veya akciğer hastalığı olan hastaların monitörlü ortamda 1 saatten daha uzun süre gözlemlenmesi gerekebilir.
Ekstübasyon sürecini hızlandırmak için bu hastaların tedavisinin başlarında aşağıdakileri göz önünde bulundurun:
- Normalden biraz daha küçük bir ETT kullanın (örneğin yetişkin bir erkekte 8,0 yerine 7,5 beden)
- Sedasyon için fentanil ve propofol kullanın (Etkisi hızlı sonlanır)
- Devam eden nöromüsküler blokajdan kaçının
- Entübasyonun verdiği rahatsızlığı veya diğer kaynaklardan kaynaklanan ağrıyı kontrol etmek için ekstübasyon sırasında düşük doz fentanil infüzyonuna devam etmeyi düşünün
Acil Serviste ekstübasyon için kullanılabilecek kılavuz algoritma şu şekildedir.
- Nwakanma CC, Wright BJ. Extubation in the emergency department and resuscitative unit setting. Emergency Medicine Clinics. 2019;37(3):557-68.
- DAS Extubation Guidelines [Available from: https://das.uk.com/content/das-extubation-guidelines.
- Extubation Assessment in the ED [Available from: https://litfl.com/extubation-assessment-in-the-ed/
