Ensefalit, beyin parankim dokusunun iltihaplanmasıdır. En yaygın nedenleri viral enfeksiyonlar olmakla birlikte, bakteriyel, mantar veya parazitik enfeksiyonlar da ensefalite yol açabilir. Ayrıca otoimmün nedenlere bağlıda görülebilir. Genellikle viral menenjit ile birlikte görülür. Kapsamlı testler yapılsa bile vakaların yaklaşık %30-40’ında ensefalitin spesifik nedeni bilinmemektedir. Beyin parankiminde gelişen enflamasyon beynin ödemlenmesine neden olarak baş ağrısı, ışığa karşı hassasiyet, bilinç değişikliği ve nöbetlere yol açabilir.
Çoğu ensefalit etkeni beyne ve omuriliğe hematojen yolla ulaşır. HSV, kuduz ve herpes zoster virüsü bu duruma önemli istisnalardır. Bu virüsler sinir uçlarından MSS’ye retrograd bir şekilde seyahat ederler. Beyne girdikten sonra, virüs ve konağın enflamatuar yanıtı sinir hücresi işlevini bozar. Serebral ödem, vasküler konjesyon ve hemoraji görülür. Lökositler veya mikroglial hücrelerle infiltrasyon da yaygın bir özelliktir. Arbovirüs ensefalitini takiben, özellikle çocuklarda sıkça kalsifikasyon görülür. Herpes simpleks virüsü ise belirgin intranükleer inklüzyonlar ile fokal nekrotik lezyonlar üretme ve BOS’ta hemoraji oluşturma eğilimindedir.
Viral ensefalit insidansı 100.000 kişide 3,5 ila 7,5 olup en yüksek insidans gençlerde ve yaşlılarda görülmektedir. Ensefalitin belirli viral nedenlerinin epidemiyolojisi zaman içinde değişmiştir. Örneğin, aşılama kabakulak ve kızamığa bağlı ensefalit insidansında azalmaya yol açmıştır. Öte yandan, EBV ve CMV ensefaliti, AIDS, transplant ve kemoterapi hastaları gibi bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde ortaya çıktığı için artık daha sık görülmektedir. Diğer önemli epidemiyolojik faktörler arasında yılın zamanı, coğrafya ve hayvan veya böcek maruziyeti yer almaktadır. Örneğin, arbovirüsler (doğu atı, batı atı, St. Louis, Venezuela atı, Zika ve Batı Nil) kan emen eklem bacaklı sivrisineklerin ve keneler aktif olduğu yaz aylarında hastalığa neden olur. Louis ensefaliti öncelikle Ortabatı ve Güney’de görülürken, kene kaynaklı ensefalit çoğunlukla Kuzey-Orta ve Kuzeydoğu Amerika Birleşik Devletleri’nde görülür.
Enfeksiyöz ensefalitin etiyolojisi viral, bakteriyel, fungal, protozoal veya helmintik olabilir. Kapsamlı incelemelere rağmen birçok ensefalit vakasının etiyolojisi bilinmemektedir. Virüsler, doğrulanmış ensefalit vakalarının yaklaşık %70′ini oluşturan en yaygın tanımlanmış nedendir.
Viral ensefalitin en yaygın nedenleri;
- Herpes simpleks virüsü (HSV) Tip 1ve 2
- Varisella zoster virüsü
- Enterovirüsler
- Diğer viral etiyolojik ajanlar arasında 01bulunmaktadır.
- Otoimmün ensefalit
Otoimmün ensefalit kişinin kendi antikorları veya bağışıklık hücreleri beyne saldırdığında ortaya çıkar. Antikorlar beyindeki belirli proteinleri veya reseptörleri hedef alabilir. Otoimmün ensefalitin nedenleri iyi anlaşılmamış olsa da, bazen bir tümörden (iyi huylu veya kanserli) kaynaklanabilir. Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM) gibi bazı otoimmün ensefalit türleri tipik olarak bir enfeksiyon (post-enfeksiyöz ensefalit) tarafından tetiklenir.
HSV Ensefaliti
Akut menenjit ve ensefalit enfeksiyonlarının etkenleri arasında Herpes Simpleks Virüs (HSV) önemli bir yere sahiptir. HSV, sporadik viral ensefalitin en sık tanımlanan etkeni olmasına rağmen, yine de tüm ensefalit vakalarının sadece yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır. Hızlı ilerleyen, ölüme veya kalıcı sekellere neden olabilecek şekilde ciddi seyir gösterebilen bu enfeksiyonların kesinlikle erken tanı ve tedavisi gerekmektedir. Herhangi bir kontrendikasyon olmadığı durumlarda lomber ponksiyon yapılarak BOS
mikrobiyolojik açıdan incelenmelidir. Bos sıvısından çalışılacak Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), bu enfeksiyonların tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip hızlı bir yöntemdir ve altın standart olarak kabul edilir. Beyin biyopsisi ile karşılaştırıldığında, BOS HSV DNA PCR’ın duyarlılığı %98, özgüllüğü %94’tür. Son yıllarda daha yeni PCR testleri bu oranları >%95 duyarlılık, >%99 özgüllüğe çıkarmıştır. PCR sonuçlarının, test performansının özellikle erken başvuran hastalarda BOS alınma zamanı göz önünde bulundurularak değerlendirilmesi gerekir. Hemorajik BOS örneklerinde, porfirin bileşiklerinin varlığının
bir sonucu olarak veya hastalığın erken aşamalarında, özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 48 saat içinde yanlış negatif PCR sonuçları ortaya çıkabilir.
HSV ensefalitinin tanısı spesifik semptomların olmayışı ve atipik klinik tablolar nedeniyle çoğu zaman zordur. Bilinç bulanıklığı ile başvuran hastalar dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Klinik şüphe bulunan hastalarda BOS incelemeleri (LP), kranial BT ve MR, EEG beraber değerlendirildiğinde önemli tanısal ipucu sağlar.
LP yapılmadan önce kafa içi basınç artışını ve uncal herniasyon riskini dışlamamak için mutlaka bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çekilmelidir.
- Malignite
- Otoimmün veya paraneoplastik hastalıklar (örn. anti-NMDA reseptör ensefaliti)
- Beyin apsesi
- Tüberküloz
- İlaca bağlı deliryum
- Nörosifiliz
Viral ensefalit tanısı koymada öykü ve fizik muayene hayati bir rol oynamaktadır. Öykünün önemli unsurları arasında bağışıklık durumu, böceklere veya hayvanlara maruz kalma, seyahat geçmişi, aşı geçmişi, coğrafya ve yılın zamanı yer alır. En yaygın belirti ve semptomlar
- Ateş
- Baş ağrısı
- Nöbetler
- Bilinç değişikliği
dir.
Davranış değişiklikleri, halüsinasyonlar ve/veya bilişsel gerileme gibi nöropsikiyatrik özellikler sıklıkla görülür. Hastalarda belirli bir virüse daha spesifik olan başka semptomlar veya muayene bulguları da olabilir. Örneğin, döküntü ve deri vezikülleri herpes zoster ensefalitinde görülürken, lenfadenopati ve dalak büyümesi genellikle EBV ile ilişkilidir. HSV ensefaliti temporal ve frontal lobları tutar, bu nedenle genellikle psikiyatrik özellikler, hafıza kayıpları ve afazi ile karakterizedir. Öte yandan, koreoatetoz ve parkinson hareketleri gibi motor semptomlar, ağırlıklı olarak bazal ganglionları etkiledikleri için bazı arbovirüslerle birlikte görülür.
Akut ensefalit, günler ila haftalar içinde kötüleşen semptomların başlamasıyla ortaya çıkar. Enfeksiyöz ensefalit genellikle grip benzeri semptomlar veya baş ağrısı ile başlar ve zihinsel durumun değişmesine ve düşünme, hatırlama ve muhakeme ile ilgili sorunlara dönüşür. Otoimmün ensefalit tipik olarak haftalar içinde ilerler.
Ensefalit belirtileri beynin etkilenen bölgesine göre ve otoimmün ensefalitte ilişkili antikora bağlı olarak değişir.
- Ateş
- Nöbetler
- Baş ağrısı
- Hareket bozuklukları
- Işığa karşı hassasiyet
- Sese karşı duyarlılık
- Boyun tutulması
- Bilinç kaybı
Ağır vakalarda, ensefalit belirtileri şunları içerebilir:
- Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük veya kısmi felç
- Çift görme
- Konuşma veya işitme bozukluğu
- Koma
Kognitif Belirtiler
- Aşırı uyku hali
- Kafa karışıklığı ve yönelim bozukluğu
- Sinirlilik
- Anksiyete
- Psikoz
- Halüsinasyonlar
- Hafıza kaybı
- Diğer davranış değişiklikleri
Ensefalit tanısında BT yetersiz olsa da klinik tabloyla uyumlu diğer ön tanıları ekarte etmek ve lomber ponksiyona kontrendike durumları araştırmak için kullanılmaktadır. HSV söz konusu olduğunda BT temporal loblarda düşük yoğunluklu lezyonlar gösterebilir. Bu lezyonlar genellikle enfeksiyondan 3-5 gün sonra ortaya çıkar.
MRG, HSV ensefalitini benzer lezyonlar yapan diğer klinik durumlardan ayırmada BT’ye göre daha duyarlıdır. Yapılan bir çalışmada HSV ensefalit hastalarının %84’ünde MRG’nin anormal olduğu saptanmıştır. Ayrıca difüzyon ağırlıklı MRG’nin hastalığın erken evrelerinde daha başarılı olduğu bildirilmiştir.
HSV ensefaliti olgularında genelde medial temporal lob (amigdala, hipokampus ve unkus),
infero-frontal lob (cingulate girus ve orbital frontal korteks) ve insular kortekste sıklıkla kitle etkisi benzeri tutulum görülmektedir. Ayrıca temporal ve frontal lob tutulumu gibi HSV ensefaliti ile uyumlu bulguları göstermede MR en hassas görüntüleme yöntemidir.
Ensefatit düşünülen hastlarda lomber ponksiyon yapılmalıdır. Ama işlem öncesi mutlaka kafa içi basınç artışını ve uncal herniasyon riskini dışlamak için beyin bT veya MR ile dışlanmalaıdır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) açılma basıncı, hücre sayısı, glukoz ve protein açısından analiz edilmelidir. BOS değerlendirmesi HSV-1, HSV-2 ve enterovirüsler için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testini de içermelidir. Arbovirüsler için seroloji ve HIV testi gibi ek testler de öykü ve klinik sunuma dayalı olarak yapılabilir. Beyin biyopsisi ve vücut sıvısı numunesi kültürleri ve PCR de bazı vakalarda etiyolojinin belirlenmesinde yardımcı olabilir. Lomber ponsiyon işleminin detaylı anlatımına buradan erişebilirsiniz.
HSV ensefaliti vakalarının BOS incelendiğinde,
- Genellikle nekrozu yaygınlığına paralel olarak BOS’ta eritrosit görülebilmektedir.
- Glukoz tüketimi olmaksızın protein seviyelerinde yükselme görülür.
- Hastaların %96-100’ünde lenfosit baskınlığı olan bir BOS pleositozu (>5 beyaz kan hücresi/mm3) vardır.
- Protein genellikle yüksek (ortalama 80-85 mg/dL) ve glukoz seviyesi ise vakaların %95’inde normal veya hafif düşüktür.
Çoğu merkezi sinir sistemi viral enfeksiyonu için spesifik bir tıbbi tedavi olmadığından, viral ensefalitin tedavisi öncelikle destekleyicidir. Bunun çok önemli bir istisnası HSV ensefalitidir. Erken başlandığında, asiklovirin mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azalttığı ve HSV ensefalitinin uzun vadeli davranışsal ve bilişsel bozukluklarının şiddetini sınırladığı gösterilmiştir. Bu nedenle, ampirik olarak, doktorların ensefalit şüphesi olan tüm hastalara asiklovir başlaması önerilir. Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Diseases Society of America, IDSA) kılavuzuna göre önerilen asiklovir tedavi süresi 14 ila 21 gündür ve birçok çalışmada ortalama tedavi süresi 21 gündür.
- HSV ensefaliitnde önerilen doz, 14 ila 21 gün boyunca her 8 saatte bir 10 mg/kg intravenöz (IV) asiklovirdir.
- HSV’de olduğu kadar etkili olmasa da, nükleozid analogları diğer herpesvirüsler için de kullanılmaktadır.
- Varisella-zoster virüsü için asiklovir, bağışıklık sistemi yeterli hastalarda olası ek kortikosteroidlerle birlikte, 10 ila 15 mg/kg IV, 10 ila 14 gün boyunca her 8 saatte bir dozda önerilmektedir.
- CMV ensefaliti için önerilen tedavi, 21 gün boyunca her 12 saatte bir 5 mg/kg IV gansiklovir ve her 8 saatte bir 60 mg/kg IV veya her 12 saatte bir 90 mg/kg IV foskarnet kombinasyonudur.
- Kortikosteroidlerin hem antiinflamatuar hem de immünomodülatör etkilerinden dolayı HSV ensefalitinde kullanımı tartışmalıdır. Rutin tedavide yer almasa da, belirgin beyin ödemi ve kitle etkisi olan hastalarda kullanılmaktadır.
Viral ensefalitli hastaların yönetiminin bir diğer önemli bileşeni de seri kafa içi basınç (ICP) takibidir. Yüksek ICP kötü prognoz ile ilişkilidir. Viral ensefalitte etkinlikleri hakkında sınırlı veri olmasına rağmen, artmış ICP’yi hafifletmek için steroidler ve mannitol verilebilir.
Nöbetlerin valproik asit veya fenitoin ile yönetilmesi gerekebilir. Status epileptikus için benzodiazepinler gerekebilir. Davranış değişiklikleri için kısa süreli antipsikotik kullanımı gerekebilir.
- Zekada bozulma
- Ruh hali ve davranış değişiklikleri
- Rezidüel nörolojik defisitler
- Ekstrapiramidal semptomlar (JE)
- Hiponatremi (özellikle St. Louis ensefaliti)
- Ensefalopati
- Mononöropati
- Sarkık felç
- SIADH (St louis ensefaliti)
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/2601334
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470162/
- https://tmc.dergisi.org/pdf/pdf_TMC_638.pdf
- https://www.oslobrains.no/amnesia-following-herpes-simplex-encephalitis-diffusion-tensor-imaging-uncovers-reduced-integrity-normal-appearing-white-matter/
- https://www.researchgate.net/figure/Typical-radiological-pattern-of-HSV-1-encephalitis-on-MRI-FLAIR-sequence-a-c-Case-with_fig1_283790779
