Tirotoksikoz Acil Yaklaşım

Tirotoksikoz, genellikle dolaşımdaki yüksek tiroid hormonları (T3 ve/veya T4) nedeniyle tiroid hormon aktivitesinin aşırı olduğu klinik durumu ifade eder. Klinik tablo asemptomatikten, yaşamı tehdit eden tiroit fırtınasına kadar değişiklik gösterebilir. Belirtiler, aşırı tiroid hormonlarının neden olduğu hipermetabolik durumdan kaynaklanır ve kilo kaybı, sıcak intoleransı ve çarpıntı gibi semptomları içerir. Tirotoksikozun birçok farklı nedeni vardır. Tedavi, altta yatan nedene bağlı olduğu için sebebin belirlenmesi önemlidir. Tirotoksikoz, doğru tanı konulup uygun şekilde tedavi edilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonlar arasında deliryum, mental durum değişiklikleri, osteoporoz, kas zayıflığı, atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, tromboembolik hastalık, kardiyovasküler kollaps ve ölüm yer alır.

Tirotoksikozun etiyolojisi, tiroid uyarıcı hormonun (TSH) endojen veya eksojen kaynaklı olmasına göre sınıflandırılabilir.

Artmış endojen tiroid hormonu salgısı:

• Graves hastalığı
• Toksik multinodüler guatr
• Toksik adenom
• TSH üreten adenom veya hipofiz adenomu
• HCG aracılı hipertiroidizm
• Tiroidit
• İlaç kaynaklı

Artmış eksojen tiroid hormonu salgısı:

• Yapay hipertiroidizm
• Levotiroksin ile aşırı replasman tedavisi

Tirotoksikozun en yaygın nedeni Graves hastalığıdır, bunu toksik multinodüler guatr (TMNG) ve toksik adenom (TA) takip eder. Diğer nedenler arasında tiroidit, subakut tiroidit, ağrısız tiroidit ve gebelikle ilişkili hipertiroidizm yer alır. Amiodaron ve iyotlu kontrast maddeler ile ilişkili ilaç kaynaklı tirotoksikoz bildirilmiştir.

Tirotoksikozun nadir nedenleri arasında TSH üreten adenomlar, struma ovarii, gestasyonel trofoblastik neoplazi, tirotoksikoz factitia, TSH reseptörünün aktivasyon mutasyonları ve fonksiyonel tiroid kanseri metastazları bulunur.

Amerika Birleşik Devletleri’nde tirotoksikozun prevalansı %1,2’dir ve bunun %0,5’i belirgin tirotoksikoz, %0,7’si ise subklinik tirotoksikozdur. Tirotoksikoz insidansı 20-50 yaşları arasında zirve yapar. Graves hastalığı, her 100.000 kişide 20 ila 50 vaka ile en yaygın nedendir ve bunu toksik multinodüler guatr ve toksik adenom izler. Graves hastalığı en sık 30-50 yaş arası kadınları etkiler ve erkek-kadın oranı 5:1’dir, ancak her yaşta ve her iki cinsiyette de görülebilir. Toksik nodüler guatr yaşla birlikte ve iyot eksikliği olan bölgelerde artar. Tiroidit vakaların %10’unu oluşturur. Tirotoksikozlu hastaların %1 ila %2’sinde ciddi bir komplikasyon olan tiroit fırtınası gelişir.

Tirotoksikoz, ya endojen olarak T3 ve T4’ün aşırı salgılanmasından ya da sentetik tiroid hormonunun dışarıdan alınmasından kaynaklanan tiroid hormonu fazlalığından kaynaklanır. Tiroid hormonu, bazal metabolik hızı artırarak ve alfa-adrenerjik reseptörleri yukarı regüle ederek doku termogenezi sağlayarak vücuttaki hemen hemen her doku ve organ sistemini etkiler, bu da sempatik aktivitenin artmasına yol açar. Tiroid hormonu, miyokardiyal sarkoplazmik retikulum kalsiyuma bağlı ATP’yi artırarak kalp hızını ve miyokardiyal kasılmayı artırır, bu da net olarak kardiyak debinin artmasına yol açar. Sistemik vasküler direncin (SVR) azalması ve afterload’ın düşmesi, artan oksijen tüketimi ile üretilen laktik asit gibi metabolik son ürünlerle arteriyel düz kas gevşemesi sonucunda oluşur. Azalan SVR, renin-anjiyotensin sistemini aktive ederek sodyumun geri emilimini artırır ve kan hacmini genişleterek preload’ı artırır. Tedavi edilmezse bu durum, sol ventrikül hipertrofisine ve konjestif kalp yetmezliğine yol açabilir.

Graves hastalığı, TSH reseptörlerini uyaran antikorların tiroid hormonlarının aşırı salgılanmasına neden olduğu bir otoimmün hastalıktır ve bu süreç tip II hipersensitivite reaksiyonu ile gerçekleşir. Bu durum, tiroid folikül hücrelerinde hiperplaziye neden olarak difüz guatra yol açar. Graves hastalığının nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel faktörler (sigara, stres ve diyetle alınan iyot gibi) rol oynar. Tiroid stimüle edici immünoglobulin (TSI), hipertiroidizmi tetikler.

Toksik multinodüler guatr ve toksik adenomda, otonom işlev gören nodüller, TSH’dan bağımsız olarak tiroid hormonunu aşırı salgılar. Nadiren, toksik olmayan adenomlar veya guatr, kardiyak kateterizasyon veya kontrastlı BT çalışması gibi iyotlu kontrasta maruz kaldıktan sonra toksik adenomlara dönüşebilir.

Tiroiditte, tiroid foliküllerinin iltihaplanma ile yok olması sonucu önceden oluşmuş tiroid hormonunun dolaşıma salınmasıyla tirotoksikoz meydana gelir. Bu, çoğunlukla kendiliğinden düzelen geçici bir tirotoksikoza neden olur. İltihaplanma, otoimmün, enfeksiyöz, kimyasal veya mekanik hasarlar gibi çeşitli faktörlerle tetiklenebilir.

Gebelikte hipertiroidizm genellikle hamileliğin ilk trimesterinde ortaya çıkar ve TSH’ye yapısal olarak benzeyen ve TSH reseptörüne bağlanan aşırı insan koryonik gonadotropini (HCG) tarafından tiroid bezinin aşırı uyarılmasıyla oluşur.

Çoğu hasta halsizlik, çarpıntı, kilo kaybı, terleme, sıcak intoleransı gibi semptomlarla başvurur. Bu hastalar genellikle altta yatan etiyoloji için ayakta tedaviye uygun ve stabildir. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene tanıya yardımcı olabilir, ancak genellikle ek laboratuvar testleri ve görüntüleme gereklidir.

Tedavi edilmemiş veya tanı konulmamış tirotoksikoz tiroid fırtınasına yol açabilir. Hastalar

• Taşikardi
• Ateş
• Mental durumda değişiklikler,
• Ajitasyon
• Kalp yetmezliği bulguları
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu

ile başvururlar. Stres, hastalık veya yakın zamanda geçirilen bir yaralanma gibi tetikleyici bir olayı belirlemek için dikkatli bir anamnez alınması gerekir.

Düşük serum TSH (0,01 mU/L’den az), tiroid hastalıklarının tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. TSH düşükse, serum serbest tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) seviyelerinin yükselmesi, hipertiroidizm ve subklinik hipertiroidizmi ayırt etmeye yardımcı olur. Genellikle T3 seviyelerindeki artış, T4’ten önce gelir. Hipofiz kaynaklı hipertiroidizm durumlarında ise TSH seviyeleri normal veya yüksek olabilir ve bu durumda T4 ve T3 seviyeleri de artar; serbest alfa alt birimi konsantrasyonlarının artışı gözlemlenebilir. Graves hastalığının tanısında, TSH reseptör antikorları (TRAb) serumda yüksek bulunur ve bu test %98 duyarlılık ve %99 özgüllüğe sahiptir. Tiroid peroksidaz antikorları ise Graves hastalığının yalnızca %75’inde pozitif olabilir.

Graves hastalığı dışındaki tirotoksikoz nedenlerini ayırt etmek için radyoaktif iyot alımı (RIA) çalışmaları veya tiroid sintigrafisi kullanılabilir. Graves hastalığı kliniği olmayan tirotoksik hastaların değerlendirilmesinde bu testler önerilir. Graves hastalığında, radyoaktif iyot alımı yaygın ve difüzdür; ancak nodül veya fibrozis varsa bu durum değişebilir. Tek toksik adenomda, sadece adenomun olduğu bölgede odaklanmış iyot alımı olur ve çevresindeki tiroid dokusunda baskılanmış alım izlenir. Toksik multinodüler guatrda ise, birden fazla odakta artmış alım ve çevresindeki dokuda baskılanmış alım görülür. Ağrısız tiroidit, doğum sonrası tiroidit veya subakut tiroidit gibi durumlarda radyoaktif iyot alımı düşük veya sıfıra yakın olur. Benzer şekilde, dışarıdan tiroid hormonu alımı veya yakın zamanda aşırı iyot maruziyeti olan hastalarda da radyoaktif iyot alımı düşüktür.

Subakut tiroiditte, eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein gibi inflamatuar belirteçler genellikle yüksektir. Gebelikte ise, tanı için serbest T3 ve T4 seviyeleri veya toplam T3 ve T4 seviyeleri, gebelik öncesi referans aralığının 1,5 katı ile değerlendirilir. Ayrıca serum TSH seviyeleri de dikkate alınmalıdır. Gebeliğin ilk yarısında TSH seviyeleri düşük olabilir, ancak serbest T4 seviyeleri normal sınırlar içinde olmalıdır. Faktitif (yapay) hipertiroidizm şüphesi olan durumlarda, tiroglobulin seviyeleri düşüktür ve radyoaktif iyot alımı dışarıdan tiroid hormonu alımına bağlı olarak baskılanır.

Tirotoksikozun tedavisi, altta yatan nedene bağlıdır. Tedavi, yeni tiroid hormonunun sentezini durdurmak için metimazol veya PTU ile tyonamid tedavisinin uygulanmasını ve önceden oluşmuş hormonun salınımını durdurmak için iyot verilmesini içerir. Acil servis ortamında genellikle beta-blokerler ve sıvı replasmanı ile destekleyici tedavi uygulanır.

Beta blokerler: Propranolol, atenolol ve metoprolol’ün kalp atım hızını, sistolik kan basıncını, kas güçsüzlüğünü ve tremoru azalttığı, sinirlilik ve duygusal bozulmayı iyileştirdiği gösterilmiştir.

Tedavinin üç ana dayanağı vardır:

• Tyonamid ilaçlar (propiltiourasil (PTU) ve metimazol)
• Radyoaktif iyot
• Tiroid cerrahisi

Tyonamid ilaçlar, propiltiourasil (PTU) ve metimazolü içerir ve bu ilaçlar, tiroid peroksidaz için tercih edilen substratlar olarak tiroid hormonu üretimini azaltır. Yüksek dozlarda PTU, ayrıca periferik T4’ün T3’e dönüşümünü de azaltır.

Graves hastalığının tedavisinde, metimazol 15 mg ile 30 mg arasında bir dozda, hastalar ötiroid olana kadar 4 ila 8 hafta boyunca kullanılır. Hastalar ötiroid olduktan sonra iki tedavi yaklaşımı vardır. İlk olarak, blok-değiştir yöntemiyle, aynı tyonamid dozu tiroid hormonu üretimini engellemek için devam ederken ötiroidizmi sürdürmek için levotiroksin eklenir. Alternatif olarak, tyonamid dozu kademeli olarak azaltılarak endojen tiroid hormonu sentezinin sürdürülmesine olanak tanınır ve ötiroid bir durum sağlanır.

Graves hastalığında, uzun süreli remisyon tyonamid ilaçlarla hastaların yaklaşık %50’sinde elde edilir. Tyonamidlerin bir dezavantajı, tedavi kesildikten sonra nüks olasılığının belirsiz olmasıdır. 18 aydan fazla tedavi ile remisyon oranlarında bir avantaj gösterilmemiştir. Metimazol daha etkili bulunmuştur ve daha uzun yarı ömrü sayesinde günlük tek doz kullanımına olanak tanır. Ayrıca, PTU’nun hepatotoksisite riski daha yüksektir. Tyonamidlerle tedavi edilen her 300 hastadan 1’inde agranülositoz gelişir ve bu durum boğaz ağrısı, ağızda yaralar ve yüksek ateşle ortaya çıkar. Tyonamid kullanan tüm hastalarda ateşli hastalık ve farenjit sırasında diferansiyel beyaz kan hücresi sayımı yapılması önerilir. Küçük yan etkiler arasında prurit (kaşıntı), artralji (eklem ağrısı) ve gastrointestinal rahatsızlık bulunur.

Radyoaktif iyot tedavisi, Amerika Birleşik Devletleri’nde Graves hastalığı olan yetişkinler için en yaygın kullanılan tedavi yöntemidir. Toksik nodüller ve toksik multinodüler guatrlar için de kullanılabilir. Radyoaktif iyot oral yoldan tek doz olarak verilir. Tiroid bezi tarafından emilir ve tiroid dokusunda spesifik bir inflamasyon oluşturarak birkaç ay içinde tiroid fibrozisine ve dokunun yıkımına yol açar. Hipotiroidizm genellikle 6 ila 12 ay içinde gelişir. Çoğu hasta yaşam boyu levotiroksin tedavisine ihtiyaç duyar. Tedaviden sonraki ilk ayda, önceden oluşmuş tiroid hormonunun salınımına bağlı olarak tirotoksikoz şiddetlenme riski vardır. Büyük guatr, şiddetli tirotoksikoz, iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği veya aritmi olan hastaların radyoaktif iyot tedavisi öncesinde ötiroid duruma gelene kadar tyonamid ile tedavi edilmeleri önerilir. Radyoaktif iyot tedavisi gebelik ve emzirme döneminde kontrendikedir ve aktif inflamatuar Graves oftalmopatisinde göreceli olarak kontrendikedir.

Total veya parsiyel tiroidektomi, tirotoksikozun hızlı ve etkili bir tedavi yöntemidir. Bununla birlikte, invaziv ve maliyetli bir işlemdir ve kalıcı hipotiroidizme yol açar, bu da levotiroksin tedavisini gerektirir. Ameliyat öncesi hastaların ötiroid durumuna getirilmesi, tirotoksikozun kötüleşmesi ve tiroid fırtınası riskini azaltmak için önerilir. Komplikasyonlar arasında genellikle geçici olan hipoparatiroidizme bağlı hipokalsemi ve rekürren laringeal sinirin hasarına bağlı vokal kord parezisi bulunur.

Tiroidit tedavisi ise antitiroid ilaçlardan farklıdır, çünkü hastalar genellikle yeni tiroid hormonu üretiminde düşük seviyelere sahiptir. Tiroidit genellikle geçicidir, ancak tedavi semptomların kontrolüne yöneliktir ve beta blokerler kullanılır. Subakut tiroiditte, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve bazen sistemik glukokortikoidler ağrı ve inflamasyonu hafifletmek için kullanılabilir. Semptomatik tirotoksikozu olan yaşlı hastalarda ve dinlenme halinde kalp hızı 90 atım/dakikadan yüksek olan veya kardiyovasküler hastalığı olan tüm tirotoksik hastalarda beta blokerler ( önerilir.

Çocuklarda tirotoksikoz, metimazol, radyoaktif iyot tedavisi veya tiroidektomi ile tedavi edilebilir. Graves hastalığı olan çocuklarda metimazol tedavisi 1-2 yıl süresince birinci basamak tedavi olarak kullanılır, çünkü bazı çocuklar remisyona girer. 5 yaşından küçük çocuklarda radyoaktif iyot tedavisi önerilmez. PTU ise çocuklarda hepatotoksisite riski nedeniyle kullanılmamalıdır.

Gebelik sırasında, tedavi tyonamid ilaçlarla titre edilen bir doz rejiminde yapılmalıdır. Blok-değiştir rejimleri fetal hipotiroidizm ve guatr riskini artırır. PTU, gebeliğin ilk trimesterinde tercih edilir. PTU’nun ilk trimesterde tercih edilmesinin nedeni, metimazolün teratojenik etkileriyle ilişkilendirilen aplasia cutis, koanal atrezi ve özofagus atrezi riskidir.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482216/
• https://acilci.net/tiroid-firtinasi-tani-ve-yonetimi/

Metoprolol (Beloc) İlaç Uygulama Akıl Kartı