Penetran boyun yaralanmaları, platizmayı delen bıçak yaraları, ateşli silah yaralanmaları veya penetran kesiciler (örneğin cam veya şarapnel) sonucunda meydana gelen boyun yaralanmalarını ifade eder. Bu tür yaralanmalar, anatomik olarak hayati yapıları içerdiği ve zorlu cerrahi müdahaleleri gerektirdiği için hekimler için zorlayıcı ve bazen bunaltıcı olabilir. Bunun nedeni, birçok organ sisteminin (solunum, dolaşım, sinirsel, sindirim vb.) bu bölgede yer almasıdır.
Tanımlayıcı ve klinik yönetim için boyun üç bölgeye ayrılmıştır.
Bölge 1: Burası köprücük kemikleri ile krikoid kıkırdak arasındaki bölgedir. Bu bölge:
- Karotis arter
- Vertebral Arter
- Subklavein Arter
- Subklavein Ven
- Akciğerin Apeksi
- Özofagus
- Trakea
- Tiroid
- Spinal Kord
- Brakiyal pleksus
- Torasik Kanal
içeren hayati yapıları içerir. Ayrıca, klavikula ve torasik girişin kemik yapılarının varlığı nedeniyle bu bölgede cerrahi maruziyet ve erişim zor olabilir.
Bölge 2: Burası krikoid kıkırdak ile mandibula açısı arasındaki alandır. Burada
- Karotis Arter
- Vertebral Arter
- Larinks
- Trakea
- Özefagus
- Farinks
- Juguler Ven
- Vagus Siniri
- Rekürren Laringeal Siniri
- Spinal Kord
bulunur. Bu bölge klinik muayene ve cerrahi eksplorasyon için nispeten kolay erişime sahiptir. En geniş bölgedir ve boyunda en sık yaralanan bölgedir.
Bölge 3: Burası mandibula açısı ile kafatası tabanı arasındaki alandır. Bu bölgede:
- Distal Karotis Arter
- Vertebral Arter
- Distal Juguler Ven
- Salgı Bezleri
- Kranial 9. – 12. Sinir
- Spinal Kord
- Farinksi
içerir. Kafatasının tabanına çok yakın olduğu için bu bölge klinik muayene ve cerrahi eksplorasyon için daha az elverişlidir ve zordur.
Anatomik olarak boyun da üçgenler halinde tanımlanır. Sternokleidomastoid kas boynu iki üçgene ayırır. Ön üçgen, larinks, trakea, farinks, özofagus ve büyük vasküler yapılar dahil olmak üzere boynun ana anatomik yapılarının çoğunu içerir. Arka üçgen kasları, spinal aksesuar siniri ve spinal kolonu içerir.
Penetran boyun yaralanmalarında ölüm oranı %10 gibi yüksek bir orandır. Bu tür yaralanmalardan kaynaklanan ölümlerin en yaygın nedeni vasküler yaralanmalardır. En yüksek riskli bölge boyun tabanındaki, yani bölge 1‘deki yaralanmalardır. Gecikmiş mortalitenin önde gelen nedenleri ise ilk başvuruda belirgin olmayabilen özofagus yaralanmalarıdır.
Ateşli silah yaralanmaları, penetrasyon yaralanmalarının %50’sini oluşturur ve bu tür yaralanmaların %10 ila %15 arasında bir ölüm oranı vardır. Bıçak yaralanmaları ise vakaların %20 ila %30’unda ciddi yaralanmalara neden olur ve genel ölüm oranı %5’tir. Gecikmiş mortalitenin en yaygın nedeni ise özofagus yaralanmalarıdır ve bu durum ilk başvuruda hemen fark edilmeyebilir.
Boyun travmalarında üç ana mekanizma tanımlanmıştır:
- Künt Travma: Motorlu araç kazaları ve spor yaralanmalarını içerir. Künt travma sonucu oluşan yaralanmalarda, laringeal, vasküler ve sindirim sistemi yaralanmalarının belirginleşmesi zaman alabilir. Ayrıca, künt boyun travması olan hastalarda gizli servikal omurga yaralanması olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle motorlu araç kazalarında takılan emniyet kemerleri, boyun ön kısmında kesme travmasına neden olabilir.
- Penetran Travma: Tüm travmatik yaralanmaların %5 ila %10’unu oluşturur. Ateşli silah yaralanmaları ve bıçak yaraları gibi örnekler buna dahildir. Penetran yaralanmayı belirleyen, platizmanın delinmesidir. Platizmaya nüfuz eden yaralanmalar, ciddi yaralanma riski taşır. Bu nedenle, platizmanın ihlal edilmesi durumunda, hayati yapıların zarar görebileceği göz önünde bulundurularak hastanın değerlendirilmesi gereklidir. Bıçak yaralanmaları genellikle düşük enerjili penetrasyon içerirken, asma veya boğulma sonucu oluşan yaralanmalar boyun bölgesinde venöz ve arteriyel yapıların yüksek basınca maruz kalmasıyla serebral hipoksiye neden olabilir.
- Penetran+ Künt Travma
En sık yaralanılan bölge, cerrahi olarak kolayca erişilebilen 2. bölgedir. Ancak 1. ve 3. bölge yaralanmalarında maruziyet ve vasküler kontrolün sağlanması daha zordur.
Boyun yaralanmasının patofizyolojisi yaralanma mekanizmasına bağlıdır. Boyun, birbirine komşu birçok kritik organ sistemi içerir. Bu nedenle, zararsız görünen yaralar bile anında veya gecikmeli olarak yaşamı tehdit eden yaralanmalara veya komplikasyonlara neden olma potansiyeline sahiptir. Penetran boyun travması geçiren hastalarda nörolojik defisit olmaksızın servikal yaralanma görülmesi nadirdir.
Düşük riskli yaralanmalarda (NEXUS I) kriterleri ile omurilik yaralanmalarının meydana gelmesi pek olası değildir. Bu kriterler yalnızca hasta aşağıdaki durumlarda geçerlidir
- Hasta uyanık ve alert
- Sarhoş değil
- Nörolojik yaralanma belirtisi veya semptomu yok
- Spinöz muayenede hassasiyeti yok.
Bölge 1 yaralanmaları potansiyel olarak ölümcüldür. Aşağıdaki önemli yapılarda yaralanma potansiyeli vardır:
- Boyundaki büyük damarlar
- Mediasten
- Servikal ve torasik özofagus
Bölge 1 yaralanmalarına yüksek bir ölüm oranı eşlik eder. Vasküler yaralanmalar servikal yaralanmalar arasında en yaygın olanıdır ve penetran boyun travması geçiren hastaların %40’ında görülür. Aşağıdaki belirtilerin varlığında vasküler yaralanmadan şüphelenilmelidir.
Vasküler yaralanmayı düşündüren işaretler:
- Hızla genişleyen veya pulsatil hematom
- Şiddetli kanama veya kontrol altına alınması zor kanama
- Sıvı resüsitasyonuna dirençli şok
- Azalmış veya hiç olmayan nabız
- Vasküler bruit veya thrill
- Nörolojik defisit (Fizik muayenede bu durum serebral iskemiyi düşündürür)
Vasküler Bruit: Kanın bir arterde normalden daha hızlı veya düzensiz akışı nedeniyle oluşan sesi tanımlar. Arterlerde oluşan darlık, tıkanıklık veya anormallikler gibi durumların bir işareti olabilir. Genellikle stetoskopla karotis arterde dinlenebilir.
Vasküler Thrill (Tril): Vasküler thrill ise arterlerdeki anormal kan akışının neden olduğu titreşim veya vibrasyon hissidir. Bu titreşim stetoskopla hissedilebilir. Thrill, genellikle vasküler bruit ile ilişkilidir ve bir arterdeki anormal kan akışı veya tıkanıklık gibi durumların bir belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Özellikle daralmış bir arterde, kanın daha yüksek basınçla akması ve arter duvarlarına daha fazla basınç yapması nedeniyle bir thrill hissedilebilir.
Özofagus yaralanmasını düşündüren bulgular:
- Masif hemoptizi
- Belirgin hematemez
- Solunum sıkıntısı
Penetran boyun travmasının yumuşak doku yaralanma belirtileri arasında minör hemoptizi, hematemez, disfoni, disfaji, subkutanöz veya mediastinal hava, genişlemeyen hematom bulunur. Bölge 1 ve 3’ü içeren penetran yaralanmaların gizli vasküler yaralanma açısından daha yüksek risk taşıdığına dikkat edilmelidir. Ayrıca, bu bölgelerde baş, göğüs veya karında önemli eşzamanlı yaralar olabileceğine dikkat edilmelidir. Dispne, hemoptizi, subkutan hava, stridor, ses kısıklığı ve disfoni mevcutsa hava yolu yaralanmasından şüphelenilmelidir. Özofagus yaralanmaları başlangıçta klinik olarak belirgin olmayabilir. Ayrıca, normal radyografilerin özofagus yaralanmasını dışlamadığına unutulmamalıdır.
Künt Travma
Boyundaki travmatik yaralanmaların %5 kadarı künt travmaya bağlıdır. Motorlu araç kazaları en sık nedenidir. Emniyet kemeri takılmamış bir yolcunun boynunu gösterge paneline veya direksiyon simidine çarpmasıyla meydana gelebilir.
Künt travma aşağıdaki mekanizmalarla damarlara zarar verebilir
- Doğrudan hasar
- Aşırı rotasyon ve/veya hiperekstansiyon: Bu durum arter ve venlerin gerilmesine neden olarak makaslama yaralanmasına yol açar.
Genellikle diğer önemli yaralanmalarla ilişkilidir.
Anamnez-fizik muayene ve tetkikle
X-Ray
Önemli boyun travması ile başvuran her hastada ön ve yan boyun ve göğüs radyografileri istenmelidir. Hemotoraks, pnömotoraks veya pnömomediastinum olup olmadığına özellikle bölge 1’deki hastalar için önemlidir.
BT Anjiyografi (BTA)
Acil cerrahi girişim gerektirmeyen penetran boyun travmalı hastaların ilk değerlendirmesinde vasküler yaralanmayı değerlendirmek için yapılan ilk çalışmadır. Yaralanmalar hakkında detaylı bilgi sağlayabilir (örn. merminin yolunu tanımlayabilir). Kateter anjiyografi ile yapılan karşılaştırmalarda BTA yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermektedir. Kontrast madde reaksiyon riski yüksekse ya da iyotlu kontrast verilemiyorsa, boyun kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleme yapılabilir, ancak bu durumda vasküler yapılar değerlendirilemeyebilir.
Anjiyografi
Vasküler hasarı değerlendirmek için “altın standart “tır. Özellikle bölge 1 ve 3 penetran boyun yaralanmalarında vasküler görüntülemenin altın standardıdır. Ama kullanıma BTA sonrasında azalmıştır. Eğer BTA bulgularında görüntüleri şüpheliyse veya vasküler giriş temelli bir tedavi yaklaşımı planlanıyorsa, kateter anjiyografi tercih edilir.
Ultrasonografi
Stabil hastalarda elde yapılabilir. Non-invaziv ve nispeten ucuzdur, ancak operatöre bağımlıdır. Ayrıca, intimal flepler ve psödoanevrizmalarda olduğu gibi akış korunursa tıkayıcı olmayan yaralanmalar gözden kaçabilir. Bölge III değerlendirmesindeki rolü de sınırlıdır.
Özofagografi
Özofagus perforasyonundan şüpheleniliyorsa özofagografi yapılmalıdır.
Değerlendirmenin en önemli kısmı dikkatli ve kapsamlı bir fizik muayenedir. Yaralanma mekanizması hakkında temel bilgilerin elde edilmesi hayati önem taşır. Yaralanmanın nasıl olduğu, zamanı, nerede olduğu, hayati yapılarla ilişkisi (giriş-çıkış yeri sayısı, yaralanma aracının türü – bıçak, silah) çok önemlidir.
Yaralanmanın boyutunu belirlemek ve ilişkili yaralanmaları tespit etmek önemlidir ve yaranın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Platizmaya penetrasyon olup olmadığının değerlendirilmesi yaklaşım açısından önemlidir.
Fizik muayenede hastanın boynu kanama, hematom, ekimoz, ödem veya herhangi bir anatomik bozulma açısından değerlendirilmelidir. Arter yaralanması açısından boyun bölgesi oskülte edilmelidir. Ayrıca genişleyen hematomlar dinamik hava yolu tehlikesine neden olabilir. Boyundaki morluklar vasküler yaralanmayı işaret ederken hastada gözlenen stridor solunumsal yaralanmayı ve solunum yollarına yapılan baskıyı işaret eder. Muayene sırasında boyunda herhangi bir hassasiyet veya deri altı amfizemi olup olmadığını kontrol edilmelidir. Bazı bulgular, klinik olarak solunum yaralanmaları için ipuçları sağlar. Bir yaradan kabarcık veya hava çıkması trakeal yaralanmayı düşündürebilir. Krepitus, havanın yumuşak doku boşluğuna taşındığını gösterebilir ve trakea, özofagus veya pulmoner ağacın yaralanması için derhal değerlendirilmesi gerekmektedir. Ancak, kontrolsüz kanamaya neden olabileceğinden yaralar asla körlemesine incelenmemelidir. Tam bir nörolojik muayene de yapılmalıdır.
Vasküler/aerodigestif (havayolu ve sindirim yolu sistemlerini bir arada) yaralanmaların kötü belirtileri;
- Aktif veya pulsatil kanama
- Genişleyen hematom
- Yara bölgesindeki üfürüm/ tril
- Hemodinamik instabilite
- Tek taraflı üst ekstremite nabız defisiti
- Masif hemoptizi / hematemez
- Yarada hava kabarcığı
- Hava yolunda kötüleşmeyi içerir. Bu kötü yaralanma belirtileri unstabil veya potansiyel olarak unstabil bir hastayla ilişkilidir ve ameliyat öncesi görüntüleme olmaksızın anında operatif değerlendirme ve tedavi zorunluluğu oluşturur
Boyun hayati yapıları barındırdığından, hızlı değerlendirme ve hızlı müdahale gereklidir. İlk değerlendirme ATLS protokollerine göre yapılmalıdır. Vasküler, trakeal veya özofageal yaralanma şüphesi olan hastalar için acil hızlı konsülte edilmelidir.
Boyun travmalı hastaların yönetimindeki öncelikler, yaşamı tehdit eden bir durumu olan diğer hastalarda olduğu gibidir. Birincil öncelikler hava yolunu güvence altına almak, ventilasyonu sürdürmek, kanamayı kontrol etmek ve şoku tedavi etmektir. Aynı zamanda, hayati belirtileri kontrol edilmeli hastanın stabilitesini belirlenmelidir. Boyun yaralanması olan hastalarda hayatı tehdit eden başka yaralanmalar öncelikli olabilir.
Penetran boyun yaralanmalarına sahip hastalara yönelik güncel yaklaşımlar, klinik değerlendirmeye ve belirtilerin şiddetli ya da hafif olmasına dayanır.
Acil yaşam tehditlerine odaklanılmalıdır. Kan kaybı ve hava yolu tıkanıklığından kaynaklanan boğulma riskine karşı dikkatli olunmalıdır. Kötü yaralanma belirtileri olan her hasta, ileri tedavi için hızla ameliyathane ortamına alınmalıdır. Bu tür belirtilerin %90’ı majör yaralanmalarla ilişkilidir. Gecikmeler sadece stabil olmayan hava yolunu güvence altına almak için gerçekleştirilmelidir. Transfer sırasında kanayan yaralara doğrudan basınç uygulayabilirsiniz, ancak bu hastaları basınç uygulayarak BT taramasına götürmemelisiniz!
A:Airway (Havayolu)
Penetran boyun yaralanması olan hastaların %10’u kadarında hava yolu tehlikesi başvuru nedeni olabilir. Başlangıçta stabil bir durumda olsalar bile, hava yolu tehlikesi hızla ortaya çıkabilir.
Ödem, bozulmuş anatomi ve hematom oluşumu, yüz veya boyun travmasında hava yolu tıkanıklığına katkıda bulunabilir. Bu nedenle, koşulların hızla kötüleşebileceğini göz önünde bulundurarak erken hava yolu kontrolü düşünülmelidir.
Trakeobronşiyal yaralanma, hastaların %20’sine kadarında görülebilen ciddi bir durumdur. Bu tür yaralanma belirtileri olan hastalarda erken hava yolu kontrolü düşünülmelidir. Genişleyen hematomlar dinamik hava yolu tehlikesine neden olabilir. Hematemez ve hemoptizi hava yolu yapılarının görüntülenmesini zorlaştırabilir. Entübasyon sırasında laringoskopi veya endotrakeal tüp yerleştirme başarısız olursa, boynun önünden erişim için hazırlıklı olunmalıdır (örneğin krikotiroidotomi). Hastada trakeanın kısmi transeksiyonu varsa, endotrakeal tüpün dikkatli ve nazik bir şekilde yerleştirilmesi gerekebilir. İkincil yaralanmayı en aza indirmek için daha küçük bir tüp boyutu düşünülmelidir.
Torba valf maskesi (BVM) ventilasyonu, boyuna hava diseksiyonuna neden olabileceği ve hava yolu distorsiyonunu kötüleştirebileceği için en aza indirilmelidir. Zor entübasyon durumunda kasların tamamen felç edilmesi, entübasyonu zorlaştırabilir. Bu nedenle uyanık entübasyon veya ketamin kullanımı ile entübasyon düşünülmelidir.
c: cervical (Servikal Omurga immobilizasyonu)
Her zaman olduğu gibi, özellikle boyun travması olan hastalarda servikal omurga immobilizasyonu korunurken öncelik hava yolu stabilizasyonudur. Servikal omurga yaralanması endişesi var ise omurga stabilizasyonun her zaman sürdürülmesi gerekmektedir.
Genellikle 112 tarafından servikal kollar tüm hastalara takılsa da, yaralanma belirtileri yoksa bu uygulama gereksiz olabilir ve hastalar için zararlı olabilir. Ayrıca servikal kollar, hava yolu görselleştirmesini zorlaştırabilir ve hava yolu stabilizasyonunu geciktirebilir.
B: Breathing (Solunum)
Solunumu değerlendirin ve özellikle penetran bölge 1 yaralanmalarında hemotoraks veya pnömotoraks olup olmadığını değerlendirin.
C: Circulation (Dolaşım Kanama)
Acil serviste kanamayı kontrol etmek için açık yaralara doğrudan, basit basınç uygulanmalıdır. Vasküler yaralanmalar en yaygın ölüm nedenidir ve doğrudan basınç uygulaması kanamayı kontrol etmede genellikle başarılıdır. Hava emen veya kabarcıklanan yaralar vazelinli gazlı bezle kapatılmalıdır. Doğrudan basınç kanamayı kontrol edemiyorsa, geçici bir önlem olarak foley kateter yerleştirilmesi ve balon şişirilmesi kanamanın tamponadında başarılı olabilir ama bu işlem körlemesine yapılmamalı veya damarlara klemp konulmamalıdır. Mümkünse, yaralanmanın kontralateral tarafından erişim sağlayın. Pıhtıyı yerinden oynatabileceği için aktif kanaması olan yaraları PROBE ETMEYİN.
Her iki karotid arterin tıkanmaması veya hastanın hava yolunun engellenmemesi önemlidir. Penetran boyun yaralanması olan hastalarda hematom rüptürü riski nedeniyle nazogastrik tüp yerleştirmekten kaçının. Tüp takılması sırasında hastanın ajite edilmesi kanamayı hızlandırabilir.
Penetran boyun travması olan hastanın ileri yönetimi yaralanmanın anatomik bölgesine, klinik tabloya ve hemodinamik stabiliteye bağlıdır.
Bölge 1 Yaralanmalar
Klinik olarak önemli zon 1 yaralanması olan hastaların üçte biri ilk başvurularında hiçbir semptom göstermeyebileceğinden, birçok merkez özofageal değerlendirme ile birlikte aortik ark ve büyük damarların vasküler değerlendirmesinin yapılmasını savunmaktadır.
Bölge 2 Yaralanmalar
Bu bölgede cerrahi erişim daha kolaydır ve eksplorasyondan kaynaklanan olumsuz sekel riski düşüktür. Cerrahi eksplorasyon kararı semptomlara bağlıdır. Semptomatik penetran zon 2 yaralanmalarında boyun eksplorasyonu yapılmalıdır. Asemptomatik hastalar ise zorunlu eksplorasyonla ya da yönlendirilmiş değerlendirme ve seri muayenelerle tedavi edilebilir.
Anjiyografi endikasyonları: Kalıcı kanama veya nörolojik defisiti olan stabil bir hasta. Horner sendromu (sempatik sinir pleksus yaralanması) ve ses kısıklığı (rekürren laringeal sinir yaralanması) varlığı. Bu, karotis kılıfının ihlal edildiğini düşündürür.
Bölge 3 Yaralanmalar
Bu bölgede, büyük kan damarlarının ve kafa tabanına yakın kraniyal sinirlerin yaralanma potansiyeli vardır. Arter yaralanması olan hastaların ilk başvurularında asemptomatik olabileceğine ve bu bölgedeki kanamanın cerrahi olarak ortaya çıkarılması ve kontrol edilmesinin oldukça zor olabileceğine dikkat edilmelidir. Buna ek olarak, birçok vasküler yaralanma girişimsel radyolog tarafından kesin tedaviye uygundur. Bu nedenle, yaralanma potansiyel olarak tanısal anjiyografinin yapıldığı bir ortamda tedavi edilebilir.
Stabil Olmayan Hastalar İçin
Vasküler veya aerodigestif yaralanma kanıtı olan tüm stabil olmayan hastalara invaziv bir müdahale yapılarak ileri değerlendirme yapılmalıdır. Bu hastalar, yaralanmanın türü ve yeri ile ilişkili yaralanmalara bağlı olarak kesin bakım için ameliyathaneye nakledilmelidir.
Stabil Hastalar İçin
Tüm bölge 2 yaralanmaları için zorunlu keşif yapılıp yapılmayacağı
Tüm bölge 1 ve 3 yaralanmalarında invaziv müdahale yapılıp yapılmayacağı
Multidedektör anjiyografideki gelişmelerle birlikte, platizma ihlali için “zorunlu” boyun eksplorasyonu ve zon 1 ve 3 yaralanmaları için “zorunlu” arteriyografi gözden düşmektedir. Platizma kası ihlali olan tüm hastaların, stabilitelerine bakılmaksızın, sürekli gözlem için cerrahi servise veya gözlem ünitesine kabul edilmesi önemlidir.
- Hava yolu tıkanıklığı
- Aspirasyon
- Ses teli felci
- Pefore özofagus
- Ciddi vasküler yaralanma
- Nekrotizan enfeksiyon
- İnme
- Hava embolisi
- Pnömotoraks, hemotoraks
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470422/
- https://rebelem.com/penetrating-neck-injuries/
- http://cmj.cumhuriyet.edu.tr/en/download/article-file/48133
- https://www.uptodate.com/contents/penetrating-neck-injuries-initial-evaluation-and-management
- https://tatd.org.tr/travma/genel/travma-akil-kartlari-penetran-boyun-travmasina-yaklasim/
- https://acilci.net/penetran-boyun-yaralanmalarinda-goruntuleme/
