Acil Kontrasepsiyon (Postkoital Kontrasepsiyon)

Postkoital kontrasepsiyon olarak da bilinen acil kontrasepsiyon, kadınların korunmasız cinsel ilişkiden sonra istenmeyen gebelikten kaçınmalarını sağlayan bir müdahaledir. Genellikle korunmasız cinsel ilişki sonrasında olası bir gebeliğin implantasyonunu önlemek için kullanılır. Ayrıca doğum kontrol yöntemlerinin yanlış kullanılması, kondom yırtılması gibi kazalar veya başarısız olması durumunda yedek bir yöntem olarak ve cinsel saldırı mağdurlarının potansiyel gebelikten kaçınması için kullanılır.

Adet döngüsünün herhangi bir noktasında korunmasız tek bir cinsel ilişkinin ardından gebelik riski yüzde 4 ila 6 civarındadır. Bu oran, yumurtlamadan yaklaşık 5 gün öncesi ve bir gün sonrası olan doğurganlık döneminde yüzde 30’a yükselir. Ergenler ve perimenopozal kadınlar öngörülemeyen yumurtlama dönemine sahiptir. Bu nedenlerle, korunmasız cinsel ilişkiye giren kadınlara adet döngüsü boyunca herhangi bir noktada acil kontrasepsiyon kullanımının teşvik edilmesi ve önerilmesi tavsiye edilmektedir.

Mevcut Yöntemler

Acil kontrasepsiyon 1960’tan beri kullanılmaktadır.  İlk olarak yüksek doz oral östrojenden kullanılmıştır ancak yan etkilerin fazlaolması nedeniyle kısa süre sonra kullanımdan kaldırılmıştır. 1970 lerde şse bakır rahim içi araçlar (RİA) ve Yuzpe yöntemleri  popüler hale gelmiştir. Acil kontrasepsiyon için ilk ilaç 1998 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafında onay verilmiştir. Oral yöntemlerle acil kontrasepsiyon sağlamak için herhangi bir muayene veya gebelik testi gerekmemektedir. Acil kontrasepsiyon 2 yöntem grubu vardır

1- Oral hormonal yöntemi

• Progesteron: Levonorgestrel (LNG)
• Kombine östrojen-progestin hapları (EE+LNG)
• Selektif progesteron reseptör modülatörleri: Mifepriston (Ru-486), Ulipristal Asetat (UPA)

2- Hormonal olmayan bakır rahim içi araç (Cu-RİA)

Tüm oral acil kontraseptifler temel olarak yumurtlamayı engelleyerek veya geciktirerek çalışır. Sperm, kadın üreme kanalında 5 güne kadar hayatta kalır ve fertil kalır ve oosit 24 saat boyunca fertil kalır. Yumurtlama 5 gün geciktirildiğinde, sperm ve oosit arasındaki temas önlenir ve döllenme gerçekleşmez. American College of Obstetricians and Gynecology (ACOG) tarafından bu yöntemlerin etkinliği artırmak için tedaviye mümkün olan en kısa sürede başlanmasını önermektedir.

Bakırlı RİA: Sperm ve oositler için toksik olan bakır iyonu salgılar ve böylece döllenmeyi engeller. Buna ek olarak, Cu-RİA’ya bağlı olarak endometriyumda oluşan enflamatuar yanıt döllenmiş zigot için düşmancadır ve potansiyel olarak implantasyonu engeller. Tüm yöntemler arasında en etkili olanıdır ve takıldıktan sonra 10 yıla kadar devam eden ek kontraseptif faydaları vardır. Geç başvurursa ilk seçenek olarak düşünülmelidir.

Levonorgestrel (LNG): Acil kontrasepsiyonda luteinizan hormon (LH) dalgalanmasını bloke ederek yumurtlamayı engeller, bu da foliküler gelişimi ve yırtılmayı önler. Bu nedenle, LH dalgalanması başladıktan sonra veya yumurtlamadan sonra hiçbir etkisi yoktur.

Ulipristal asetat (UPA): Levonorgestrel benzer etkiler gösterir ve LH dalgalanmasının başlangıcından sonra ancak zirve noktasından önce bile etkili olduğu bulunmuştur. Bu, sadece LNG acil kontrasepsiyon için 72 saatlik bir pencereye kıyasla UPA için acil kontrasepsiyon olarak 120 saate (5 gün) kadar etkinlik penceresindeki artışı açıklar. Acil kontrasepsiyon bağlamında klinik önemi belirsiz olan UPA için in-vitro çalışmalarda azalmış endometriyal reseptivite, değişmiş tubal fonksiyon ve sperm aktivasyonunda modülasyon dahil olmak üzere bazı ovulasyon sonrası etkiler kaydedilmiştir.

Mifepriston : Oral bir anti-progestojendir ve acil kontrasepsiyon olarak 10 mg’lık düşük dozda ve abortifasiyan olarak daha yüksek dozlarda kullanılır. Ovulasyonu önler veya geciktirir ve endometriyal gelişimi ve implantasyonu etkiler, bu da ovulasyon sonrası dönemde uygulandığında bile etkinliğini açıklar. Yuzpe yöntemi, sadece LNG yöntemine benzer bir etki mekanizması ile en az etkili yöntemdir.

Doğum kontrolü, gebeliği önlemeyi amaçlayan herhangi bir yöntem olarak tanımlanmaktadır. Kadın ve erkeklerin seçebileceği yaklaşık 15 doğum kontrol yöntemi mevcut olup, bu yöntemler çiftlere gebelik riskini azaltarak istenilen zamanda cinsel ilişkiye girme özerkliği sağlamaktadır. Buna rağmen, istenmeyen gebelik oranı hala yüksek olup, birkaç yıldır nispeten değişmemiştir. Tek bir korunmasız ilişkinin siklusun ovulasyon dönemine yakınlığına bağlı olarak %25‘lere varan yüksek gebelik riskine neden olabileceği bildirilmektedir.

Korunmasız tek bir cinsel ilişki sonrası gebelik riski, acil kontraseptif tedavi olmaksızın %5,6’dır. Cinsel saldırıya uğrayan bayanlarda ise %5’lik bir gebelik oranından bahsedilmektedir. İstenmeyen gebelikleri olan kadınların doğum öncesi bakımlarının geciktiği veya yetersiz olduğu, sigara ve alkol kullanımına devam ettikleri, erken doğum ve fetal büyüme kısıtlılığı oranlarının arttığı tespit edilmiştir. Bunların ciddi halk sağlığı sonuçları ve büyümekte olan ergenlerin ve genç kadınların fiziksel ve ruhsal sağlığı üzerinde olumsuz etkileri vardır. Bu nedenle, istenmeyen gebeliklerin azaltılması için sosyal bir gerekçe bulunmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, her yıl istenmeyen gebeliklerin neden olduğu en az 20 milyon güvenli olmayan düşük gözlenmekte ve bunların 80.000’i kadınların ölümü ile sonuçlanmaktadır. Acil kontrasepsiyonun, istemli düşükleri %60 oranında azaltma potansiyeli vardır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde, 2011 yılında gebeliklerin %45’inin istenmeyen gebelik olduğu ve bunların yaklaşık %40’ının kürtajla sonuçlandığı tahmin edilmektedir. Ergenler arasında yapılan çalışmalar, gebeliklerin %75 ila 82’sinin istenmeyen gebelik olduğunu belirtmektedir.

Acil Kontrasepsiyon Kullanıldığı Durumlar

Acil kontrasepsiyon, korunmasız cinsel ilişki sonrasında gebelik riskini azaltmak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. İşte acil kontrasepsiyonun kullanıldığı durumlar:

a. Korunmasız Cinsel İlişki

• Korunmasız cinsel ilişki, acil kontrasepsiyonun gerçek endikasyonudur.

b. Kontraseptif Kullanımında Oluşan Kullanım Hataları ya da Kazalar

• Kondom yırtılması veya kadın kondomunun hatalı kullanımı: Bu durumlarda acil kontrasepsiyon kullanılabilir.
• Diyafram veya servikal başlığın yanlış yerleştirilmesi: Diyafram veya servikal başlığın doğru yerleştirilmemesi durumunda gebelik riski ortaya çıkar, bu durumda acil kontrasepsiyon devreye girebilir.
• Kombine haplar ve yalnızca progestin içeren hapların unutulması: Doğum kontrol haplarının unutulması durumunda, gebelik riskini azaltmak için acil kontrasepsiyon kullanılabilir.
• Üç aylık/aylık enjeksiyon için geç kalınması: Planlanan doğum kontrol enjeksiyonunun gecikmesi durumunda, gebelik riskini önlemek için acil kontrasepsiyon kullanılabilir.
• RİA’nın (rahim içi araç) kısmen veya tamamen düşmesi: RİA’nın yerinden kayması veya düşmesi durumunda, gebelik riski oluşabilir ve acil kontrasepsiyon kullanılabilir.

c. Yakın Bir Zamanda Olası Teratojenlere Maruz Kalma

• Canlı aşı veya sitotoksik ilaç gibi teratojenlere maruz kalma: Bu tür maddelere maruz kalındığında, gebelik riskini azaltmak için acil kontrasepsiyon kullanılabilir.

d. Tecavüz

• Tecavüz: Acil kontrasepsiyonun çok önemli bir kullanım alanıdır. Acil kontrasepsiyonun kabul görmediği zamanlarda ve ülkelerde bile tecavüz durumlarında kullanılmaktadır.

Acil kontrasepsiyon, bu durumlarda gebelik riskini azaltmak için etkili bir yöntem olarak kullanılabilir. Ancak, düzenli doğum kontrol yöntemlerinin yerine geçmez ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruma sağlamaz. Acil kontrasepsiyon kullanımı sonrası, bir sağlık profesyoneli ile konuşmak ve uygun talimatları takip etmek önemlidir.

Hormonal yöntemlerle yaygın olarak bildirilen kısa vadeli etkiler

• Baş ağrısı (yüzde 19)
• Bulantı ve kusma (yüzde 12) iken,
• Uyuşukluk
• Lekelenme
• Pelvik kramp
• Meme hassasiyeti

bildirilmiştir. Hiçbir oral acil kontrasepsiyon yöntemiyle fetal malformasyon, dış gebelik veya düşükte artış bildirilmemiştir. Bakırlı RİA gebelikte, menoraji, pelvik enfeksiyon ve Wilson hastalığı olan kadınlarda kontrendikedir.

Vücut kitle indeksi (VKİ) olan obez kadınlar için 30’dan fazla Avrupa kılavuzu UPA veya daha yüksek dozda LNG (3 mg) kullanımını önermektedir.[

UPA, oral steroid gerektiren kontrolsüz astımı olan bir hastada güvenli olmayabilir.

Hem LNG hem de UPA, enzim indükleyici ilaçlar (örn. rifabutin, rifampisin, fenitoin, fenobarbiton, karbamazepin ve sarı kantaron) kullanan hastalarda etkinliği azaltabilir ve bu hastalarda Cu-IUD düşünülmelidir.

Yuzpe Yöntemi: Östrojen ve Progesteron Kombinasyonu (EE+LNG)

Tarihçe ve Gelişimi: 1974 yılında Kanadalı Profesör A. Albert Yuzpe, östrojen ve progesteron içeren oral kontraseptiflerin yüksek dozda acil kontrasepsiyon amacıyla kullanılabileceğini pilot bir çalışmayla göstermiştir. 1977 yılında ise Yuzpe ve Lancee tarafından östrojen ve progesteronun dozu yeniden tanımlanmış ve literatüre Yuzpe rejimi olarak geçmiştir.

Dozaj ve Uygulama:

• Yuzpe rejiminde, korunmasız cinsel ilişkiden sonra 72 saat içinde 200 mikrogram etinilestradiol (EE) ve 1 mg levonorgestrel (LNG), 12 saat ara ile iki doz halinde alınır.
• Bu amaçla, EE ile LNG veya onun izomeri olan norgestreli içeren oral kontraseptifler alternatif bir rejim olarak kullanılabilir.

Etkinlik:

• Yuzpe yöntemi kullanılarak gebelik riski %1-2’ye düşürülebilir.
• Ancak, bu yöntemin etkinliği modern yöntemlere göre daha düşüktür.

Yan Etkiler:

• Kullanımını kısıtlayan en önemli yan etkileri bulantı ve kusmadır.

Günümüzdeki Durumu:

• Yuzpe rejimi, yalnızca LNG içeren rejimin (örneğin Plan B One-Step) ortaya çıkışına dek standart metot olarak kalmıştır.
• Modern yöntemlere göre daha düşük bir etkinliğe sahip olduğu ve daha fazla yan etkiye neden olduğu için günümüzde önerilmemektedir.

Levonorgestrel (LNG) Acil Kontrasepsiyon

Üstünlük ve Kullanım:

• Levonorgestrel (LNG) içeren rejim, daha az yan etki profili ve daha yüksek etkinlik nedeniyle Yuzpe rejiminden üstün olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle günümüzde en popüler acil kontraseptif yöntem haline gelmiştir.
• İlk tanımlandığında, 0.75 mg LNG içeren tabletlerin 12 saat ara ile 2 kez alınması önerilirken, daha sonraları 1.5 mg’ın 2 tablet şeklinde tek doz olarak alınmasının eşit etkinlikte olduğu ve yan etki profilini değiştirmediği saptanmıştır. Kullanım kolaylığı nedeniyle tek doz rejim daha yaygın kabul görmüştür.
• Korunmasız cinsel ilişkiden sonra 72 saat içinde alınması önerilir ve birçok ülkede reçetesiz olarak temin edilebilmektedir.
• Gebelik riskini %57-93 oranında azaltır.

Etki Mekanizması:

• LNG’nin ovulasyonu, sperm migrasyonunu, fallop tüpü motilitesini, korpus luteum fonksiyonunu ve endometrial fizyolojiyi değiştirdiğine dair çeşitli teoriler öne sürülmüştür.
• Kesin mekanizma tam olarak anlaşılamamakla birlikte, LNG’nin implantasyonu engellediğine dair kanıt yoktur.
• LNG, abortus yapan bir ilaç değildir çünkü oluşmuş olan ya da implantasyon aşamasındaki bir gebeliği engellemediği gösterilmiştir.

Primer ve Sekonder Etki Mekanizmaları:

• Primer Etki: Siklusun folliküler fazında alındığında ovulasyonu önler veya geciktirir. Bu, luteinizan hormon üzerindeki etkisi ile gerçekleştirilir.
• Sekonder Etki: Servikal mukusu kalınlaştırarak sperm transportunu engellemek veya uterin kaviteyi alkalinize ederek spermleri immobilize etmek. Endometriumun implantasyon kapasitesini engellediğine dair yeterli kanıt yoktur.

Yan Etkiler:

• En sık görülen yan etkiler bulantı, kusma ve düzensiz vajinal kanamalardır.
• Bulantı (%18) ve Kusma (%4): Yan etkileri Yuzpe rejimine göre daha az görülür ve LNG ile birlikte rutin antiemetik kullanımı önerilmemektedir. Kullanımdan sonraki 1-2 saat içinde kusma olursa doz tekrarı önerilir.
• Vajinal Kullanım: Şiddetli bulantı ve kusma durumları için vajinal kullanım da alternatif bir metottur.
• Düzensiz Kanamalar: Genellikle takip eden menstruasyonla düzelir. Hormonal acil kontraseptif kullanımı sonrası görülen lekelenme tarzı ara kanamalar %3 ila %37 arasında rapor edilmiştir. Menstruasyon kanaması genellikle 1 hafta önce ya da 1 hafta sonra meydana gelir. Gecikme 1 haftadan fazla olursa ve kanama miktarı normalden az olursa gebelik testi yapılmalıdır.

Ek Bilgiler:

• LNG’nin etkisini ovulasyonu geciktirerek göstermesi nedeniyle siklusun geri kalanında etkin bir kontraseptif yöntem kullanılmalıdır.
• LNG kullanımına rağmen oluşan gebeliklerde herhangi bir teratojenik etki bildirilmemiştir.
• LNG’nin pıhtılaşma sistemi üzerine bir etkisi yoktur ve daha önce venöz tromboz öyküsü olanlarda kombine rejimlere tercih edilmesi önerilmektedir.

Ticari İlaç İsimleri:

• Ertes72^® 1.5 mg tablet
• Norlevo^® 1.5 mg tablet

Ulipristal Acetate (UPA) Acil Kontrasepsiyon

Genel Bilgiler:

• Ulipristal Asetat (UPA), CDB-2914 veya VA 2914 olarak da bilinir, ikinci jenerasyon selektif progesteron reseptör modülatörüdür (SPRM).
• Korunmasız cinsel ilişkiden sonraki 120 saat (5 gün) içerisinde kullanıldığında etkilidir.
• Amerika’da 2010, Avrupa’da 2009 yılından beri kullanılan nispeten yeni bir ilaçtır. Türkiye’de de 2014 yılından itibaren piyasada bulunmaktadır.
• Reçeteli satılan ve 30 mg mikronize UPA içeren tek tabletlik formu bulunmaktadır.
• Etkinliği birinci günden beşinci güne kadar zamanla değişmez.
• Sentetik bir selektif progesteron reseptör modülatörüdür (SPRM) ve progesteron reseptörü üzerinde hem agonistik hem de antagonistik etkileri vardır.

Etki Mekanizması:

• UPA’nın etki mekanizması, ilacın alındığı menstrüel siklus fazına göre değişir:
  • Folliküler Faz: Ovulasyonu inhibe ederek veya geciktirerek etki gösterir. Follikülogenezi bozar, LH pikini ve follikül rüptürünü engeller, östrojen konsantrasyonunu azaltır. LH piki döneminde kullanıldığında follikül rüptürünü 5-9 gün geciktirebilir.
  • Luteal Faz: Endometrial kalınlığı azaltarak implantasyonu engeller.

Kullanım Şekli:

• UPA, korunmasız cinsel ilişkiden sonraki 120 saat (5 gün) içinde 30 mg dozda aç veya tok alınabilir.
• Alımını takiben 3 saat içinde kusma gerçekleşirse doz tekrarı önerilir.

Yan Etkiler:

• Baş ağrısı (%18)
• Bulantı (%12)
• Karın ağrısı (%12)
• Daha az görülen yan etkiler: Adet sancısı, yorgunluk, baş dönmesi.
• Diğer bir yan etki: Menstruasyondaki gecikme.
• Gebelikte fetüs üzerine etkileri hakkında yeterli veri yoktur; hayvan çalışmalarında teratojenik etki saptanmamıştır.
• Emzirme döneminde kullanımı önerilmez.

Ek Bilgiler:

• UPA, progesteron reseptörlerine yüksek afinite ile bağlandığından, siklusun geri kalanında kontraseptif yöntem olarak bariyer metotlarının kullanımı önerilmektedir.
• Mevcut Birleşik Krallık kılavuzları obez kadınlar arasında UPA’yı önermektedir. Acil kontrasepsiyon amacıyla LNG kullanımıyla obez kadınlar arasında gebeliğin arttığını gösteren sınırlı kanıtlara ve LNG ile kararlı durum ilaç seviyelerine ulaşmada daha uzun bir süre gösteren değişen farmakokinetiğe dayanmaktadır.
• UPA aynı siklusta birden fazla kez kullanılabilir, ancak kadınlar istenmeyen gebelik riski altında olduklarından düzenli kullanım için diğer kontrasepsiyon yöntemleri konusunda bilgilendirilmelidir.

• UPA’nın progestin içeren doğum kontrol yöntemleri ile olası anti-progestin etkisi hakkında sınırlı kanıt bulunmaktadır. Kesin kanıtlar elde edilene kadar, son 1 hafta içinde progestin kullanılmışsa veya UPA’nın acil kontrasepsiyon olarak kullanımından sonraki 5 gün boyunca UPA’dan kaçınılması ve hastanın progestin içeren bir yöntemi hızlı başlatma yöntemi olarak düşünmesi önerilmektedir.

Üstünlük:

• Klinik çalışmalardan da anlaşılacağı üzere UPA, LNG’den daha etkin bir acil kontraseptiftir.

Ticari İlaç İsimleri:

• Ella^® 30 mg tablet
• Ulpisad^® 30 mg tablet
• Josei^® 30 mg tablet

Bakır İçeren Rahim İçi Araç (Cu-T 380A)

Genel Bilgiler:

• Acil kontrasepsiyon için en etkili ancak en az kullanılan yöntemdir ve hastalar ve sağlayıcılar arasındaki yanlış anlama nedeniyle kullanılmamaktadır.
• Bakır içeren rahim içi araç (RİA), korunmasız cinsel ilişkiden sonraki 5 gün içinde uygulandığı takdirde  en etkili bir acil kontrasepsiyon yöntemidir ve uzun süreli gebelikten korunma sağlar.
• Hormonal yöntemlerden farklı olarak, uygulamadaki gecikme etkinliğini azaltmaz.
• Cu-T 380A’nın primer etki mekanizması fertilizasyonu engellemektir.

Etki Mekanizması:

• Bu etkisini, uterus ve fallop tüplerinde meydana getirdiği inflamatuar reaksiyonun sperm ve ovum üzerine toksik etkileri sayesinde gerçekleştirir.
• Aynı şekilde, fertilizasyon sonrası embriyotoksik etkisiyle embriyonun implantasyon yeteneğini bozabilir.

Avantajları:

• Bu yöntemin avantajı, kontrasepsiyonun devamında kullanılabilir olmasıdır.
• Uzun süreli kontrasepsiyon isteyen kadınlar için özellikle tercih edilmelidir.
• Acil kontrasepsiyonda en etkili yöntemlerden biridir, gebelik oranları %0 ile %0,2 arasında rapor edilmiştir. Hem LNG hem de UPA’dan daha etkilidir.

Dezavantajları:

• Cinsel yolla bulaşan hastalığı ve/veya pelvik enflamatuar hastalığı olan kişilere uygulanması önerilmez.
• Takılması için eğitimli sağlık personeline ihtiyaç duyulması ve her zaman ulaşılabilir olmaması bir dezavantajdır.
• Birçok kadın, girişimsel bir işlem olması, maliyeti ve riskleri nedeniyle RİA takılmasını tercih etmemektedir.
• Bu yöntemin acil kontrasepsiyon olarak kullanımındaki en büyük engel, 5 günlük süre içinde sağlayıcılara erişim eksikliği ve implantasyondan 2 hafta önce yapılan gebelik testleri ile mevcut gebeliğin tespit edilememesi korkusudur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), gebelik testi takma sırasında negatif olduğu sürece, bu yöntemin 12 güne kadar kullanımını teşvik etmektedir. Aksi takdirde, bu yöntem, ergenler ve 10 yıla kadar uzun süreli kontrasepsiyon isteyen çiftler için mükemmel bir seçim olacaktır.

Yan Etkiler:

• Ağrı
• Lekelenme tarzı kanamalar
• Takıldıktan sonraki ilk ay içinde pelvik enfeksiyon riski artışı bulunur.
• Takip eden sikluslarda RİA kullanımının bırakılmasının nedenleri arasında kanama, RİA’nın kayması ve ağrı yer alır.

Mifepriston

Mifepriston (RU-486), selektif progesteron reseptör modülatörüdür (SPRM) ve korunmasız cinsel ilişkiden sonra 120 saat içinde kullanılırsa etkili bir acil kontrasepsiyon yöntemidir. Ancak dini ve politik nedenlerle Türkiye dahil dünyanın pek çok ülkesinde acil kontraseptif olarak kullanılmamaktadır. Kullanımını kısıtlayan bir diğer neden, maliyetinin yüksek olması ve acil kontrasepsiyon için kullanılacak uygun dozda piyasaya sürülmemiş olmasıdır. Mifepriston, Amerika gibi bazı ülkelerde yüksek dozlarda terapötik abortus amacıyla kullanılmaktadır.

Etki Mekanizması:

• Ovulasyonu Engellemek veya Geciktirmek: Mifepriston, ovulasyonu engelleyerek veya geciktirerek etkisini gösterir.
• İmplantasyonu Önlemek: Yüksek dozlarda (200 mg) ve luteal faz döneminde kullanıldığında, endometrial reseptiviteyi bozarak implantasyonu engeller. Ancak, acil kontraseptif olarak kullanılan düşük dozlarda (10, 25, 50 mg), endometrial reseptiviteyi etkilemediği veya çok az etkilediği gösterilmiştir.

Doz ve Menstrual Siklus:

• Mifepristonun etkisi hem doza hem de ilacın alındığı menstrual siklus dönemine bağlıdır.
• 2012 yılında yayımlanan bir Cochrane incelemesinde, 20 farklı çalışma değerlendirilmiş ve orta doz mifepriston (25-50 mg) ile LNG (1.5 mg) karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak, mifepristonun daha yüksek tolere edilebilirlik oranıyla acil kontraseptif etkinliğinin daha yüksek olduğu saptanmıştır.
• Mifepriston kullanan kadınların, LNG kullananlara göre menstrüasyondaki gecikme sürelerinin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada, düşük doz mifepristonun (<25 mg) da LNG’den etkili olduğu gösterilmiştir.

Karşılaştırmalı Etkinlik:

• Mifepriston, Yuzpe rejimi ve danazol ile karşılaştırıldığında, başarısızlık oranları sırasıyla %0-4, %1.3-2.6, %3.5-4.7 olarak bulunmuştur.
• En önemli yan etkisi menstrüasyondaki gecikmedir ve bu etki düşük doz rejimlerde (<25 mg) daha az görülür.

Teratojenik Etki:

• İntrauterin mifepristona maruz kalan bebeklerde herhangi bir teratojenik etki bildirilmemiştir.

Mifepriston, etkin bir acil kontraseptif yöntem olmasına rağmen, mevcut kısıtlamalar nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Ancak, uygun dozlarda kullanıldığında güvenli ve etkili olduğu bilimsel çalışmalarla desteklenmiştir.

Acil kontrasepsiyonun gebelikte genellikle güvenli olduğu kabul edilmektedir. Bu durum, ABD’de LNG ve bazı Avrupa ülkelerinde UPA için reçete gereksiniminin kaldırılmasına yol açmıştır. Yuzpe rejimi üzerine yapılan 12 prospektif çalışmanın meta-analizinden elde edilen veriler, 6000 kadını kapsamakta olup, fetal malformasyonlarda bir artış olmadığını ortaya koymuştur. UPA ve LNG kullanımı sonrası sınırlı gebelik ve bu istenmeyen gebeliklerin gönüllü olarak sonlandırılması nedeniyle, gebelik üzerindeki etkilerini analiz etmek için veri sınırlıdır. Bir milyon kadından elde edilen UPA’nın pazarlama sonrası gözetim verileri, UPA’ya maruz kalan bebeklerde düşük, ektopik gebelik veya anomali riskinde artış olmadığını göstermiştir.

Oral kontraseptif kullanan kadınların, güvenli olduğu için emzirmeye devam etmeleri teşvik edilmektedir ve aynı durum yalnızca LNG içeren yöntem için de geçerlidir. UPA, nispeten yeni ve lipofilik bir bileşiktir ve anne sütüne geçişiyle ilgili teorik endişeler bulunmaktadır. Üretici, UPA kullanımından sonra 7 gün boyunca anne sütünün atılmasını önermektedir; bu, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Birleşik Krallık (UK) kılavuzları tarafından da desteklenmektedir. ABD’de, UPA alındıktan sonra 24 saat boyunca anne sütünün atılması tavsiye edilmektedir.

Acil kontrasepsiyon seçimini etkileyen birkaç faktör vardır. En önemlisi, korunmasız cinsel ilişkiden sonra başvurunun zamanlamasıdır. Daha önce belirtildiği gibi, Yuzpe ve sadece LNG yöntemlerinin etkinliği zamanla azalır ve korunmasız cinsel ilişkiden sonraki 3 gün içinde önerilir. UPA, ovulasyon henüz gerçekleşmemişse, UPSI’den sonraki 5 güne kadar en etkili yöntemdir. Ovulasyon gerçekleşmişse, bakır RİA (Cu-IUD) tek etkili yöntem olabilir. Hormonal yöntemler obez hastalarda etkisini azaltabilir ve enzim indükleyici ilaçlar kullanan kadınlarda Cu-RİA önerilmelidir. Mevcut Birleşik Krallık kılavuzları, obez hastalarda LNG dozunun iki katına çıkarılmasını (3 mg) veya yerine UPA kullanılmasını tavsiye etmektedir. ACOG, obez kadınlarda birinci basamak olarak Cu-RİA’nın kullanılmasını ve oral acil kontrasepsiyon aşırı kilolu veya obez kadınlardan mahrum bırakmamayı önermektedir, çünkü oral acil kontrasepsiyonnun etkisiz olacağı eşik ağırlığını değerlendiren yeterli güce sahip çalışmalar bulunmamaktadır.

Maliyet, reçete gereksinimi ve klinik randevu da seçimi etkiler. LNG (Ertes 440tl …2024 Haziran fiyatı) daha ucuzdur. UPA ( Ella 540 tl…2024 Haziran fiyatı) daha pahalıdır. Cu-RİA, vücut ağırlığı veya döngü zamanlamasından etkilenmeyen en etkili yöntemdir, ancak eğitimli bir sağlayıcı ve klinik randevu gerektirir ve oral yöntemlere göre daha pahalıdır.

Tekrarlayan Cinsel İlişki

Cinsel olarak aktif kalan kadınların gebeliği önlemek için etkili kontrasepsiyona ihtiyaçları vardır.. Kılavuzlara göre, hızlı başlangıçlı hormonal kontrasepsiyon, LNG veya kombine östrojen-progestin içeren tabletler cinsel ilişkiden hemen sonra kullanılabilir, ancak kadınlar 7 gün boyunca cinsel ilişkiden kaçınmalı veya bariyer yöntemi kullanmalıdır. UPA ile ilgili farmakodinamik çalışmalardan elde edilen sınırlı kanıtlara dayanarak, FDA etiketi, acil kontrasepsiyon için UPA alımından sonra hormonal kontrasepsiyonun başlatılmasını 5 gün geciktirmeyi önermektedir. Eğer kadınlar RİA kriterlerini karşılıyor ve uzun süreli kontrasepsiyon istiyorlarsa, bakır RİA en iyi seçenek olacaktır. Hastalar hormonlu RİA olarak adlandırılan LNG-RİA’yı da tercih edebilirler. Hastalar LNG ve UPA’yı cinsel ilişkiden hemen sonra kullanabilirler, ancak bu yöntem sonrasında cinsel ilişkiye girmeye devam edeceklerse, hastanın adet dönemine kadar 14 gün boyunca bariyer yöntemi kullanmaları veya cinsel ilişkiden kaçınmaları önerilir.

Tekrarlanan Kullanım Güvenliği

Tekrarlanan kullanımın güvenliği konusunda yeterli veri mevcut değildir. Acil kontrasepsiyon  hapları, ovulasyonu geciktirerek gebeliği önlediği için, ek korunmasız cinsel ilişki durumunda gebelik sonunda gerçekleşebilir. Bu nedenle, LNG ve UPA’nın yarı ömrü 24 ila 32 saat arasında olduğundan, son kullanımın üzerinden 24 saatten fazla zaman geçtiğinde tekrar EC kullanılması önerilmektedir. Sadece LNG ile acil kontrasepsiyon yönteminin kullanıldığı bir çalışmada, 100 kadın-yıl başına 11 gebelik oranı ve tolere edilebilir yan etkiler bildirilmiştir. Haftalık 30 mg dozunda UPA kullanımıyla ilgili 8 haftalık bir başka çalışmada, ovulasyonun geciktiği ancak çoğu kadında sonunda gerçekleştiği gösterilmiştir. Kadınlar, düzenli yöntemlere kıyasla daha yüksek seviyelerde toplam hormonlara maruz kalma riski altında olup, düzensiz kanama ve karın krampları gibi daha fazla yan etki yaşayabilirler.

Takip

ACOG’un acil kontrasepsiyon (EC) ile ilgili uygulama bültenine göre, planlanmış bir takip gerekli değildir. Acil kontrasepsiyon kullanan kadınlara, etkili sürekli doğum kontrol yöntemleri ve gerekli görüldüğünde uygun cinsel yolla bulaşan enfeksiyon testleri hakkında bilgi sağlanmalıdır. Hormonal yöntemlerle ovulasyonun gecikmesi nedeniyle beklenen adet dönemlerinde bazı gecikmeler kaçınılmazdır. Bu nedenle, adet döngüsünde 7 günden fazla bir gecikme olması durumunda, kadınların tıbbi değerlendirme için geri dönmeleri ve gebelik ihtimalini ekarte etmeleri konusunda bilgilendirilmeleri önemlidir. Kadınlar, alt karın ağrısı veya sürekli düzensiz kanama bildirirse, bu durumlar ektopik gebelik veya kendiliğinden gebelik kaybı nedeniyle olabilir ve klinik değerlendirme düşünülmelidir.

Acil kontrasepsiyon, korunmasız cinsel ilişki veya kullanılan kontrasepsiyon yönteminde başarısızlık durumlarında eğer zamanında kullanılırsa istenmeyen gebelik ihtimalini belirgin olarak azaltır. Bakırlı RİA, acil kontraseptif olarak çok etkili bir yöntemdir ve uzun süreli kontrasepsiyon isteyen kadınlarda ilk seçenek olmalıdır. LNG ve UPA, etkilerini ovulasyonu inhibe ederek gösterirler. UPA, LH pikinin başladığı ve LNG’nin etkinliğinin azaldığı dönemde de etkili olduğundan LNG’den üstündür. Meta analizler göstermiştir ki 30 mg UPA benzer yan etkilerle 1.5 mg LNG’den daha etkindir.

Oral hormonal ilaçlar ovulasyonu geciktirerek de etki gösterdiklerinden, kadınlar siklusun geri kalanında etkin bir kontraseptif yöntem kullanmaları konusunda uyarılmalıdır. İstenmeyen gebelikler önemli bir halk sağlığı sorunudur. Acil kontrasepsiyon konusunda toplumun bilgilendirilmesi ve kullanımının yaygınlaştırılması ile istenmeyen gebelikler önlenebilecek, abortus ve küretaj oranları azaltılarak kadın popülasyonundaki istenmeyen ve riskli gebeliklere bağlı mortalite ve morbidite azaltılacaktır.

Yanlış Anlaşılmalar ve Doğru Bilgiler

• Halk arasında yapılan en büyük hata, acil kontraseptiflerin düzenli gebeliği önleyici yöntem olarak kullanılmasıdır. Acil kontrasepsiyon yöntemleri, asla düzenli bir doğum kontrol yöntemi olarak kullanılmamalıdır.
• Acil kontrasepsiyonun düşük yaptırdığı şeklindeki yanlış bilgi yaygındır. Acil kontrasepsiyon, gebelik oluştuktan sonra etkili değildir ve bu nedenle düşük yaptırıcı bir etkisi yoktur.

Acil Kontrasepsiyonun Kullanımındaki Engeller Hemen her ülkede acil kontrasepsiyon kullanımı kısıtlıdır. Temel engeller şunlardır:

• Hizmet Sunucularının Bilgi Eksiklikleri: Aile planlaması polikliniklerinde rutin danışmanlık hizmetlerinde acil kontrasepsiyonun yer almaması.
• Bilgi Düzeyinin Düşüklüğü: Potansiyel kullanıcılar arasında bilgi düzeyinin düşük olması.
• Ahlaki ve Dini Engeller: Bazı hekimler ahlaki veya dini nedenlerle acil kontrasepsiyondan hiç söz etmemektedir.
• Risk Grupları ve Gençler: Ergenler ve gençler, acil kontrasepsiyon için nereye başvuracaklarını bilmemekte veya bu amaçla hekime başvurmakta zorlanmaktadır. Gebeliğini sona erdirmek isteyen genç kızların bir kısmı, acil kontrasepsiyonu bildikleri ve gebelik risklerinin farkında oldukları halde işi şansa bırakmaktadır.

Eğitim ve Bilgilendirme

Özellikle risk altında olan ergenler, herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmayanlar, bariyer yöntem kullananlar bu yöntemden haberdar edilmelidir. İstenmeyen gebelik riski olan ergenlere yönelik iyi planlanmış, geniş çaplı bilgilendirme sağlayacak eğitim ve iletişim kampanyalarının etkisi yadsınamaz.

Acil kontrasepsiyon, istenmeyen gebelikleri önlemek için önemli bir yöntemdir, ancak doğru ve bilinçli kullanım için hem sağlık hizmeti sunucularının hem de toplumun bilinçlendirilmesi gerekmektedir.

Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559157/
• https://www.ttb.org.tr/STED/sted0302/acil.pdf
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/521632

Vajinit Reçetesi