Ayak bileği kırıklarının özel bir tipi olan Maisonneuve kırığı (MK), distal tibiofibular sindesmozun ve interosseöz membranın yırtılmasıyla ilişkili olarak fibulanın proksimal üçte birinde meydana gelen spiral bir kırığı ifade eder. Bu özel yaralanma, ayak bileğinin üst seviye yaralanması olarak tanımlanır ve genellikle medial malleol kırığı veya ayak bileğinin derin deltoid bağının yırtılması ile ilişkilidir. Maisonneuve kırığı, yapısı gereği en az stabil ayak bileği yaralanmalarından biridir ve bu tür bir yaralanmayı acil serviste tespit etmek bazen zor olabilir. Katkılarından dolayı Dr. Nejat Karaeğemen’e teşekkür ederiz.
Acil servislerde sıkça atlanan kırıklarından olan Maisonneuve kırığı, tüm ayak bileği kırıklarının %7’sini oluşturmaktadır. Maisonneuve kırığı,
- Proksimal 1/3 fibula kırığı
- Sindesmoz ayrışması
- Medial ayak bileği yaralanması (deltoid ligaman ayrışması veya medial malleol kırığı)
komponentlerini içerir.
İlk olarak Jules Germain François Maisonneuve tarafından tanımlanmıştır. Bu yaralanma tibi bükülme (dönme) mekanizmasıyla meydana gelen ayak bileği yaralanması olarak da tanımlanmıştır.
Maisonneuve kırığının ana nedeni, ayak bileği ekleminin zorlayıcı, dış rotasyonudur.
- Motor kazaları
- Yüksek yoğunluklu sporlarla uğraşmak
- Düşmek
deltoid bağın yırtılma riskini artırabilir veya ayağın dış rotasyonu nedeniyle medial malleolun avulsiyon kırığına neden olabilir.
Lauge-Hansen sınıflandırma sistemine göre Maisonneuve kırığı, pronasyon-dış rotasyon yaralanması olarak tanımlanır. Ayrıca Danis-Weber sınıflandırma sistemine göre Tip C ayak bileği kırığı olarak sınıflandırılır.
Maisonneuve kırığı, genel ayak bileği ve bacak kırıkları arasında nadir görülen bir yaralanma tipidir. Tüm ayak bileği kırıklarının yaklaşık %5-7’sini oluşturur. Bu tür kırıklar hem erkeklerde hem de kadınlarda görülmekle birlikte, erkeklerde daha yaygın olabilir, bu durum erkeklerin daha yüksek enerjili travmalara daha sık maruz kalmaları ile ilişkilendirilebilir. Genellikle genç ve orta yaşlı yetişkinlerde, özellikle aktif sporcular ve travmaya maruz kalan bireylerde daha sık görülür.
Maisonneuve kırığı genellikle belirli bir yaralanma modelini takip eder. Maisonneuve kırığına neden olan olaylar sırasıyla şu şekilde tanımlanmıştır:
- Ayak bileği ekleminin kuvvetli dış rotasyonu, derin deltoid bağın yırtılmasına ve/veya medial malleolusun avülsiyon kırığına neden olur.
- Ayak bileği mortisi aşırı torka maruz kalır, bu da syndesmotic bağların ve anteromedial ayak bileği eklem kapsülünün yırtılmasına yol açar.
- Rotatif enerji interosseöz membran boyunca yukarı doğru iletilir ve bu süreçte zarar görmesine neden olur.
- Kuvvet, proksimal fibulanın boynunda spiral veya bazen oblik bir kırığa yol açar.
- Tibiofibular syndesmosisin ön kısmı mekanik strese dayanabilirse, sadece lateral malleolusun oblik bir kırığı oluşur. Lateral malleolusun diastazı da meydana gelebilir; bu durumda, tibia ile posterolateral olarak yer değiştirir.
Çoğu Maisonneuve vakası, pronasyon-dış rotasyon yaralanma mekanizması rapor etse de, klinik çalışmalarda supinasyon-dış rotasyon mekanizmasının da yaralanmaya neden olabileceği kaydedilmiştir. Ayak bileğinin supinasyon-dış rotasyonu öncesinde hafif veya yüksek derecede plantar fleksiyon, proksimal fibula kırığı olan hastalarda tespit edilmiştir.
Maisonneuve kırığının yaygın belirtileri arasında ayak bileği ekleminde ve alt (veya distal) tibiofibular eklemde ağrı, şişlik, hassasiyet ve morarma yer alır. Özellikle bir pronasyon-dış rotasyon yaralanması olarak, ayak bileği ekleminin dış rotasyonu sırasında ağrı beklenir. Ayrıca, ayak hareket aralığında azalma ve ayak bileği ağrısı nedeniyle ağırlık taşıyamama durumu vardır. Ağrı, ayak bileğinin medial ve lateral bölgelerinde hissedilebilir ve daha nadiren üst (veya proksimal) tibiofibular eklemde de görülebilir. Deltoid bağ veya interosseöz membranın hasarı, çevredeki dokularda kanama yapabilir ve bu durum yerel ödemle sonuçlanabilir.
Syndesmotik bağlar, ayak bileği mortisi ve tibiotalar eklemin stabilizasyonundan sorumlu olduğundan, bu sindesmozun bozulması, distal tibia, fibula ve talus arasındaki alanın azalmasına neden olabilir. Bunun uzun vadeli bir etkisi, tibia ve talus arasındaki doğrudan temas nedeniyle ağrılı ayak bileği osteoartritidir.
Sindesmoz Sıkma Testi: ayak bileğinde yüksek seviyeli burkulma veya sindesmoz yaralanmalarını değerlendirmek için kullanılan bir fizik muayene testidir. Sindesmoz, tibia (kaval kemiği) ve fibula (baldır kemiği) arasında yer alan bağlar kompleksidir ve ayak bileğinin stabilitesini sağlar.
Testin Yapılışı:
- Hasta sırt üstü yatar pozisyonda veya oturur durumdayken, doktor hastanın baldırını kavrar.
- Doktor, tibia ve fibulanın ortasına veya alt üçte birlik kısmına baskı uygulayarak kemikleri birbirine doğru sıkıştırır.
- Bu sıkıştırma hareketi sırasında hastanın ayak bileğinde ağrı olup olmadığı sorulur.
Pozitif Test:
- Eğer hastanın ayak bileğinde veya sindesmoz bölgesinde ağrı varsa, test pozitiftir. Bu durum, sindesmoz yaralanmasını veya yüksek ayak bileği burkulmasını düşündürebilir.
- Pozitif bir sonuç, genellikle sindesmoz bağlarının gerildiği veya yırtıldığı durumlarda ortaya çıkar. Bu yaralanmalar, düşük seviyeli ayak bileği burkulmalarına göre daha ciddi ve uzun süreli iyileşme gerektiren yaralanmalardır.
Sindesmoz yaralanmaları, ayak bileği burkulmalarının yaklaşık %10-20’sini oluşturur ve genellikle sporcularda görülür. Tedavi genellikle istirahat, immobilizasyon, fizyoterapi ve ciddi vakalarda cerrahi müdahale gerektirebilir.
Maisonneuve kırığının tanısı için tıbbi öykü, fizik muayene ve radyografik görüntüleme kombinasyonu gereklidir. X-ray, BT veya MRI taramaları, Maisonneuve kırığının boyutunu değerlendirmek ve kırığın basit mi yoksa parçalı mı olduğunu belirlemek için kullanılır. Ayrıca, ayak bileği stres radyografileri deltoid ligament ve tibiofibular sindesmozun bütünlüğünü değerlendirmek amacıyla yapılır.
Hastalar genellikle proksimal fibulada ağrı bildirmezler, bu nedenle fibula boyunca palpasyon gibi fizik muayene yöntemleri, Maisonneuve kırığını izole bir sindesmoz yaralanmasından ayırt etmek için etkilidir. Palpasyon sırasında proksimal fibulada ağrı hissedilmesi, Maisonneuve kırığını gösteren pozitif bir bulgudur. Bu kırık, genellikle ayak bileği instabilitesi ile ilişkilidir, bu nedenle hastalara yaralanma mekanizması hakkında sorular sorulması önemlidir. Ayrıca, izole fibula kırığı olasılığını ekarte etmek için mortis stabilitesi de değerlendirilir.
İstenecek Grafiler:
- Tam bacak grafisi (tibia-fibula)
- Ayak bileği grafisi
- Mortis grafisi
Tanıyı doğrulamak için proksimal fibula kırıklarını ve interosseöz boşluk (veya tibiofibular boşluk) genişlemesini değerlendirmek amacıyla tam bacak radyografileri kullanılır. Ayak bileği radyografileri, tibiofibular sindesmozun genişlemesini veya medial boşluk genişlemesini tespit etmek için kullanılır. Medial boşluk, ayak bileği talusu ile medial malleol arasındaki bölgedir. Deltoid ligament ve sindesmotik ligamentlerdeki hasar, mortis instabilitesine yol açarak talusun lateral kaymasına ve medial boşluğun genişlemesine neden olabilir.
Mortis grafisinde eklem aralığı medialde ve lateralde eşit olmalıdır; medial eklem aralığının (medial clear space) lateralden daha geniş olması ve 4 mm’nin üzerinde ölçülmesi, talusun pilon içinde laterale doğru kaydığını, dolayısıyla fibulanın tibiadan ayrılarak laterale doğru gittiğini gösterir. Ayrıca tibiofibuler açıklık ise 6 mm üzerinde olmamalıdır.
İnterosseöz boşluk, fibulanın medial tarafı ile tibianın lateral tarafı arasındaki bölgedir. 2004 yılında Injury dergisinde yayımlanan bir çalışmaya göre, 10 milimetreden daha geniş bir interosseöz boşluk, sindesmotik ligamentlerin diastazını gösterebilir.
Maisonneuve kırığı, basit bir kırık veya parçalı bir kırık olabilir:
- Basit bir kırık, Maisonneuve kırığı durumunda, fibulanın sadece bir yerinden kırıldığı ve çevre dokulara zarar verilmediği durumu ifade eder.
- Parçalı kırık, kemiğin iki veya daha fazla yerden kırıldığı durumdur.
Maisonneuve kırıkları, ayak bileği mortis instabilitesi ile ilişkilidir ve genellikle cerrahi onarım gerektiren ciddi bir yaralanmadır. Bu tür kırıkların atlanması durumunda, kronik ağrı ve sakatlık gelişme riski yüksektir. Bu nedenle, acil ortopedi uzmanına danışılmalı ve uygun tedavi planı oluşturulmalıdır. Etkilenen hastalar, kırığın redükte edilmesi ve kısa bacak ateli ile immobilizasyonu sağlanarak takip için ortopedi kliniğine yatırılmalıdır.
Eğer bir Maisonneuve kırığı tedavi edilmezse, tibiotalar eklem ve deltoid bağın instabilitesi, ayak bileğinin valgus deformitesine neden olabilir. Bu durumda ayak bileği kronik pronasyon durumunda kalır ve medial malleolusun subkutan dokulara doğru çıkıntı yapmasıyla karakterize edilir.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Maisonneuve_fracture
- https://coreem.net/core/maisonneuve-fractures/
- https://cookcountyem.com/blog/2022/4/7/3j8o5jnbd081sjqwhzibm9pd4lp7me
- https://dergipark.org.tr/tr/pub/kaftbd/issue/56744/792998
- https://radiopaedia.org/articles/maisonneuve-fracture
