ST segment elevasyonu, akut miyokard enfarktüsünü (AMI) teşhis etmek için en değerli elektrokardiyogram (EKG) bulgularından biridir. ST segment elevasyonu tanısı koyabilmek için en az iki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonunun (örneğin, anterior, lateral, inferior) varlığı gerekmektedir. Ancak, yapılan bazı çalışmalar, ST segment elevasyonunun görüldüğü derivasyonlar ile miyokardın infarkt etkisi altındaki alanlarının uyum göstermediğini ortaya koymaktadır. İki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonu gereksinimi, STEMI (ST segment elevasyonlu miyokardiyal infarktüs) tanısı için daha düşük sensitivite ile sonuçlanmakta ve akut koroner tıkanıklıkların dörtte birinden fazlası bu kriterle atlanmakta ve revaskülarizasyonda gecikmeye neden olmaktadır.
Sonuç olarak, vektörel bir sisteme dayanan EKG düzeni içinde arteriyel oklüzyonların tespiti, her zaman kılavuzlarda tanımlandığı şekli ile karşımıza çıkmayabilir. Bu yüzden, göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastanın EKG’si STEMI kriterlerine uymasa da, koroner alt yapısı STEMI gibi davranılmasını gerektirebilir. Troponinin geç dönemde yükselmesinin beklenmeden, erken anjiografi gereksinimi doğabilir.
2020 yılında Kardiyoloji uzmanı Dr. Emre Aslanger ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada, koroner anjiyografi yapılan NSTEMI hastaları değerlendirilmiş ve %6,3 hastada Aslanger EKG paterni adı verilen bir EKG paterni tanımlanmıştır. Bu EKG paterni şu özelliklere sahiptir:
- D3: ST segment elevasyonu
- V4-V6: En az birinde pozitif T dalgası ile birlikte ST segment depresyonu
- V1: V2’den daha fazla yükselmiş ST segment elevasyonu
Araştırmanın sonucunda tanımlanan bu EKG modeli, STEMİ kriterlerine uymamasına rağmen, inferior MI ile sonuçlanan en az bir stabil ya da kritik darlık ile ilişkili aterosklerotik özellik gösteren enfarkt ile ilişkilendirilmiştir. Çalışmada, bu EKG modeline sahip hastaların %13,3’ü inferior MI ile ilişkilendirilmiş ve koroner anjiyografi ile sonlanmıştır. Ancak, NSTEMI olarak nitelendirilen bir grup acil revaskülerizasyon tedavisi alamamıştır.
Bu bulgular, Aslanger EKG paterninin klinik önemi ve NSTEMI hastalarında daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir. Ayrıca bu bilgiler ışığında, Aslanger EKG paterni ve benzeri durumlarda, ST segment elevasyonu olmasa bile, klinik ve EKG bulgularının dikkatle değerlendirilmesi ve gerektiğinde erken anjiografi düşünülmesi, hastaların prognozu açısından kritik öneme sahiptir.
Sınırlı inferior duvar hasarı vakalarında, inferior MI’nın ST vektörü enfarktüs alanını lokalize eder ve tipik olarak inferior ve sağa doğru yönelir (sarı ok). Subendokardiyal iskeminin ST vektörü ise iskemiyi lokalize etmez ve ilgili koroner bölgeden bağımsız olarak aVR derivasyonuna yönelir (mavi ok). Ortaya çıkan ortalama ST vektörü sağa doğru yönelir, bu da sadece III. derivasyonda ve aVR’de ST elevasyonuna neden olur.
Klinik Önemi
Eşzamanlı çoklu damar hastalığı, acil reperfüzyona geç kalındığında bu hastaları kötü sonuçlara yatkın hale getirir ve bu potansiyel OMI’nin (Okklüzyonla İlişkili Miyokardiyal İnfarktüs) hızlı tanınması sonuçları iyileştirmelidir. Anjiyografi sırasında suçlu lezyonun tespiti, birden fazla kritik stenoz varsa zor olabilir ve bu patern, inferior duvarı besleyen lezyonların öncelikle açılması gerektiğini yönlendirecektir.
Sınırlamalar
Bu patern, akut MI olmayan hastaların %0,5’inde mevcut bulunmuş olup, bu durum önceki iskemik hasardan kaynaklanan kronik bir değişimin sonucu olabilir. Önceki enfarktüslerin varlığında akut inferior MI da lezyon vektörünün genel yönelimini değiştirerek benzer bir patern oluşturabilir. Bu, izole bir retrospektif çalışmadır ve acil reperfüzyon tedavisine yanıt verebilecek tıkanıklık MI’sının bir öngördürücüsü olarak daha fazla analiz gerektirmektedir.
52 yaşında bir erkek hasta, bir saat önce dinlenme sırasında başlayan ve devam eden merkezi göğüs ağrısı ile başvurmuş.Ağrı basıç şeklindeymiş, nefes darlığı veya terleme olmamış. Daha önce hiç böyle bir ağrı yaşamamış. Daha önce hafif bir mide bulantısı hissetmiş ancak kusma olmamış. Ayrıca hasta sırt ağrısı veya karın ağrısı olmadığını belirtiyor.
Hastadan çekilen EKG de, DI, DII ve V4-V6 derivasyonlarında belirgin ST depresyonu, aVR’de ise karşılıklı ST elevasyonugörülmektedir. Buda yaygın subendokardiyal iskemiyi işaret etmektedir. Ancak, bu subendokardiyal iskeminin yanı sıra, III. derivasyonda ST elevasyonu, aVL’de karşılıklı ST depresyonu ve V1’de bir miktar ST elevasyonu da vardır. Bu bulgular, olası RV (sağ ventrikül) tutulumu ile birlikte inferior OMI’yi (okklüzyonla ilişkili miyokardiyal enfarktüs) bizlere işaret eder.
Bu iki patern birlikte bu EKG Aslanger paternini işaret etmektedir. Bu durum sağ inferior duvar ST Elevasyonu gösterir, bu da doğrudan sağa doğru bir ST vektörü ile sonuçlanır. Dolayısıyla, inferior OMI olmasına rağmen, II veya aVF’de değil, yalnızca III’te ST elevasyonu vardır. Ayrıca, bu durum, DI’de aVL’den daha fazla karşılıklı ST depresyonu olacağı anlamına gelir ve yukarıdaki EKG’mizde de durum böyledir.
Eğer subendokardiyal iskemi de varsa, ST depresyon vektörü sola doğru kalır ve karşılıklı ST Elevasyonu vektörü de sağa doğrudur. ST vektörü tamamen sağa doğru olduğunda, ST Elevasyonu gösteren tek derivasyonlar III, aVR ve V1’dir.
Dolayısıyla, bu patern, LAD, sol ana koroner arter veya 3 damar hastalığı nedeniyle eşzamanlı inferior MI VE yaygın iskemi ile ilişkilendirilmiştir. ANCAK, bu durumu üretebilecek başka bir olgu daha vardır ve bu transmural septal iskemidir. Bu, Septal STEMI (V1 ve aVR’de ST elevasyonu, V4-V6’da karşılıklı ST depresyonu) olabilir mi, buna ek olarak III’te ST elevasyonu da olabilir mi?
Aslanger, makalesinde sınırlamaları şu şekilde eklemiştir:
“Teorik olarak, izole bir bazal inferoseptal enfarktüs veya önceki enfarktüslerin varlığında akut inferior MI, lezyon vektörünün yönünü değiştirebilir ve benzer bir tabloya neden olabilir. Son olarak, bu patern, kontrol grubundaki sınırlı sayıda hastada görüldüğü gibi, önceki iskemik hasardan kaynaklanan kronik bir değişikliği temsil edebilir.”
57 yaşında kadın hasta göğüs ağrısıyla başvuruyor. Öyküsünde , hipertansiyon dışında bir hastalığın olmadığı beyan ediyor.
60 yaş erkek hasta acil servise göğüs ağrısı ile başvuruyor. Geçmişinde koroner arter hastalığı yok.
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022073620302053
- https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2021/01/ecg-with-aslangers-pattern-ct-pulmonary.html
- https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2021/01/ecg-with-aslangers-pattern-ct-pulmonary.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9805815/
- https://jag.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_49_6_488_500.pdf
