2024 ESC Atrial Fibrilasyon Kılavuzu’nun bölümlerini sizlere özet olarak sunmaya devam ediyoruz. Güncel kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda, Bölüm 6 (A): İnme ve Tromboembolizmi Önleme bölümü ele alınmıştır. Keyifli okumalar dileriz!
Bölümler
- Bölüm 1-2 Önsöz, Giriş ve Neler Değişti?
- Bölüm 3-4 Tanımlar ve Klinik, AF yönetimi
- Bölüm 5 (C) Eşlik eden hastalık ve Risk Faktörü Yönetimi
- Bölüm 6 (A) İnme ve Tromboembolizmi Önleme
- Bölüm 7 (R) Hız ve Ritim Kontrolü ile Semptomların Azalması
- Bölüm 8 (E) Dinamik Değerlendirme
- Diğer bölümler ve Temel mesajlar
7. (R) Hız ve Ritim kontrolü ile semptomları azalma
AF tanısı konulan çoğu hasta, semptomları sınırlamak veya sonuçları iyileştirmek için kalp hızını kontrol etmek, sinüs ritmine dönmek veya sinüs ritmini sürdürmek amacıyla tedavi veya müdahalelere ihtiyaç duyar. Her ne kadar hız ve ritim kontrolü arasında bir seçim yapma konusu sıkça tartışılsa da, gerçekte çoğu hasta her iki yaklaşımın bir kombinasyonuna ihtiyaç duyar ve bu tedavi planı takip sürecinde yeniden değerlendirilmelidir. Hasta merkezli ve paylaşımlı yönetim yaklaşımı içinde, ritim kontrolü uygun olan tüm AF hastalarında düşünülmeli ve faydalar ve riskler açıkça tartışılmalıdır.
7. 1. AF’li hastada kalp hızı yönetimi
Taşikardiyi sınırlamak, AF yönetiminin önemli bir parçasıdır ve genellikle AF ile ilgili semptomları iyileştirmek için yeterlidir. Hız kontrolü, akut durumlarda başlangıç tedavisi olarak, ritim kontrolü ile birlikte veya tek başına kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için kullanılabilir. Hız kontrolü tedavisinin en iyi türü ve yoğunluğu konusunda sınırlı kanıt bulunmaktadır. Tüm AF türlerinde (paroksismal, persistan ve kalıcı AF) kalp hızı kontrolü için Şekil 7’de sunulan yaklaşım kullanılabilir.
Tablo 14 – AF’li hastalarda kalp hızı kontrolü tavsiyeleri
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| AF’li hastalarda, hız kontrol tedavisi akut durumlarda başlangıç tedavisi olarak, ritim kontrol tedavilerine ek olarak veya kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için tek başına tedavi stratejisi olarak önerilmektedir. | I | B |
| Kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için LVEF > %40 olan AF’li hastalarda beta-blokerler, diltiazem, verapamil veya digoksin birinci tercih ilaçlar olarak önerilmektedir. | I | B |
| LVEF ≤ %40 olan AF’li hastalarda kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için beta-blokerler ve/veya digoksin önerilmektedir. | I | B |
| Tek bir ilaç semptomları veya kalp hızını kontrol etmezse, bradikardiden kaçınılması koşuluyla, kombinasyon hız kontrol tedavisi düşünülmelidir. | IIa | C |
| AF’li hastalarda başlangıç hedefi olarak dinlenme kalp hızının <110 b.p.m. olduğu gevşek hız kontrolü düşünülmelidir, daha sıkı kontrol, AF ile ilişkili semptomların devam ettiği hastalar için ayrılmalıdır. | IIa | B |
| Yoğun hız ve ritim kontrol tedavisine yanıt vermeyen veya uygun olmayan hastalarda, kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve pacemaker implantasyonu düşünülmelidir. | IIa | B |
| Kalıcı AF ve en az bir kez kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışı olan ciddi semptomatik hastalarda, atriyoventriküler düğüm ablasyonu ile kardiyak resenkronizasyon tedavisi, semptomları, fiziksel kısıtlamaları, tekrarlayan kalp yetmezliği yatışlarını ve mortaliteyi azaltmak için düşünülmelidir. | IIa | B |
| Hemodinamik instabilitesi veya ciddi derecede düşük LVEF olan AF’li hastalarda kalp hızını akut olarak kontrol altına almak için intravenöz amiodaron, digoksin, esmolol veya landiolol düşünülmelidir. | IIb | B |
7. 1. 1. Endikasyon ve hedef kalp hızı
AF’li hastalarda optimal kalp hızı hedefi, hastanın durumu, semptom yükü, kalp yetmezliğinin varlığı ve hız kontrolünün ritim kontrol stratejisi ile birlikte olup olmadığına bağlıdır. RACE II çalışmasında (Kalıcı Atriyal Fibrilasyonda Hız Kontrol Etkinliği), gevşek hız kontrolü (hedef kalp hızı <110 atım/dakika) daha katı bir yaklaşımla (dinlenme sırasında <80 atım/dakika; egzersiz sırasında <110 atım/dakika) karşılaştırıldığında klinik olaylar, NYHA sınıfı veya hastaneye yatış açısından geri kalmamıştır. Benzer sonuçlar AFFIRM ve RACE çalışmalarının post-hoc analizlerinde de bulunmuştur. Bu nedenle, gevşek hız kontrolü, devam eden semptomlar veya taşikardiye bağlı kardiyomiyopati şüphesi olmadıkça kabul edilebilir bir başlangıç yaklaşımıdır.
7. 1. 2. Akut Durumda Kalp Hızı Kontrolü
Akut durumlarda, hekimler AF başlangıcının altta yatan nedenlerini hız ve/veya ritim kontrolü başlatmadan önce veya eş zamanlı olarak değerlendirmeli ve yönetmelidir. Bu nedenler sepsisin tedavisi, sıvı yüklenmesi ve kardiyojenik şokun yönetimini içerebilir. İlaç seçimi (Tablo 12), hastanın özelliklerine, kalp yetmezliği ve LVEF varlığına ve hemodinamik profile bağlı olacaktır. Genel olarak akut hız kontrolü için beta-blokerler (tüm LVEF’lerde) ve diltiazem/verapamil (LVEF >40% olanlarda) digoksinden daha hızlı etki gösterdikleri ve doz bağımlı etkiler sundukları için tercih edilir. Seçici beta-1 reseptör blokerleri, genel beta-blokerlere göre daha iyi etkinlik ve güvenlik profiline sahiptir. Seçilmiş hastalarda hemodinamik olarak dengesiz olanlar veya ciddi şekilde bozulmuş LVEF’ye sahip olanlar için intravenöz amiodaron, landiolol veya digoksin kullanılabilir.
7. 1. 3. Uzun Dönem Kalp Hızı Kontrolü
Farmakolojik hız kontrolü beta-blokerler, diltiazem, verapamil, digoksin veya kombinasyon tedavisi ile sağlanabilir. Hız kontrol ilacı seçimi, semptomlar, eşlik eden hastalıklar ve yan etkiler ile etkileşim olasılıklarına bağlıdır. Hedef kalp hızına ulaşmak için gerekli olduğunda farklı hız kontrol ilaçlarının kombinasyon tedavisi düşünülmeli ve bradikardiyi önlemek için dikkatli takip yapılmalıdır. Beta-blokerler ile verapamil veya diltiazem kombinasyonu sadece ikincil bakımda, düzenli kalp hızı izleme ile yapılmalıdır. Amiodaron ve sotalol gibi bazı antiaritmik ilaçlar da hız kontrol özelliklerine sahiptir, ancak genellikle ritim kontrolü için kullanılmalıdır. Dronedaron ise hız kontrolü için kullanılmamalıdır çünkü kalp yetmezliği, inme ve kardiyovasküler ölüm oranlarını artırır.
Beta-blokerler, özellikle beta-1 selektif adrenoreseptör antagonistleri, genellikle ilk tercih edilen hız kontrol ajanlarıdır. Bununla birlikte, sinüs ritmindeki HFrEF hastalarında görülen prognostik faydalar, AF’li hastalarda mevcut olmayabilir.
Verapamil ve diltiazem, non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleridir. Hız kontrolü sağlarlar ve beta-blokerlerden kaynaklanan yan etkilere maruz kalan hastalar için faydalı olabilirler.
Digoksin ve digitoksin, parasempatik tonusu artırarak kalp hızını düzenler. Düşük doz digoksin, daha iyi bir prognoz ile ilişkilendirilebilir. Serum digoksin seviyeleri, özellikle yaşlı hastalar, böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar veya etkileşimli ilaç kullananlar için toksisiteden kaçınmak amacıyla izlenmelidir.
Amiodaron, geniş ekstrakardiyak yan etki profili nedeniyle son seçenek olarak kalır ve kalp hızı maksimal tolere edilen kombinasyon tedavisiyle kontrol edilemeyen hastalar için veya atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve pace uygulanamayan hastalar için ayrılmıştır.
Tablo 12 AF’de hız kontrolü için ilaçlar
| Ajan | Intravenöz uygulama | Oral idame dozu | Kontrendikasyonları |
| Beta Blokerler | |||
| Metaporolol tartarat | 2.5–5 mg bolus 2 dakika boyunca; maksimum doz 15 mg | Günde iki kez 25–100 mg | Astım durumunda, non-selektif beta-blokerlerden kaçınılmalıdır. Akut kalp yetmezliği ve şiddetli bronkospazm öyküsü olanlarda kontrendikedir. |
| Metoprolol XL (süksinat) | Günde bir kez 50–200 mg | ||
| Bisoprolol | Günde bir kez 1.25–20 mg | ||
| Atenolol | Günde bir kez 25–100 mg | ||
| Esmolol | 500 µg/kg i.v. bolus 1 dakika boyunca; ardından 50–300 µg/kg/dak | ||
| Landiolol | 100 µg/kg i.v. bolus 1 dakika boyunca; ardından 10–40 µg/kg/dak | ||
| Nebivolol | Günde bir kez 2.5–10 mg | ||
| Karvedilol | Günde iki kez 3.125–50 mg | ||
| Non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri | |||
| Verapamil | 2.5–10 mg i.v. bolus 5 dakika boyunca | Günde iki kez 40 mg’dan, günde bir kez 480 mg’a (uzatılmış salınım) | LVEF ≤%40 olanlarda kontrendikedir. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalıdır. |
| Diltiazem | 0.25 mg/kg i.v. bolus 5 dakika boyunca, ardından 5–15 mg/saat | Günde üç kez 60 mg’dan, günde bir kez 360 mg’a (uzatılmış salınım) | |
| Digital glikozitleri | |||
| Digoksin | 0.5 mg i.v. bolus (24 saat boyunca bölünmüş dozlarda 0.75–1.5 mg). | Günde bir kez 0.0625–0.25 mg | Yüksek plazma seviyeleri yan etkilere neden olabilir. Digoksin başlamadan önce böbrek fonksiyonu kontrol edilmeli ve kronik böbrek hastalığı olanlarda doz ayarlanmalıdır. |
| Digitoksin | 0.4–0.6 mg | Günde bir kez 0.05–0.1 mg | |
| Diğer | |||
| Amiodaron | 300 mg i.v., 250 mL %5 dekstroz içinde 30–60 dakika boyunca (tercihen santral venöz kanül aracılığıyla), ardından 24 saat boyunca 900–1200 mg i.v., 500–1000 mL’de santral venöz kanül aracılığıyla. | Yükleme: İlk 4 hafta boyunca günde üç kez 200 mg, ardından günde 200 mg veya daha az (kalp hızına göre diğer hız kontrol ilaçlarını azaltın). Yükleme sonrası günde bir kez 200 mg | Kontrendikasyonlar: İyot duyarlılığı Ciddi potansiyel yan etkiler: Pulmoner, oftalmik, hepatik ve tiroidle ilgili yan etkiler. Çok sayıda ilaç etkileşimi olabilir. |
7. 1. 4. Atrioventriküler node ablasyonu ve pacemaker implantasyonu
Atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve pacemaker implantasyonu (“ablasyon ve pace”) AF’li hastalarda kalp hızını düşürüp düzenleyebilir. Bu prosedür düşük komplikasyon oranına ve uzun vadede düşük mortalite riskine sahiptir. Pacemaker, ablasyondan birkaç hafta önce implante edilmelidir ve ablasyondan sonra başlangıç hızının 70–90 atım/dakika olarak ayarlanması önerilir. Bu strateji sol ventrikül fonksiyonunu kötüleştirmez, hatta bazı hastalarda LVEF’yi iyileştirebilir. Genellikle yaşlı hastalar üzerinde çalışılmıştır, ancak genç hastalarda bu yöntem, diğer tedavi seçenekleri başarısız olduğunda düşünülmelidir. Pacing terapisi (sağ ventriküler veya biventriküler pacing) hasta özelliklerine, kalp yetmezliğinin varlığına ve LVEF’ye bağlı olarak seçilir.
Kalıcı AF’si ve en az bir kez kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışı olan ciddi semptomatik hastalarda, atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) düşünülmelidir. APAF-CRT çalışmasında, atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve CRT, kalp hızı kontrol ilaçlarına kıyasla daha iyi sonuçlar (tüm nedenlere bağlı mortalite, kalp yetmezliği nedeniyle ölüm veya hastaneye yatış) sağlamıştır. Conduction system pacing, güvenlik ve etkinliği doğrulandıktan sonra alternatif bir pacing modu olarak kullanılabilir. CRT alan hastalarda, AF’nin varlığı biventriküler pacing’in suboptimal olmasına neden olabilir ve bu durum ilaç tedavisinin yoğunlaştırılması, atriyoventriküler düğüm ablasyonu veya ritim kontrolü ile iyileştirilebilir.
7. 2. AF’li Hastalarda Ritim Kontrol Stratejileri
7.2.1. Genel İlkeler ve Antikoagülasyon
Ritim kontrolü, sinüs ritmini yeniden sağlama ve sürdürmeye yönelik tedavileri içerir. Bu tedaviler arasında kardiyoversiyon, antiaritmik ilaçlar (AAD), perkütan kateter ablasyonu, endoskopik ve hibrit ablasyon ile açık cerrahi yaklaşımlar bulunur. Ritim kontrolü, AF-CARE yaklaşımının bir parçası olarak değerlendirilmelidir.
AF’ye bağlı akut veya kötüleşen hemodinamik instabilitesi olan hastalarda hızlı elektriksel kardiyoversiyon önerilir. Diğer hastalarda ise anında kardiyoversiyon yerine “bekle ve gör” yaklaşımı düşünülmelidir. RACE 7 ACWAS çalışması, hemodinamik sorun yaşamayan AF’li hastalarda “bekle ve gör” yaklaşımının, semptomların başlamasından sonraki 48 saate kadar spontan dönüşü beklemenin, hemen kardiyoversiyon kadar etkili olduğunu göstermiştir.
Ritim kontrol stratejisi genellikle AF semptomlarını azaltmak için kullanılır. Eski çalışmalarda, ritim kontrol stratejisinin mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmadığı, ancak hastaneye yatış oranlarını artırabileceği gösterilmiştir. Bununla birlikte, sinüs ritminin sürdürüldüğü durumlarda ritim kontrolü yaşam kalitesini iyileştirebilir. AF ile ilişkili semptomların belirsiz olduğu durumlarda, sinüs ritmini yeniden sağlama girişimi mantıklı bir ilk adım olabilir.
Ritim kontrol stratejileri, antiaritmik ilaçların güvenli kullanımına dair deneyimlerin artması, antikoagülasyonun tutarlı kullanımı ve ablasyon teknolojilerindeki ilerlemeler sayesinde önemli ölçüde gelişmiştir. ATHENA ve CASTLE-AF gibi çalışmalar, belirli hasta gruplarında ritim kontrol stratejilerinin kardiyovasküler olayları ve ölüm oranlarını azaltabileceğini göstermiştir. EAST-AFNET 4 çalışmasında, ritim kontrol stratejisinin erken uygulanmasının kardiyovasküler ölüm, inme ve kalp yetmezliği gibi olayları azalttığı gösterilmiştir.
Her türlü ritim kontrol prosedüründe tromboemboli riski bulunur. Kardiyoversiyon öncesinde en az 3 hafta süreyle terapötik antikoagülasyon uygulanmalıdır. Akut durumlarda veya erken kardiyoversiyon gerektiğinde, kardiyak trombusu dışlamak için transözofageal ekokardiyografi (TOE) kullanılabilir. Tespit edilen trombus durumunda en az 4 hafta antikoagülasyon yapılmalı ve ardından trombüs çözülmesini sağlamak için TOE tekrarlanmalıdır. AF süresi 48 saatten kısa olan hastalarda kardiyoversiyon öncesi antikoagülasyon veya TOE gerekmez. Ancak, AF’nin başlangıç süresi net olarak bilinmediğinde, güvenlik önceliklidir. AF süresi 24 saati geçmişse kardiyoversiyon önerilmez, ancak hasta 3 haftalık antikoagülasyon aldıysa veya TOE ile trombus dışlandıysa yapılabilir.
Kardiyoversiyon sonrası çoğu hasta en az 4 hafta boyunca antikoagülasyon tedavisine devam etmelidir. Tromboembolik risk faktörleri olmayan ve AF’nin başlangıcından itibaren 24 saat içinde sinüs ritmi sağlanan hastalarda, antikoagülasyon opsiyoneldir. Ancak tromboembolik risk faktörleri varsa, ritim sonucu ne olursa olsun uzun süreli antikoagülasyon önerilir.
Tablo 15 – Ritim kontrolünde genel kavramlar
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Elektriksel kardiyoversiyon, akut veya kötüleşen hemodinamik instabilitesi olan AF hastalarında, hasta sonuçlarını iyileştirmek için önerilmektedir. | I | C |
| Doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC), kardiyoversiyon geçiren uygun AF hastalarında tromboembolik riski azaltmak için varfarin yerine önerilmektedir. | I | A |
| Kardiyoversiyon yapılmadan önce, AF ve atriyal flutter’ın programlı kardiyoversiyonu öncesinde en az 3 hafta boyunca terapötik oral antikoagülasyon (DOAC’ların uygun kullanımı veya INR ≥2.0 olan varfarin) önerilmektedir. Bu, işlemle ilişkili tromboemboliyi önlemek için gereklidir. | I | B |
| Eğer 3 haftalık terapötik oral antikoagülasyon sağlanmamışsa, erken kardiyoversiyonu mümkün kılmak için kardiyak trombüsü dışlamak amacıyla transözofageal ekokardiyografi önerilmektedir. | I | B |
| Kardiyoversiyon sonrası tüm hastalarda en az 4 hafta boyunca oral antikoagülasyon tedavisine devam edilmesi ve tromboembolik risk faktörleri olan hastalarda sinüs ritmi sağlansa bile uzun süreli tedavi önerilmektedir. | I | B |
| Ritim kontrol yaklaşımının bir parçası olarak AF’si kalıcı olan semptomatik hastalarda, kardiyoversiyon (elektriksel veya farmakolojik) düşünülmelidir. | IIa | B |
| AF başlangıcından sonraki 48 saat içinde sinüs ritmine spontan dönüş beklemek, hemodinamik sorunu olmayan hastalarda, acil kardiyoversiyon alternatifi olarak düşünülmelidir. | IIa | B |
| Tromboembolik olay riski olan seçilmiş AF hastalarında kardiyovasküler ölüm veya hastaneye yatış riskini azaltmak için tanıdan sonraki 12 ay içinde ritim kontrol stratejisinin uygulanması düşünülmelidir. | IIa | B |
| Planlanmamış AF veya atriyal flutter kardiyoversiyonu durumunda, işlemle ilişkili tromboemboliyi önlemek için terapötik antikoagülasyon başlatılması mümkün olan en kısa sürede düşünülmelidir. | IIa | B |
| İlk görüntülemede trombüs tespit edilmişse, kardiyoversiyon öncesi trombüs çözümünü sağlamak ve işlemle ilişkili tromboemboliyi önlemek için tekrar transözofageal ekokardiyografi düşünülmelidir. | IIa | C |
| AF süresi 24 saati aşmışsa ve spontan kardiyoversiyonu beklemek mümkünse, uygun antikoagülasyon veya transözofageal ekokardiyografi olmadan erken kardiyoversiyon önerilmemektedir. | III | C |
7.2.2. Elektriksel Kardiyoversiyon
Elektriksel kardiyoversiyon (ECV), seçmeli ve akut durumlarda güvenle uygulanabilir. Sedasyon için intravenöz midazolam, propofol veya etomidat kullanılabilir. Acil serviste akut başlangıçlı AF’si olan hastalar için yapılandırılmış ve entegre bir bakım modeli, güvenlikten ödün vermeden daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Kardiyoversiyon sonrası büyük klinik olaylar, DOAC’lar ile varfarine kıyasla anlamlı derecede daha düşüktür.
Kan basıncı izleme ve oksimetri rutin olarak kullanılmalıdır. Kardiyoversiyon sonrası bradikardi olasılığına karşı intravenöz atropin veya izoproterenol, ya da geçici transkütan pacing hazır bulundurulmalıdır. Biphasik defibrilatörler, daha yüksek başarı oranları nedeniyle standarttır. Elektrot pozisyonları arasında en iyi yerleşim için tek bir optimal pozisyon yoktur; anterior-posterior ve antero-lateral yerleşimler arasında sinüs ritmi sağlama oranında fark olmadığı gösterilmiştir. Defibrilasyon pedlerine aktif basınç uygulamak, daha düşük defibrilasyon eşiklerine, daha az enerji kullanımıyla daha başarılı ECV’ye ve daha yüksek başarı oranlarına yol açar.
Vernakalantın hemen uygulanması veya 3-4 gün boyunca flekainid, ibutilid, propafenon veya amiodaron ile ön tedavi yapılması, ECV’nin başarısını artırır ve erken AF tekrarını önleyerek sinüs ritminin uzun süre korunmasını sağlar. Bir meta-analiz, amiodaron ile ön tedavi (günde 200-800 mg, 1-6 hafta kardiyoversiyon öncesi) ve ardından post-tedavi (günde 200 mg) ECV sonrası sinüs ritmi restorasyonu ve korunmasını anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermiştir.
Bazı kalıcı AF vakalarında aritmi ve semptomlar arasında net bir ilişki yoktur. Bu durumlarda sinüs ritminin ECV ile yeniden sağlanması, aritminin semptomlar üzerindeki etkisini doğrulamak ve kalp yetmezliği semptomlarını ayırt etmek için kullanılabilir. Özellikle HFrEF’li hastalarda AF’nin sol ventrikül fonksiyonu üzerindeki etkisini değerlendirmek ve AF’ye bağlı semptomları belirlemek açısından bu yaklaşım faydalı olabilir.
Tablo 16 – AF’nin elektriksel kardiyoversiyonu
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Kalıcı AF’si olan hastalarda, sinüs ritminin yeniden sağlanmasının semptomlar üzerindeki etkisi konusunda belirsizlik olduğunda veya sol ventrikül fonksiyonunda iyileşme olup olmadığını değerlendirmek amacıyla, elektriksel kardiyoversiyonun bir tanı aracı olarak düşünülmesi önerilir. | IIa | C |
7.2.2. Farmakolojik Kardiyoversiyon
Farmakolojik kardiyoversiyon, hemodinamik olarak stabil hastalarda elektif bir işlemdir. Sinüs ritminin yeniden sağlanmasında, elektriksel kardiyoversiyona göre daha az etkilidir. Kardiyoversiyonun zamanlaması, başarı için önemli bir belirleyicidir. Farmakolojik kardiyoversiyonun gerçek etkinliği hakkında sınırlı güncel veri mevcuttur; bu veriler, yakın zamanda başlamış AF’li hastaların %76–83’ünde spontan sinüs ritminin yeniden sağlanmasıyla yanlı olabilir (ilk 3 saat içinde %10–18, 24 saat içinde %55–66 ve 48 saat içinde %69).
Belirli bir ilacın seçimi, birlikte bulunan kalp hastalığının tipi ve ciddiyetine dayanır. Bir meta-analiz, intravenöz vernakalant ve flekainidin, 4 saat içinde en yüksek dönüşüm oranına sahip olduğunu ve bu sayede acil servisten taburcu edilme olasılığını artırarak hastane yatışlarını azalttığını göstermiştir. Sınıf IC antiaritmiklerin (özellikle flekainid, propafenondan daha etkili) intravenöz ve oral formları, 12 saat içinde dönüşüm oranlarında daha üstündür, ancak amiodaronun etkinliği gecikmeli olarak (24 saat içinde) ortaya çıkar. Farmakolojik kardiyoversiyon, açlık, sedasyon veya anestezi gerektirmez. Tromboembolik riskin yeniden değerlendirilmesine göre antikoagülasyon başlatılmalı veya devam ettirilmelidir.
Tablo 17 – AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Yakın zamanda başlamış AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu istendiğinde, intravenöz flekainid veya propafenon, ciddi sol ventrikül hipertrofisi, HFrEF veya koroner arter hastalığı olmayan hastalarda önerilmektedir. | I | A |
| Yakın zamanda başlamış AF’nin farmakolojik kardiyoversiyonu istendiğinde, intravenöz vernakalant, son dönemde ACS geçiren, HFrEF veya ciddi aort stenozu olmayan hastalarda önerilmektedir. | I | A |
| Ciddi sol ventrikül hipertrofisi, HFrEF veya koroner arter hastalığı olan hastalarda AF kardiyoversiyonu istendiğinde, intravenöz amiodaron önerilmektedir, ancak kardiyoversiyonun gecikebileceği kabul edilmelidir. | I | A |
| Flekainid veya propafenonun tek doz, kendi kendine ağızdan alınması (pill-in-the-pocket), infrequent paroksismal AF’si olan seçilmiş hastalarda, etkinlik ve güvenlik değerlendirmesi yapıldıktan sonra ve ciddi sol ventrikül hipertrofisi, HFrEF veya koroner arter hastalığı olmayan hastalarda hasta tarafından yönetilen kardiyoversiyon için düşünülmelidir. | IIa | B |
| Sinüs düğümü disfonksiyonu, atriyoventriküler iletim bozuklukları veya QTc’nin (>500 ms) uzadığı hastalarda, proaritmi ve bradikardi riskleri göz önüne alınmadıkça farmakolojik kardiyoversiyon önerilmemektedir. | III | C |
Tablo 13 Sinüs ritmi restorasyonu için antiaritmik ilaçlar
| İlaç | Uygulama Yolu | Başlangıç Dozu | İdame Tedavi | Sinüs Ritmine geçiş Başarı Oranı ve Süresi | Kontrendikasyonlar ve Önlemler |
| Flekainid | Oral | 200–300 mg | uzun süreli: 50−150 mg günde iki kez | 3 saatte %50–60, 6–8 saatte %75–85 (3–8 saat) |
|
| İntravenöz | 10 dakika boyunca 1–2 mg/kg | %52–95 (6 saate kadar) | |||
| Propafenon | Oral | 450–600 mg | uzun süreli: 150–300 mg günde üç kez | 3 saatte %45–55, 8 saatte %69–78 (3–8 saat) | |
| İntravenöz | 10 dakika boyunca 1.5–2 mg/kg | %43–89 (6 saate kadar) | |||
| Amiodaron | İntravenöz /oral | 30–60 dakika boyunca 300 mg intravenöz | 24 saat boyunca 900-1200 mg intravenöz (veya 4 hafta boyunca günde üç kez 200 mg oral). [uzun süreli: günde 200 mg oral] | %44 (8–12 saatten birkaç güne kadar) |
|
| Ibutilid | İntravenöz | 10 dakika boyunca 1 mg (vücut ağırlığı <60 kg ise 0.01 mg/kg) | 10–20 dakika sonra tekrar 1 mg (toplam süre 10–20 dakika) | AF’de %31–51 (30–90 dakika), AFL’de %60–75 (60 dakika) |
|
| Vernakalant | İntravenöz | 10 dakika boyunca 3 mg/kg (maksimum 339 mg) | 10–15 dakika sonra tekrar 10 dakika boyunca 2 mg/kg (maksimum 226 mg) | 10 dakika içinde %50 |
|
Flekainid veya propafenonun tek bir oral doz olarak (cepte hap) kendi kendine uygulanması, nadir görülen ve yakın zamanda başlamış paroksismal AF’li semptomatik hastalarda etkilidir. Bu stratejinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için, sinüs düğümü disfonksiyonu, atriyoventriküler iletim bozuklukları veya Brugada sendromu gibi durumları dışlamak için hasta taraması gereklidir. Ayrıca hastanede daha önce etkinlik ve güvenlik açısından doğrulama yapılmış olmalıdır. Sınıf IC antiaritmiklerle tedavi edilen hastalarda, ritmin atriyal flutter’a (AFL) dönüşmesi durumunda 1:1 iletimi önlemek için bir atriyoventriküler düğüm bloke edici ilaç verilmelidir
7. 2. 4. Antiaritmik ilaçlar
Uzun dönem ritim kontrolünün hedefleri, sinüs ritmini korumak, yaşam kalitesini artırmak, AF’nin ilerlemesini yavaşlatmak ve AF ile ilişkili morbiditeyi azaltmaktır. Anti-aritmik ilaçlar (AAD’ler), AF nükslerini tamamen önlemez, ancak daha az sık ve hafif belirtilerle seyredebilecek nüksler kabul edilebilir. AAD’ler, ablasyon için uygun olmayan veya istemeyen hastalarda da uzun süreli tedavi olarak kullanılır.
AAD seçiminde, altta yatan hastalıklar tedavi edilmeli ve aritmi tetikleyicileri göz önüne alınmalıdır. AAD’lerin etkinliği sınırlı olup, farklı bir ilaç sınıfına geçiş gerektiğinde etkinlik sağlanabilir. AAD’lerin ciddi kardiyak ve kardiyak dışı yan etkileri olabilir, bu nedenle ilacın güvenliği ön planda tutulmalıdır. Proaritmi riski, yapısal kalp hastalığı olanlarda daha yüksektir.
Tablo 18 – Sinüs ritminin uzun süreli korunması için antiaritmik ilaçlar
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Amiodaron, AF ve HFrEF (azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu) olan ve uzun süreli antiaritmik ilaç tedavisine ihtiyaç duyan hastalarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için önerilir, ancak kardiyak dışı toksisite açısından dikkatle değerlendirilmesi ve izlenmesi gerekir. | I | A |
| Dronedaron, AF’li hastalarda, HFmrEF (hafif azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu), HFpEF (korunmuş sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu), iskemik kalp hastalığı veya kapak hastalığı olanlarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için uzun süreli ritim kontrolü gerektiğinde önerilir. | I | A |
| Flekainid veya propafenon, uzun süreli ritim kontrolü gerektiren AF’li hastalarda, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, ciddi sol ventrikül hipertrofisi veya koroner arter hastalığı olmayanlarda AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için önerilir. | I | A |
| Flekainid veya propafenon ile tedavi edilen AF hastalarında, ritim atriyal flutter’a (AFL) dönüşürse 1:1 iletimi önlemek için beta-bloker, diltiazem veya verapamil kullanımı düşünülmelidir. | IIa | C |
| Sotalol, AF’li ve normal LVEF veya koroner arter hastalığı olan hastalarda uzun süreli ritim kontrolü gerektiğinde, AF’nin tekrarlamasını ve ilerlemesini önlemek için düşünülebilir, ancak QT aralığı, serum potasyum seviyeleri, böbrek fonksiyonu ve diğer proaritmi risk faktörlerinin yakından izlenmesi gerekir. | IIb | A |
| İleri iletim bozuklukları olan hastalarda, antibradikardi pacing sağlanmadıkça antiaritmik ilaç tedavisi önerilmez. | III | C |
7. 2. 5. Kateter Ablasyon
Kateter ablasyonu, paroksismal veya persistan AF’li ve antiaritmik ilaçlara (AAD) yanıt vermeyen ya da tolere edemeyen semptomatik hastalarda AF nükslerini önler, AF yükünü azaltır ve yaşam kalitesini iyileştirir. Birçok randomize kontrollü çalışma (RCT), paroksismal AF’li hastalarda ritim kontrolü için kateter ablasyonunun birinci basamak tedavi olarak kullanılmasını desteklemiştir. Ancak, persistan AF’de ilaç tedavisinden üstün olup olmadığı belirsizdir. Pulmoner ven izolasyonu (PVI), AF kateter ablasyonunun temelini oluşturmaktadır, ancak paroksismal olmayan AF’li hastalarda en uygun ablasyon stratejisi net değildir.
Yeni teknolojiler, özellikle elektriksel darbelerle ablasyon yapan elektrik alan ablasyonu gibi yöntemler gelişmektedir. HFrEF’li hastalarda yapılan çalışmalarda, kateter ablasyonunun aritmi nükslerini azalttığı ve ejeksiyon fraksiyonunu artırdığı gözlemlenmiştir. Ayrıca, bu hastalarda klinik sonuçların ve mortalitenin iyileştiği de rapor edilmiştir. Bununla birlikte, HFpEF’li hastalar için kateter ablasyonunun prognostik değeri henüz netleşmemiştir.
Kateter ablasyonu ile ilişkili ciddi komplikasyonlar %2.9–7.2 oranında bildirilmiştir, 30 günlük mortalite oranı ise çok düşüktür (<%0.1). Prosedürü yapan operatörün deneyimi ve ablasyon merkezinin işlem hacmi, komplikasyon oranlarını ve mortaliteyi etkileyen kritik faktörlerdir.
Tablo 19 – AF’nin kateter ablasyonu önerileri
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Karar paylaşımı | ||
| AF için kateter ablasyonu düşünülürken, işlem riskleri, olası faydalar ve AF nüks risk faktörleri göz önünde bulundurularak paylaşımlı karar alma önerilmektedir. | I | C |
| Antiaritmik ilaç tedavisine dirençli veya intoleranslı AF hastalar | ||
| Paroksismal veya persistan AF’li, antiaritmik ilaç tedavisine dirençli veya intoleranslı hastalarda semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini azaltmak için kateter ablasyonu önerilmektedir. | I | A |
| Birinci basamak ritim kontrol tedavisi | ||
| Paroksismal AF’li hastalarda, paylaşımlı karar alma ritim kontrol stratejisi kapsamında kateter ablasyonu, semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini azaltmak için birinci basamak seçenek olarak önerilmektedir. | I | A |
| Seçilmiş persistan AF hastalarında, paylaşımlı karar alma ritim kontrol stratejisi kapsamında kateter ablasyonu birinci basamak seçenek olarak düşünülebilir. | IIb | C |
| Kalp yetmezliği olan hastalar | ||
| AF ve HFrEF’li hastalarda, taşikardi kaynaklı kardiyomiyopatiyi tersine çevirmek için AF kateter ablasyonu önerilmektedir. | I | B |
| Seçilmiş HFrEF’li AF hastalarında, hastaneye yatışı azaltmak ve sağ kalımı uzatmak için AF kateter ablasyonu düşünülmelidir. | IIa | B |
| Sinüs düğümü hastalığı/taşikardi-bradikardi sendromu | ||
| AF ile ilişkili bradikardi veya AF’nin sonlanmasıyla sinüs duraklaması olan hastalarda semptomları iyileştirmek ve kalp pili implantasyonunu önlemek için AF kateter ablasyonu düşünülmelidir. | IIa | C |
| Kateter ablasyonu sonrası nüks | ||
| İlk kateter ablasyonundan sonra AF nüksü olan hastalarda, ilk PVI (pulmoner ven izolasyonu) sonrası semptomları iyileşen veya başarısız PVI sonrasında, semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini azaltmak için tekrar AF kateter ablasyonu düşünülmelidir. | IIa | B |
7. 2. 6. Kateter Ablasyonu Geçiren Hastalarda Antikoagülasyon
Sol atriyal trombüs varlığı, trombüsün yerinden çıkıp iskemik inmeye yol açma riski nedeniyle kateter tabanlı AF ablasyonu için kontrendikedir. Tromboemboli riski artmış olan ve AF kateter ablasyonu planlanan hastalarda, işlem öncesinde en az 3 hafta boyunca oral antikoagülan (OAC) tedavisi uygulanmalıdır.
Kateter ablasyonundan önce atriyal trombüslerin görselleştirilmesi için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır, bunlar arasında transözofageal ekokardiyografi (TOE), intrakardiyak ekokardiyografi veya gecikmeli faz kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT) yer alır. İki meta-analiz, yeterli OAC tedavisi altında olan AF ablasyonu planlanan hastalarda sol atriyal trombüs prevalansının sırasıyla %1.3 ve %2.7 olduğunu göstermiştir. Tromboz riski daha yüksek olan hasta gruplarında kardiyak görüntüleme yapılması önerilmektedir.
Ablasyon öncesi antikoagülasyon uygulanan hastalarda OAC tedavisinin kesilmemesi önerilir. Kesintisiz antikoagülasyon stratejileri, özellikle sessiz inme riskini azaltmada önemlidir. Ablasyon sırasında heparin kullanımı yaygındır ve işlem sonrasında OAC tedavisine devam edilmelidir. Tüm hastalarda ablasyon sonrasında en az 2 ay boyunca OAC tedavisi sürdürülmelidir ve bu süre hastanın CHA2DS2-VA skoruna göre uzatılabilir.
Tablo 20 – Kateter ablasyonu uygulanan hastalarda antikoagülasyon önerileri
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Kateter bazlı ablasyon öncesinde, tromboembolik riski yüksek olan AF hastalarında peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için oral antikoagülasyonun en az 3 hafta önce başlatılması önerilmektedir. | I | C |
| AF kateter ablasyonu geçiren hastalarda peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek için kesintisiz oral antikoagülasyon önerilmektedir. | I | A |
| AF ablasyonu sonrası tüm hastalarda ritim sonucuna veya CHA2DS2-VA skoruna bakılmaksızın, peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi azaltmak amacıyla en az 2 ay süreyle oral antikoagülasyonun devam ettirilmesi önerilmektedir. | I | C |
| AF ablasyonu sonrasında oral antikoagülasyonun hastanın CHA2DS2-VA skoruna göre devam ettirilmesi ve ablasyon işleminin başarı algısına dayanmaması önerilmektedir. | I | C |
| Oral antikoagülasyon almasına rağmen iskemik inme ve tromboemboli riski yüksek olan AF hastalarında kateter ablasyonu öncesi trombüsün dışlanması amacıyla kardiyak görüntüleme düşünülmelidir. | IIa | B |
7. 2. 7. Endoskopik ve Hibrit AF Ablasyon
Endoskopik ve hibrit AF ablasyonu, minimal invaziv cerrahi yaklaşımlarla gerçekleştirilebilir ve thorakoskopik veya subksifoid yöntemlerle yapılabilir. Hibrit ablasyon, endoskopik epikardiyal ablasyonun endokardiyal kateter ablasyonu ile birleştirilerek aynı anda veya ardışık olarak uygulandığı bir prosedürdür. Bu yaklaşımın amacı, daha etkili bir transmural ablasyon stratejisi sağlamaktır.
Paroksismal AF’de, başarısız perkütan kateter ablasyonu sonrası endoskopik veya hibrit ablasyon düşünülebilir. Kalıcı AF’de ise, belirli hastalarda uzun dönem sinüs ritmini sağlamak için ilk tedavi olarak kullanılabilir. RCT’ler ve meta-analizler, thorakoskopik ablasyonun kateter ablasyonuna göre daha düşük aritmi tekrarı oranlarına sahip olduğunu göstermiştir, ancak komplikasyon oranları daha yüksektir. Bununla birlikte, uzun vadede mortalite, MI veya inme oranları benzerdir.
Hibrit ablasyonun uzun vadeli sinüs ritmini korumada üstün olduğu ve ciddi yan etki farkı yaratmadığı gösterilmiştir. Ancak, bu çalışmalar genellikle deneyimli merkezlerde gerçekleştirilmiştir. Tromboemboli riski olan hastalarda, LAA çıkarımı yapılsa bile, antikoagülasyon tedavisine ritim sonucuna bakılmaksızın devam edilmesi önerilir.
Tablo 21 – Endoskopik ve hibrit AF ablasyonu önerileri
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Oral antikoagülasyonun, ritim sonucundan veya LAA eksizyonundan bağımsız olarak, endoskopik veya hibrit AF ablasyonu sonrasında iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla, tromboembolik riski yüksek AF hastalarında devam ettirilmesi önerilir. | I | C |
| Endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri, AAD tedavisine dirençli semptomatik persistan AF hastalarında semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini önlemek için elektrofizyologlar ve cerrahların yer aldığı bir ritim kontrol ekibi ile ortak karar alma sürecinde değerlendirilmelidir. | IIa | A |
| Endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri, AAD tedavisine dirençli ve perkütan kateter ablasyonu başarısız olmuş semptomatik paroksismal AF hastalarında semptomları, nüksü ve AF’nin ilerlemesini önlemek için, elektrofizyologlar ve cerrahların yer aldığı bir ritim kontrol ekibi ile ortak karar alma sürecinde düşünülebilir. | IIb | B |
7. 2. 8. Kardiyak cerrahi süresince AF ablasyon
Atriyal fibrilasyon (AF), kardiyak cerrahiye yönlendirilen hastalarda erken ve geç dönemde mortalite ve inme riskini artıran önemli bir risk faktörüdür. En iyi doğrulanmış cerrahi ablasyon yöntemi, PVI dahil transmural lezyonlar deseninden oluşan Maze prosedürüdür. Bu prosedür, bipolar radyofrekans ve/veya kriyotermi ablasyonu ile LAA amputasyonu kullanılarak modifiye edilmiştir. Eğitim, multidisipliner ekip çalışması ve ortak karar alma süreçleri, cerrahi ablasyonun kalitesini ve sonuçlarını iyileştirebilir.
Bir dizi randomize kontrollü çalışma, kardiyak cerrahi sırasında yapılan AF ablasyonunun aritmi nüksünden özgürlüğü artırdığını göstermiştir. Cerrahi AF ablasyonu, genellikle mitral kapak ameliyatına ihtiyaç duyan hastaları hedef alarak yapıldığında, morbidite veya mortaliteyi artırmaz. Cerrahi AF ablasyonunun faydasını destekleyen gözlemsel veriler mevcuttur, ancak bu yöntemin inme, tromboembolizm ve ölümleri önleyip önleyemeyeceğini değerlendirmek için daha fazla randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.
Cerrahi AF ablasyonu sonrası kalıcı kalp pili implantasyon oranları değişkenlik göstermektedir ve bu oranlar merkez deneyimi ve tedavi edilen hastalar gibi faktörlerden etkilenmektedir. Cerrahi AF ablasyonu sırasında güvenliği ön planda tutarak, cerrahi yaklaşımı planlamak için (örneğin, TOE ile) görüntüleme yapılması önerilir.
Tablo 22 – Kalp cerrahisi sırasında AF ablasyonu önerileri
| Öneriler | Sınıf | Seviye |
| Eş zamanlı cerrahi ablasyon, ritim kontrol stratejisine uygun atriyal fibrilasyon (AF) olan ve mitral kapak ameliyatı geçiren hastalarda, AF semptomlarını ve nüksünü önlemek amacıyla deneyimli bir elektrofizyolog ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekip tarafından desteklenen ortak karar alma süreciyle önerilmektedir. | I | A |
| Sol atriyal trombüs tespiti için, cerrahi ablasyon geçiren hastalarda peri-prosedürel iskemik inme ve tromboemboliyi önlemek amacıyla, cerrahi stratejiyi yönlendirmek için oral antikoagülan kullanımından bağımsız olarak intraoperatif görüntüleme önerilmektedir. | I | C |
| Eş zamanlı cerrahi ablasyon, mitral dışı kapak cerrahisi geçiren ve ritim kontrol stratejisine uygun AF’li hastalarda AF semptomlarını ve nüksünü önlemek amacıyla deneyimli bir elektrofizyolog ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekip tarafından desteklenen ortak karar alma süreciyle değerlendirilmelidir. | IIa | B |
7. 2. 9.Pulmoner ven izolasyonu sonrası atriyal taşikardi
AF ablasyonu sonrası tekrarlayan aritmiler hem AF hem de atriyal taşikardi (AT) olarak ortaya çıkabilir. Tedavi eden hekim AT’yi olumlu bir gelişme olarak değerlendirse de, bu genellikle hasta tarafından paylaşılmayan bir görüştür çünkü AT, orijinal AF kadar hatta daha semptomatik olabilir. Konvansiyonel olarak, ablasyon sonrası erken dönemde görülen aritmi nüksü (AT, AF veya flutter olsun) geçici kabul edilir. Yeni araştırmalar, sürekli implantable döngü kaydediciler kullanılarak yapılan peri-prosedürel izlem ile erken ve geç dönem aritmi nüksü arasında bir bağlantı olduğunu doğrulamıştır. AT’nin yönetimi için, teknik zorluklar, işlem etkinliği ve güvenliği göz önüne alınarak, multidisipliner bir ekibin hasta tercihlerine göre karar vermesi önerilir.
