Sıtma, yaygın olarak sıtma olarak bilinen ve Plasmodium parazitlerinin neden olduğu ciddi bir hastalıktır. Endemik 90 ülkede yaşayanlar ve 125 milyon gezgin de dahil olmak üzere yılda iki milyar insan sıtmaya yakalanma riski taşımaktadır. Bu parazitler, enfekte dişi Anopheles sivrisinekleri tarafından insanlara bulaştırılır.
Plasmodium paraziti, karakteristik döngüsel ateşlere yol açan çok aşamalı bir yaşam döngüsüne sahiptir. Zamanında tedavi ile çoğu kişide semptomlar hızla düzelir; ancak serebral sıtma, şiddetli sıtma anemisi, koma veya ölüm gibi önemli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Sıtma, dişi Anopheles sivrisinekleri tarafından beslenmeleri esnasında insana inoküle edilen Plasmodium cinsi protozoan parazitlerin eritrositleri enfekte etmesiyle gelişen bir enfeksiyon hastalığıdır. Dünyada 400’den fazla türü bulunan Anopheles sivrisineklerinin yaklaşık 30 türü sıtma bulaşında önemli rol oynamaktadır. Anopheles cinsi dişi sivrisineklerin sokmasıyla insandan insana bulaşan beş Plasmodium türü bulunmaktadır:
- P. falciparum
- P. vivax
- P. malariae
- P. ovale (iki tür)
- P. knowlesi
Son yıllarda, Güneydoğu Asya’nın bazı ormanlık alanlarında maymun sıtma etkeni P. knowlesi ile oluşan insan sıtma vakaları bildirilmektedir. Mevcut bilgilere göre, P. knowlesi türünün insandan insana geçişinin olmadığı, sadece maymundan enfekte olan Anopheles cinsi sivrisineklerin insanları sokması ile oluştuğu düşünülmektedir (zoonotik bulaş).
Plasmodium Türlerinin Yayılımı ve Etkileri
- P. falciparum: Afrika kıtasında en yaygın sıtma etkeni olup, hastalığa bağlı ölümlerin çoğundan sorumludur.
- P. vivax: Enfeksiyonlara ve ölümlere sebep olabildiği bilinmektedir. DSÖ, her yıl ortalama 3 bin kişinin P. vivax sıtması nedeniyle hayatını kaybettiğini tahmin etmektedir. Daha düşük sıcaklıklarda gelişebildiği için P. falciparum’a göre daha geniş bir coğrafi dağılıma sahiptir. Dormant karaciğer evresi (hipnozoit) ile aylar hatta yıllar sonra aktive olup semptomlarda nükse sebep olabilir. Afrika kıtasında Duffy geninin eksikliği nedeniyle P. vivax riski düşüktür.
- P. ovale ve P. malariae: Sahra altı Afrika’da bulunmaktadır.
- P. knowlesi: Güneydoğu Asya’da bulunmaktadır.
Bulaş Yolları
Sıtma genellikle enfekte dişi Anopheles cinsi sivrisineklerin sokmasıyla bulaşmaktadır. Enfekte kişilerde sıtma paraziti eritrositler içinde bulunduğundan, sıtma kan transfüzyonu, organ transplantasyonu, greftler, plasenta yoluyla ve kontamine enjektör veya iğnelerin ortak kullanımı ile de bulaşabilmektedir.
Dişi Anopheles sivrisineği, hastalık bireyden bir kan öğünü sırasında bağırsakta çoğalan sporozoitleri oluşturan gametleri yutar. Sonraki kan alımları sırasında bu sporozoit içeren tükürük insan konağın kan dolaşımına karışır. 60 dakika içinde sporozoitler karaciğere ulaşır, hepatositleri istila eder ve ardından hızla bölünerek merozoitleri oluşturur. Aktif bir enfeksiyonda, organizmalar kan dolaşımına yeniden girer ve eritrositleri istila eder. Eritrositler içinde, Plasmodia hemoglobini tüketir ve olgunlaşmamış trofozoitlerden (halka aşaması) olgun trofozoitlere veya gametositlere dönüşür. Olgun trofozoitler çoğalarak şizontları oluşturur, eritrosit hücre zarı bütünlüğünü bozar ve kapiller endotelyal yapışmaya, hücre lizisine yol açar ve serbest heme periferik kana salınır, bu da endotel aktivasyonunu uyarır. Tedavi edilmeyen sıtma 2 ila 24 ay sürer.
P. vivax ve P. ovale enfeksiyonları, inaktif intrahepatik parazitlerin (hipnozoitler) aylar ila yıllar sonra yeniden aktive olana kadar kaldığı “uykuda şizogoni” gösterebilir. Hipnozoit parazitler, P. falciparum ve P. malariae enfeksiyonu ortamında karaciğerde rutin olarak gelişmese de, ilk maruziyetten yıllar sonra yeniden canlanan P. falciparum enfeksiyonuna ilişkin az sayıda rapor bulunmaktadır.
Hastalığın patogenezi toksin kaynaklı IFN-gama ve TNF-alfa salgılanmasından kaynaklanır. CD4-pozitif lenfositlerin IFN-gama ve TNF-alfa ile indüklenen sınıf değiştirmesi ile adaptif bağışıklık gelişir. TNF ayrıca hematopoezi baskılayarak anemiye katkıda bulunur. Karaciğer ve dalak büyüyerek masif splenomegaliye neden olur.
Sıtma, dünyada büyük çoğunluğu Afrika kıtasında yer alan 91 ülkede yaygın olarak görülen bir enfeksiyon hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2016 yılında dünya genelinde 216 milyon sıtma vakası olduğunu ve bunlardan 445 bininin hastalık nedeniyle hayatını kaybettiğini bildirmektedir. Sıtma dünyada önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. DSÖ, 2016 yılında sıtma vakalarının %90’ının Afrika Bölgesi’nde, %7’sinin Güney-Doğu Asya Bölgesi’nde ve %2’sinin Doğu Akdeniz Bölgesi’nde görüldüğünü rapor etmiştir. Aynı yıl sıtmaya bağlı ölümlerin %92’si Afrika Bölgesi’nde, %6’sı Güney-Doğu Asya Bölgesi’nde ve %2’si Doğu Akdeniz Bölgesi’nde gerçekleşmiştir.
Sıtma ile Mücadele ve Durum Türkiye’de
Türkiye’de sıtma ile mücadele Osmanlı İmparatorluğu döneminde başlamış ve Cumhuriyet döneminde daha da yoğunluk kazanmıştır. Başarılı çalışmalar neticesinde 2000 yılında 11.378 olan yerli sıtma vakası, 2005 yılında 2.036’ya düşmüştür. Türkiye’de sıtmanın eliminasyon programı başarılı olmuş ve yerli sıtma bulaşı sona erdirilmiştir. Halen sadece yurtdışı kaynaklı sıtma vakaları bildirilmektedir. Ancak, ülkemizde sıtma etkenini nakleden Anopheles türü sivrisineklerin bulunması, düzensiz göçmenler, iklim değişikliği ve sıtmanın endemik olduğu ülkelere seyahat edenlerin artması nedeniyle sıtmanın yeniden başlama riski devam etmektedir.
Küresel Risk Altındaki Gruplar
Dünyada her yıl 500 milyon sıtma vakası görülmekte ve 1,5 ila 2,7 milyon ölüm gerçekleşmektedir. Ölümlerin %90’ı Afrika’da meydana gelmektedir. En yüksek risk altında olanlar arasında 5 yaşın altındaki çocuklar, hamile kadınlar, mülteciler, bağışık olmayan yolcular ve göçmenler yer almaktadır. Her yıl endemik bölgeleri ziyaret eden 125 milyon yolcunun 10.000 ila 30.000’i sıtmaya yakalanmakta ve bunların %1’i hastalığın komplikasyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir.
İklim Değişikliği ve Sıtma
Artan küresel sıcaklıklar ve hava modellerindeki değişikliklerin sıtma yükünü artıracağı tahmin edilmektedir. 3 santigrat derecelik bir artışın sıtma görülme sıklığını 50 ila 80 milyon artıracağı varsayılmaktadır.
Türkiye’de Yurtdışı Kaynaklı Sıtma Vakaları
Sıtma, Türkiye’de yurtdışından en sık import edilen enfeksiyon hastalıklarından birisi olup, her yıl ortalama 200-250 yurtdışı kaynaklı sıtma vakası bildirilmektedir. Sıtma, Türkiye’de A Grubu Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Listesinde yer almaktadır.
Türkiye’de tespit edilen yurtdışı kaynaklı sıtma vakalarının yaklaşık %75’i P. falciparum sıtmasıdır. Her yıl ortalama 1-4 kişi yurtdışı kaynaklı P. falciparum sıtmasına bağlı olarak hayatını kaybetmektedir. Yurtdışı kaynaklı vakaların çoğu, paraziti sıtmanın endemik olduğu Sudan, Nijerya, Ekvator Ginesi, Uganda ve Gabon gibi Afrika ülkelerinden almaktadır. Yurtdışı kaynaklı sıtma vakalarının yaklaşık %20’sini oluşturan P. vivax enfeksiyonları ise çoğunlukla İran, Pakistan ve Afganistan gibi ülkelerden alınmaktadır.
Sıtma bulgu ve semptomları non spesifik olduğu için tek başına klinik şüphenin
spesifitesi çok düşüktür. Sıtma endemik bölgede bulunmuş olanlarda klinik olarak
ateş veya ateş hikayesine göre sıtmadan şüphelenilmelidir. Sıtmanın hiperendemik olduğu bölgelerde yaşayanlarda veya bu bölgeyi ziyaret edenlerde ateşe sebep
olan belirgin başka bir neden yoksa 37.5 °C veya üstünde vücut sıcaklığı olduğunda
veya ateş hikayesi varsa sıtmadan şüphelenilmelidir. Bu bölgelerden gelen
çocuklarda palmar solgunluk varsa veya hemoglobin konsantrasyonu 8g/dL den
düşük ise sıtma açısından değerlendirilmeleri uygun olacaktır.
Ülkemizde mevzuat gereği sıtma tanısı tüm sağlık kuruluşlarında konulabilmektedir.
Ancak yurtdışı bağlantılı olmayan tüm sıtma vakalarının tanısının İl Halk Sağlığı
Laboratuvarları ve Ulusal Sıtma Referans Laboratuvarı tarafından doğrulanması
gerekmektedir. Sıtma hastalarının tedavisi tespit edilen Plasmodium türüne göre farklılık
gösterdiğinden sıtma tanısında Plasmodium tür ayrımının yapılması son derece
önemlidir. Tür ayrımında İl Halk Sağlığı Laboratuvarları ile Ulusal Sıtma Referans
Laboratuvarından destek alınabilir.
Sıtmada her ne kadar genelde etken tek bir Plasmodium türü olsa da birden fazla
Plasmodium türünün sebep olduğu mikst vakalar da olabilmektedir. Bu nedenle
mikroskobik incelemede tek bir Plasmodium türü görüldüğünde incelemeye son
verilmemesi ve olası diğer Plasmodium etkenlerinin araştırılmasına devam edilmesi uygun olacaktır. Ülkemizde çoğunlukla yurtdışı kaynaklı P. falciparum + P. vivax
türlerinin etken olduğu mikst vakalar tespit edilmektedir. Nadiren bu hastalar sağlık
kuruluşlarına ilk başvurularında sadece P. falciparum tanısı almakta ve bu etkene
göre tedavi edilmektedir. Bu hastalara P. vivax türünün hipnozoit formuna etkili
primakin tablet kullanılmadığı için nüksler görülmektedir. Sıtma tanısında tüm etken
Plasmodium türlerinin tespit edilmesine hassasiyet gösterilmesi gerekmektedir.
Lab
- Geniş biyokimya
- Kan gazı
- Koagülasyon paneli
- Kan kültürü
- İdrar tahlili
- Akciğer grafisi
- RDT
- PCR
- Hızlı tanı testleri (HTTs)
- HRP-2, yalnızca P. falciparum
- pLDH, 4 Plasmodium türü için
- Kalın ve ince kan yaymalarını içerir.
İlk yaymanın negatif olması sıtmayı ekarte ettirmez, çünkü enfekte eritrositler intravasküler olarak sekestre olabilir; klinik sıtma şüphesi yüksekse, yaymaların 12 ve 24 saat içinde tekrarlanması gerekir.
Sıtmalı hastalarda tam kan sayımı, tüm vakaların %60-70’inde trombositopeni ve yetişkinlerin %29’unda ve çocukların %78’inde çeşitli derecelerde anemi gözlemlenir. Anemi, P. falciparum’da tüm yaşlı eritrositlerin istilası ve azalmış esneklik ve sitoadheransa bağlı kapiller ve dalak eritrosit sekestrasyonu nedeniyle anemi daha şiddetlidir. P. vivax ve P. malariae’da sırasıyla retikülositlerin ve yaşlı eritrositlerin tercihi nedeniyle anemi tipik olarak orta derecededir.
- Gastroenterit
- Bakteriyel menenjit
- Meningoensefalit
- Orta Doğu solunum sendromu
- Koronavirüsü
- Kanamalı ateş (Ebola virüsü, Lassa ateşi, Marburg kanamalı ateşi, Kırım-Kongo kanamalı ateşi)
- Sarı ateş
- Dang
- Japon ensefaliti
- Rift Vadisi ateşi
- Hepatit virüsü (A veya B)
- Viral gastroenterit
- Kuduz
- Antraks
- Epidemik tifüs
- Ehrlichiosis
- Leptospiroz
- Melioidozis
- Fare (endemi) tifüsü
- Benekli ateş grubu riketsiyozları
- Q ateşi
- Yersinia pestis
Plasmodium yaşam döngüsünün periyodikliği, klasik “sıtma paroksizmi” olarak bilinen semptomları yaratır. Bu durum titreme, ardından birkaç saat süren ateş, terleme ve normal vücut sıcaklığına düşme ile karakterizedir. Örneğin, P. vivax enfeksiyonu 48 saatlik bir döngü oluşturur. Ancak hızlı teşhis ve tedavi nedeniyle günümüzde bu klasik semptomlar daha az görülmektedir.
Sıtmanın kuluçka süresi ve dolayısıyla semptomların ortaya çıkma süresi Plasmodium türlerine göre değişmektedir:
- P. falciparum: 8 ila 11 gün
- P. vivax: 8 ila 17 gün
- P. ovale: 10 ila 17 gün
- P. malariae: 18 ila 40 gün (muhtemelen birkaç yıla kadar)
- P. knowlesi: 9 ila 12 gün
Sıtma vaka yönetimindeki en önemli husus, klinisyen tarafından ayırıcı tanıda
sıtmanın düşünülmesi ve tanısının konmasıdır.
Öykü alınırken ikamet yeri, son seyahatler ve kemoprofilaksi kullanımı, maruziyetler (hasta temaslılar, tatlı su, mağaralar, çiftlik/yaban hayvanları, böcekler/eklembacaklılar dahil), HIV durumu, mevcut veya yeni gebelik öyküsü, G6PD eksikliği öyküsü, orak hücre hastalığı öyküsü, anemi öyküsü, kan veya diğer kanserlerin öyküsü ve önceki sıtma enfeksiyonlarının öyküsü (başarılı veya başarısız tedaviler dahil) hakkında bilgi almak önemlidir.
Sıtmanın ilk semptomları non spesifiktir ve önemsiz sistemik viral hastalık semptomlarına benzemektedir. Başlıca sıtma semptomları;
- Baş ağrısı
- Halsizlik
- Yorgunluk
- Abdominal rahatsızlık
- Kas ve eklem ağrısı
sonrasında ateş, titreme, terleme, iştahsızlık, kusma ve artan kırgınlıktır.
Özellikle P. vivax ve P. ovale enfeksiyonları çok iyi tanımlanmış düzenli periyotlarda
sıtma nöbetleri ile beraber olabilmektedir.
Sıtma endemik bölgeden dönen veya daha öncesinde bu bölgelerde bulunmuş olan
ateşli veya ateş hikayesi olan herkeste, kemoprofilaktik ilaç kullanmış olsa dahi,
sıtmadan şüphelenilmelidir. Sivrisinek sokmasıyla bulaşan sıtmada minimum
inkübasyon süresi altı gündür. P. falciparum sıtmasında çoğu hastada enfeksiyon
bulaştan sonra ilk bir ayın içinde veya ilerleyen aylarda bulgu vermektedir. Bulaştan
sonraki ilk 6 ay içinde hemen hemen tüm hastalarda sıtma semptomları
başlamaktadır.
Vivax ve ovale enfeksiyonları genellikle enfekte sivrisinek sokmasından sonraki ilk 6
ay içinde bulgu vermekle beraber bu süre yıllar olabilmektedir. Bu türlerde de spesifik
semptomlar yoktur; çoğu hasta ateş, baş ağrısı ve yaygın halsizlikten şikayet
etmektedir. Sıklıkla yanlış tanıya sebep olabilen gastrointestinal rahatsızlıklar, sarılık
ve solunum sistemi semptomları olmaktadır. Atlanan pek çok sıtma enfeksiyonu
yanlışlıkla non spesifik viral enfeksiyon, influenza, gastroenterit ve hepatit tanısı
almaktadır. Çocuklarda sıtma; ateş, letarji, halsizlik ve uyku hali gibi non spesifik
bulgular ile bulantı, karın ağrısı, kusma ve diyare gibi gastrointestinal semptomlar ile
ortaya çıkabilmektedir.
Komplikasyonsuz sıtmada hastaların fizik muayenesinde sıklıkla ateş dışında önemli
bir bulgu tespit edilememektedir. Çocuklarda erişkinlere göre hepatomegali,
splenomegali ve uyku hali daha fazla olmaktadır. P. falciparum sıtmasında tanı
gecikirse, kliniği ilerlemiş hastalarda sarılık, konfüzyon veya nöbetler olabilmektedir.
Sıtmadan şüphelenildiğinde gecikmeden kan yayması hazırlanarak değerlendirilmesi
son derece önemlidir. Klinik olarak sıtma şüphesi varsa ancak ilk kan yaymalarında
parazit görülmezse, 12 saat, 24 saat ve 48 saat sonra kan yaymaları tekrarlanmalıdır.
Non spesifik bulgular ile beraber trompositopeni olduğunda hasta mutlaka sıtma
açısından değerlendirilmelidir. Deneyimli biri tarafından incelenen 3 kan yayma
sonucunun negatif çıkması durumunda sıtma dışında diğer hastalıklar düşünülmelidir. Gebelikte plasentada parazit varlığına rağmen kan yaymaları
negatif olabilmektedir.
Sıtma teşhisi konulan hastaların tedavisi şizontisidal ilaçları, destekleyici bakımı ve yüksek riskli hastalar için hastaneye yatışı içerir. Aktif antimalaryal tedavi alan naif yetişkin ve pediatrik hastalar, yeterli ve doğru zamanlanmış ilaç dozunu sağlamak ve tedavi yanıtını değerlendirmek için parazitemi trendini belirlemek amacıyla en az 24 saat yatarak tedavi görmelidir. Yüksek başlangıç parazitemisi ve zayıf düşüş trendi sıvı dengesizliği, böbrek fonksiyon bozukluğu ve solunum sıkıntısı sendromu ile ilişkilidir. Stabil olmayan hastalar, özellikle serebral sıtma veya önemli solunum sekeli olanlar, yoğun bakım gerektirir.
Tedavi, hem hepatik hem de eritrositik formları hedefleyen kombinasyon tedavisini içerir. Başlıca antimalaryaller
- Klorokin
- Hidroksiklorokin (Plaquenil)
- Primakin
- Artemisinin bazlı kombinasyon
- Atovaquone-proguanildir.
Klorokin ve hidroksiklorokin, kininin sentetik formlarıdır. Bu iki ilacı daha çok Covid 19 salgınından hatırlıyoruz. Bu ilaçlar parazitik hemoglobin metabolizmasına müdahale ederek ve hücre içi pH’ı artırarak eritrositik aşamayı bozarlar. Genellikle iki günlük tedavi gerektirirler, daha iyi tolerans ve daha kısa yatışlara izin verirler. Bununla birlikte, klorokin gametogenezi artırarak dirence katkıda bulunabilir ve bu da özellikle Güney Asya’da endişe kaynağıdır. Primaquine, karaciğer parazitlerinin eradikasyonu ve dormansi ve nüksün önlenmesi için P. vivax veya P. ovale enfeksiyonuna eklenen hipnozointosidal bir ajandır.
2019 CDC Kılavuzlarına göre uygun tedavi, Plasmodium türüne, hastanın klinik durumu, yaşı ve bölgesel antimalaryal duyarlılığına bağlıdır:
Klorokin duyarlı bölgelerde görülen komplikasyonsuz P. falciparum, P. malariae veya P. knowlesi enfeksiyonları, klorokin fosfat ile tedavi edilir: 600 mg (çocuklar için: 10 mg/kg) başlangıç dozu, ardından 6, 24 ve 48 saatlerde 300 mg (çocuklar için: 5 mg/kg) şeklinde uygulanır; ya da hidroksiklorokin 620 mg (çocuklar için: 10 mg/kg) başlangıç dozu, ardından 6, 24 ve 48 saatlerde 310 mg (çocuklar için: 5 mg/kg) şeklinde uygulanır.
Klorokin dirençli veya bilinmeyen bölgelerde görülen komplikasyonsuz P. falciparum enfeksiyonları, şu şekilde tedavi edilir: Atovakuon-proguanil 250 mg/100 mg 4 tablet (çocuklar için: ağırlık bazlı doz, 6.5 mg/25 mg tablet) günde bir kez 4 gün boyunca; ya da artemether-lumefantrine 20 mg/120 mg 4 tablet (çocuklar için: ağırlık bazlı tablet) ilk dozda, ardından 8 saat sonra, sonra 2 gün boyunca günde iki kez; ya da kinine sülfat 542 mg (çocuklar için: 8.3 mg/kg) günde üç kez 3 gün boyunca (Güneydoğu Asya’da 7 gün) artı ya doksisiklin 100 mg günde bir kez 7 gün (çocuklar için: 2.2 mg/kg her 12 saatte bir), ya tetrasiklin 250 mg günde bir kez 7 gün (çocuklar için: 25 mg/kg/gün 7 gün boyunca günde dört kez bölünmüş dozda), ya da klindamisin 20 mg/kg/gün günde üç kez bölünmüş dozda 7 gün (çocuklar için: aynı doz); ya da meflokin 684 mg (çocuklar için: 13.7 mg/kg) başlangıç dozu, ardından 456 mg (çocuklar için: 9.1 mg/kg) 6 ila 12 saatlik aralıklarla toplamda 1250 mg (çocuklar için toplam: 25 mg/kg).
Klorokin duyarlı bölgelerde görülen komplikasyonsuz P. vivax veya P. ovale enfeksiyonları, yukarıda belirtildiği şekilde klorokin fosfat veya hidroksiklorokin ile tedavi edilir, artı ya primakin fosfat 30 mg (çocuklar için: 0.5 mg/kg) 14 gün boyunca günlük ya da tafenoquin 300 mg bir kez (16 yaşından büyük çocuklar için aynı doz).
Klorokin dirençli bölgelerde (Endonezya, Papua Yeni Gine) görülen komplikasyonsuz P. vivax enfeksiyonları, yukarıda belirtildiği şekilde kinine sülfat artı doksisiklin, primakin veya tafenoquin ile tedavi edilir; ya da yukarıda belirtildiği şekilde atovakuon-proguanil artı primakin veya tafenoquin; ya da yukarıda belirtildiği şekilde meflokin artı primakin veya tafenoquin.
Klorokin duyarlı bölgelerde görülen komplikasyonsuz enfeksiyonlar, hamile kadınlarda, yukarıda belirtildiği şekilde klorokin veya hidroksiklorokin ile tedavi edilir.
Klorokin dirençli bölgelerde görülen komplikasyonsuz enfeksiyonlar, hamile kadınlarda, yukarıda belirtildiği şekilde kinine sülfat artı klindamisin veya meflokin ile tedavi edilir (birinci, ikinci veya üçüncü trimesterde); ya da sadece ikinci ve üçüncü trimesterlerde yukarıda belirtildiği şekilde artemether-lumefantrine ile tedavi edilir.
Tüm bölgelerdeki ağır sıtma enfeksiyonu, stabil olmayan ve hamile olmayan hastalarda IV artesunat 2.4 mg/kg (çocuklar için: 20 kg’dan büyük çocuklarda 2.4 mg/kg, 20 kg’dan küçük çocuklarda 3.0 mg/kg) 0, 12, 24 ve 48 saatlerde uygulanır ve ardından yukarıda belirtilen şekilde artemether-lumefantrine, atovakuon-proguanil, doksisiklin veya meflokin ile tedavi edilir.
- Serebral sıtma
- Şiddetli sıtma anemisi
- Nefrotik sendrom
Serebral sıtma, ölümcül sıtma vakalarının %80’ini oluşturur ve en sık P. falciparum enfeksiyonu ile ortaya çıkar. Yavaş başlangıçlı mental durum değişikliği, şiddetli davranışlar, baş ağrısı ve aşırı yüksek ateş (42 derece C’ye kadar) ile başlar, ardından koma, metabolik asidoz, hipoglisemi ve muhtemelen nöbetler ve ölüm gelir. En sık 5 yaş altı çocukları etkiler ve vaka ölüm oranı %18’dir. Patogenez, serebral sekestrasyon ve vazodilatasyona neden olan sıtmalı rozetler (bir enfekte eritrosit etrafında üç enfekte olmamış eritrosit) ile oksijen serbest radikalleri, IFN-gamma ve TNF-alfa’nın aşırı inflamatuar yanıt oluşturması sürecini içerir. Bu süreç tıkanıklık, azalmış perfüzyon, endotelyal aktivasyon, kan-beyin bariyerinin bozulması ve beyin ödemine yol açarak beyin hacminin artmasına neden olur. Artan beyin hacmi, serebral sıtmada ölüme en büyük katkıyı sağlayan faktördür.
Şiddetli sıtma anemisi, TNF-alfa aracılı mekanizmalarla, hem eritrositlerin artan yıkımı hem de azalan üretimi ile ortaya çıkar. Bu süreçte, parazitlerin eritrositlerde çoğalması ve çıkışı sırasında hücre lizisi, dalakta immün işaretli eritrositlerin uzaklaştırılması ve otoimmün lizis, yeni heme moleküllerine demirin zayıf entegrasyonu ve şiddetli enfeksiyon sırasında kemik iliği baskılanmasıyla azalan üretim rol oynar. Kara su humması, “masif intravasküler hemoliz” bağlamında hemoglobinüri ve böbrek yetmezliği ile birlikte şiddetli anemi olarak tanımlanır; bu durum, kronik kinin ile tedavi edilen tekrarlayan P. falciparum enfeksiyonları ile ortaya çıkar ve nadirdir; G6PD eksikliği ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Nefrotik sendrom, glomerüler antijen-antikor komplekslerinin birikmesi sonucu meydana gelir ve proteinüri ile azalmış böbrek fonksiyonu, bu da böbrek yetmezliğine yol açabilir. Nefrotik sendrom, P. malariae ve P. knowlesi‘de yaygındır, P. vivax‘ta mümkündür ve P. falciparum ve P. ovale enfeksiyonlarında nadirdir.
Tedavi edilmemiş enfeksiyonun süresi ve nüks süresi, bölgeye ve Plasmodium türüne göre değişir. P. falciparum ve P. ovale enfeksiyonları 2 ila 3 hafta sürer ve genellikle 6 ila 18 ay sonra, genellikle yeni bir birincil enfeksiyondan kaynaklanan bir nüksle geri dönebilir. P. vivax enfeksiyonu 3 ila 8 hafta sürer ve aylar ila 5 yıla kadar geri dönebilir. P. malariae enfeksiyonu 3 ila 24 hafta sürer ve 20 yıla kadar geri dönebilir.
Nüks, yeniden enfeksiyon veya hipnozoit aktivasyonu nedeniyle eritrositik organizmaların çözülmesinden aylar ila yıllar sonra tekrar ortaya çıkan semptomlar olarak tanımlanır. Rekrüdesans, genellikle P. falciparum‘da, yetersiz veya eksik tedavi ya da başarısız bir bağışıklık yanıtı nedeniyle kalan parazitemi sonucu akut hastalıktan sonraki günler ila haftalar içinde tekrarlayan semptomlar olarak tanımlanır. Uygun ve tam tedavi genellikle semptomların tamamen çözülmesiyle sonuçlanır.
Hem yetişkinler hem de çocuklar için sonucu yansıtan iki ana belirleyici, koma skalalarıyla değerlendirilen bilinç düzeyi ve klinik olarak solunum modeliyle veya daha hassas bir şekilde bikarbonat, baz açığı ve plazma laktat ölçümleriyle değerlendirilen metabolik asidoz derecesiydi. Tedavi edilen şiddetli sıtmanın genel mortalite oranı %10 ila %20 arasında değişirken, hamile kadınlarda mortalite oranı yaklaşık %50’ye ulaşır.
Hastaların sıtmadan korunma konusunda eğitim almak için seyahat öncesinde bir koruyucu hekimlik veya enfeksiyon hastalıkları uzmanıyla randevu planlaması önerilmektedir. Sıtma önlemleri, sivrisineklerin yoğun olduğu ortamlarda vektör kontrolü ve kemoprofilaksi etrafında şekillenir. Vektör kontrolü, sineklikle kaplanmış yataklarda uyumak, giysilerin permetrin ile işlenmesi ve cilde DEET uygulaması yoluyla sivrisinek ısırıklarının önlenmesidir.
Plasmodium falciparum için üç ana profilaktik ajan atovakuon-proguanil, doksisiklin ve meflokindir. Atovakuon-proguanil, endemik bir bölgeye seyahat sırasında ve sonrasında bir hafta boyunca günde bir kez alınır; karaciğer aşamasını baskılar ve hamilelik için onayı yoktur. Doksisiklin, seyahat sırasında ve sonrasında bir ay boyunca günde bir kez alınır; kan aşamasını baskılar. Doksisiklinin ek faydası, Riketsiyal hastalık, Q ateşi, leptospiroz ve gezgin ishali için profilaksi sağlamasıdır; ancak, gastrointestinal rahatsızlık, fotosensitivite ve kandida enfeksiyonu riskini artırabilir. Meflokin, seyahat sırasında ve sonrasında bir ay boyunca haftada bir kez alınır; kan aşamasını baskılar. İkinci ve üçüncü trimesterde güvenli olması avantajına sahiptir; ancak, nöropsikiyatrik yan etkiler riski çok daha yüksektir. ABD ordusu, duyarlılıklar eşitse öncelikli olarak doksisiklin kullanır. İlk trimesterde hamile kadınlar veya emziren kadınlar için klorokin veya meflokin profilaksisi tercih edilir; hamilelikte atovakuon-proguanil profilaksisinin güvenliği konusunda veri sınırlıdır. Seyahay edeceğiniz ülke hakkında bilgi almak için Sağlık Bakanlığının danışma hattını arayabilirisiniz.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/
- https://www.cdc.gov/malaria/index.html
- https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/zoonotik-ve-vektorel-hastaliklar-db/Dokumanlar/Rehberler/Stma_Vaka_Ynetim_Rehberi_2019.pdf
-
Sağlık Bakanlığı Sıtma Vaka Yönetim Rehberi 2019
