Parasentez Uygulama

Parasentez, karın boşluğunda biriken sıvıyı boşaltmak veya incelemek amacıyla gerçekleştirilen bir tıbbi prosedürdür. Bu işlem sırasında, karın duvarından iğne veya kateter ile periton boşluğuna girilerek biriken sıvı alınır. Parasentez, tanısal ve terapötik olmak üzere iki temel amaçla yapılır.

Periton boşluğunda sıvı birikmesi asit olarak adlandırılır ve çeşitli hastalıkların sonucu olarak gelişebilir. Parasentez uygulaması, asitin nedenini belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca periton sıvısının boşaltılması, enfeksiyonun tespiti, karaciğer hastalığı nedenlerinin veya portal hipertansiyon gibi durumların saptanmasına katkı sağlayabilir. Aynı zamanda, büyük miktarda sıvı çıkarılarak hastanın semptomları hafifletilebilir. Yatak başı ultrason ile uygun bir sıvı birikim alanının belirlenmesi, işlemin başarı şansını artırır.

Tanısal Parasentez: Periton boşluğundaki sıvının nedenini belirlemek ve enfeksiyon, kanama veya kanser gibi durumları tespit etmek amacıyla az miktarda sıvı örneği alınır ve laboratuvarda analiz edilir.

• Bilinen asiti olan hastalarda, karın ağrısı, ateş, gastrointestinal kanama, kötüleşen ensefalopati, yeni ya da kötüleşen böbrek veya karaciğer yetmezliği, hipotansiyon veya diğer enfeksiyon belirtileriyle spontan bakteriyel peritoniti ekarte etmek için.
• Yeni başlangıçlı asitin nedenini belirlemek amacıyla sıvı değerlendirmesi yapılır. Bu analiz, asitin etiyolojisini belirlemeye, transüda ve eksüda ayrımı yapmaya, kanser hücrelerini tespit etmeye veya başka olasılıkları değerlendirmeye yardımcı olur.

Terapötik Parasentez: Karın boşluğunda biriken büyük miktarda sıvının (asit) hastada neden olduğu rahatsızlığı gidermek için sıvı boşaltılır. Bu genellikle karaciğer sirozu gibi durumlara bağlı gelişen asiti hafifletmek amacıyla yapılır.

• Gerilim asiti veya diüretiklere dirençli asiti olan, hemodinamik olarak stabil hastalarda karın rahatsızlığını veya solunum sıkıntısını hafifletmek için kullanılır.

Mutlak kontraendikasyonlar:

• Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC)
• Ameliyat gerektiren akut karın

Göreceli kontraendikasyonlar ise şunlardır:

• Gebelik
• Organomegali (organ büyümesi)
• İleus
• Bağırsak tıkanıklığı
• Şişkin mesane
• Pıhtılaşma bozuklukları (örneğin, trombositopeni ciddi olduğunda, trombositler 20 × 10³/μL’nin altına düşer ve INR (uluslararası normalize oran) 2.0’nin üzerine çıkar)

Koagülopati ve trombositopeni (sirotik hastalarda yaygındır) mutlak kontraendikasyonlar değildir çünkü prosedürden kaynaklanan kanama komplikasyonları çok düşüktür. Ciddi trombositopenisi olan hastalara işlem öncesinde trombosit verilmelidir ve INR artışı olan hastalara taze donmuş plazma (TDP) verilmelidir. Yüksek INR durumunda sık kullanılan bir yöntem, işlem öncesinde bir ünite TDP ve işlem sırasında ikinci ünite TDP verilmesidir. Daha önce kanama öyküsü olmayan ve aktif kanama bulgusu olmayan hastalarda, protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve trombosit sayımı gibi testler işlem öncesi gerekli olmayabilir.

Prosedür sırasında, cilt enfeksiyonu olan bölgelerden, cerrahi izlerden, belirgin olarak dolgun abdominal damarlar üzerinden veya karın duvarı hematomlarından iğne veya kateter geçirilmesinden kaçınılmalıdır.

Asitin en yaygın nedeni karaciğer sirozudur. Karaciğer sirozuna bağlı asit gelişen hastaların, bir yıllık ölüm oranı %20 iken, siroz olup asit gelişmeyen hastalarda bu oran %7’dir. Bu nedenle, yeni başlangıçlı asit gelişen tüm hastalarda asit sıvısı örneklenmelidir.

Asit iki tipe ayrılabilir: eksüdatif ve transüdatif. Asitin eksüda ve transüda olarak ayırt edilmesinde tercih edilen yöntem, serum-asit albümin gradyanı (SAAG) kullanmaktır. SAAG, portal basınç ile doğrudan ilişkilidir. SAAG seviyesi 1.1 g/dL veya üzerinde olduğunda portal hipertansiyon ve transüdatif asit anlamına gelir. Bu seviye 1.1 g/dL’nin altındaysa eksüdatif asit anlamına gelir.

SAAG = ( serum albümini ) − (asitli sıvının albümin düzeyi)

Transüdatif asit nedenleri şunlardır:

• Hepatik siroz
• Kalp yetmezliği
• Alkolik hepatit
• Fulminant hepatik yetmezlik
• Nefrotik sendrom
• Portal ven trombozu

Eksüdatif asit nedenleri ise şunlardır:

• Peritoneal karsinomatozis
• Pankreatit
• Peritonit
• İskemik kolit
• Bağırsak tıkanıklığı

Parasentez, lateral dekübit veya supin pozisyonda, USG eşiliğinde veya olmadan yapılabilir. Görüntüleme rehberliği olmadan parasentez yapılırken, iğne giriş noktası olarak karın duvarının sol alt kadranı kullanılması önerilir. Bu bölge, daha ince bir karın duvarına ve daha derin bir sıvı cebine sahip olduğu için en güvenli ve en uygun yer olarak kabul edilir. Parasentez yaparken göz önünde bulundurulması gereken bazı temel anatomik faktörler şunlardır:

• Cerrahi izler
• Dalak
• İnferior epigastrik arterler
• Parasentez sağ alt kadranda yapılıyorsa çekum

Parasentez gerçekleştirilirken, asit sıvısı seviyesinin perküsyonu yapılır ve iğne midline (orta hat) veya alt kadrandan (rectus abdominis kasının lateralinde, anterior superior iliac spine’den 2 ila 4 cm süperomedialde) sokulur. Bu yaklaşım, inferior epigastrik arterlerin delinmesini önler. İğne yerleştirilirken yüzeyde görülebilen damarlar veya cerrahi izlerden kaçınılmalıdır. İğne, asit sıvısı kaçağı riskini en aza indirmek için 45 derece açıyla veya Z tekniği kullanılarak sokulmalıdır.

Onam

Hastaya veya temsilcisine, prosedürü, riskleri, faydaları, komplikasyonları ve alternatif seçenekleri açıklayın ve imzalı bilgilendirilmiş onam alın.

Girişim Noktası

Parasentez için tercih edilen alan, karın duvarında rectus kılıfının lateralinde ve anterior superior iliak omurga (ASIS) üzerinde bulunan sağ veya sol alt kadrandır. Parasentez için önerilen girişim bölgesi şunlardır:

• Kontralateral McBurney Noktası: Bu nokta, sağ alt kadranda, göbek ile sağ anterior superior iliak omur (ASIS) arasındaki mesafenin yaklaşık üçte birinde yer alır.
• ASİS Üstü: Her iki tarafta da ASIS’in 5 cm üstü ve medialinde
• Sağ veya Sol Alt Kadran: Sol veya sağ tarafta, rektus kılıfının alt sınırına 2-3 cm lateral
• Orta Hat: Umbilikusun 2 cm altı

Pozisyonlandırma

Lateral dekübitus pozisyonu tercih edilir çünkü hava dolu bağırsak döngüleri distend olmuş karın boşluğunda yüzer. Ancak, şiddetli asiti olan hastalar sırtüstü (supine) pozisyonda yerleştirilebilir. Lateral dekübitus pozisyonu, daha az sıvı hacmine sahip hastalarda sıvı birikintilerini belirlemeye yardımcı olabilir. Prosedüre başlamadan önce hastanın mesanesini boşaltmasını isteyin.

Görüntüleme

Yatak başında ultrason rehberliği, prosedür için uygun bir yer belirlemek amacıyla önerilir. Ultrason, sıvının varlığını doğrulayabilir ve aspirasyon için yeterli sıvının bulunduğu bir alanı belirleyerek başarısız aspirasyon ve komplikasyon oranını azaltır. Ultrason, parasentezin başarı oranını artırır ve bazı hastalarda gereksiz invaziv prosedürleri önlemeye yardımcı olur. Prosedür, giriş bölgesinin işaretlenmesinden sonra veya iğnenin doğrudan ultrason rehberliği altında ilerletilmesiyle gerçek zamanlı olarak gerçekleştirilebilir. Ultrason aynı zamanda giriş noktası altındaki ince bağırsak yapışıklıklarını veya şişmiş mesaneyi önlemesine yardımcı olur. Komplikasyonları en aza indirmek için belirgin damarlar (caput medusae), yara dokusu ve enfekte olmuş cilt bölgelerinden kaçınmak önemlidir.

Girişim

Prosedüre başlamadan önce hastanın mesanesinin boş olduğundan emin olun. Girişim yapılacak yeri steril bir şekilde hazırlayın ve örtün. Cildi antiseptik bir solüsyonla temizleyin. Planlanan iğne veya kateter giriş noktasında cilt ve yumuşak dokulara (peritona kadar) lokal anestezi uygulayın. Mümkünse 5 ml enjektör kullanarak cilt giriş noktasının etrafına lidokain ile küçük bir cilt kabarcığı oluşturun. İğne veya şırınga bağlı IV kateteri doğrudan cilde dik olarak yerleştirin ya da prosedür sonrası sıvı sızıntısı riskini azalttığı düşünülen z-iz tekniğini kullanın. Bu teknik, iğneyi ilerletmeden önce cildi kaudal yönde çekerek yumuşak doku ve peritondan geçmeyi içerir.

İğne veya kateter yerleştirilirken şırıngaya negatif basınç uygulayın, bu esnada direnç kaybı hissedilene ve asit sıvısının sabit bir şekilde akışı başlayana kadar devam edin. Bu, istenmeyen şekilde bir damar veya diğer yapılara girişin hızlıca tespit edilmesi için çok önemlidir. İğne üzerinden kateteri periton boşluğuna ilerletin. Sıvı analizi için yeterli miktarda sıvı topladıktan sonra, eğer tedavi amaçlı boşaltım yapıyorsanız kateterin ucunu serum setine bağlayın ve sıvıyı vakum kabına, plastik kap veya drenaj torbasına boşaltın. İstenilen miktarda sıvı boşaltıldıktan sonra kateteri çıkarın ve giriş noktasındaki kanamayı durdurmak için baskı uygulayın.

Peritoneal Sıvı Analizi

Asit sıvısının analizi aşağıdaki başlıklar altında incelenir:

1- Görsel inspeksiyon:

Asit sıvısının rengi, berraklığı, ve görünümü değerlendirilir. Örneğin:

• Sarı berrakk renkte sıvı: Genellikle transüdatif asit
• Bulanık sıvı: Enfeksiyon , psödoşilöz olarak da bilinir, peritonit, pankreatit veya perfore bağırsak yaralanmasını akla getirmelidir.
• Kanlı sıvı: Travma veya maligniteyi düşündürebilir.
• Şilöz asit veya süt beyazı renkli asit sıvısına rengini veren içeriğinde fazla miktarda bulunan trigliserittir. Malignite, travma, enfeksiyon, pankreatit, konjenital hastalıklar ve nedeni bilinmeyen hastalıklarda gözlenir.
• Siyah renk asit sıvısı, biliyer perforasyon veya sızıntıyı akla getirmelidir.

2- Biyokimyasal Testler

• Protein: Transüda veya eksüda ayrımı yapılır.
• Albumin: Serum-asit albümin gradienti (SAAG) hesaplanır.
• Glukoz: Düşük glukoz seviyesi peritonit veya maligniteyi işaret edebilir.
• LDH: Yüksek LDH seviyeleri enfeksiyon veya malignite ile ilişkili olabilir.

SAAG (Serum-Asit Albumin Gradyanı):

SAAG, portal hipertansiyonun varlığını değerlendirmek amacıyla serumdaki ve asit sıvısındaki albümin düzeylerinin karşılaştırılmasıyla hesaplanır.

SAAG Hesaplama: SAAG = Serum Albümini – Asit Sıvısı Albümini

• SAAG ≥ 1.1 g/dL: Bu değer, yüksek gradyan olarak kabul edilir ve portal hipertansiyon varlığını güçlü bir şekilde düşündürür. En sık görülen nedenleri arasında karaciğer sirozu, kalp yetmezliği ve Budd-Chiari sendromu bulunur.
• SAAG < 1.1 g/dL: Bu değer, düşük gradyan olarak kabul edilir ve portal hipertansiyon olmadığını gösterir. Bu durumda asitin diğer nedenleri, örneğin peritoneal karsinomatozis, tüberküloz peritoniti, pankreatik asit veya nefrotik sendrom gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Klinik Önem:
SAAG, asit sıvısının transüdatif veya eksüdatif olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur. Yüksek SAAG (≥1.1 g/dL), portal ven basıncındaki artışı işaret ederken, düşük SAAG (<1.1 g/dL), asitin inflamatuar veya malign bir süreçten kaynaklanabileceğini gösterir.

Total Protein

Total protein düzeyi, sıvının transüda mı yoksa eksüda mı olduğunu belirlemeye yardımcı olur.

Total Protein Düzeyleri:

• < 2.5 g/dL: Transüdatif asit olarak kabul edilir. Bu, genellikle portal hipertansiyon gibi düşük protein içeriğine sahip, karaciğer sirozu veya nefrotik sendrom gibi durumlarla ilişkilidir.
• ≥ 2.5 g/dL: Eksüdatif asit olarak kabul edilir. Bu, inflamatuar bir süreç veya malignite gibi durumlarla ilişkilidir. Tüberküloz peritoniti, peritoneal karsinomatozis, pankreatit veya safra sızıntısı gibi durumlarda görülebilir.

Klinik Anlamı:

• Transüda: Genellikle düşük protein içeriği olan, sistemik bir bozukluğa bağlı sıvı birikimi anlamına gelir (örneğin, karaciğer sirozu, kalp yetmezliği).
• Eksüda: Yüksek protein içeriği ve inflamatuar süreçlerin veya malignitelerin bir göstergesidir (örneğin, enfeksiyonlar, maligniteler).

Bu test, SAAG ile birlikte kullanıldığında asit nedenini daha iyi belirlemede yardımcı olabilir.

Glukoz

Asit sıvısında kan serumundan daha düşük bir glikoz konsantrasyonu, bakteri, beyaz kan hücreleri veya kanser hücrelerinin varlığını gösterebilir

LDH (laktat dehidrogenaz)

Düşük seviyede laktat dehidrogenaz malign olmayan asitlerle ilişkilidir, yüksek seviyeler malign bir etiyolojiyi düşündürür.

2. Biyokimyasal olmayan testler:
   • Hücre sayımı ve diferansiyel: Lökosit sayısı ve cinsleri incelenir; yüksek lökosit sayısı enfeksiyonu işaret edebilir.
   • Gram boyama ve kültür: Enfeksiyon varlığını doğrulamak için kullanılır.
   • Sitolojik inceleme: Malignite şüphesi durumunda kanser hücrelerini belirlemek için yapılır.

Bu analizler, asit sıvısının altında yatan sebebi ortaya çıkarmak için klinikte yaygın olarak kullanılır.

Spontan bakteriyel peritonit (SBP), genellikle karaciğer sirozu olan hastalarda gelişen, karın içi (asit) sıvısında enfeksiyon varlığı ile karakterize edilen bir durumdur. Tanısında mutlak nötrofil sayısı önemli bir rol oynar.

SBP tanısı için:

• Periton sıvısındaki mutlak nötrofil sayısı ≥ 250 hücre/mm³ olmalıdır. Bu sayıya genellikle asit sıvısının total hücre sayımı ve ardından nötrofil yüzdesinin belirlenmesi ile ulaşılır.

Diğer laboratuvar bulguları ve klinik belirtiler de SBP tanısına katkıda bulunabilir, ancak mutlak nötrofil sayısı ≥ 250 hücre/mm³ olması genellikle tanı koydurucudur ve acil antibiyotik tedavisi gerektirir.

• İğne giriş noktasında asit sıvısının sürekli sızması. Bu durum genellikle tek bir cilt dikişi ile giderilebilir.
• Karın duvarında hematom veya kanama
• Yara enfeksiyonu
• Çevre damarların veya iç organların perforasyonu (son derece nadir)
• Büyük hacimli sıvı çıkarılması sonrası hipotansiyon (5-6 litreden fazla). Bu komplikasyonu önlemek için genellikle 5 litreden fazla sıvı çıkarıldığında albümin uygulanır.
• Spontan hemoperitoneum
• Kateter yırtılması ve karın boşluğunda kaybolması
• Hepatorenal sendrom
• Asit sıvısı sızıntısına bağlı subkutanöz (deri altı) effüzyon

Çok yakında…

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435998/
• https://acilci.net/parasentez-sivisinin-analizi/

Endotrakeal Entübasyon