Hayvan Isırıkları

Hayvan ısırıkları, hafif yaralanmalardan ciddi enfeksiyonlara kadar geniş bir yelpazede komplikasyonlara neden olabilir. Enfeksiyonlar, ısıran hayvanın ağız florası veya ısırılan kişinin cilt florasındaki patojenlerden kaynaklanabilir. Isırıklara bağlı gelişen enfeksiyonların çoğu polimikrobik yapıda olup, birçok farklı bakteri türü bir arada izole edilebilir.

Tüm hayvan ısırıklarının çoğu köpek (%85-90), kedi (%5-10), insan (%2-3) ve kemirgenlerden (%2-3) kaynaklanmaktadır. Köpek ısırıkları genellikle ekstremitelerde meydana gelir ve daha çok 20 yaşından büyük erkeklerde görülür. Kedi ısırıklarının %66’sı üst ekstremitelerde, özellikle ellerde oluşur. İnsan ısırıkları ise daha çok 20-30 yaş arasındaki erkeklerde, özellikle el parmakları, kol ve baş-boyun bölgelerinde görülmektedir. Kemirgen kaynaklı ısırıkların büyük çoğunluğu fareler tarafından yapılır. Bu ısırıklar, özellikle kötü hijyenik şartlarda yaşayan beş yaş altındaki çocuklarda, genellikle gece saatlerinde yüz ve ellerde meydana gelir.

Yılan, akrep ve deniz canlılarına bağlı yaralanmalar ise daha çok zehirlenme ile seyrettiği için ayrı ayrı ele alınmıştır.

• İnsan ısırıkları
• Yılan ısırmaları
• Akrep sokmaları
• Deniz anası yaralanması

Batı toplumlarında olduğu gibi ülkemizde de giderek daha fazla sayıda aile köpek ve kedi sahibi olmaktadır. Bunun yanı sıra, evlerde az da olsa kemirgen (kuş, balık, tavşan, kaplumbağa, hamster gibi) beslenebilmektedir.

Köpek ısırıkları, %60-90 oranıyla en yaygın olarak görülürken, bunu %5-20 oranıyla kedi ısırıkları takip etmektedir. Çocuklar, daha büyük kafaları ve daha kısa boyları nedeniyle daha çok baş, yüz ve boyun bölgesinden ısırılırken, yetişkinlerde ısırıklar daha çok el ve kollarda görülmektedir. Köpek ısırıkları genellikle erkeklerde ve çocuklarda daha sık olur. Hastalar genellikle ısıran köpeği tanımakta olup, ısırıklar daha az sıklıkla tahrik sonucu gerçekleşmektedir.

Kedi ısırıkları ise daha çok kadınlarda ve yetişkinlerde görülmekte ve genellikle provokasyon sonucu oluşmaktadır. Özellikle kedilerin delici diş yapısı nedeniyle daha az travmatik olan ısırıklarda, hasta genellikle enfeksiyon belirgin hale geldikten sonra başvurmakta, bu da tedaviyi daha zor hale getirmektedir.

Acil serviste değerlendirilen hastaların başlangıçtaki yaralanması, dişlerin yumuşak dokuyu delmesi veya yırtmasının fiziksel travmasından kaynaklanır. Bazı köpek ısırıkları durumunda, künt kuvvet kemiklerin kırılmasına da neden olabilir. Köpek ısırıkları, yırtma ve koparma kuvvetleri nedeniyle daha çok ezilmiş şekilde meydana gelir.

Kedi ısırıkları ise genellikle dar ve derindir çünkü hayvan nadiren başını sallar veya çeker; yalnızca ısırır ve tutar. Kedi ısırık yarası dar ve derin olduğu için, genellikle kendini hızla kapatır ve böylece içeriye bulaşan bakterilere anaerobik bir ortam sağlar. Bu durum, başlangıçta daha az önemli görünmesine neden olur ve hastanın tıbbi yardım arama süresini uzatır.

Hastaların çoğu, yaralanmanın neden olabileceği kozmetik sekel endişesi, yara enfeksiyonu veya kuduz profaksisi gibi nedenlerle sağlık kuruluşlarına başvurmaktadır. Başvuru sırasında, hastaların durumu stabil ise anamnezde şu bilgilerin detaylı bir şekilde sorgulanması gerekmektedir:

• Isıran hayvanın cinsi
• Hayvanın sahipli mi yoksa sokak hayvanı mı olduğu
• Yaralanma zamanı
• Altta yatan hastalık öyküsü
• Hayvanın aşılanma durumu (eğer hasta biliyorsa)
• Hayvanın provoke edilip edilmediği
• Hastada ateş, lokal eritem, şişlik, ısı artışı veya cerahatli akıntı olup olmadığı

Ayrıca, hastanın tetanoz aşı durumu, halen kullandığı ilaçlar ve alerji hikayesi de kaydedilmelidir. Fizik muayene sırasında, yaranın boyutu ve tipi (lazerasyon, delici, ezilme, kopma vb.) ile çevre dokuların durumu, nörolojik, motor ve vasküler fonksiyonlar da değerlendirilmelidir.

Tüm travmalarda olduğu gibi, hayvan ısırıklarının yönetiminde ilk değerlendirme, hava yolu, solunum ve dolaşımın sağlam olduğundan emin olmaktır. Aktif venöz kanama doğrudan basınçla kontrol edilmelidir, ancak arteriyel kanama durumlarında genellikle uzman konsültasyonu gereklidir.

Yara Değerlendirmesi ve İlk Yardım

• Yıkama: Tüm yaralar bol temiz su ve sabunla yıkanmalı ve gerekli ise hastanın tetanoz durumu güncellenmelidir.
• İrritan Maddeler: Alkol gibi irritan maddelerin kullanılmasından kaçınılmalıdır, çünkü bu maddeler doku hasarını artırarak enfeksiyon gelişimini kolaylaştırır.
• Enfeksiyon Riski: Enfeksiyon gelişmeyen yaralarda rutin olarak kültür alınması önerilmemektedir.
• Ağrı Yönetimi: Yara incelemesi, yıkama veya debridman işlemleri öncesinde uygun ağrı yönetimi sağlanmalıdır.
• Debridman: Nekrotik ve ölü dokular ile yabancı cisimler (örneğin, kırık dişler, pençeler, toprak ve bitki materyali) yaradan uzaklaştırılmalıdır.

Yaralanmanın Değerlendirilmesi

• Eklem ve El Yaralanmaları: Eğer eklem ve el bölgesini içeren yaralanmalar mevcut ise, hasta altta yatan yapıları tam hareket açıklığı ile hareket ettirmeli ve düz radyografiler alınmalıdır.

Yaranın Sütüre Edilmesi

• Enfekte Olmuş Yaralar: Enfekte olmuş ve yaralanma üzerinden 24 saat geçmiş yaralar açık bırakılmalıdır.
• Bariz Enfeksiyon Riski Olmadığında: Bariz bir enfeksiyon riski yoksa ve yaralanma üzerinden sekiz saatten az süre geçmişse, yaranın yıkanarak temizlenmesi ve debritman uygulandıktan sonra kapatılması önerilmektedir.
• Yüksek Enfeksiyon Riski: El gibi yüksek enfeksiyon riskine sahip bölgelerde meydana gelen yaralanmalar açık bırakılabilir. Yüz bölgesi gibi kozmetik sorunlara neden olabilecek yaralanmalar ise primer olarak kapatılmalıdır.

Tedavi Seçenekleri

• İlk Başvuru Gecikmesi: Hasta ilk ısırık sonrası gecikmeli başvurursa, yaranın kapatılmasının riskleri, kozmetik faydalardan daha ağır basabilir. Eğer yara kapatılırsa, hasta bir haftalık amoksisilin-klavulanat tedavisi ile taburcu edilmelidir.
• Kedi Isırıkları: Yüzeyselden daha derin kedi ısırıkları için lokal anestezi altında dikkatli bir şekilde irrigasyon yapılmalı ve yara açık bırakılmalıdır. Hasta, bir haftalık amoksisilin-klavulanat tedavisi ile taburcu edilmeli ve yara bakımı konusunda sıkı uyarılar verilmelidir.
• Ağır Vakalar: Eller veya ayaklar, bağışıklığı baskılanmış bireyler, enfeksiyon belirtileri gösteren ısırıklar ve delici özellikteki ısırıklar amoksisilin-klavulanat ile tedavi edilmelidir. Penisilin alerjisi olan hastalar için ikinci basamak tedavi olarak doksisiklin veya trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) artı metronidazol veya klindamisin önerilmektedir.
• Geniş Doku Kaybı veya Enfeksiyon: Eğer geniş doku kaybı, kemik fraktürü, ciddi yüz ve baş yaralanmaları veya yayılmış enfeksiyon belirtileri olan hastalar varsa, enfeksiyon, cerrahi ve ortopedi konsültasyonu gerekebilir. Bu hastalar geniş spektrumlu IV antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve ileri bakım için yatırılmalıdır.

Psikolojik Destek

Hayvan ısırıkları sonrasında genel olarak psikolojik sorunlar göz ardı edilmektedir. Yapılan bir çalışmada, köpek saldırısına uğramış çocukların yarısında post travmatik stres bozukluğu geliştiği bildirilmiştir. Isırılma sonucunda çocuklarda agresyon, dil gelişim bozukluğu ve öğrenme güçlüğü görülebilmektedir. Bu nedenle, saldırıya uğramış çocuklarda psikiyatrik değerlendirme yapılması akılcı olacaktır.

Hayvan ısırıkları sonrasında antibiyotik profilaksisi, özellikle enfeksiyon belirtileri olmayan yaralarda tartışmalı bir konudur. İşte hayvan ısırıkları ve antibiyotik profilaksisi ile ilgili önemli noktalar:

Antibiyotik Profilaksisi

İnsan Kaynaklı Isırıklar:

• İnsan kaynaklı ısırıklarda profilaktik antibiyotik uygulamasının yara enfeksiyonunu azaltmada etkili olduğu bulunmuştur.
• Ancak kedi veya köpek ısırıkları sonucunda enfeksiyon riskini engellediğine dair yeterli kanıt yoktur.

Risk Taşıyan Hastalar:

• Enfeksiyon gelişimi açısından risk taşıyan hastalara (örneğin, el yaralanmaları, prostetik eklem bölgesindeki yaralanmalar, diabetes mellitus, aspleni, böbrek yetmezliği, uzun süreli kortikosteroid kullanımı, immün yetmezlik) antibiyotik profilaksisi verilmelidir.

Antibiyotik Seçimi:

Penisilin Alerjisi Olmayanlar: Beta-laktam antibiyotikler (penisilin, sefalosporin) tercih edilmelidir.

Penisilin Alerjisi Olanlar:

• Trimetoprim-sulfametoksazol
• Kinolonlar (siprofloksasin, moksifloksasin)
• Klindamisin
• Tetrasiklin
• Genel olarak, 5-7 gün süreyle antibiyotik tedavisi yeterlidir.

İlk Sekiz Saatten Sonraki Başvurular:

• İlk sekiz saatten sonra yapılan başvurularda, klinik olarak enfeksiyon düşündüren bulgular yoksa antibiyotik vermeye gerek yoktur.

Profilakside Tercih Edilecek Antibiyotikler

Erişkinlerde:

• Amoksisilin-klavulanat:
  • 875-125 mg, 2×1 po veya 500-125 mg, 3×1 po
• Penisilin Alerjisi Varsa:
  • Klindamisin (300 mg, 4×1 po) + Trimetoprim/sulfametoksazol forte tablet (2×2 po)
  • Doksisiklin (100 mg, 2×1 po) + Metronidazol (500 mg, 3×1 po) veya Klindamisin (300-450 mg, 3×1 po)
  • Gebelerde: Penisilin alerjisi durumunda klindamisin tercih edilmelidir. Makrolidler (Azitromisin 500 mg, 1×1 po; Klaritromisin 500 mg, 2×1 po) de kullanılabilir.

Çocuklarda:

• Amoksisilin-klavulanat:
  • 45-100 mg/kg/gün, 2-3 doza bölünerek po
• Alternatif Tedaviler:
  • Doksisiklin (8 yaşından büyüklerde, 2-4 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek po)
  • Sefuroksim (10 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek po) + Metronidazol (30 mg/kg/gün, 3 doza bölünerek po)
• Penisilin Alerjisi Durumunda:
  • Klaritromisin (15 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek po)
  • Azitromisin (10 mg/kg/gün, tek dozda po)

Antibiyotik Profilaksi Süresi

• Belirgin Kirli Olmayan Yaralar: 3 gün
• Kirli Yaralar: 5 gün
• Değerlendirme: İmmünsupresif hastalar dahil tüm hastalar 3 gün sonra tekrar değerlendirilmelidir.

Özet

Antibiyotik profilaksisi, enfeksiyon riski taşıyan hastalarda yaraların yönetiminde önemli bir rol oynamaktadır. Uygun antibiyotik seçimi ve tedavi süresinin belirlenmesi, enfeksiyon gelişimini önlemek için kritik öneme sahiptir. Bu bağlamda, her hastanın durumunun dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir.

Tetanoz Proflaksisi

Hayvan ve hatta insan ısırığı kaynaklı yaralanmaların bakımında göz ardı edilmemelidir. Hastanın aşılanma durumuna göre tetanoz toksoidi uygulanmalıdır. Rutin yara bakımında tetanoz proflaksi önerileri aşağıda belirtilmiştir.

Daha fazla detaylı bilgiye buradan ulaşabilirisiniz.

Kuduz Proflaksisi

Kuduz, özellikle yaralanmalarla insanlara geçebilen ciddi bir viral enfeksiyondur. Kuduz proflaksisi, riskli hayvan ısırıkları sonrası uygulanması gereken önemli bir tedavi yöntemidir. İşte kuduz proflaksisi ile ilgili temel bilgiler:

Kuduz Riski Taşıyan Hayvanlar

Evcil Hayvanlar:

• Köpekler
• Kediler
• Sığırlar
• Koyunlar
• Keçiler
• Atlar
• Eşekler

Yabani Hayvanlar:

• Kurtlar
• Tilkiler
• Çakallar
• Domuzlar
• Ayılar
• Sansarlar
• Gelincikler

Kuduz geçişi riski taşımayan hayvanlar

• Fare
• Sıçan
• Sincap
• Hamster
• Kobay
• Gerbil
• Tavşan
• Kuş
• Horoz, tavuk
• Yılani
• Kaplumbağa
• Kertenkele

Bu hayvan türlerinden gelen ısırıklar, insanlarda kuduz geçişi riski taşımadığı için profilaksi gerektirmemektedir. Daha fazla detaylı bilgiye buradan ulaşabilirisiniz.

Daha fazla detaylı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

• Selülit
• Servikal omurga kırığı değerlendirmesi
• Kuduzun acil tedavisi
• El enfeksiyonları
• İnsan ısırıkları
• Boyun travması
• Acil tıpta osteomiyelit
• Tetanoz

• Selülit
• Tenosinovit
• Endokardit
• Osteomiyelit
• Apse
• Menenjit
• Tendon rüptürü
• Sinir hasarı
• Travma sonrası stres bozukluğu
• Kuduz

Kuduz, evcil hayvanlar için geniş kapsamlı aşı programları ve hastanın genellikle hayvanı tanıyor olması nedeniyle nadiren endişe kaynağıdır. Hastalığın bölgedeki yaygınlığına bağlı olarak, köpek ve kedi ısırıklarında kuduz profilaksisi ertelenebilir. Eğer hayvanın durumu bilinmiyorsa, hayvan gözlem altında tutulabiliyorsa veya kuduz açısından değerlendirilebiliyorsa kuduz profilaksisi ertelenebilir. Kuduzun Türkiye de  en sık kaynağı  sokak köpekleridir.

Acil serviste kuduz profilaksisine başlamak için kuduz aşısı, yaradan uzak bir bölgeye yapılmalıdır. Gerekli kuduz immün globulinin büyük bir kısmı lokal olarak yaraya uygulanır. Takip eden kuduz aşı dozları üçüncü, yedinci ve on dördüncü günlerde yapılmalıdır.

Bağışıklık sistemi zayıf olan bireylerde kedi ısırıkları veya tırmalamaları için kedi tırmığı hastalığına karşı koruma amacıyla TMP-SMX, siprofloksasin veya rifampin ile tedavi edilmelidir.

Capnocytophaga kaynaklı sepsis, bağışıklık sistemi zayıf bireylerde köpek ısırıklarında standart profilaksi ile tedavi edilir.

Hayvan Isırıklarında İlk Yardım ve Eğitim

Hayvan ısırıklarında yara bakımına ilişkin dikkat edilmesi gerekenler:

• Hafif yaralanmalarda: Yara bölgesi 5 dakika boyunca sabun ve bol soğuk su ile yıkanmalıdır. Yıkama işlemi, ısırılan bölgedeki tükürükle bulaşan mikroorganizmaların temizlenmesine ve vücuda girişinin engellenmesine yardımcı olur. Ardından yara, temiz bir bez ile kapatılmalıdır.
• Ciddi yaralanmalarda: Eğer yara kanıyorsa, temiz bir bezle üzerine basınç uygulanarak kanama durdurulmalıdır. Isırılan kol veya bacak, hareketsiz kalacak şekilde sabitlenmelidir. Derhal 112 aranmalı ve hasta kuduz ve tetanoz aşıları yapılması için en kısa sürede sağlık kuruluşuna başvurmalıdır.

Bu adımlar, yaranın enfeksiyon kapma riskini en aza indirmek ve daha ciddi komplikasyonları önlemek amacıyla uygulanmalıdır.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430764/
• https://jag.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD_67_3_153_160.pdf
• https://www.klimik.org.tr/Enfeksiyonlar-Figen-KAPTAN.pdf
• https://www.floradergisi.org/managete/fu_folder/1996-02/1996-1-2-131-136.pdf
• https://hsgm.saglik.gov.tr/Kuduz_Profilaksi_Rehberi.pdf

Kuduz Hastalığına Acil Servis Yaklaşımı