“Taktik tıp”, acil durumlar, savaş bölgeleri veya diğer kriz ortamlarında kolluk kuvvetlerinin görevlilerinin faaliyetleri süresince yakın sağlık hizmeti sunma pratiği ve stratejilerini ifade eder. Bu tıp dalının gelişiminde ve revizyonunda Askeri tıp ve acil tıp birlikteliği rehberlik etmektedir. Ayrıca, acil tıp hekimleri tarafından gerçekleştirilen taktiksel tıbbın içinde yer alan bakım ve operasyonel işlemler, Amerikan Acil Tıp Kurulu’nun (ABEM) yapısı içinde acil tıbbi müdahale yapısı içinde yer alan yeni bir alt uzmanlık alanı olarak kabul edilmektedir.
Genellikle yurtdışında askeri personel, polis özel harekat birimleri (SWAT), itfaiyeciler ve diğer acil durum personeli tarafından uygulanır. Türkiye’de ise yeni gelişen bir alandır.
Askeri tıp ve acil tıp birlikteliği rehberlerin oluşturulması, geliştirilmesi ve revizyonu için çok büyük bir öneme sahiptir.
Taktik tıp, sahada, savaş alanlarında, doğal afetlerde veya yüksek riskli operasyonlarda çalışan sağlık personelinin karşılaştığı benzersiz zorlukları ele alır. Bu ortamlarda, sağlık profesyonelleri sınırlı kaynaklarla, hızlı kararlar almak zorunda kalabilirler ve hasta veya yaralıları en iyi şekilde tedavi etmek için askeri tıp prensiplerini, acil tıp tekniklerini ve saha koşullarına uygun stratejileri kullanırlar.
Taktik tıp, acil durumlarda hayat kurtarmayı ve hastaların sağlık durumunu stabilize etmeyi amaçlar. Bu bağlamda uygulanacak acil tıbbi müdahaleler genellikle hızlı, etkili ve standart travma yaklaşımından farklıdır.
Taktiksel acil sağlık hizmetlerinin önemi, özellikle 1. ve 2. Dünya Savaşı döneminde anlaşılmıştır. Bu dönemde, yaralı askerlerin hızlı bir şekilde bakımı ve taşınmasıyla daha fazla hayatta kalabildikleri gözlemlenmiştir. Günümüzde ise kitlesel ateşli silah yaralanmaları (KASY), taktiksel tıbbın büyümesine yardımcı olmuştur.
Askeri bilim ve tıp pratiğinden kazanılan deneyimler, savaş veya saldırı ortamlarında kitlesel sivil yaralılara erken tıbbi yardımın sağlanması ve yara bakımının travma hastalarının hayatta kalma şansını artırmasının yanı sıra, alanda görev yapan kolluk ekibinin görevini başarıyla tamamlamasını sağladığını göstermiştir. Olay yerinde doğru ve hızlı gerçekleşen acil yardım, ölüm ve yaralanma olasılığını azaltmakta, görevin daha hızlı tamamlanmasını sağlamakta ve personelin moralini yükseltmektedir. Bu nedenle, taktiksel acil sağlık hizmetlerinin etkin bir şekilde uygulanması, acil durumlar veya kriz ortamlarında hayati öneme sahiptir.
Taktiksel tıp uygulayıcılarının genişleyen uygulama alanı, bilim ve araştırmaya dayanan uygun tıbbi ve operasyonel bilgi düzeylerine erişebilmek için acil tıp ve acil sağlık hizmetleri eğitimi almış hekimlere olan ihtiyacı vurgular. Acil tıp uzmanları, taktiksel tıp faaliyetlerine tıbbi direktör olarak katkı sağlayabilir ve operasyon sırasında gözetim, online danışmanlık, protokol geliştirme, eğitim ve diğer alanlarda destek verebilir.
Taktik Savaş Yaralı Bakımı (TCCC) kavramı, 1996 yılında ABD’de özel operasyon kuvvetleri tarafından geliştirilmiştir. ABD’de Taktik Savaş Yaralı Bakım Komitesi (CoTCCC) ve Taktik Acil Bakım Komitesi (C-TECC), taktiksel tıbbın beceri uygulama ve eğitimi için önemli birer birimdir. Dünya çapındaki ABD askeri harekatlarından elde edilen deneyimler, sivil acil tıp ve acil sağlık hizmetleri uygulamalarını etkilemiştir.
Taktik bir ortamda bakım sağlamada öncelikler; güvenlik, acil eylem planı ve tıbbi değerlendirme ve yönetim olarak belirtilmiştir. Bu öncelikler, alanın güvenliğinin sağlanması, etkili bir acil eylem planının oluşturulması ve tıbbi değerlendirmenin yapılması ve gereken yönetimin uygulanmasıyla ilgilidir.
Taktiksel Tıbbi Yardım
SWAT (Special Weapons and Tactics – Özel Silahlar ve Taktikler) çalışanlarının, düzenli devriye kolluk görevlerinin yanı sıra çok riskli ortamlarda veya koşullarda faaliyet göstermek için çağrıldığı durumlarda devreye girer. SWAT ekipleri genellikle sağlık merkezlerinden uzak bölgelerde ve geniş alanlarda görev yaptığı için, ekip üyelerinin sağlığı ve görevlere hazır olmaları hayati önem taşır. Hastane öncesi bakım modelinde, sağlık hizmeti sağlayıcıları olay yerinden güvenli bir mesafede konumlanır. Acil sağlık hizmeti (ASH) çalışanlarının olay yerine girmesi veya güvenli bir alanda yaralıların bakımını yapması için kolluk kuvvetlerine ihtiyaç vardır. Bu nedenle, taktiksel tıp programları, acil sağlık hizmeti sunucularına özel eğitim vererek bu ortamlarda güvenli bir şekilde bakım sağlamalarına olanak tanır.
Taktik Savaş Yaralı Bakımı (TCCC) rehberleri, hastane öncesi savaş alanında gerçekleştirilen tıbbi yardımlar için standart kurallar belirler. Olay yerinde tehdidin konumuna göre tıbbi bakımı üç aşamaya ayırır:
1- Sıcak Alan: Ateş altında bakım
Bu alan doğrudan düşmanın etki alanı içindedir. Bu alanda tıbbi işlemler kanama kontrolü için turnike uygulaması ve yanmakta olan araçlarından veya binalardan yaralıların çıkarılması ile sınırlıdır. Bu alanda tıbbi işlemler sağlanırken sağlık personelinin de uygun şekilde gizlenmesi ve korunması gerekmektedir. Gizleme, sağlık personelinin doğrudan düşman tarafından görülmesini önler, ancak ateş veya mermilere (örneğin; bitki örtüsü, ahşap kapılar) herhangi bir koruma sağlamaz. Bariyer ya da kapak kullanımı (örneğin; beton duvarlar, taşıtın motor bloğu) sağlık personeline zırh gibi korunma sağlar. Bariyerin etkinliği, kullanılan silahın niteliği ve nesnelerin içine nüfuz etme yeteneğine bağlıdır.
2- Ilık Alan: Taktik Alan Bakımı
Bu alanda da düşmanın etkisi ve yaralanma potansiyeli vardır, ancak bu tehdit daha düşüktür. Bu alanda yaralı bakımında uygulanacak tıbbi işlemler için MARCH anımsatıcısı kullanılabilir:
- Masif kanama
- Havayolu (Airway)
- Solunum (Respiration)
- Dolaşım (Circulation)
- Kafa travması (Head injury)
- Girişimler arasında yara yönetimi, hemostatik ajanların uygulanması, entübasyon, iğne dekompresyonu, sıvı resüsitasyonu, analjezi ve hastanın tahliye için paketlenmesi yer alır.
3- Soğuk Alan: Taktik Tahliye Bakım
Bu bölge düşmanın etki alanının dışındadır ve bu nedenle herhangi bir yaralanma tehlikesi yoktur. Bu aşamada gerçekleştirilen işlemler, kesin bakım sağlanana kadar gerekli olan tüm müdahaleleri içerir. Başlıca işlemler arasında ileri monitarizasyon, kan ürünlerinin transfüzyonu, göğüs tüplerinin yerleştirilmesi ve ventilatör yönetimi bulunmaktadır.
Ayrıca ateşe maruz kalınması nedeniyle mağdurlara veya kayıplara ulaşılamaması ya da yaralıların barikat altında olmaları durumunda, taktiksel sağlık hizmet sağlayıcıları uzaktan ve doğrudan bir değerlendirme sağlayabilirler. Taktiksel sağlık hizmeti sağlayıcıları, doğrudan görsel değerlendirme teknikleri (örneğin, dürbünler) veya mevcut iletişim kaynakları ile uzaktan değerlendirme konusunda eğitilmelidir. Değerlendirme yapıldıktan sonra, taktik sağlık hizmeti sağlayıcıları, kurbanların kendilerine veya sağlık personeli olmayan kurtarıcılara temel bakım uygulaması için yön verebilirler.
Taktiksel Tıbbi Değerlendirme (TCCC)
ATLS ve TCCC arasındaki fark hastanın tıbbi değerlendirmesi ile başlar. Taktiksel birincil değerlendirme, hava yolu, solunum ve dolaşımın (ABC) değerlendirilmesini başlatmadan önce erken ve agresif kanama kontrolüne daha fazla önem verir. Bu aşağıdaki anımsatıcı ile özetlenebilir: X-ABCDE.
- Exsanguinating hemorrhage (Kanamayı durdurma) – Aktif kanama
- Airway (Havayolu)
- Breathing (Solunum)
- Circulation (Dolaşım)
- Disability (Sakatlık)
- Exposure (Maruziyet)
Askeri tıpta kullanılan benzer bir model ise MARCH’tır:
- Massive hemorrhage (Masif kanama)
- Airway (Havayolu)
- Respiratory (Solunum)
- Circulation (Dolaşım)
- Head injury (Kafa yaralanması)
Buna ek olarak, “X” (ekstra) adı verilen bir unsur da genellikle MARCH modeline dahil edilir ve acil durumlarda öncelikli olarak ele alınan aktif kanamayı temsil eder. Bu nedenle, MARCH modeli genellikle beş ana başlık altında toplanırken, “X” ekstrası ile altı unsur içerebilir. Bu model, tıbbi müdahalelerin sıralanması ve önceliklendirilmesi konusunda bir kılavuz sağlar, özellikle de savaş veya acil durum ortamlarında.
Kanamayı Durdurma
Aktif kanamanın yönetimi, sıcak alanda başlamaktadır. Alan güvenliği sağlandıktan sonra, kanama kontrolü için geleneksel yaklaşım, komprese edilebilir yaralar için doğrudan baskı uygulanmasını içerir. Ancak, ekstremite yaralarından kaynaklanan hayatı tehdit eden kanama için bir turnikenin erken kullanımı da vurgulanmaktadır. Taktik sağlık hizmeti sağlayıcılar, hastane öncesi veya hastanede nadiren hemostatik ajanları ve ambalajlı yara bakım paketlerini de kullanmaktadır. Bu pratikleri destekleyen artan sayıda literatür verisi, muhtemelen, hastanede ve acil serviste bu tedavilerin rutin kullanımının artmasına yol açacaktır.
Bir taktiksel tıp/savaş turnikesinin önerilen özellikleri şunlardır:
- Turnike, yumuşak doku yaralanmasını azaltmak için geniş bir banttan oluşmalıdır (en az 3.8 cm genişliğinde).
- Yaralı tarafından bir eliyle kendiliğinden uygulanabilir olmalıdır.
- Kanama kontrolü için yeterli basınç oluşturması sağlayacak yapıştırma veya mandallama mekanizması kullanılmalıdır.
- Kanamayı durdurmak ve soluk ve nabızsız bir ekstremite yaratmak için yeterince sıkı olmalıdır.
Hemostatik ajanların özellikleri ise şunlardır:
- Askeri ve taktik sağlayıcıların deneyimlerine göre, hastane öncesi ölümlerin %24’ü önlenebilir niteliktedir.
- Ölümcül kanamalar başlıca gövdeden (%67), aksilla ve kasık gibi eklemler (%19) ve ekstremiteden (%14) kaynaklanmaktadır.
- Topikal olarak kullanılan hemostatik ajanlar özellikle eklemler ve ekstremitelerden kaynaklanan kanamalarda etkili olabilir.
- Taktiksel acil bakımda kullanılan birçok farklı hemostatik ajan bulunmaktadır ve bu ajanlar etki mekanizması ve etkene göre gruplanmaktadır.
Faktör Konsantratörleri
- QuikClot Granülleri: İnternal pıhtılaşma kaskatını tetikleyen gazlı bez emdirilmiş ekzotermik olmayan bir mineral bileşiği (kaolin) içerir. Kanın hücresel ve protein bileşenlerini konsantre ederek pıhtı oluşumunu sağlar. Büyük pıhtılar hızlı bir şekilde temizlenmeli, gazlı bez tespit edilen kanama kaynağı ile doğrudan temas edecek şekilde yaraya sıkıca sarılmalıdır. Etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için, gazlı bez doğrudan kanayan damarlara uygulanmalıdır. Tam etkisi sağlamak için gazlı bez en az 3 dakika yerinde tutulmalıdır. Düz gazlı bezden farklı olarak, kullanılan gazlı bez çıkarılmalı ve yenisi ile değiştirilmelidir.
Mukozaya Yapışan Ajanlar / Pansumanlar
- Kitosan: Deniz kabuklulardan elde edilen, kitin ve biyolojik olarak parçalanabilen kompleks bir karbonhidrattır. Kitosanın intrinsik hemostatik özelliği yoktur. Ancak pozitif yüklü kitosan ile negatif yüklü eritrositlerin hücre zarları arasında doğrudan elektrostatik etkileşim gerçekleştirerek hemostazı sağlar.
- Celox: Kabuklu deniz hayvanlarından elde edilen bir polisakkarittir (kitosan). Kanla temas ettiğinde, pıhtı oluşumuna yardımcı olan jel benzeri bir madde oluşturur. Diğer ajanlar gibi etkili olması avantajı bulunur. Antikoagülanlar ve hipotermi ile ilişkili koagülopatili hastalarda etkilidir.
- HemCon: Bir kitosan türevidir ve Celox’a benzer bir şekilde etki gösterir. Yaranın sarılmasını kolaylaştıran gazlı bez şeklindedir.
- NuStat: Esnek bir sargı bezi olarak dokunan selüloz ve silika bazlı liflerin bir karışımıdır ve trombosit aktivasyonunu ve kan pıhtılaşmasını hızlandırır.
Prokoagülanlar
- Kuru Fibrin Yapıştırıcılar: Toz haline getirilmiş fibrinojen, trombin, faktör XIII ve kalsiyumdan oluşur. Dokuda yüksek düzeyde lokal koagülasyon faktörü konsantrasyonu sağlayarak pıhtılaşmayı arttırır.
- Gazlı Bez: Mineral bazlı hemostatik gazlı bezdir. İçerdiği kaolin, bir alüminyum silikattır ve intrinsik pıhtılaşma yolunun aktivatörüdür.
A-Havayolu
Manuel hava yolu manevraları ve hasta pozisyonu ile birlikte kullanıldığında nazofaringeal hava yolu en çok tercih edilen havayolu sağlama yöntemidir. Taktik veya savaş ortamında ileri havayolu girişimi için krikotomi tercih edilir. Cerrahi krikotitomi, az sayıda ekipman kullanır, hızlı bir şekilde yapılabilir ve kesin bir hava yolu sağlar.
B- Solunum Tansiyon
Pnömotoraks tedavisi: Alanda tansiyon pnömotoraks, en önemli ölüm nedenlerinden birisidir. Tansiyonun tedavisinde tercih edilen yöntem tüp torakostomidir. Ancak, nakil süresinin kısa olduğu durumlarda bu işlemi tamamlamak için yeterli zaman olmayabilir, bu nedenle hastane öncesi dönemde tüp torakostomi tercih edilmeyebilir. Ayrıca, savaş ortamında veya ateş altında, karmaşık ve uzun bu prosedürün uygulanması imkansız olabilir. Bu durumlarda hızlı göğüs dekompresyonu için tüp torakostomiye köprü görevi gören hızlı ve basit bir geçici yöntem olarak iğne torakotomi önerilmiştir.
İğne torakotomi için tıkanma ve/veya bükülmeyi önlemek için büyük çaplı, 10-, 12- veya 14 gauge gibi geniş kateterler kullanılmalıdır. Uygulama yeri olarak, balistik yelek veya büyük vücut kitlesi bulunan olgularda lateral yaklaşımla orta veya ön aksiler hattın dördüncü interkostal alanı kullanılabilir.
Açık pnömotoraks tedavisi: Bir valf mekanizmasını içeren veya yaranın üç tarafını bantla kapatan malzemelerin kullanımı, tansiyon pnömotoraks riskini azaltır. Son zamanlarda birçok hayvan çalışması yayınlanmış olmasına rağmen, bu tekniklerin ve cihazların etkinliği hakkında insanlarda yapılmış yayınlanmış bir çalışma bulunmamaktadır.
C- Dolaşım
Kanama Kontrolü: Savaşlarda ölümlerinin yaklaşık %50’si aktif masif kanama sonucunda gelişir. Bunların yaklaşık %25’i kolaylıkla kontrol edilebilen bölgelerde meydana gelirken, geri kalanlar toraksın büyük damar yaralanmalarını içerir.
Kanamaya bağlı ölümlerin azaltılması için şokun erken dönemde tanınması gereklidir. Şok belirtileri varsa, sıvı veya kan ürünlerinin transfüzyonu için erken dönemde intravenöz (IV) veya intraoseal (IO) yol açılmalıdır. NATO Kan Ürünleri Paneli, şok belirtileri varsa ve kontrol edilemeyen kanamalarda erken dönemde traneksamik asidin (TXA) erken dönemde kullanımını önermektedir. Önerilen traneksamik asid dozu; 1 gram IV infüzyon 10 dakika ve sonraki 8 saatte 1 gram IV infüzyondur. Ayrıca NATO, hayatı tehdit eden kanamalarda tam kan transfüzyonu gerçekleştirilmesi ve erken dönemde hasar kontrol cerrahisinin önemini vurgulamaktadır.
Hipotermi
Hafif bile olsa travma kurbanında koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğuna) neden olabilir ve hipoterminin varlığı bağımsız olarak mortaliteyi artırır. Hem savaş hem de sivil travma mağdurlarında yaygın olarak görülen bir durumdur. Hastaneye gelen sivil travma mağdurlarının üçte ikisinde hipotermi saptanmaktadır.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532260/
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/539221
