Donma, dondurucu soğuk yaralanması olarak da bilinir ve sıfır santigrat derecenin (0.°C) altındaki sıcaklıklara maruz kalma nedeniyle oluşan doku hasarıdır. Halk arasında bu durum donuk veya soğuk ısırığı (frostbite) olarak adlandırılır. Donmaya en yatkın vücut bölgeleri genellikle açıkta kalan ayaklar, eller, kulaklar, dudaklar ve burundur. Etkilenen bölge, iskemik doku hasarı ve nekroz açısından yüksek risk altındadır. Evsiz nüfus, çocuklar ve yaşlılar donmaya karşı özellikle savunmasızdır. Uzun süreli ve düşük sıcaklıklar donma riskini ve yaralanmanın boyutunu artırır. Periferik vasküler hastalık, yetersiz beslenme, Raynaud hastalığı, diabetes mellitus ve tütün kullanımı gibi önceden var olan bazı durumlar donmaya bağlı doku hasarını daha da kötüleştirebilir.
Donma vakalarının çoğu kışın meydana gelir; evsizler ve açık havada aktivite yapanlar yaralanmaya en yatkın olanlardır. Soğuk doku hasarından kurtulan hastalar, cilt bariyerinin kaybı nedeniyle ikincil enfeksiyon ve dehidrasyona eğilimlidir. Tedavinin amacı, mümkün olduğunca fazla dokuyu kurtarmak ve böylece maksimum fonksiyonun devam etmesini sağlamaktır.
- Soğuk Çimdiği: Soğuğa bağlı doku hasarının en ılımlı formudur. Donan vücut bölgesi ısıtılmaya başlandıktan 30 dakika içinde herhangi bir sekel kalmaksızın tamamen iyileşme ve eski haline dönmenin gerçekleştiği donma formu olarak tanımlanır.
- Soğuk ısırığı: Genellikle ekstremiteleri etkileyen ve dokularda akut donma sonrası mikrovasküler tıkanıklıklar ve kısmi doku hipoksisi ile karakterize bir durumdur.
- Temasa Bağlı Soğuk Isırığı: Donmaya bağlı soğuk yaralanmasının özel bir formudur. Cilt ya da mukozal dokunun aşırı soğuk bir nesneyle (gaz ya da sıvı formda) teması sonrası görülür.
- Siper Ayağı: Ayağın uzun süre nem ve soğuğa maruziyeti sonucu ekstremitelerde görülür.
- Pernio: Nemli bölgelerde donma derecesinin üstündeki sıcaklıklara uzun süreli maruziyet sonrası gelişen kırmızı, kaşıntılı ve sıklıkla çok ağrılı lezyonlarla karakterizedir.
Donma, distal ekstremiteler, parmaklar ve perfüzyonun azaldığı (burun, kulaklar) ve yalıtımın daha az olduğu açıkta kalan cilt kısımlarında görülür. Maruz kalan cildin sıcaklığı düştükçe, endotel hücre hasarı ekstremitede lokalize ödemeye neden olabilir. Hiperviskoz intravasküler akış ve vazodilatasyon, yavaşlama kuvvetlerine neden olarak mikrotrombüslere yol açar. Mikrovasküler hasar, venöz staz ve mikrotrombüslerin bir araya gelmesi donmaya bağlı iskemi gelişimine katkıda bulunur. Maruziyetin derecesine ve müteakip hücresel hasara bağlı olarak, yaralanmalar geri döndürülebilir veya geri döndürülemez olabilir.
Normal deri kan akışı yaklaşık 250 ml/dakikadır, ancak donma sırasında bu akış 20-50 ml/dakikanın altına düşer. Sıcaklık 0 santigrat derecenin altına düştüğünde kan akışı durur. Daha yavaş olan venöz sistem, arteriyel sistemden önce donar.
Soğuk ısırığı aşağıdaki şekillerde yaralanmaya neden olur:
- Soğuğun dokulara doğrudan zarar vermesi
- Dehidrasyonun neden olduğu dolaylı hasar
- Elektrolit ve lipit tabakalarında değişikliğe yol açan buz kristallerinin oluşumu
- Trombüs oluşumuna ve iskemiye yol açan mikrodamarların durması
- Reperfüzyon hasarı
Kurtarma
Donma yaralanması aşağıdakileri içeren üç bölgeye ayrılır:
- Pıhtılaşma Bölgesi: En distal ve genellikle en ağır yaralanan bölgedir. Burada yaralanma geri döndürülemez.
- Staz Bölgesi: Yaralanmanın orta ila şiddetli olabileceği, ancak geri döndürülebilir olduğu orta bölgedir.
- Hiperemi Bölgesi: En az yaralanmış olan proksimal bölgedir.
Çoğu durumda, donma sonrası iyileşme, yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak 5-30 gün sürebilir.
Soğuk Isırığının Dereceleri
Soğuk ısırıkları, yeniden ısıtma sonrası vücut bölgesinde oluşan hasara göre dört derecede sınıflandırılır:
- Birinci Derece: Yüzeyel donma; ciltte solukluk, beyaz bir plak ve çevresinde eritem görülür. Hafif ağrı ve merkezi yerleşimli his kaybı ile karakterizedir. Kalıcı doku hasarı minimaldir.
- İkinci Derece: Daha derin donma; ciltte kızarıklık, şişlik ve kabarcıklar oluşur. Kalıcı doku hasarı olabilir. Bu büller ilk 24 saat içinde seröz veya süte benzer bir sıvıyla dolar.
- Üçüncü Derece: Cildin tüm katmanlarını etkileyen donma; mavi-mor renk değişikliği ve sertleşme görülür. Ciddi doku hasarı ve nekroz oluşur. İki haftalık bir süreç sonrası sert siyah bir eskar dokusunun gelişimine yol açar.
- Dördüncü Derece: En derin donma; total nekroz ve doku kaybı ile birliktedir. Kaslar, tendonlar ve kemikler etkilenir. Ekstremite kaybına kadar varabilecek ciddi doku hasarı söz konusudur.
Donma yaralanmaları günümüzde genellikle zor koşullarda görev yapan askeri personelde görülür. Ancak, teknoloji ve erişilebilirliğin artmasıyla birlikte, eğlence amaçlı sporlarda da donma vakaları gözlemlenmektedir. Evsizler, çocuklar ve yaşlılar donmaya karşı özellikle savunmasızdır.
Derinin donma koşullarına maruz kalması donmaya neden olur. Uzun süre ve düşük sıcaklıklar, yaralanma olasılığını ve boyutunu artırır. Periferik vasküler hastalık, yetersiz beslenme, Raynaud hastalığı, diabetes mellitus ve tütün kullanımı gibi önceden var olan bazı durumlar, donmaya bağlı doku hasarını kötüleştirebilir.
- Kış mevsimi
- Soğuktan korunmak için barınma imkanının yetersizliği
- Yüksek rüzgar soğukluğu faktörü
- Yüksek irtifada maruz kalma
- Uzun süreli maruziyet
- Islak bir ortama uzun süre maruz kalma
- Değişen zihinsel durum
- Alkol veya uyuşturucu kullanımı
- Yetersiz Beslenme
- Hareketsizleştirme
- İleri yaş
- Evsizler
- Diyabet, hipotiroidizm, periferik vasküler hastalık, inme veya artrit gibi tıbbi rahatsızlıkların varlığı
- Sigara içmek
Donma klinik bir tanıdır. Ek laboratuvar testlerinin kullanılması, komorbid durumların doku iskemisine ne ölçüde katkıda bulunabileceğinin belirlenmesinde yardımcı olabilir.
Hastanın öyküsü, maruziyet süresi ve maruziyet sırasındaki dış sıcaklığın derecesi, hastanın kliniği açısından çok önemlidir. Fizik muayenede soğuk ve beyazlamış bir cilt görülebilir. Hastalar, uyuşma ilerledikçe açıkta kalan bir uzuvda ağırlık hissinden şikayet edebilirler. Donmanın ilerleyen aşamalarında, zayıf damar tonusu ve kan birikmesi nedeniyle açıkta kalan bölgeler koyu veya morumsu renk alabilir.
Epidermisi ve deri altı yağını etkileyen yüzeysel donmalarda, yeniden ısınma sonrasında soluk, beyaz kabarcıklar oluşur. Derin, tam kalınlıkta donma, yeniden ısınma ile hemorajik hale gelir ve kangrenleşebilir. Yaralı deri, çevresindeki canlı deri ile iyi sınırlanmış olabilir. İlk muayenenin, yaralanmanın nihai derinliğini ve kapsamını tam olarak ortaya koymayacağını bilmek önemlidir. Hastalarda, yeniden ısıtma sırasında ödem 3-5 saat içinde ortaya çıkmaya başlayabilir ve 7 gün sürebilir. Kabarcıklar ise 4-24 saat içinde ortaya çıkma eğilimindedir. Eskar varlığı ise 10-15 gün içinde belirginleşir ve 3-8 hafta içinde bir sınır çizgisi ile mumyalaşma gelişebilir. Kliniğin şiddetine bağlı farlı formları vardır.
Soğuk Çimdiği:
Soğuğa bağlı doku hasarının en hafif formu, donan vücut bölgesinin ısıtılmaya başlandıktan 30 dakika içinde herhangi bir sekel kalmaksızın tamamen iyileşmesi ve eski haline dönmesi ile karakterizedir. Genellikle kayakçılarda ve kış sporlarıyla uğraşanlarda görülür. Parmak uçları, burun ve kulaklar etkilenen bölgelerdir.
Etkilenen vücut bölgesinde başlangıçta ağrı, yanma ve his kaybı görülür. Doku hasarı gelişmez, ancak soğuk ısırığı gelişmesinden ve tekrarlayan maruziyetten kaçınılmalıdır. Aynı kış mevsimi içerisinde aynı ekstremitede ikinci bir soğuk çimdiği vakasının görülmesi ‘yüzeyel soğuk ısırığı’ olarak isimlendirilir. Tedavi, ılımlı hipotermi tedavisi ile aynı prosedürleri içerir.
Soğuk Isırığı (Frostbite)
Soğuk ısırığı, genellikle ekstremiteleri etkileyen ve dokularda akut donma sonrası mikrovasküler tıkanıklıklar ve kısmi doku hipoksisi ile karakterize edilen bir durumdur. Cildin aşırı düşük sıcaklığa maruz kalması sonrası dakikalar içinde gelişebilir. Soğuk ısırıklarının en sık görüldüğü yerler el ve ayaklardır. Tüm soğuk ısırıklarının %90’ı bu vücut bölgelerinde görülür. Şiddetli soğuk ısırığında parmak ya da ekstremite kaybına kadar giden durumlar görülebilir. Soğuk ısırığı, yüzeyel ve derin olmak üzere iki alt gruba ayrılır.
Soğuk ısırığında meydana gelen doku hasarından iki ana mekanizma sorumlu tutulmaktadır:
- Başlangıç Donma Yaralanması: Soğuğa maruziyet sonrası direkt hücresel ölüm görülür. Bu mekanizma, soğuk ısırığının ilk evresini temsil eder ve donmuş dokuların hücresel yapılarının bozulmasına neden olur.
- Isıtma Sonrası Reperfüzyon Hasarı: Donan bölgenin yeniden ısıtılması esnasında ilerleyici mikrovasküler tromboz gelişimi ile hayatta kalma ihtimali olan hücrelerde geri dönüşümsüz hasar meydana gelir. Bu süreçte iskemi ve gangren oluşur. Donma sonrasında donan vücut bölgesinin kısmi çözülmesi ve yeniden donması, mikrovasküler tromboz ve damar hasarını artırarak donmanın daha da şiddetli seyretmesine neden olur.
Soğuk ısırığı, acil tıbbi müdahale gerektiren ciddi bir durumdur ve zamanında ve doğru müdahale, doku kaybını ve komplikasyonları önlemek için kritik öneme sahiptir.
Temaslı Soğuk Isırığı
Donmaya bağlı soğuk yaralanmasının özel bir formudur. Cilt ya da mukozal dokunun aşırı soğuk bir nesneyle (gaz ya da sıvı formda) teması sonrası görülür. Normal vazokonstriksiyon cevabı için yeterli süre yoktur. Hücre içi sıvının kristalize hale gelmesi sonrası ciltte donma ve hücre ölümü gerçekleşir.
Siper Ayağı
Ayağın uzun süre nem ve soğuğa maruziyeti sonucu gelişir. Uzun süre nemli ve ıslak ekstremitelerde ayağa veya ellere giden sempatik sinirlerin ve vasküler yapıların hasar görürü ve ayakta karıncalanma, uyuşma sonrası nabızsızlık, hissizlik ve hareketsizlik görülür. Ayaklar ve bazen eller kırmızı, ödematöz, hissiz veya ciddi şekilde ağrılı ve sıklıkla hemorajik büller ile kaplıdır. Doku kaybı gelişebilir. 1-3 gün içinde ödem, büller, gangren gelişebilir.
Evsizler, koruma görevlilleri, sulu tarım yapan çifçilerde, balıkçılarda, ekstrem spor yapanlar, dağcılar, doğa gezi ve sporları yapanlarda ve avcılarda daha sık görülür.
Perniyo
Soğuk maruziyetinden sonra kaşıntılı veya ağrılı viyolese akral lezyonlarla ortaya çıkan inflamatuvar bir deri hastalığıdır. İdyopatik olabileceği gibi altta yatan bir sistemik hastalığa bağlı da oluşabilir. Eritemli papüllerden vesiküler tarzda lezyonlara kadar çok çeşitli olabilen deri lezyonları, akral bölgelerde yerleşir.
Perniyo veya chilblain ilk olarak 1930’da tanımlanmıştır. Chilblain eski ingilizce bir sözcük olup, chill ağrılı, blain ise soğukluk anlamına gelmektedir. Ayaklarda meydana geldiğinde ayak gangreni terimi de kullanılmıştır. Genellikle ayaklarda ve ellerde küçük, kaşıntılı kırmızı veya mor şişliklerle kendini gösterir. Kan dolaşımının daha az olduğu kulak ve burun gibi bölgelerde de lezyonlar oluşabilir. Hastalar sıklıkla soğuğa maruziyetten sonra lezyonların
ortaya çıktığını belirtse de zaman zaman bahar aylarında semptomların alevlendiği olgular da görülmektedir.
Hastalar, açıkta kalan bölgeleri örterek daha fazla yaralanmaya karşı korunmalıdır. Donma tehlikesi olan hastaların bakımı, yeniden donma beklentisi yoksa sahada yeniden ısıtma ile başlar, çünkü çözülme-donma yaralanmaları daha da kötüleştirebilir. Islak giysileri çıkarılması ve kuru giysilerin giyilmesi öncelikli olmalıdır.Toplumda sık yapılana donan bölgenin karla ovulması dolaşımın uyarılmasında etkisizdir, dokularda zararlı etki yapar ve kesin kontrendikedir. Daha fazla hasara neden olabileceğinden şiddetli sürtünmeden kaçınılmalıdır.
Sistemik hipotermisi olan hastalar, ılık IV sıvılar kullanılarak çekirdek vucud sıcaklığı 35 derecenin üzerine çıkarılarak yönetilmelidir ve bu, etkilenen ekstremitenin ısıtılmasından önce yapılmalıdır. Isınmaya devam edilirken sık sık yeniden his muayenesi yapılmalıdır. Bu yeniden ısıtma protokolü, diğer komorbiditeleri veya önemli travması olan hastaları da içerir. Hastalarda ağrıyı kontrol etmek ve daha fazla enflamasyonu önlemek için ibuprofen tipi nonsteroidler endikedir ama ağrı şiddeti yüksek olabileceğinden ağrı kontrolünü sağlamak için narkotikler dahil daha güçlü analjezikler gerekli olabilir.
Tartışmalı olmakla birlikte, bazı kaynaklar deri üzerindeki beyaz, bulanık görünümlü kabarcıkların drenajını veya eksizyonunu önerirken, hemorajik kabarcıklar olduğu gibi bırakılmalıdır. Yanık hastalarında olduğu gibi, enfeksiyonları ve dehidrasyonu önlemek için özel bakım öncelikli olmalıdır. Aşırı agresif cerrahi debridman, normalde canlı olan deriyi çıkarabilir, bu nedenle cerrahi debridmandan önce tam ısınma sağlanmalıdır. Kompartman sendromu belirtileri (ödem, nabızsızlık, aşırı ağrı) acil ameliyat gerektirmelidir. Ciltte tam kat soğuk ısırıklarında canlı ve ölü doku arasında demarkasyon hattı oluşumu için 2-5 gün geçmesi gerekir. Demarkasyon hattı oluşumuna kadar cerrahi debridman uygulanmamalıdır. Doku canlılığının belirlenmesine kadar amputasyon işlemide geciktirilmesi (yaralanmadan sonra 6 haftaya kadar) gereksiz prosedürlerden kaynaklanan cerrahi morbiditeyi önleyebilir. Tetanoz riski nedeniyle hastalara tetanoz proflaksisi uygulanmalıdır. Soğuk diürezi ve rabdomyolize sekonder böbrek yetmezliği açısından yakın takip uygulanmalıdır
Tam kalınlıkta yaralanması olan ve iskemi kanıtı bulunan ve yeniden ısıtıldıktan sonra doku perfüzyonunun düzelmediği hastalar trombolitik (tPA) tedavi için aday olabilir. tPA dijital amputasyon ihtiyacını azaltabilir. Ayrıca tPA ve IV heparin ile kombinasyon tedavisi de dijital amputasyon ihtiyacını azaltabilir.
- https://www.researchgate.net/publication/337447642_CEVRESEL_ACILLER
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536914/
- www. acilci.net/soguk-yaralanmalari-donuk-siper-ayagi-pernio/
- https://hakanbuzoglu.com.tr/
