Vertebral arter diseksiyonu (VAD), posterior iskemik inmeye yol açabilen, genel popülasyonda nadir görülen ancak hayatı tehdit eden bir akut serebrovasküler olaydır. Belirtileri ve bulguları belirsiz olabilir, bu da tanıyı zorlaştırır. Spontan diseksiyonlar bildirilmiş olsa da, genellikle bu potansiyel olarak tehlikeli durumu tetikleyen küçük travmalar mevcuttur. Çoğu zaman şiddetli travmadan ziyade hafif travma sonucu gelişir. Genellikle, boyun distorsiyonuna neden olan kiropraktik manipülasyon, boynun bükülmesi veya künt travma diseksiyona yol açabilir. Arterin diseksiyonu nihayetinde bir inmeye yol açabilir, bu ise genellikle akut diseksiyonu takiben günler sonra ortaya çıkar. Diseksiyon, beyin sapı ve beyinciği besleyen arterlerde kan akışını etkileyerek ciddi nörolojik belirtilere neden olabilir.
Diseksiyonun tanısında altın standart konvansiyonel kateter kraniyal anjiyografi olmasına rağmen, bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA), kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve manyetik rezonans anjiyografi (MRA) daha kolay ulaşılabilir ve uygulanabilir olmaları nedeniyle ilk aşamada tercih edilmektedir.
Vertebral Arter Anatomisi
- Segment 1: Subklavyan arterin ilk dalından başlayarak C5-C6 foraminlerine kadar uzanır.
- Segment 2: C5/C6’dan C2’ye kadar olan transvers foraminler içinde seyreder.
- Segment 3: C2 transvers foraminlerinden başlayarak tortüoz bir seyir izler, C1 etrafında döner ve ardından atlas ile oksiput arasında geçer. Bu segment, sinirler, kaslar ve atlanto-okcipital membranla çevrilidir.
- Segment 4: İntrakranial segmenttir; foramen magnum’dan dura materi delerek geçer ve medulla ile ponsun birleşim noktasına kadar uzanır; burada basilar arterle birleşir.
Spontan diseksiyonların çoğu, Segment 3’te meydana gelir ve bu genellikle Segment 4’ü de kapsayacak şekilde uzanabilir.
Hastalar genellikle semptomların başlamasından önce hafif ve zararsız görünen tetikleyici olaylar bildirmektedir. Bu olasılıklar arasında öksürme, kusma, kiropraktik işlemler ve künt travma yer almaktadır. Boyun manipülasyonlarının her 20,000’de 1’inin inme ile sonuçlanabileceği tahmin edilmektedir. Künt travma, boyna en sık bildirilen tetikleyici olaydır. Ayrıca, bağ dokusu hastalıkları olan hastalar da artmış risk altındadır; Ehlers-Danlos sendromu, vertebral arter diseksiyonuna yol açabilen en yaygın bağ dokusu hastalığıdır. Ciddi servikal omurilik yaralanması veya omurga kırıkları olan hastalar vertebral arter yaralanması açısından tarandığında, yaklaşık %20 ile %40’ının travmatik okülüs gösterdiği belirlenmiştir. İlginç bir şekilde, bu okülüs diseksiyona kıyasla asemptomatik olma eğilimindedir ve yönetimi tartışmalıdır.
Vertebral arter diseksiyonu için diğer risk faktörleri şunlardır:
- Yoga
- Burun silme
- Tavan boyama
- Judo, güreş
- Hipertansiyon
- Fibromüsküler displazi
- Kadın cinsiyet
- Doğum kontrol hapı kullanımı
- Kistik mediyal nekroz
- Vaskülit
- Postpartum (doğum sonrası)
Vertebral arter diseksiyonunun, tüm iskemik inmelerin yaklaşık %2’sinin nedeni olduğu tahmin edilmektedir. Ancak, orta yaşlı ve daha genç hastalarda (30-45 yaş arası) bu oranın %10 ile %25 arasında olduğu düşünülmektedir; bu da bu durumu etkileyen önemli bir nüfusu temsil etmektedir. Hem vertebral arter hem de karotid arter diseksiyonlarının birleşik insidansının 100,000’de 2.6 olduğu tahmin edilmektedir. Karotid arter diseksiyonları, vertebral arter diseksiyonlarından üç ila beş kat daha yaygındır. Kiropraktik uygulayıcıların, manipülasyon ile vertebral arter diseksiyonu arasındaki ilişkiyi ilişkiyi destekleyen şuan kanıt bulunmamaktadır.
Arteriyel anatominin üç katmanı vardır:
- intima (en içteki)
- Media (orta katman)
- Adventitia (en dış katman).
Diseksiyon, arter duvarının yapısal bütünlüğü bozulduğunda meydana gelir. İntimal yırtıklar, arteriyel kanın arter duvarının katmanları arasında diseksiyon yapmasına neden olur. Arter duvarındaki kan, hematom ve pıhtı oluşumunu tetikler. Ardından meydana gelen stenoz sonucu arteriyel kan akışındaki azalma, vertebral arter diseksiyonu belirtilerine ve nihayetinde inme yol açar. Vertebral arter diseksiyonu, hem ekstrakranial hem de intrakranial olabilir. Ekstrakranial diseksiyonlar genellikle atlas ve aksis yakınındaki distal ekstrakranial segmenti etkiler. İntrakranial diseksiyonlar genellikle subaraknoid kanama ile ilişkilidir ve çok daha kötü bir prognoza sahiptir. Hem ekstrakranial hem de intrakranial diseksiyonların nörolojik sonuçları, tromboemboli, hipoperfüzyon veya her ikisinin kombinasyonu nedeniyle serebral iskemiden kaynaklanabilir. Ancak, iskemik semptomların başlıca nedeni hipoperfüzyon değil, tromboemboli olarak kabul edilmektedir.
Tanı, öykü, fizik muayene, Manyetik rezonans (MR) veya anjiyografi ile konulur. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve BT anjiyografi genellikle ilk yapılan incelemelerdir. Acil serviste BT taraması, posterior fossa iskemisini veya subaraknoid kanamayı gösterebilir. Ayrıca, tıkanmış bir vertebral arter veya mural trombüsü de tespit edebilir. Ancak, BT anjiyografi düz kontrastsız BT taramasından üstündür ve mutlaka çekilmelidir. BTA, vasküler lümen düzensizliklerini veya arter duvarının kalınlaşmasını daha kolay tanımlar. Bu nedenle, BT anjiyografi acil serviste tercih edilen ilk test olmalıdır. Vasküler Dupleks ultrasonografi, hastaların %95’inde anormal akış gösterir, ancak diseksiyona özgü bulguları yalnızca hastaların %20’sinde saptar.
MR, intimal bir flap ve lümen trombozunu tespit edebilir. Bazen T1 ağırlıklı görüntülerde damar duvarının hiperintensitesi görülebilir ve bu durum patognomonik olarak kabul edilir.
Eğer MR ve BT taramaları herhangi bir patoloji ortaya çıkaramazsa, serebral anjiyogram gerekebilir.
Rutin kan testleri, PT, aPTT ve INR gibi koagülasyon profili içermelidir.
Eğer BT taraması kanamanın olmadığını gösterirse, antikoagülasyon tedavisine başlanabilir.
Acil serviste istenmesi gereken tetkikler:
- Hemogram
- Biyokimya
- INR
- Kranial BT
- Servikal ve Kranial BT anjiyografi
- Servikal omurga kırığı değerlendirmesi
- Servikal zorlanma
- Subaraknoid kanama
- Migren baş ağrısı
- İnme, kanama
- İnme, iskemik
- Gerilim tipi baş ağrısı
- Vertebrobaziler dolaşımı etkileyen vaskülit
- Vertebrobaziler aterotrombotik hastalık
Klinik tablo genellikle akut ve şiddetli tek taraflı boyun ağrısı ve/veya baş ağrısı şeklinde görülür. Hafif boyun travması sıklıkla ağrıyı tetikler. Ağrı tipik olarak boynun veya başın oksipital-servikal bölgesindedir. Çoğu zaman, travma hafif nitelikte olur.
Nörolojik semptomlar sıklıkla gecikir ve bazen hiç görülmez. Ancak, hastaların %70’inde geç dönemde ortaya çıkabilen bir tür nörolojik defisit olur.
Lateral medüller sendromlar (Wallenberg Sendromu) ve serebellar enfarktlar, inme için en yaygın lokasyonlardır. Wallenberg Sendromu, gövde ve ekstremitelerdeki duyu kaybının enfarktın karşı tarafında, yüz ve kraniyal sinirlerdeki duyu kaybının ise enfarktın aynı tarafında olmasıyla tanımlanır. Nörolojik semptomlar mevcut olduğunda,
- Baş dönmesi
- Ataksi
- Disfaji (kraniyal sinirler 9 ve 10)
- Denge bozukluğu
- Tek taraflı işitme kaybı
- Dizartri
- Diplopi
- Vertigo
başlıca semptomlar arasında yer alır.
Ekstrakraniyal disseksiyonlarda genellikle bir üfürüm duyulur. Üfürüm, artmış kollateral kan akımı nedeniyle karşı tarafta bile rapor edilmiştir. Bu tür hastaları aterosklerotik hastalık kaynaklı serebellar enfarktlardan ayıran özellikler genellikle hastanın yaşı ve ağrının varlığıdır. Diseksiyon intrakraniyal olduğunda, vakaların %50’sinde subaraknoid kanama görülür. Bu hasta grubunda ciddi nörolojik semptomlar ve prognoz, ekstrakraniyal disseksiyonlardan çok daha kötü seyreder.
Fizik Muayenede;
- Nistagmus
- Trunkal ataksi
- İpsilateral tat kaybı (hipogeuzi), Horner sendromu, propriyosepsiyon ve ince dokunma duyusunun bozulması
- Ekstremitelerde karşı tarafta termal ve ağrı duyusunda bozulma
- Dilin lezyonun olduğu tarafa deviasyonu
- İnternükleer oftalmopleji
-
Tedavinin amacı, vertebral arter diseksiyonunun komplikasyonu olan inmenin önlenmesidir. Yönetim genellikle heparin ile antikoagülasyonla yapılır. Eğer kontrendikasyon yoksa ve semptomların başlamasından itibaren 4,5 saat içinde ise, trombolitik tedavi başlatılabilir.
Ölüm genellikle yaygın intrakraniyal diseksiyon, beyin sapı enfarktüsü veya subaraknoid kanama nedeniyle gerçekleşir. Çoğu diseksiyon zamanla nörolojik defisit olmaksızın düzelir. Ancak, diseksiyon intrakraniyal olduğunda veya intrakraniyale doğru genişlediğinde, subaraknoid kanama riski önemli ölçüde artar ve antikoagülasyon kontrendikedir. Endovasküler veya cerrahi tedaviler, ek komplikasyonları olan veya maksimal tıbbi tedaviye rağmen başarı sağlanamayan hastalar için ayrılmıştır.
Vertebral arter diseksiyonu olan tüm hastaların yatışı gereklidir. Nörolojik defisitlerin yakından izlenmesi hayati önem taşır.
Günümüzde teknolojik ilerlemeler, vertebral arter diseksiyonunu yönetmek için endovasküler terapilerin kullanımını mümkün kılmıştır. Ancak, bu tedavinin rolü tartışmalıdır çünkü çoğu hasta antikoagülasyon tedavisi ile yönetilebilir. Ayrıca, çoğu diseksiyon kendiliğinden düzelir. Bu nedenle, endovasküler tedavi en iyi şekilde trombolitik tedaviye aday olmayan ve/veya subaraknoid kanama geçirmiş hastalar için ayrılmalıdır.
Bypass greft şeklinde cerrahi nadiren yapılır ve her zaman başarılı olmaz.
İkincil önleme stratejileri, vasküler risk faktörlerini hedef alarak ve modifiye ederek riski azaltmayı içerir. Çoğu etiyoloji için önleyici tedavi olarak aspirin kullanılır. Atriyal fibrilasyon için antikoagülasyon önerilir. Genç yetişkinler dahil, çoğu inme hastası statin tedavisi ile tedavi edilmelidir.
Başlangıçtaki akut ekstrakraniyal diseksiyonu atlatan hastalar için prognoz iyidir ve hastaların neredeyse %80-90’ında tam iyileşme sağlanır. Ancak, hastaların en az %10’u tekrarlayan ataklar, majör inme veya ölüm gelişir. Başvuru anında ciddi nörolojik defisitleri olan hastalar genellikle kötü bir prognoza sahiptir. Anjiyografik çalışmalarla takip edilen hastaların yaklaşık %60’ında iyileşme olduğunu ortaya konmuştur.
İntrakraniyal diseksiyon geliştiren hastalar kötü bir prognoza sahiptir. Bilinç değişikliği ve nörolojik defisitlerle başvuran hastalar genellikle kötü bir seyir izler. İntrakraniyal vertebral diseksiyonlar sıklıkla beyin sapı enfarktüsü, subaraknoid kanama ve ölüm ile ilişkilidir.
Hipertansiyon, diyabet ve sigara kullanımı gibi ek hastalıkları olmayan genç hastalar için prognoz, bu hastalıklara sahip olanlara kıyasla çok farklı olabilir.
- Serebellar ve beyin sapı enfarktüsü
- Subaraknoid kanama
- Kranial sinirlerin kompresyon nöropatisine yol açan vertebral arter psödoanevrizması
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441827/
- https://jag.journalagent.com/tbdhd/pdfs/TBDHD_17_1_1_7.pdf
- https://radiopaedia.org/articles/vertebral-artery-dissection
