Akut Koroner Sendrom ESC 2023 kılavuzunun diğer yazılarına buradan ulaşabilirsiniz.
Bölümler
Kılavuzun geneli ile ilgili birebir çeviri olmasa da kılavuz eşliğinde hazırladığımız kapsamlı yazı dizimizi sizlere sunuyoruz. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda sizler için 4.bölüm AKS şüphesiyle başvuran hastalar için ilk önlemler/ilk tedavi üzerinde duracağız.
4. AKS Şüphesiyle Başvuran Hastalar İçin İlk Önlemler/İlk Tedavi
4.1. Hastane Öncesi Bakım
Akut göğüs ağrısı yaşayan bireyler hastane öncesi alanda ilk tıbbi müdahale ekipleri için ayrıcalıklı bir popülasyonu oluştururlar. Bu hastalar için acil sağlık hizmetleri kapsamında oluşturulan yerel algoritmalar ile risk değerlendirmesi ve hastaların triajı yapılmalıdır.
AKS şüphelenilen hastalarda ilk müdahale sırasında 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve analiz edilmelidir. AKS hastalarının bakımını veren tüm tıbbi ve paramedikal personelin defibrilasyon ekipmanına erişiminin olması ve temel kardiyak yaşam desteğini konusunda eğitimli olması önerilir. Hastalar ilk çekilen 12 derivasyonlu EKG’lerine göre kategorize edilirler. Hastaların ilk EKG değerlendirmesine göre hastane seçimi, hastane öncesi tedavi planlaması ve zamanlaması belirlenir.
STEMI tanısı alan hastalar için hayatı tehdit eden komplikasyon riskinin fazladır. Hastaların acil reperfüzyon stratejisi açısından 7/24 PKG yapabilen merkezlere sevk edilmesi endikedir. İlk EKG’sinde STEMI tanısı almayan hastalar için de iskemik semptomların varlığı hastaların uygun hastanelerde değerlendirilmesini gerektirir.
- İlk çekilen EKG’sinde ST segment yükselmesi olan ya da eşdeğer EKG’si olan hastalar STEMI hastalar için önerilen algoritma
Şekil 7: STEMI ile başvuran hastalarda başvuru şekilleri ve invazif tedavi ve miyokardiyal revaskülarizasyona giden yollar. AKS: Akut Koroner Sendrom; EKG: Elektrokardiyogram; EMS: Acil tıbbi hizmetler; FMC: ilk tıbbi temas; PCI: Perkütan koroner girişim; PPCI: Primer perkütan koroner girişim; STEMI: ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü
- İlk çekilen EKG’sinde ST segment yükselmesi olmayan ya da ST segment yükselmesine eşdeğer EKG’si olmayan hastalar NSTE-AKS şüphesi olan hastalar için önerilen algoritma
Şekil 8: NSTE-AKS ile başvuran hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimi. AKS:Akut koroner sendrom; EKG: Elektrokardiyogram; FMC: İlk tıbbi temas; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; hs-cTn, yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; NSTE-AKS: ST yükselmesiz akut koroner sendrom; NSTEMI: ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü; PCI: Perkütan koroner girişim; UA: Kararsız angina. Bu şekil, AKS ile başvuran hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimini özetlemektedir.
a Risk kriterleri: ‘Çok yüksek riskli’ NSTE-AKS kriterlerinden herhangi birini karşılayan hastalara derhal invazif strateji uygulanmalıdır; bu çok yüksek riskli kriterler arasında
- Hemodinamik instabilite veya kardiyoşenik şok
- Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan veya dirençli göğüs ağrısı
- Hayatı tehdit eden aritmiler
- MI’nın mekanik komplikasyonları
- AKS ile ilişkili KY
- Özellikle aralıklı ST-segment yükselmesi ile birlikte tekrarlayan dinamik ST-segment veya T-dalgası değişiklikleri
yer almaktadır.
- ‘Yüksek risk’ kriterlerinden herhangi birini karşılayan NSTE-AKS hastaları
- hs-cTn tabanlı ESC algoritmasına göre doğrulanmış NSTEMI
- GRACE skoru >140 olan NSTE-AKS
- Dinamik ST-segmenti veya T dalgası değişiklikleri veya geçici ST-segmenti yükselmesi
olan hastalarda erken invaziv anjiyografi için düşünülmeli (yani 24 saat içinde) ve yatan hastada invaziv bir strateji uygulanmalıdır. Yüksek risk kriterlerine sahip veya yüksek indeksli NSTE-AKS hastalarında hastaneye yatış sırasında invaziv bir strateji önerilmektedir.
4.1.1. Tedavi Zamanlaması
STEMI hastaları için tedavi süreci algoritmasına uyulması önemlidir. Tedavi planlamasının ve hastaya verilen bakımın sistematik olarak kalite kontrolünün ve performansın iyileştirilmesine yönelik düzenlemelerin yapılması gerekir.
Toplumun bireylerinin iskemik semptomlar tarafından bilinçlendirilmesi hastane öncesi açısından çok önemlidir. Önerilen eylem planı bu hastaların hastane öncesi sisteme başvurmalarını teşvik etmek olmalıdır. Bu konuda sosyoekonomik yönden zayıf olan toplum kesiminin bilgilendirilmesi önemlidir.
4.1.2. Sağlık sistemleri ve Sistem gecikmeleri
STEMI tanılı hastanın sağlık sistemi ile temasa geçmesinin ardından reperfüzyona kadar geçen sürenin hastane öncesi sağlık sistemi tarafından iyi organize edilmesi gerekir. Bu aşamada olan aksaklıklar sistem gecikmeleridir, bu aşama STEMI hastaları için mortaliteyle ilişkilidir. İyi bir organizasyon ile tedavi gecikmeleri ve mortalite azalır.
Hastalar hastane öncesi dönemde STEMI tanısı aldıklarında acil servise uğramadan doğrudan kateterizasyon laboratuvarına gitmelidir. Bu aşamada süre harcanmaması hayatta kalmayı arttırıcı etkiye sahiptir.
PKG yapmayan bir acil serviste tanı alan STEMI için “kapı girişi-kapı çıkışı zamanı”(door-in to door-out time) ; hastanın hastaneye gelişi ile ambulansla taburcu edilmesi arasındaki süre olarak tanımlanır. Bu sürenin 30 dakikanın altında olması tavsiye edilir.
4.1.3. Hastane Öncesi Sağlık sistemi
Sağlık sisteminin numarası uluslar arası düzeyde iyi hatırlanabilir olmalıdır(112). Ambulans sistemi STEMI şüphesi olan hastaların erken tanısı, triajı ve tedavinin planlanılması dahil olmak üzere kritik role sahiptir.
Hastane Öncesi Sağlık sistemi EKG, defibrilatör, telemetri cihazları, ve ileri yaşam desteği konusunda iyi eğitimli kişiler ile donatılmalıdır.Ambulans personeli, iskemik semptomları tanıma, uygun durumlarda oksijen verme, intravenöz erişim sağlama, ağrıyı hafifletme, fibrinoliz uygulama ve temel yaşam desteği sağlama konularında eğitilmelidir. Ambulans personeli, mümkün olan en kısa sürede EKG kaydetmeli ve STEMI teşhisini deneyimli personel tarafından incelenebilmesi için iletmelidir. Yüksek kaliteli hastane öncesi hizmet için ambulans personelinin düzenli ve yapılandırılmış eğitimi önemlidir.
4.1.4. Pratisyen Hekimler
Birinci basamakta yer alan pratisyenler AKS düşündüren göğüs ağrısı şüphesi ile gelen hastaları erken tanımada önemli rol oynarlar. Bu durumlarda Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin aktivasyonu ve hastanın risk sınıflamasının yapılması ve hastane öncesi tedavinin başlanılması gerekebilir. Birinci basamakta yer alan hekimler bu konuda eğitilmelidir. Hastaların iskemik semptomların değerlendirilmesi için hastane öncesi sistemi aktive etmesine teşvik edilmesi ve eğitilmesi bu basamakta oluşabilecek zaman kaybının önüne geçecektir.
4.1.5. STEMI için organizasyonun sağlanması
STEMI tanısı konan hastaların etkin bakımını sağlamak için bölgesel bir reperfüzyon stratejisi oluşturulmalıdır. Bu strateji, çeşitli düzeylerde klinik hizmet sunumuna sahip hastaneler arasındaki ağlarla (“merkez ve konuş” modeli) entegre bir şekilde çalışmalıdır. PCI merkezleri, multidisipliner acil bakım ve yoğun bakım imkanları sağlayarak 7/24 acil invazif tedavi sunmalıdır. STEMI ağları, klinik sonuçları iyileştirmeyi hedefleyerek en uygun bakımı sağlamak için tasarlanmalıdır. Bu ağların kurulmasında kardiyologlar, acil hekimleri ve diğer paydaşlarla işbirliği yapmalıdır. EMS’nin, PCI için uygun olmayan hastaneleri atlayarak, PCI için hizmet veren merkezlere hastaları nakletmesi önerilmektedir. Coğrafi alanlarda transfer sürelerinin uzun olduğu durumlarda hızlı fibrinoliz protokollerine odaklanılmalı ve ardından PCI için uygun merkezlere anında transfer sağlanmalıdır. Bu stratejiler, reperfüzyon sürelerini kısaltarak hastaların klinik sonuçlarını iyileştirebilir.
4.2. Acil Bakım
4.2.1. İlk teşhis ve İzlem
AKS yönetimi hasta ile kurulan ilk temastan sonra başlar(Bölüm 3 de bu nokta üzerinde durulmuştu). AKS şüphesi olan hastalar hayatı tehdit eden aritmiler açısından riskli oldukları için defibrilasyon ihtiyacı açısından EKG monitörizasyonu ile yakın takip edilmelidir.
4.2.1. Akut Farmakoterapi
4.2.1.1. Oksijen
Hipoksemili AKS hastalarında (SPO2<90) oksijen tedavisi önerilir. Hipoksik olmayan hastalarda rutin oksijen tedavisi önerilmez.
4.2.1.2. Nitratlar
Dilaltı nitrat iskemik semptomlarda rahatlamaya yardımcı olabilir. Ancak göğüs ağrılı hastalarda tanısal bir araç olarak kullanılması önerilmez. EKG’de STEMI tanısı olan hastalarda nitrat uygulamasından sonra göğüs ağrısında rahatlama gözlemleniyorsa yeniden EKG çekilmesi önerilir. Bu hastalarda EKG’de ST elevasyonunun düzelmesi koroner spazmı düşündürür. Hipotansiyon, belirgin bradikardi, belirgin taşikardi, sağ ventrikül enfarktüsü, bilinen aort stenozu, son 48 saat içinde fosfodiesteraz-5 inhibitörü kullanımı varsa nitrat verilmemelidir.
4.2.1.3. Analjezik Tedavi
Şiddetli göğüs ağrısının giderilmesi için intravenöz opioidler düşünülebilir (Morfin 5-10 mg). Ancak morfin oral verilecek tedavinin emilimini azaltabilir, bulantı ve kusmayı arttırabilir. Morfinin kalbin ön yükünü azaltma ve negatif inotropi ve kronotropi etkisi ile kalbin oksijen tüketimini azaltmasının miyokardiyal hasarı azaltabileceği düşünülmektedir.
4.2.1.4. İntravenöz Betabloker
Akut kalp yetmezliği olmayan, sistolik kan basıncı>120mmHg olan ve başka kontrendikasyonu olmayan primer PCI uygulanan STEMI tanısı olan hastalarda başvuru anında IV betabloker (tercihen metoprolol) verilebilir. NSTE-AKS olan hastalarda IV betabloker tedavisi test edilmemiştir.
| Öneriler | Classa | Levelb |
| Hipoksi | ||
| Hipoksemisi olan hastalarda(SPO2<90) oksijen önerilir. | I | C |
| Hipoksemisi olanmayan hastalarda(SPO2>90) rutin oksijen önerilmez. | III | A |
| Semptomlar | ||
| Ağrıyı hafifletmek için intravenöz opioidler düşünülmelidir. | IIa | C |
| Çok kaygılı hastalarda hafif sakinleştirici düşünülmelidir. | IIa | C |
| IV Betabloker | ||
| Akut kalp yetmezliği olmayan, sistolik kan basıncı>120mmHg olan ve başka kontrendikasyonu olmayan primer PCI uygulanan STEMI tanısı olan hastalarda başvuru anında IV betabloker(tercihen metoprolol)düşünülmelidir. | IIa | A |
| Hastane öncesi bakım lojistiği | ||
| STEMI tanısı konan hastaların hastane öncesi yönetimi, PPCI’yi mümkün olan en fazla hastaya ulaştırmak için gösterilen çabalarla, reperfüzyon tedavisini hızlı ve etkili bir şekilde sunmayı amaçlayan bölgesel ağlara dayanması tavsiye edilir. | I | B |
| PPCI yapabilen merkezlerin 7/24 hizmet sunması ve PPCI işleminin gecikmeden gerçekleşmesi tavsiye edilmektedir. | I | B |
| PPCI için transfer edilen hastaların acil servis ve kritik bakım ünitelerini atlayarak doğrudan kateterizasyon laboratuvarlarına transfer edilmesi önerilmektedir. | I | B |
| Hastane öncesi sistemin STEMI şüphesi olan hastaları PCI yapamayan merkezleri atlayarak doğrudan PCI yapabilen merkeze nakletmesi önerilir. | I | C |
| Ambulans ekiplerinin, akut koroner tıkanıklığı düşündüren EKG paternlerini tanıyabilmesi ve mümkünse defibrilasyon ve fibrinoliz gibi başlangıç tedavilerini uygulayabilmesi için eğitilmeleri ve gerekli donanıma sahip olmaları önerilmektedir. | I | C |
| STEMI şüphesi olan hastaların bakımına katılan tüm hastanelerin ve hastane öncesi sistemlerin gecikme sürelerini kaydetmeleri, denetlemeleri ve kalite hedeflerine ulaşmak ve sürdürmek için birlikte çalışmaları önerilmektedir. | I | C |
