Ani Kardiyak Ölüm

Ani Kardiyak Ölüm (AKÖ), belirtilerin başlamasından itibaren bir saat içinde, kardiyovasküler veya tanımlanamayan bir nedene bağlı olarak meydana gelen ölüm olarak tanımlanır. Ölüm, kalbin tamamen durması veya yaşamı ve perfüzyonu sürdürecek kadar etkili atım yapamaması sonucu gerçekleşir. Ani kardiyak arrest (AKA) geçiren bireyler, daha yüksek ani kardiyak ölüm riski taşımaktadır. Bu nedenle, ani kardiyak arrest risk faktörlerinin ele alınması, ani kardiyak ölüm riskini azaltır.

Ani kardiyak ölüm, yüksek riskli bir durum olduğundan, acil tıp uzmanları genellikle bu tür hastaları ilk değerlendiren profesyonellerdir. Bu durumun oluşmamasını sağlamak için birinci basamak aile hekimleri, sorumlu oldukları hastalarının yaşam tarzı değişiklikleri, düzenli sağlık kontrolleri ve tedaviye uyum hakkında danışmanlık yaparak ani kardiyak arrest ve ani kardiyak ölümü önleyebilirler.

Kardiyak arrest, hemodinamik yetmezlik ve çöküş ile sonuçlanan ani kardiyak aktivite durması olarak tanımlanır. Ani kardiyak ölüm (AKÖ), kardiyak kökenli olduğu varsayılan ve kardiyak semptomların başlamasından itibaren 1 saat içinde veya son sağlıklı ve canlı görüldüğü andan itibaren 24 saat içinde gerçekleşen ölüm olarak tanımlanır. Otopsilerde kardiyak bir etiyoloji ortaya çıkabilir; ancak tüm AKÖ vakalarında belirlenebilir bir neden bulunmayabilir. AKÖ, sağlıklı görünen bir bireyde kardiyovasküler hastalıkların ilk belirtisi olabilir ve kardiyovasküler ölümlerin yarısından sorumludur.

AKÖ’nün yaş ile güçlü bir ilişkisi vardır. Özellikle aynı yaş grubundaki kadınlara kıyasla erkeklerde AKÖ riski daha yüksektir. Bebeklik döneminde AKÖ insidansı düşüktür; ancak bu durumun yıllık insidansı 8. dekatta en yüksek boyuta ulaşarak 100.000 kişide yılda 200’e kadar çıkabilir.

Gelişmiş ülkelerde AKÖ vakalarının %75’inden fazlası koroner arter hastalığı (KAH) nedeniyle meydana gelmektedir. Son birkaç on yılda KAH insidansı artmıştır. Bununla birlikte, kardiyovasküler mortalitede belirgin bir azalma gözlemlenmektedir. Erken KAH tedavisi, AKÖ’yü önlemenin en etkili yöntemidir. Araştırmalar, kardiyak arrest ve AKÖ’nün genetik yatkınlığı olan bireylerde KAH’ın ilk belirtisi olabileceğini göstermektedir. Bu hastalarda tipik tanı miyokard enfarktüsü veya iskemidir. Erken KAH tanısı ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD) risk faktörlerinin yönetimi, kardiyak arrest ve AKÖ riskini en aza indirmek için en iyi stratejilerdir. Tanık olunan kardiyak arrest vakalarında erken kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR), AKÖ’nün önlenmesinde hayati önem taşır.

Kalıtsal aritmileri olan genç bireylerde, altta yatan durumun tespit edilmesi ve uygun şekilde tedavi edilmesi AKÖ’yü etkili bir şekilde önleyebilir. Çoğu kalıtsal kardiyak aritmide, AKÖ’yü önlemenin tek yolu implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) kullanımıdır.

Kalp Anatomisi

Kalp, dolaşım sistemimizin merkezi olup vücuda kan pompalayan hayati bir organdır. Göğüs boşluğunda, merkezin biraz solunda yer alan bu kaslı organ dört odacıktan oluşur: sağ ve sol atriyum ile sağ ve sol ventrikül.

Kalbin işleyiş sürecinde, sağ atriyum, vücuttan gelen oksijensiz kanı üst ve alt vena kava aracılığıyla alır ve sağ ventriküle iletir. Sağ ventrikül ise bu kanı pulmoner arter aracılığıyla akciğerlere pompalar. Akciğerlerde, pulmoner arter ile taşınan kan oksijenlenir ve ardından pulmoner venler aracılığıyla sol atriyuma geri gelir. Sol atriyum, oksijenlenmiş bu kanı sol ventriküle gönderir. Son olarak, sol ventrikül kanı aort aracılığıyla tüm vücuda pompalar.

Kalbin kasılma ve gevşeme hareketleri, kanın sürekli olarak organlara oksijen ve besin taşımasını, aynı zamanda atık maddelerin uzaklaştırılmasını sağlar. Bu düzenli döngü, kalbin yapısındaki kapakçıklar ve özel bir elektriksel iletim sistemi sayesinde senkronize bir şekilde gerçekleşir.

Koroner arterler, kalp kasına (miyokard) oksijen açısından zengin kan sağlayarak kalbin doğru şekilde çalışmasını destekler. Sol koroner arter (LMCA), aortanın sol tarafından çıkar ve iki ana dala ayrılır: sol anterior inen arter (LAD) ve sol sirkümfleks arter (Cx). LAD, sol ventrikülün ön yüzlerini ve interventriküler septumu beslerken, sol sirkümfleks arter (Cx) ise sol atriyumu ve sol ventrikülün posterolateral yüzeyini besler.

Sağ koroner arter (RCA) da aortanın sağ tarafından çıkarak sağ atriyum ve ventrikülü besler ve sol ventrikülün arka duvarının bir kısmına kan sağlar. Bu arterler, kalbin yüksek metabolik gereksinimlerini karşılayacak düzeyde kan akışını sağlayarak kalbin ihtiyaç duyduğu oksijenin sürekli olarak taşınmasına katkıda bulunur.

Kardiyak iletim sistemi, kalbin ritmini düzenleyen ve kasılmalarını koordine eden elektriksel impulsları üreten ve ileten özel hücrelerden oluşur. Kalpteki bu sistem, sağ atriyumda, üst vena kava girişinin yakınında bulunan sinoatriyal düğüm (SA düğümü) ile başlar. SA düğümü, kalbin doğal pacemaker’ıdır ve burada üretilen elektriksel impulslar atriyumlardan geçerek kasılmalarına yol açar, böylece kan ventriküllere doğru itilir.

Bu impulslar daha sonra atriyum ve ventriküllerin birleşim yerinde yer alan atriyoventriküler (AV) düğüme ulaşır. Burada impulslar kısa bir süre geciktirilir, bu da ventriküllerin tamamen dolmasını sağlar. AV düğümünden çıkan impulslar, His demeti ve Purkinje lifleri gibi özel iletim yolları üzerinden geçerek ventriküllere iletilir. Bu yollar ventriküllerin kasılmasını uyararak kanın akciğerlere ve vücudun geri kalanına pompalanmasını sağlar.

 

Amerika Birleşik Devletleri nüfusunun yaklaşık %0.1’i, her yıl hastane dışı kardiyak arrest yaşamaktadır. Avrupa çalışmaları da benzer bir insidans göstermekte olup, nüfusun %0.04 ile %0.1’i arasında değişmektedir. Avrupa’da ani kardiyak ölümün, ölümlerin %10 ila %20’sini oluşturduğu ve her yıl 300.000 kişinin hastane dışı kardiyak arrest nedeniyle acil servise getirildiği tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ani kardiyak ölüm geçiren bireylerin ortalama yaşı 66 ile 68 arasında olup, erkeklerde ani kardiyak ölüm geçirme olasılığı daha yüksektir.

Bazı etnik gruplar arasında ani kardiyak ölüm insidansı daha yüksektir. Siyah bireylerde beyaz bireylere göre ani kardiyak ölüm riski daha yüksek olup, bu fark özellikle kadınlarda daha belirgindir. Bu etnik farkın arkasındaki nedenler arasında gelir, eğitim ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için geleneksel risk faktörlerindeki farklılıklar yer almaktadır. Ani kardiyak ölüm insidansı yaşla orantılı olarak artmakta ve en yüksek risk, yaşamın 80’li yaşlarında rapor edilmektedir. Genel olarak erkeklerde ani kardiyak ölüm riski kadınlardan daha yüksektir.

Gençlerde kalıtsal kardiyak aritmiler, kardiyomiyopatiler ve koroner arter anomalileri ani kardiyak ölümün başlıca nedenleri arasındadır. Buna karşılık, yaşlı hastalarda en yaygın ani kardiyak ölüm nedeni koroner arter hastalığıdır. Ani kardiyak ölüm, genç sporcularda travmaya bağlı olmayan ölümlerin başlıca nedenidir. Genel popülasyonda ise sporla ilişkili ani ölümün insidansı yıllık 100.000 kişi başına 0.5 ile 2.1 arasındadır. Sporla ilişkili ani ölümler, diğer öğrenci sporculara göre elit sporcularda daha sık görülmektedir.

Ani kardiyak ölümün sirkadiyen varyasyonu iyi belgelenmiştir ve adrenalin ve diğer hormonların salgılanmasındaki sirkadiyen varyasyonlara bağlanmaktadır. Ani kardiyak ölüm insidansı, sabah 6 ile öğlen 12 arasında zirve yapmaktadır. Geç öğleden sonra ise ventriküler fibrilasyon kaynaklı hastane dışı kardiyak arrest nedeniyle küçük bir artış görülmektedir. Beta-adrenerjik bloker ilaçlar, sabah erken saatlerdeki ani kardiyak ölüm zirvesini azaltmaktadır. Ani kardiyak ölüm insidansının pazartesi günleri en yüksek olduğu bildirilmiştir.

Birçok birey, ani kardiyak ölümlerinden önceki ilk tıbbi durumu olarak kardiyak arrest yaşamaktadır. Genel popülasyonda yüksek kardiyak arrest riski taşıyan kişilerin belirlenmesi, birincil önleme stratejilerini kolaylaştırır ve ani kardiyak ölüm ile kardiyak arrest kaynaklı morbidite riskini azaltır. Özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde ani kardiyak ölüm insidansı üzerine sınırlı veri bulunsa da, küresel ani kardiyak ölüm insidansının yıllık 100.000 kişi başına 100 vaka kadar yüksek olduğu bildirilmiştir. Her yıl dünya çapında yaklaşık 2 milyon ani kardiyak ölüm vakası rapor edilmektedir. Bu yüksek insidans ve buna bağlı mortalite ve morbidite, kardiyak arrest ve ani kardiyak ölümü önemli bir küresel halk sağlığı sorunu haline getirmektedir.

Ani kardiyak ölüm genellikle ventriküler aritmiler veya asistoli şeklinde meydana gelen bir elektriksel kaza sonucu oluşur. Bazı hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler veya asistoli geliştirmeye yatkın anatomik ve fonksiyonel alt yapılar bulunmaktadır. Ancak birçok hastada, miyokardiyal iskemi veya enfarktüs, metabolik anormallikler ve ilaç toksisiteleri gibi geçici olaylar ventriküler taşiaritmiler veya asistoliye yol açar. Bu durum, aritmojenik alt yapılar ile miyokardiyal hemostazı bozan ve hastaları hayatı tehdit eden aritmilere, kardiyak arrest ve ani kardiyak ölüme yatkın hale getiren geçici olaylar arasındaki etkileşimi yansıtır.

Ani kardiyak ölüm riski, miyokard enfarktüsünden sonraki ilk birkaç ayda fatal taşiaritmiler, yeniden enfarktüs veya miyokardiyal rüptür nedeniyle en yüksek seviyededir. Ventriküler fibrilasyon ve taşikardi başlangıçta hastane dışı kardiyak arrestin en yaygın nedenleri olarak tanımlanmıştı. Ancak, son çalışmalar asistoli ve nabızsız elektriksel aktivitenin hastane dışı kardiyak arrestlerde en sık görülen başlangıç ritimleri olduğunu göstermektedir. Hastaların yaklaşık %50’sinde başlangıç ritmi olarak asistoli, %19 ila %23’ünde ise ilk tanımlanabilir ritim olarak nabızsız elektriksel aktivite (NEA) mevcuttur. Hastane dışı kardiyak arrestin hemen ardından beyne kan akışı neredeyse sıfıra iner ve bu da ölüme yol açar.

Ani kardiyak arrest geçiren kişilerde fizik muayene bulguları yanıtsızlık ve nabzın olmaması şeklindedir. Kan basıncı ve kalp kası kontraktilitesi  yoktur. Hastalar, agonal solunum veya apne gösterebilirler. Cilt genellikle siyanoze ve soğuktur. Pupiller genişlemiş ve ışığa tepki vermeyen durumdadır. Kaslar gevşer, mesane ve bağırsak kontrolü kaybolur. Kardiyak monitörizasyon sıklıkla asistoli, NEA (nabızsız elektriksel aktivite) veya ventriküler fibrilasyon gibi aritmileri gösterir.

Buna karşılık, kardiyorespiratuvar arrestte olmayan miyokard iskemisi yaşayan hastalarda geniş bir fizik bulgu yelpazesi bulunabilir. Çoğunlukla terleme ve solukluk görülür. Kan basıncı yüksek veya normal olabilir; ancak hipotansiyon, kalp yetmezliğinin bir işareti olabilir. Oskültasyonda anormal kalp sesleri duyulabilir. Kalp yetmezliğini gösterebilecek bir S3 galop sesi, S4 sesi ve üfürümler duyulabilir. Juguler venöz distansiyon, bilateral solunum seslerinde krepitasyonlar, karın dalgalanması ve ayak bileklerinde ödem gibi belirtiler de kalp yetmezliğine işaret edebilir. Kardiyak monitörizasyon, geniş bir hız ve ritim varyasyonunu ortaya koyabilir. Taşikardi, normokardi veya bradikardi görülebilir. Ritim normal olabilir; ancak ST ve T dalga değişiklikleri veya belirgin anormallikler bulunabilir.

Akut koroner sendrom (AKS) yaşayan kişilerde genellikle nörolojik fonksiyonlar normaldir. Ancak AKS ve inme aynı anda görülebilir; bu durumda hastalar, yeni başlayan atriyal fibrilasyon gibi kardiyak anormalliklerle birlikte, yeni başlayan dizartri veya peltek konuşma gibi nörolojik defisitler de sergileyebilir. Bu bulguların başlangıcı, kardiyovasküler değerlendirme sırasında nörogörüntüleme yapılmasına karar vermeden önce belirlenmelidir. Özellikle, ani kardiyak arrestten kurtulan kişiler, arrest sırasında beyin hipoksisi nedeniyle nörolojik semptomlar da gösterebilir.

Belirli fizik muayene bulguları, kardiyak arrestin diğer potansiyel nedenlerine işaret edebilir. Mitral kapak prolapsusu olanlarda orta-sona sistolik üfürüm, hipertrofik kardiyomiyopatisi olanlarda ejeksiyon sistolik üfürüm, siyanoz, Fallot tetralojisinde sağ ventriküler çıkış yolu üfürümü ve sarkoidozda cilt belirtileri, altta yatan kardiyak nedeni belirlemeye yardımcı olabilir.

Kardiyovasküler muayene sırasında üfürümler, hem sırtüstü hem de ayakta pozisyonda değerlendirilmelidir. Femoral nabızlar aort koarktasyonu ihtimalini dışlamak için değerlendirilip karşılaştırılmalıdır. Brakiyal arter kan basıncı, tercihen her iki koldan oturur pozisyonda ölçülmelidir.

Ani kardiyak arrest, koroner arter hastalığı (KAH) ve diğer kardiyak durumların ilk belirtisi olabilir. Eğer hastada geri dönüş sağlandıysa öncelikle bu olayı atlatan bireyler için tam bir kardiyak değerlendirme yapılması gereklidir. Tanısal testler şunları içermelidir:

Elektrokardiyogram (EKG): 12 derivasyonlu EKG, miyokard enfarktüsü veya iskemiyi ve kalıtsal kanalopatileri teşhis etmede yardımcıdır. Ekokardiyogram

• Kardiyak iskemi
• Kalp yetmezliği
• Kardiyomiyopati
• Kapak hastalığı ve doğumsal kalp hastalığının

değerlendirilmesinde en iyi görüntüleme yöntemidir.

Ekokardiyogram: Önceden var olan kalp yetmezliği, kardiyomiyopatiler, kapak hastalıkları ve doğumsal kalp anormalliklerinin değerlendirilmesi için

Koroner anjiyografi: Aterosklerotik kalp-damar hastalığı, koroner arter anomalileri, koroner arter spazmlarının ve doğumsal koroner anomalilerin tanısında aha ileri değerlendirme sağlar.

Egzersiz testleri: Seçilen hastalarda egzersize bağlı ventriküler aritmiler ve iskeminin değerlendirilmesi için kullanılır.

• İskemik kalp hastalığı,-
• LQTS
• CPVT

tanısında faydalıdır. Elektrofizyoloji çalışmaları şüpheli aritmiyi tespit edebilir.

Elektrofizyoloji testleri: Belirli hasta gruplarında kardiyak ileti hastalıklarını araştırmak ve risk sınıflaması yapmak için

Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Kardiyomiyopatilerin tanısında ve ani kardiyak ölüm riskinin değerlendirilmesi için kullanılır. Doku karakterizasyonu için ARVC, sarkoidoz ve miyokarditi teşhis etmek ve geç gadolinyum tutulumu ile fibrozisin yaygınlığını tahmin etmek için önerilir.

Genetik testler: Eğer hasta aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi (ARVC), Brugada sendromu, katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi (CPVT) veya uzun QT sendromu (LQTS) varsa

Genetik testler, yapısal kalp hastalığı kanıtı olmayan ancak açıklanamayan senkop veya kardiyak arrest geçirmiş genç hastalarda, kalıtsal kanalopati veya aritmojenik bozukluğu tanımlamak için önerilebilir. Genetik testler, hastalığın prognozu hakkında bilgi sağlayabilir ve probandda (ilk teşhis edilen birey) hastalığa neden olan bir genetik mutasyon tespit edilirse, aile üyelerinin taranmasını yönlendirebilir.

Son zamanlardaki genom dizileme ilerlemeleri ve kalıtsal kalp bozukluklarının daha iyi anlaşılması, çeşitli kardiyomiyopatilerin tanısında genetik testlerin etkinliğini artırmıştır. Genetik test, asemptomatik akrabaların taşıyıcı olup olmadığını taramada kullanılabilir. Testler, pozitif genetik mutasyonu olan kişiler için uygun koruyucu önlemleri (yaşam tarzı değişiklikleri, medikal tedavi ve düzenli izleme) yönlendirir. Güncel kılavuzlar, kalıtsal aritmojenik kardiyak bozuklukla ilişkili bir genetik mutasyon tespit edildiğinde, hastalar ve aile üyeleri için genetik danışmanlık önerir.

Kalp biyopsisi: Başka bir neden bulunamazsa değerlendirilebilir.

• Akut miyokard enfarktüsü
• Aort stenozu
• Arritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi
• Atrioventriküler blok
• Brugada sendromu
• Katekolaminerg polimorfik ventriküler taşikardi
• Genişlemiş kardiyomiyopati
• Ebstein anomalisi
• Hipertrrofik kardiyomiyopati (HCM)
• İdiopatik ventriküler fibrilasyon
• Uzun QT sendromu (LQTS)
• Mitral stenoz
• Mitral kapak prolapsusu
• Pulmoner emboli
• Kısa QT sendromu (SQTS)
• Fallot tetralojisi
• Wolff-Parkinson-White sendromu

İlk Müdahale

Ani kalp durmasının ilk yönetimi, kalp fonksiyonunu geri kazandırmayı ve hayatta kalma şansını artırmayı hedefleyen kritik ve zaman açısından hassas bir süreçtir. Hızlı müdahale, olumlu bir sonuç elde etme olasılığını artırmak için çok önemlidir. Temel Yaşam Desteği (TYD) (BLS) ve Gelişmiş Kalp Yaşam Desteği (İYD)(ACLS )protokolleri, eğitimli sağlık profesyonelleri tarafından uygulanmalıdır.

Kalp Durması için Resüsitasyon

Ani kardiyak arrestte yeniden canlandırma için ilk yönetim adımları, kalp durmasını hızlı bir şekilde tanıma, erken ve etkili CPR (KPR), defibrilasyon, kalp durması sonrası bakım ve altta yatan nedenlerin tedavisini içerir. CPR, etkili göğüs kompresyonları ve uygun defibrilatör kullanımı ile ani kardiyak ölüm tedavisinde hayati öneme sahiptir. CPR, yayınlanan TYD ve ACLS algoritmalarına göre uygulanmalıdır. Kalp durması sırasında erken CPR ve defibrilasyon ile acil tıp hizmetlerinin (EMS) hızlı bir şekilde gelmesi, başarılı yeniden canlandırmanın ana belirleyicileridir.

Hayatta kalma şansını artırabilecek stratejiler, gözlemlenen kalp durmasında erken CPR başlatılması, yoldan geçenlerin CPR uygulaması ve hızlı defibrilasyon içerir. Hastane içi kalp durmasında (IHCA) hayatta kalma oranı %90’a kadar çıkabilir, özellikle yoğun bakım ünitelerinde ventriküler fibrilasyona karşı hızlı müdahale yapıldığında. Ancak, dışarıda meydana gelen kalp durmasında (OHCA) hayatta kalma, kalp durmasının başlangıcından sonraki ilk birkaç dakikada hızla düşer. 5 dakikada hayatta kalma oranı %25’in altına düşerken, 10 dakikada hayatta kalma oranı neredeyse sıfıra düşmektedir.

Her 3-5 dakikada bir intravenöz veya intraosseöz adrenalin uygulanması, İYD’nin önemli bir bileşenidir ve başarılı yeniden canlandırma olasılığını artırır. Sdrenalinin faydalı etkileri, CPR sırasında koroner ve serebral perfüzyon basıncını artıran α-adrenerjik vasokonstriksiyon ile sağlanır. Refraktör ventriküler fibrilasyon vakalarında en az 3 defibrilasyon denemesinden sonra amiodaron uygulanması, lidokain ve plasebo ile karşılaştırıldığında başarılı yeniden canlandırma oranını artırır. Ancak, amiodaronun hastaneden taburcu olma hayatta kalma oranını plasebo ile karşılaştırıldığında artırmadığı görülmüştür.

OHCA’da şoklanabilir ritim ile procainamid uygulaması olumlu sonuçlar vermemektedir. Bu ilaç, daha fazla şok sayısı, daha uzun yeniden canlandırma süreleri ve daha düşük hayatta kalma oranları ile ilişkilendirilmiştir. NEA ve asistoli ile kalp durumu, ventriküler fibrilasyona göre daha düşük hayatta kalma şansına sahiptir. Etkili göğüs kompresyonları, epinefrin ve geri dönüşümlü etiyolojilerin tedavisi, hayatta kalmanın tek yoludur.

Kalp Durması Sonrası Bakım

Başarılı yeniden canlandırma ve spontan dolaşımın geri kazanılmasından (ROSC) sonra hastalar, ani kardiyak arrestin olası nedenleri için değerlendirilir. İlk değerlendirme, hava yolu, hemodinamik durum ve nörolojik durumu değerlendirmeyi içerir ve bunu 12 derivasyonlu EKG, temel laboratuvar testleri, göğüs röntgeni ve beyin görüntüleme takip eder. Kalp durması, çoklu organ disfonksiyonuna yol açar. Şok veya kalpten başka organların disfonksiyonu da ölüme neden olabilir. Kalp duruşu sonrası bakım karmaşık bir süreçtir. Bu nedenle, kalp durması bakımında uzmanlaşmış bir interdisipliner ekibin ve belirli kalp durması sonrası tedavi protokollerinin varlığı, ROSC sonrası hayatta kalma ve nörolojik sonuçları iyileştirmek için kritik öneme sahiptir.

ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) bağlı arrest olan hastalar EKG ve kalp enzim seviyelerinde yükselme ile teşhis edilir. Bu hastalar hemen hızlı koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon ile yönetilmelidir. Kalp durması sonrası anjiyogramda önemli koroner arter hastalığı (KAH) varsa perkütan revaskülarizasyon güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Gözlemsel çalışmalar, ani kardiyak arrest hastalarında başarılı revaskülarizasyon sonrasında hayatta kalma oranının arttığını bildirmektedir. Ancak, STEMI yokluğunda, anjiyografi ve revaskülarizasyon hemen ek bir fayda sağlamaz.

Hipotansiyon, kalp durmasından sonra beyin hasarını ve sonuçları kötüleştirebilir, çünkü doku perfüzyonunu azaltır. Sistolik kan basıncını 90 mm Hg’nın üstünde ve ortalama arteriyel kan basıncını 65 mm Hg’nın üstünde tutmak için uygun sıvı resüsitasyonu ve vazopressör tedavisi ile sağlamak önerilir. Hipoksi ve hipoglisemiden kaçınmak, kalp durması sonrası dönemde, özellikle komatöz hastalarda, hayati önem taşır; çünkü bu durumlar doku hasarını kötüleştirebilir ve uzun vadeli hayatta kalmayı etkileyebilir.

Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (32 °C ila 35 °C), ROSC sonrası komutları takip etmeyen hastalar için en az 24 saat önerilmektedir. Birçok çalışma, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi kullanıldığında hayatta kalma ve olumlu nörolojik sonuçların elde edildiğini göstermektedir; bu, başlangıçta şoklanabilir olmayan ritme sahip hastalarda bile geçerlidir. Kalp durması sonrası dönemde ateş, kötü nörolojik sonuçlarla ilişkilidir ve bu nedenle hemen önlenmeli veya tedavi edilmelidir.

Hipoksik beyin hasarı, OHCA ve IHCA hayatta kalanların morbidite ve mortaliteye neden olan ana faktördür. Nörolojik değerlendirmenin detaylı bir şekilde yapılması ve uygun prognozasyon, hayatta kalan hastalarda yaşamı tehdit eden önlemlerin gereksiz yere kaldırılmasını önlemek için gereklidir. Kötü bir sonucun kaçınılmaz olduğu durumlarda gereksiz tedavilerden kaçınmak faydalıdır. Komatöz hastalarda, hedeflenmiş sıcaklık yönetiminden sonra 5. günde nöroprognozasyon önerilmektedir. Klinik muayene, elektroensefalogram ve beyin görüntüleme dahil çok modelli bir yaklaşım, nöroprognozasyon için önerilmektedir; çünkü tek bir test yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuç verebilir.

Uzun Dönem Yönetim

SCA’yı (ani kalp durması) atlatan hastaların uzun dönem yönetimi, nüks riskini azaltmaya, genel prognozu iyileştirmeye ve potansiyel altta yatan nedenleri veya katkıda bulunan faktörleri ele almaya odaklanmaktadır. SCA’yı atlatan hastalar, tekrarlayan aritmiler, altta yatan kardiyovasküler hastalıklar ve psikolojik sonuçlar gibi benzersiz zorluklarla karşılaşmaktadır. Bu nedenle, uzun dönem yönetimde kapsamlı ve çok disiplinli bir yaklaşım, sonuçları optimize etmek ve yaşam kalitesini artırmak için kritik öneme sahiptir.

Ani kardiyak ölüm önlenmesi için ani kardiyak arrest gelişiminin önlenmesi kritik bir öneme sahiptir. Hastalar, özellikle altta yatan yapısal kalp hastalıkları ve primer kardiyak aritmiler varlığında ani kardiyak arrest nüksü veya ani kardiyak ölüm riski taşımaktadır. Tıbbi tedavinin ani kardiyak ölümü önlemede sınırlı bir rolü vardır ve önlemede belgelenmiş etkisi olan antiaritmik ilaçlar, β-adrenerjik blokörler dışında etkin bir yöntem yoktur.

Ancak, bazı hastalarda aritmileri kontrol etmek ve semptomları iyileştirmek için antiaritmik ilaçların ve kalp yetmezliği tedavisinin kullanımı önemlidir. β-blokerler, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu veya önceki akut miyokard enfarktüsü olan hastalarda sağ kalımı artırmakta ve ani kardiyak ölüm riskini azaltmaktadır. Özellikle propranolol ve nadolol gibi β-blokerler, kardiyak kanalopatileri (örneğin, LQTS ve katakolaminergik polimorfik ventriküler taşikardi) olan hastalarda aritmi ve ani kardiyak arrest nüksünü önlemek için birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir.

Kardiyomiyopati ve ciddi şekilde azaltılmış sol ventrikül sistolik fonksiyonu olan hastalarda önerilen kardiyoprotektif ajanlar arasında β-blokerler, mineralkortikoid reseptör antagonistler, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokörleri, anjiyotensin reseptör-neprilizin inhibitörleri ve sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörleri bulunmaktadır. Bu ilaçların çalışmalarında ani kardiyak ölüm oranında anlamlı bir azalma gösterdiği belgelenmiştir. Güncel kılavuzlar, sol ventrikül sistolik disfonksiyonunun altta yatan nedenine bakılmaksızın, düşmüş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliği olan tüm hastalarda ani kardiyak ölümü önlemek için bu ilaçları önermektedir.

Randomize denemeler, ICD’lerin (implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör) ölümcül aritmi nedeniyle ani kardiyak arresti atlatan hastalarda ani kardiyak ölümü etkin bir şekilde önlediğini ve sağkalımı artırdığını göstermektedir. Ventriküler taşikardi veya fibrilasyona bağı ani kardiyak arrest gelişen ve hayatta kalan hastalarda ani kardiyak ölümü önlemek için ICD yerleştirilmesi önerilmektedir. Bu müdahale, tüm güncel kılavuzlarda sınıf IA önerileriyle desteklenmektedir.

Rehabilitasyon Programı

Ani kalp durmasını atlatan birçok hasta, olay sonrasında anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi nöropsikiyatrik bozukluklar yaşamaktadır. Bu hastalarda görülen bir diğer yaygın semptom ise fiziksel ve bilişsel bozulma nedeniyle ortaya çıkan kolay yorulma durumudur. Ani kardiyak arresti atlatan hastaların aile üyeleri de önemli düzeyde stres bildirmekte ve terapi ile fayda sağlayabilirler.

Klinik uygulama kılavuzları, yapılandırılmış bir kardiyak arrest sonrası rehabilitasyon programı önermektedir. Ani kardiyak arresti atlatan hastalar ve onların bakıcıları, anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için periyodik ve kapsamlı değerlendirmelerden geçmelidir. Hastalara ve ailelerine psikososyal destek de sağlanmalıdır. Ani kardiyak arresti atlatan bireyler ve bakıcıları, günlük rutinlerine ilişkin talimatları içeren ayrıntılı bir taburculuk planı almalıdır.

Kalp durmasının genel hayatta kalma oranı birçok faktöre bağlıdır. Küresel dışarıda kalp durması (OHCA) hayatta kalma oranı oldukça düşüktür. OHCA geçiren hastaların yalnızca %22’si acil servise ulaşmaktadır ve sadece %8.8’i hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaktadır. Gelişmiş ülkelerde OHCA’nın 1 yıllık hayatta kalma oranı %8’in altındadır. Kalp durmasında hayatta kalma oranı, erken resüsitasyon, gözlemci CPR (kalp masajı) ve halka açık yerlerde defibrilatör erişimi ile artırılabilir. Kamu görevlileri ve toplum üyelerinin, gözlemci CPR ve erken defibrilasyonun rolü hakkında periyodik olarak eğitilmesi, OHCA hayatta kalma oranlarını artırmak için kritik öneme sahiptir.

Kalp durmasının komplikasyonları arasında anoksik beyin hasarı ve çoklu organ disfonksiyonu bulunmaktadır. Kalp durmasını atlatan hastalarda ve ailelerinde de ruh sağlığı bozuklukları bildirilmiştir. Literatür, kalp durmasını atlatan birçok hastanın anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) geliştirdiğini önermektedir. Depresyon oranının %45’e kadar yükselebileceği, anksiyete gelişme oranının ise %6 ila %15 arasında olduğu bildirilmiştir. Kalp durmasını atlatanların %27’sine kadar PTSD teşhisi konulmaktadır.

Birincil Önleme

Ani kardiyak arrestin yüksek bir ölüm oranı vardır. Mevcut sağlık hizmetleri ilerlemelerine rağmen, OHCA’ı atlatan hasta sayısı oldukça azdır. İlk klinik olay neredeyse her zaman ölümcül olup, özellikle ventriküler fibrilasyon ile başvuran hastalar için bu durum geçerlidir. Ani kardiyak arrestin kötü prognozu, yüksek riskli popülasyonların tanınması ve tedavisi yoluyla ani kardiyak ölüm riskinin azaltılmasını sağlayan birincil önlemenin kritik olmasını gerektirmektedir.

Birincil aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkların önlemesi, miyokard infarktüsü ve iskemik kardiyomiyopati nedeniyle ani kardiyak ölümü önlemenin etkili bir yoludur. Miyokard infarktüsüne bağlı ani kardiyak ölümü önleme stratejileri arasında erken tedavi, optimal kalp yetmezliği tedavisi ve özellikle kardiyomiyopati ve sol ventrikül disinkronisi kanıtı olan hastalarda kalp yeniden senkronizasyon tedavisinin implantasyonu yer alır. Düşük ejeksiyon fraksiyonu, bağımsız bir ani kardiyak ölüm belirleyici olarak bildirilmiştir. Bu nedenle, 35% veya daha düşük ejeksiyon fraksiyonu ve kılavuzlara dayalı tıbbi tedavi altında kalp yetmezliği belirtileri olan iskemik kardiyomiyopati hastalarında bir ICD yerleştirilmesi önerilmektedir.

Kılavuzlar, 35% veya daha düşük ejeksiyon fraksiyonu ve kılavuzlara dayalı tıbbi tedavi altında kalp yetmezliği belirtileri olan noniskemik kardiyomiyopati hastalarında da bir ICD yerleştirilmesini önermektedir. Ancak, kardiyovasküler olmayan komorbiditeler nedeniyle sınırlı yaşam beklentisi olanlarda birincil ani kardiyak ölümün önlemesi için ICD’ler implant edilmememlidir.

Çoğu ani kardiyak ölüm, normal sol ventrikül sistolik fonksiyonu varlığında gerçekleşmektedir ve bu hastaların %10’unda aritmojenik kalp hastalıkları bulunmaktadır. Yaygın olarak tanımlanabilen aritmojenik kalp hastalıkları arasında hipertrofik kardiyomyopati, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi ve kalıtsal kanalopatiler yer almaktadır. Bazı özellikler, kalıtsal aritmi sendromları olan hastalarda ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm riski hakkında gelecekteki riskleri tahmin etmektedir. Bu özellikler, birinci derece akrabalarında erken ani kardiyak ölüm öyküsü, tekrarlayan senkop öyküsü ve sürdürülemeyen aritmi kanıtını içermektedir. Aritmojenik kalp hastalıkları olan hastalarda, yukarıda belirtilen özellikler varlığında birincil ani kardiyak ölümün önlemesi için ICD kullanımını destekleyen güncel kılavuzlar vardır.

Kalıtsal kanalopatileri ve aritmojenik kardiyomiyopatileri olan hastaların, kardiyologları tarafından önerilen tedaviye uymaları gerekmektedir. Aritmi sendromları, semptomatik ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm aile öyküsü olan hastalar için ICD gereklidir. Aile üyelerinin genetik testleri, patojenik mutasyonu taşıyan asemptomatik bireylerin belirlenmesine yardımcı olarak insidansı azaltmaktadır. Kalıtsal kalp hastalıkları olan ailelerde, akraba evliliklerinin kalıtsal aritmilerin insidansını artırdığı bildirilmiştir. Bu nedenle, genetik danışmanlık, genel popülasyonda ani kardiyak ölümüün insidansını önlemek için önemlidir.

İkincil Önleme

İkincil ani kardiyak arrest ve ani kardiyak ölümün önlemesi, daha önce açıklandığı gibi, uzun vadeli yönetim stratejilerine hasta uyumunu gerektirmektedir. Bu stratejiler, yapısal kalp hastalıkları ve birincil kardiyak aritmilerin ele alınmasına odaklanmaktadır.

β-blokerlerin, ani kardiyak ölüm riskini azaltma ve hayatta kalmayı artırma konusunda etkinlik gösterdiği, özellikle sol ventrikül sistolik disfonksiyonu veya önceki akut miyokard enfarktüsü olan hastalarda geçerlidir. Ayrıca, β-blokerler, kardiyak kanalopatileri olan hastalarda aritmi tekrarı önlemek için birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Kardiyoprotektif ajanlar olarak β-blokerler, mineralokortikoid reseptör antagonistler, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör antagonistler, anjiyotensin reseptör-neprilizin inhibitörleri ve sodyum-glukoz kotransportörü-2 inhibitörleri, kardiyomiyopati ve ciddi şekilde azalmış sol ventrikül sistolik fonksiyonu olan hastalarda SCD oranlarını önemli ölçüde azaltmıştır. Ventriküler taşiaritmiler nedeniyle ani kardiyak arrest tekrarı önlemek için en etkili tedavi ICD yerleştirilmesidir.

Ruh sağlığı sorunları, fizyolojik stres tepkilerine katkıda bulunabilir ve aritmiler veya diğer kardiyak olaylar riskini artırabilir. Ruh sağlığı sorunlarını ele almak için destek ve müdahalelerin sağlanması, SCA tekrarı önlemede önemli bir rol oynayabilir.

• https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.cir.98.21.2334
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507854/
• https://www.uptodate.com/contents/overview-of-sudden-cardiac-arrest-and-sudden-cardiac-death
• https://cpr.heart.org/en/resources/cardiac-arrest-vs-heart-attack

Endotrakeal Entübasyon