Diz çıkıkları, diz eklemini oluşturan kemiklerin (femur, tibia, ve bazen fibula) normal anatomik pozisyonlarından tamamen ayrılması sonucu oluşur. Bu tür yaralanmalar genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda ortaya çıkar, örneğin trafik kazaları veya yüksekten düşme gibi. Spor yaralanmaları ve direkt travmalar da diz çıkıklarına sebep olabilir, ancak bu durum daha nadirdir. Diz çıkıkları nadir görülen ancak ciddi yaralanmalardır ve ortopedik yaralanmaların %0,2’sinden daha azını oluştururlar. Ancak obez hastalarda veya spor aktiviteleri sırasında düşük enerji ile de çıkıklar meydana gelebilir. Özellikle multible travma hastalarında tanıda gecikmeler görülebilir, hatta vakaların %50’sinden fazlasında bu grupta yer alabilir. Bunun sebebi kendiliğinden redüksiyon olması olabilir. Bu yüzden acil servislerde gözden kaçırılmaması gereken çıkıklardandır.
Diz çıkıkları nadir olarak karşılaşılan ancak potansiyel olarak uzuv kaybına yol açabilecek yaralanmalardır. Tanı konmamış vasküler yaralanmalar, uzuvda uzun süreli iskemik duruma neden olarak amputasyon gerekliliğine yol açabilir. Diz çıkıkları, tüm ortopedik yaralanmaların %0,001 ila %0,013’ünü oluşturur. Ancak bu oran eksik bildirilmektedir; diz çıkıklarının yaklaşık %50’si olay yerinde, acil servise gelmeden önce kendiliğinden yerine oturur veya yanlış teşhis konur. Diz çıkıkları, erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmekte olup bu oran 4:1’dir. Obezite, düşük enerjili bir yaralanma mekanizması ile bu yaralanmayı geçirme açısından bağımsız bir risk faktörüdür.
Diz ekleminin anatomisi 3 temel kemik ve bu kemikleri birbirine bağlayan bağlardan meydana gelir ve eklemin komşuluğunda önemli damar ve sinir yapıları mevcuttur.
Diz eklemini oluşturan kemikler Femur, Tibia ve Patella’dır. Tibiofemoral eklem ve patellofemoral eklem diz eklemini oluşturur. Bu kemik yapıların stanilizasyonu;
- Anterior cruciat ligament (ACL)
- Posterior cruciat ligament (PCL)
- Medial kollateral ligament (MCL)
- Lateral kollateral ligament (LCL)
- Posterolateral köşe (popliteus tendonu-popliteofibular ligament-fibular kollateral bağ) (PLC)
ile sağlanır. Femur kondili ve tibia platosu arasında yer alan lateral ve medial menisküs eklemin hareketli yapısına destek olan önemli parçalardır.
Diz ekleminin posteriorunda yer alan popliteal bölgede popliteal arter ve peroneal ve tibial sinir bulunur.
Diz çıkıkları, genellikle bağ yaralanmalarını içeren tibiofemoral eklemin ayrışması sonucu oluşur. Kuvvetin yönüne ya da yapılan aktivite sırasında rotasyon şiddetine göre farklı mekanizmalar ile karşımıza gelebilir.
- Yüksek enerjili travma; motorlu araç kazaları bu grupta en sık karşımıza gelir. Sıklıkla tibia femurdan daha fazla posteriora doğru itilir ve posterior çıkıklara neden olur. Yüksekten düşmelerde ise ekstansiyondaki bir bacağın üzerine düşme sonucu anteriora çıkıklar görülür, hiperekstansiyon yaralanmalarıdır.
- Düşük enerjili travma; özellikle temaslı sporlarda futbol, basketbol, güreş gibi ani rotasyonel hareketler ile meydana gelen çıkıklardır. Benzer şekilde obez hastalarda kendi ekseni etrafında düşüşler ile çok düşük enerjili travmalarda da çıkıklar meydana gelebilir.
Çıkık Yönüne Göre Etkilenim:
- Anterior Çıkıklar: Dizde hiperekstansiyon sonucu meydana gelir. Bu tür çıkıklarda ön çapraz bağ (ACL) ve arka çapraz bağ (PCL) yırtıkları sıklıkla görülür. Popliteal arter yaralanması daha az rastlanan bir durumdur, ancak aşırı ekstansiyon durumunda popliteal arter sıkışabilir.
- Posterior Çıkıklar: Diz fleksiyonda iken eksenel yüklenme ile oluşur. Popliteal bölgedeki nörovasküler yapılar için acil değerlendirme gerektirir ve bu nedenle dikkatli bir inceleme yapılması önemlidir.
- Medial ve Lateral Çıkıklar: Dizde valgus (içe doğru) ya da varus (dışa doğru) ekseninden yüklenme ile oluşur. Genellikle iç yan bağ (MCL) veya dış yan bağ (LCL) yaralanmaları ile ilişkilidir.
- Rotasyonel Çıkıklar: Ani yön değişiklikleri veya rotasyon hareketleri ile meydana gelir. Bu tür çıkıklara menisküs ve posterolateral köşe (PLC) yaralanmaları eşlik edebilir.
Vakaların yarısından fazlası, hastaneye başvuru anında kendiliğinden redükte olmuş olabilir. İlk değerlendirme sırasında, nörovasküler yaralanma dahil olmak üzere, ayrıntılı bir fizik muayene yapılması önemlidir.
Hastalar genellikle ağrı, şişlik ve deformite ile acil servise başvururlar. Diz üzerinde ağırlık verememe ve dizi tam ekstansiyona getirememe olabilir. Nabız kaybı ya da duyu kaybı görülebilir.
- Nabız değerlendirmesi için dorsalis pedis nabzı ve tibialis posterior nabzına bakılmalıdır. Şişlik ve gerginlik olması ve pasif germede ağrı olması Kompartman sendromu açısından hastanın değerlendirilmesini gerektirir.
Diz ekleminin bağlarını değerlendirilmesi
ACL Değerlendirilmesi
- Lachman Testi: Hasta sırtüstü ve diz 20-30° fleksiyonda iken, femur kemiğini bir elinizle sabitlenip, diğer elinizle tibia kemiğini öne doğru çekilmesidir. Aşırı hareketlilik testi pozitif kabul ettirir ACL yaralanmasını işaret eder.
- Ön Çekmece Testi: Hastanın diz eklemi 90 derece fleksiyonda iken tibia kemiği öne doğru çekilir, öne doğru hipermobilizasyon ACL yaralanmasını gösterir.
PCL Değerlendirilmesi
- Arka Çekmece Testi: Hastanın diz eklemi 90 derece fleksiyonda iken tibia kemiği arkaya doğru itilir, arkaya doğru hipermobilizasyon PCL yaralanmasını gösterir.
- Posterior Sarkma İşareti: Hasta sırt üstü yatarken her iki diz 90 derece fleksiyona getirildiğinde etkilenen dizin posteriora doğru sarkma göstermesi PCL yırtığını gösterir.
-
MCL ve LCL Değerlendirilmesi
- Valgus Stres Testi: Diz 30 derece fleksiyonda iken valgus yönünden kuvvet uygulanması ile mobilizasyon olması MCL yaralanmasını gösterir.
- Varus Stres Testi: Diz 30 derece fleksiyonda iken varus yönünden kuvvet uygulanması ile mobilizasyon olması LCL yaralanmasını gösterir.
PLC değerlendirilmesi
- Kadran Testi: Hasta yüzüstü pozisyonda iken, dizler 30° ve 90° fleksiyona getirilir ve her iki ayak da dışa doğru döndürülür. Eğer etkilenen tarafta dış rotasyon yalnızca 30° fleksiyonda artmış ancak 90°’da normal ise, bu izole posterolateral köşe (PLC) yaralanmasını düşündürür. Dış rotasyon hem 30° hem de 90° fleksiyonda artmışsa, bu kombine PLC ve PCL yaralanmasını gösterir.
Menisküs Yaralanması değerlendirilmesi
- McMurray Testi: Diz ekstansiyona getirilirken, tibia içe ve dışa döndürülür. Bu hareket sırasında klik sesi veya ağrı hissedilmesi, etkilenen yöndeki menisküs hasarını gösterir. İç rotasyonda ağrı veya klik sesi, medial menisküs; dış rotasyonda ise lateral menisküs hasarıyla ilişkilidir.
Çıkık değerlendirilmesinde AP ve lateral grafiler yeterlidir.
Periferik nabızların muayenesinde defisit tespit edilirse; doppler ultrasonografi ve BT anjio ile damar yapıları ayrıntılı değerlendirilmelidir.
Eklemin ligamentlerinin ve menisküsün değerlendirilmesi için hastalara MR değerlendirmesi gereklidir. Acil şartlar altında MR değerlendirmesi çoğu zaman endike değildir.
Genel yaklaşım gereği redükte edilemeyen çıkıklar, vasküler yaralanma bulgusu, nörolojik yaralanma bulgusu, açık çıkıklar ve kırıklı çıkıklar ortopedi bölümü ile konsülte edilmelidir.
Popliteal vasküler yaralanma varlığında kalp damar cerrahisi konsültasyonu gereklidir.
Düşük ayak gibi peroneal sinir yaralanması varlığında beyin ve sinir cerrahisi konsültasyonu gerekir.
Kapalı redüksiyonun başarısız olması ve açık redüksiyona geçme kararı ya da acil cerrahi gerektirecek açık kırık gibi durumlarda anesteziyoloji konsültasyonu gereklidir.
Acil serviste uygun sedoanaljezi sağlanmasının ardından uzun eksendee traksiyon uygulanarak kapalı redüksiyon gerçekleştirilebilir. Kapalı redüksiyonun başarısız olduğu durumlarda açık redüksiyona geçilmelidir.
Redüksiyon sonrası Damar ve sinir muayenesi tekrar yapılmalı ve defisit varlığında doppler ultrason ya da BT anjiyografi ile değerlendirme yapılmalıdır.
Redüksiyon sonrasında diz 20 derece fleksiyonda posterior destekli atel uygulanarak immobilizasyon sağlanmalıdır.
Açık çıkık varlığında uygun antibiyotik profilaksisi verilmelidir.
- https://radiopaedia.org/articles/knee-dislocation
- https://ota.org/Knee Dislocation
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470595/
