Trombositopeni Acil Yaklaşım

Dolaşımdaki trombositlerin normal seviyelerinin altında olmasına trombositopeni denir. Trombositler normalde çevresel kanda 150.000-450.000/mm³ arasında bulunur. Trombosit sayısının 150.000/mm³’ün altına düşmesi durumunda trombositopeni tanısı konulur. Trombositopeni, en sık görülen kanama nedenidir. Trombositler, kanın pıhtılaşmasına ve yara iyileşmesine yardımcı olan kan hücreleridir.

Trombositopeni ile ilişkili riskler, hiçbir risk olmamasından kanama veya tromboz riskine kadar geniş bir yelpazede değişebilir. Trombositopeninin şiddeti ile kanama riski arasındaki ilişki kesin değildir. Trombosit sayısı 10.000/µL’nin altına düştüğünde spontan kanama, 50.000/µL’nin altına düştüğünde ise cerrahi kanama riski ortaya çıkabilir.

Artmış trombosit yıkımı: En sık görülen trombositopeni sebebidir. Trombosit yıkım oranının yapım oranını aştığı durumlarda meydana gelir. Trombosit yıkımı intrakorpusküler
defektlere veya ekstrakorpusküler bozukluklara bağlıdır.

Azalmış trombosit yapımı: Miyelosupresif ilaçlar, irradiasyon ve aplastik anemi gibi kemik iliğindeki ana hücrelerin veya megakaryositlerin baskılanmasına sebep olan durumlarda trombositopeni meydana gelir. Megakaryositik hipoplazi veya aplazi, ineffektif trombopoez ve trombopoezi kontrol eden mekanizmalardaki bozukluklar trombosit yapımının azalmasına sebep olur.
Saf megakaryositik aplazi veya hipoplaziye bağlı trombositopeni nadir bir durumdur. Amegakaryositik trombositopeni makrositoz veya diseritropoez gibi diğer hücre dizilerindeki bozukluklarla birliktedir.

Anormal trombosit dağılımı: Trombositlerin büyümüş olan dalakta tutulmaları sonucunda trombositopeni görülür.

1. Gerçek Olmayan Trombositopeni (Psödotrombositopeni)
a. Antikoagulana Bağlı İmmunglobulin Sebebiyle Trombosit Kümeleşmesi: EDTA gibi antikoagülanların neden olduğu yanlış düşük trombosit seviyeleri.
b. Trombosit Satellitizmi: Trombositlerin beyaz kan hücrelerine yapışması.
c. Dev Trombositler: Otomatik sayaçlarda trombosit yerine beyaz kan hücresi olarak sayılabilir.

2. Azalmış Trombosit Yapımı
a. Megakaryositik Hipoplazi: Kemik iliğindeki megakaryosit üretiminin azalması.
b. İneffektif Trombopoez: Trombositlerin olgunlaşma ve üretim sürecindeki yetersizlik.
c. Trombopoezi Kontrol Eden Mekanizmalarda Bozukluk: Trombopoezi düzenleyen hormonlar veya mekanizmaların etkisizliği.
d. Herediter Trombositopeniler: Genetik olarak trombosit üretimindeki yetersizlik.

3. Artmış Trombosit Yıkımı

• Otoimmün:
  • Primer: İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP).
  • Sekonder: Enfeksiyonlar, gebelik, kollajen vasküler bozukluklar, lenfoproliferatif hastalıklar, ilaçlar.
• Alloimmün:
  • Neonatal trombositopeni.
  • Post-transfüzyon purpurası.
    b. Nonimmunolojik:
• Trombotik Mikroanjiyopatiler:
  • Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC).
  • Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP).
  • Hemolitik-Üremik Sendrom (HUS).
• Anormal Vasküler Yüzeye Bağlı Trombositopeniler:
  • Mekanik kalp kapakları veya diğer vasküler yüzey hasarları.
• Diğerleri: Enfeksiyonlar, masif kan transfüzyonu.

4. Anormal Trombosit Dağılımı
Dalakta Trombosit Tutulumuna Neden Olan Hastalıklar: Neoplazik, konjestif, infiltratif, enfeksiyöz hastalıklar.
Hipotermi: Soğuk ortamların trombosit dağılımı üzerindeki etkisi.

Primer İmmün Trombositopeni (Primer ITP):

Trombositlere karşı antikorların üretildiği otoimmün bir durumdur ve trombosit yıkımına neden olur. Daha Fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.

Heparin Kaynaklı Trombositopeni (HIT):

Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT), heparin tedavisi sırasında trombosit sayısında düşüş ve tromboz gelişimi ile karakterize ciddi bir durumdur. HIT, heparin-pF4 (platelet faktör 4) kompleksine karşı oluşan otoimmün antikorların trombositleri aktive etmesiyle ortaya çıkar. Aktive trombositler arteriyel ve venöz trombozlara yol açarken, trombositlerin tüketilmesi nedeniyle dolaşımdaki trombosit sayısı düşer. HIT, tedavi sırasında kanama riskini artırabilir ve tromboembolik hastalığın ağırlaşmasına neden olabilir.

HIT genellikle heparin tedavisinin ilk 5-10 günü içinde ortaya çıkar, ancak daha önce heparin maruziyeti olan hastalarda saatler içinde gelişebilir. Trombosit sayısında %50’den fazla bir düşüş, HIT şüphesini artırır. Subkutan veya intravenöz heparin alan hastalarda belirgin ve progresif bir trombositopeni gözlenir. Trombositopeni gelişen hastaların %20-50’sinde arteriyel veya venöz tromboz görülebilir ve bu tromboz, heparin kesildikten sonra da gelişebilir.

HIT iki formda görülebilir. Tip 1 HIT, hafif ve geçici trombositopeni ile karakterizedir ve genellikle klinik olarak önemsizdir. Tip 2 HIT ise bağışıklık aracılı bir mekanizma ile trombositlerin yıkımı ve aktivasyonu sonucu oluşur, ciddi trombositopeni ve tromboz riski taşır.

Tanıda, tedavi sırasında trombosit sayısında %50’den fazla düşüş, arteriyel veya venöz tromboz gelişimi ve yakın zamanda heparin kullanımı önemli kriterlerdir. Platelet faktör 4 (PF4) antikor testi ve serotonin salınım testi (SRA) gibi laboratuvar testleri tanıyı doğrulamak için kullanılır. Tam kan sayımı ile trombositopeni tespit edilir.

Tedavide, tüm heparin ürünlerinin derhal kesilmesi gerekir. Alternatif antikoagülanlar olarak direkt trombin inhibitörleri (argatroban, bivalirudin) veya direkt faktör Xa inhibitörleri (fondaparinuks) kullanılabilir. Warfarin tedavisine düşük trombosit seviyeleri düzeldikten sonra başlanmalıdır. Tedavi edilmemiş HIT, ciddi trombozlara ve yüksek mortaliteye yol açabilir. Erken tanı ve tedavi ile komplikasyonlar büyük ölçüde önlenebilir.

İlaç Kaynaklı İmmün Trombositopeni:

• Kinin, sülfonamidler, ampisilin, vankomisin, piperasilin
• Parasetamol, ibuprofen, naproksen
• Simetidin
• Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri
• Afrika fasulyesi, susam, ceviz gibi yiyecekler; bitkisel çaylar ve kızılcık suyu gibi içecekler
• Valproik asit, daptomisin, linezolid gibi ilaçlar doz bağımlı olarak trombosit üretimini baskılar.

Enfeksiyonlar:

• Hepatit B ve C
• HIV
• Epstein-Barr
• Sitomegalovirüs
• Parvovirüs B19
• Suçiçeği-zoster
• Kızamıkçık
• Kabakulak HIV,
• Zika virüsü
• Sepsis: Kemik iliği baskılanmasına neden olur.
• Helicobacter pylori
• Leptospiroz, bruselloz, anaplazmoz ve diğer kene kaynaklı enfeksiyonlar
• Sıtma, babesiosis gibi hücre içi parazit enfeksiyonları: Trombositopeni ve hemolitik anemi ile ilişkilidir.

itomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) ve hantavirus gibi birçok viral enfeksiyonun seyrinde trombositopeni gelişebilir. Mikoplasma, mikobakteri ve sıtma (malarya) gibi birçok enfeksiyöz hastalıkta da trombositopeni görülür. Bu hastalıkların çoğunda trombositopeni, trombosit yapımının azalmasından kaynaklanırken, bazı durumlarda immün mekanizmalar da bu durumdan sorumludur. Sepsisli hastalarda trombositopeninin en önemli nedeni, artmış M-CSF’nin etkisiyle trombositlerin fagosite edilmesidir.

Trombositopeni, HIV enfeksiyonlu hastalarda da sık görülür. HIV-negatif homoseksüel erkeklerde ve intravenöz uyuşturucu kullanan bireylerde de trombositopeni sıklıkla gözlenir; bu durum genellikle hepatit gibi eşlik eden enfeksiyonlarla ilişkilidir. HIV enfeksiyonlu hastalarda trombositopeninin en önemli nedeni, kemik iliğinde hematopoeze katkıda bulunan makrofajlar ve mikrovasküler endotel hücrelerin HIV ile enfekte olması sonucu trombosit üretiminin yetersiz hale gelmesidir. Ancak hematopoietik progenitör hücrelerin HIV ile enfekte olması trombositopeniden sorumlu değildir.

Azalmış trombosit üretimine ek olarak, trombositlerin yaşam süresinin kısalması da trombositopeniye katkıda bulunur. Artmış trombosit yıkımı, immün mekanizmalarla trombosit hasarının bir sonucu olabilir. Trombositlerin membran glikoproteinlerinden Ib/IX ve IIb/IIIa komplekslerine karşı otoantikorlar gelişebilir. HIV enfeksiyonlu hastalarda ayrıca GPIIIa antitrombosit antikorları da bulunabilir.

HIV enfeksiyonlu hastalardaki trombositopeni, genellikle antiretroviral tedavi ile düzelir. Ancak ağır ve semptomatik trombositopenisi olan hastalar, ağır İTP’de uygulanan tedavi protokolüne uygun olarak tedavi edilir.

Gebelik:

Gebelikle ilişkili asemptomatik trombositopeni, normal gebeliklerin %5’inde görülür. Preeklampsili kadınların %15’inde ise ağır trombositopeni gelişebilir. Gebelikle birlikte ortaya çıkan trombositopeniye gestasyonel trombositopeni adı verilir. Gestasyonel trombositopeni tanısı için aşağıdaki 5 kriter bulunmaktadır:

1. Hafif ve asemptomatik trombositopeni.
2. Geçmişte trombositopeni öyküsünün olmaması (önceki gebelik hariç).
3. Genellikle gebeliğin geç döneminde ortaya çıkması.
4. Fetal trombositopeni ile birliktelik göstermemesi.
5. Doğumdan sonra spontan olarak düzelmesi.

Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı genellikle 70.000/mm³’ün üzerindedir. Vakaların yaklaşık üçte ikisinde trombosit sayısı 130.000-150.000/mm³ arasındadır. Gebelikte görülen trombositopeninin kesin nedeni bilinmemektedir. Ancak, klinik ve laboratuvar bulguları hafif derecede İTP’ye benzediği için otoimmün bir mekanizma ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Anne ve bebek açısından normal obstetrik takip yeterlidir. Doğum, normal obstetrik uygulamalara göre gerçekleştirilebilir.

Gebelik trombositopenisinde hafif, preeklampsi ve HELLP sendromunda (hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) orta-şiddetli trombositopeni görülebilir.

İlaçlar

Bazı ilaçlar akut ve ciddi trombositopenik kanamalara neden olabilir. Trombositopeni, ilaçların farklı mekanizmalarla etki etmesi sonucu gelişir. Bazı ilaçlar kemik iliğini baskılayarak pansitopeniye veya megakaryositlerin baskılanmasına neden olurken, diğerleri doğrudan trombositlere etki ederek trombositopeniye yol açar. Ayrıca, bazı ilaçlar duyarlı bireylerde antikor aracılı trombositopeniye neden olabilir.

Kemik İliği Supresyonu Yapan İlaçlar

Bu grupta, kanser tedavisinde kullanılan sitotoksik ilaçlar yer alır. Bu ilaçlar kemik iliğini baskılayarak pansitopeniye yol açabilir. Aşağıdaki ilaçlar megakaryositleri baskılayarak trombositopeniye neden olur:

• Busulfan, siklofosfamid, folik asid antagonistleri, antimitotikler, sitostatik antibiyotikler.
• Klorotiazid, östrojen, etanol.

İmmünolojik Yolla Trombositopeni Yapan İlaçlar

Kinin, kinidin, fenasetin, metisilin, penisilin, sülfonamidler, altın tuzları ve heparin gibi ilaçlar trombositlerle etkileşime giren antikorların oluşumuna neden olur. Bu ilaçlar, trombosit agregasyonuna, trombosit degranülasyonuna ve komplemanın trombosit yüzeyine bağlanmasına neden olarak trombositlerin destrüksiyonuna ve trombositopeniye yol açar.

İlaca Bağlı İmmün Trombositopeni Mekanizmaları

1. Kinidin Tipi Mekanizma:
   • İlaç ilk kez alındığında antikor oluşur.
   • İkinci kez ilaç alındığında, antikor ve ilaç arasında bir kompleks oluşur. Bu kompleks, trombosit membranına bağlanarak trombositlerin dolaşımdan uzaklaşmasına neden olur.
2. Penisilin Tipi Mekanizma:
   • İlaç, doğrudan trombosit membranına bağlanır.
   • Bu bağlanma, trombositlerin hızla dolaşımdan uzaklaştırılmasına neden olur.
3. Heparin Tipi Mekanizma:
   • Heparin, trombositlerin D-granüllerinden salınan ve heparine bağlanan trombosit faktörü 4 (TF4) ile kompleks oluşturur.
   • Bu kompleks, IgG yapısında antikorların oluşumuna neden olur.
   • Antikorlar, trombosit membranına bağlanarak trombosit yıkımına, trombosit degranülasyonuna ve tromboz oluşumuna yol açar.

Sonuç olarak, bu mekanizmalar trombositopeniye neden olur ve trombosit sayısında ciddi azalmaya yol açabilir.

Trombotik trombositopenik purpura

Küçük damarların yaygın trombotik oklüzyonu ile karakterize hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik semptomlar, ateş ve böbrek yetmezliği ile karakterize bir sendromdur. Daha Fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.

Diğer Nedenler:

• Hipersplenizm:  Kronik karaciğer hastalığı nedeniyle dalak büyümesi
• Kronik Alkol Kullanımı
• Otoimmün Hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit (sekonder ITP ile ilişkili)
• Besin Eksiklikleri: Folat, B12 vitamini, bakır eksikliği
• Miyelodisplazi
• Malignite: Kronik DIC ile seyreden kanser, kemik iliği baskılanması olan kanser (lösemi, lenfoma, solid tümörler)
• Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri (PNH)
• Trombotik Mikroanjiyopati (TMA)
• Hemolitik Üremik Sendrom (HUS): Shiga toksin üreten E. coli ve Shigella nedeniyle, özellikle çocuklarda görülür.
• Antifosfolipid Antikor Sendromu
• Aplastik Anemi
• Kalıtsal Trombositopeni: Genellikle çocuklarda görülür, yetişkinlerde nadirdir.
• Von Willebrand Hastalığı Tip 2
• Alport Sendromu
• Wiskott-Aldrich Sendromu
• Fanconi Sendromu
• Trombositopeni-Absent Radius Sendromu
• Bernard-Soulier Sendromu
• May-Hegglin Anomalisi

Genel popülasyonda hafif trombositopeni prevalansı yaklaşık %1-2 olarak bildirilmiştir. Ciddi trombositopeni (<50.000/μL) daha nadir görülür ve genellikle altta yatan ciddi bir hastalığa bağlıdır.

Primer İmmün Trombositopenik Purpura (ITP), en sık görülen trombositopeni nedenlerinden biridir. Yıllık insidansı çocuklarda 2-5/100.000, yetişkinlerde ise 3-4/100.000 arasındadır. Çocukluk döneminde cinsiyet farkı gözlenmezken, yetişkinlerde kadınlarda daha sık görülür. Çocuklarda genellikle akut seyirli olan Primer ITP, enfeksiyon sonrası ortaya çıkar ve genellikle kendiliğinden düzelir. Yetişkinlerde ise kronikleşme eğilimi daha yüksektir.

Heparine bağlı trombositopeni (HIT), heparin tedavisi alan hastalarda %1-5 oranında görülür. Kadınlarda daha sık rastlanır ve cerrahi sonrası heparin kullanımında risk daha yüksektir. Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) nadir bir durumdur ve yıllık insidansı 4-6/milyon olarak bildirilmiştir. Daha çok kadınlarda ve genç erişkinlerde görülür. Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC), sepsis, travma, kanser veya obstetrik komplikasyonlarla ilişkilidir ve sıklığı altta yatan duruma bağlı olarak değişir.

Gebelikte trombositopeni, gebeliklerin yaklaşık %7-10’unda görülür. En yaygın nedeni gestasyonel trombositopenidir ve genellikle hafif seyirlidir. Kronik alkol kullanımına bağlı trombositopeni prevalansı yaklaşık %20-40’tır ve alkol, kemik iliğinde trombosit üretimini baskılar. Viral enfeksiyonlar da trombositopeniye neden olabilir. Örneğin, dang humması enfeksiyonlarında trombositopeni prevalansı %90’a kadar çıkabilir.

Etnik ve bölgesel farklılıklar trombositopeninin dağılımını etkileyebilir. Hispanik olmayan siyah bireylerde trombosit sayıları doğal olarak daha düşük olabilir. Tropikal bölgelerde dang humması gibi enfeksiyonlar nedeniyle trombositopeni daha sık görülürken, gelişmiş ülkelerde ilaç kaynaklı ve otoimmün nedenlere bağlı trombositopeniler daha yaygındır.

Yaş gruplarına göre dağılımında, çocuklarda daha çok akut seyirli trombositopeni, yetişkinlerde ise kronik nedenlere bağlı trombositopeni daha sık görülmektedir. Kadınlarda otoimmün kaynaklı trombositopeni (örneğin ITP) daha yaygınken, ilaç kaynaklı trombositopeni cinsiyet farkı göstermeyebilir.

Azalmış Trombosit Üretimi:

• Kemik iliği yetmezliği, aplastic anemi ve paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) gibi durumlarda görülür.
• Kemik iliği baskılanması, valproik asit, daptomisin gibi ilaçlara, belirli kemoterapi ajanlarına ve radyasyona maruz kalma ile ilişkilidir.
• Kronik alkol kullanımı.
• Kalıtsal trombositopeniler.
• Viral enfeksiyonlar.
• Sistemik durumlar, örneğin besin eksiklikleri (folat, B12 vitamini), sepsis, miyelodisplastik sendrom, kemik iliğinde trombosit üretimini engeller. Bu durumlar ayrıca diğer hücre serilerinin üretiminde de azalmaya yol açarak anemi ve lökopeni ile ilişkilidir.

Artmış Trombosit Yıkımı:

• Normal koşullarda, trombositler retiküloendotelyal sistemin monositleri/makrofajları tarafından temizlenir. Trombositlerin ömrü 8-10 gündür.
• Bağışıklık aracılı trombositopeni durumunda, trombositlere ve megakaryositlere bağlanan anti-trombosit otoantikorlar, retiküloendotelyal sistem tarafından artan trombosit yıkımına ve azalan trombosit üretimine neden olur.
• Anti-trombosit antikorları şu durumlarda bulunabilir:
  • Primer İTP
  • İlaç kaynaklı İTP
  • Lenfoproliferatif hastalıklar
  • SLE gibi otoimmün durumlar
  • HCV, HIV ve Helicobacter pylori gibi kronik enfeksiyonlar
• Bağışıklık dışı trombosit yıkımı, mekanik kapak replasmanı, preeklampsi/HELLP sendromu, DIC ve trombotik mikroanjiyopatilerde ortaya çıkar.
  • DIC ve trombotik mikroanjiyopatilerde, trombosit tüketimi trombüs oluşumu içinde artar.

Dilüsyonel Trombositopeni:

• Masif sıvı resüsitasyonu ve masif kan transfüzyonlarında görülür.

Trombositlerin Yeniden Dağılımı:

• Normal bireylerde trombositlerin üçte biri dalakta bulunur.
• Splenomegaliye ve artmış dalak konjesyonuna (örneğin sirozda) neden olan durumlarda, dalakta trombosit birikimi artar ve dolaşımdaki trombosit sayısı azalır.

Trombositlerin Yeniden Dağılımı:

• Normal bireylerde trombositlerin üçte biri dalakta bulunur.
• Splenomegaliye ve artmış dalak konjesyonuna (örneğin sirozda) neden olan durumlarda, dalakta trombosit birikimi artar ve dolaşımdaki trombosit sayısı azalır.

Periferik Yayma

Periferik kan yaymasının incelenmesi, trombosit boyutu ve morfolojisinin analizi, trombosit yıkımı ve artmış trombosit tüketimi ile ilişkili durumların tanımlanmasında yardımcı olur.

Pseudotrombositopeni:
EDTA’nın antikoagülan olarak kullanılması trombositlerin kümelenmesine neden olabilir ve bu durum pseudotrombositopeni olarak bilinir.

Trombosit Satellitizmi:
Trombositlerin polimorfonükleer hücrelere yapışması, periferik kan yaymasında “trombosit satellitizmi” olarak tanımlanabilir.

Dev Trombositler:
Bernard-Soulier sendromu gibi kalıtsal durumlarda dev trombositler gözlemlenir.

Lökosit ve Eritrosit Morfolojisi:
WBC ve RBC morfolojisinin incelenmesi spesifik bir durumu işaret edebilir:

• Şistositler: Trombotik mikroanjiyopatik durumların bir özelliğidir.
• Gözyaşı şekilli hücreler, nükleuslu eritrositler, lökoeritroblastik bulgular: Kemik iliği infiltrasyon sürecini düşündürür.
• Olgunlaşmamış beyaz kan hücreleri: Lösemiyi işaret edebilir.
• Megaloblastik süreç: Beslenme eksikliklerinde görülen hipersegmentli nötrofiller ile karakterizedir.

Trombositopeninin etiyolojisini belirlemek için ayrıntılı bir öykü alınması önemlidir. Trombosit sayısı 50.000/mL’nin üzerinde olan hastalar genellikle semptomsuzdur. Trombosit sayısı 20.000/mL’nin altında olan hastalar ise büyük olasılıkla spontan kanama yaşar.

• Hastadan önceki kan sayımı testleri ve bazal trombosit sayısı hakkında bilgi alın. Trombosit sayısındaki hızlı düşüş endişe vericidir.
• Kanama öyküsü sorgulayın (peteşi, hemorajik kanama, diş eti kanamaları, burun kanamaları).
• Enfeksiyonlara (viral, bakteriyel, riketsiyal) maruz kalma öyküsü ve semptomları hakkında bilgi alın. HIV enfeksiyonu için risk faktörlerini değerlendirin. Sıtma, dengue virüsü ve Ebola’nın endemik olduğu bir bölgeye seyahat öyküsünü sorgulayın.
• Beslenme öyküsü alarak beslenme eksikliklerini değerlendirin.
• Diğer durumları sorgulayın (SLE, romatoid artrit, bariatrik cerrahi, kan transfüzyonu).
• Kullanılan ilaç listesini gözden geçirin. Hastanın reçetesiz ilaçlar, kinin içeren içecekler ve bitki çayları alıp almadığını sorun.
• Alkol alımı hakkında sorgulayın.
• Hastanede yatan hastalarda heparin ürünlerine maruziyet olup olmadığını kontrol edin.
• Ailede trombositopeni veya kanama bozukluğu öyküsü olup olmadığını sorgulayın.
• Gebe hastalarda baş ağrısı, görme semptomları, karın ağrısı ve grip benzeri semptomları sorun; bu hastalarda preeklampsi/HELLP sendromu olabilir.

1. Hafif Trombositopeni (50.000–150.000/µL):

• Genellikle asemptomatiktir.
• Kanama eğilimi genellikle minimaldir ve sadece ciddi travmalarda kanama riski artar.

2. Orta Trombositopeni (20.000–50.000/µL):

• Küçük travmalarla kolayca morluk (ekimoz) oluşabilir.
• Ciltte peteşi (iğne ucu büyüklüğünde kırmızı döküntüler).
• Mukoza kanamaları (diş eti kanaması, burun kanaması).

3. Ağır Trombositopeni (<20.000/µL):

• Spontan kanama riski yüksektir.
• Ciltte yaygın peteşi ve purpura.
• Kanayan mukoza (ağız içi, burun).
• Gastrointestinal kanamalar.
• Kadınlarda menoraji (aşırı adet kanaması).
• Hayatı tehdit edici kanamalar:
  • Beyin içi kanama (intrakraniyal hemoraji).
  • Masif gastrointestinal veya pulmoner kanama.

Fizik muayenede deri ve diğer kanama alanlarını, ayrıca karaciğer, dalak ve lenf düğümlerini inceleyin. Trombositopeniye bağlı kanamalar genellikle peteşi, nonpalpabl purpura ve ekimoz ile karakterizedir.

• • Kuru purpura: Deride görülen purpura.
  • Islak purpura: Mukozalarda görülen purpura.
  • Hepatomegali ve splenomegali (lenfoma, kronik karaciğer hastalığı ve diğer hematolojik durumlarda görülebilir) varlığına bakın.
  • Büyümüş lenf düğümleri enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, lenfoma ve diğer malignitelerde bulunabilir.

Spesifik Bulgular

Cilt ve Mukozal Kanamalar:

• Peteşi: Trombositopeninin tipik belirtisidir; genellikle bacaklarda görülür.
• Purpura: Daha büyük kanama alanları; genellikle palpabl değildir.
• Ekimoz: Küçük travmalarla geniş morluklar oluşur.
• Kuru purpura: Deri üzerinde kanamalar.
• Islak purpura: Mukozalarda kanamalar.

Kanama Eğilimi:

• Küçük kesiklerde uzun süre kanama.
• Diş eti kanaması (özellikle diş fırçalarken).
• Burun kanamaları (epistaksis).

Sistemik Bulgular

Trombositopeni altta yatan nedenlere göre sistemik belirtiler gösterebilir:

1. Enfeksiyonlarla İlişkili:
   • Ateş, halsizlik, viral veya bakteriyel enfeksiyon bulguları.
   • Dang humması gibi enfeksiyonlarda hemorajik bulgular.
2. Otoimmün Hastalıklarla İlişkili:
   • Sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi hastalıklarda diğer otoimmün bulgular (artrit, deri döküntüsü).
3. Karaciğer Hastalıklarıyla İlişkili:
   • Sirozda splenomegali ve portal hipertansiyon bulguları.
   • Hepatomegali.
4. Miyelodisplastik ve Malign Durumlar:
   • Anemi, lökopeni veya pansitopeni ile birlikte trombositopeni.
   • Lenf düğümlerinde büyüme (lenfoma).
5. Gebelikle İlişkili:
   • Preeklampsi/HELLP sendromunda karın ağrısı, baş ağrısı, görme problemleri.

Hayatı Tehdit Eden Kanama Durumları

• İntrakraniyal Kanama: Baş ağrısı, bilinç değişiklikleri, nörolojik semptomlar.
• Masif Kanamalar: Sindirim sisteminde veya akciğerlerde.
• Hemorajik Şok: Ciddi kan kaybı sonucunda hipotansiyon ve şok bulguları.

Tanı öykü, fizik muayene tetkiklerle konur.

• Anemi ve trombositopeni: Enfeksiyonlar, DIC, sepsis, trombotik mikroanjiyopati ve Felty sendromu gibi otoimmün bozukluklarla birlikte görülebilir.
• Lökositoz ve trombositopeni: Enfeksiyon, malignite ve kronik inflamatuar durumlarda görülebilir.
• Pansitopeni: Miyelodisplastik sendromlarda (MDS) ortaya çıkar.

Acil serviste izole trombositopenisi olan hastaların değerlendirilmesi;

• Tam kan sayımı (Hemogram)
• Geniş biyokimya
• İNR
• Periferik kan yayması
• HIV ve HCV testlerini

içerir.

• Hemogramı tekrarlayın: Eğer trombosit değeri düşük ise mutlaka tombositopeninin gerçek olduğunu doğrulamak için tekrarlayın.
• Karaciğer hastalığı olan hastalarda: Karaciğer enzimleri ve koagülasyon testleri kontrol edilmelidir.

Poliklinik Düzeyinde İstenen Testleri

• Otoimmün bozukluk belirtileri olan hastalar: SLE için antinükleer antikorlar (ANA) ve antifosfolipid antikor sendromu (APS) için antifosfolipid antikorlar istenmelidir.
• Trombozu olan hastalarda: Heparine bağlı trombositopeniyi değerlendirmek için platelet faktör 4 antikorları, APS için antifosfolipid antikorlar, DIC ve PNH için PT, aPTT, fibrinojen ve LDH seviyeleri kontrol edilmelidir.
• Kemik iliği biyopsisi: Trombositopeninin nedeni net değilse ve hematolojik bir hastalıktan şüpheleniliyorsa yapılmalıdır.

Pseudotrombositopeni (Yalancı trombositopeni)

• EDTA bağımlı trombosit kümelenmesi: İnvitro koşullarda EDTA’nın trombosit kümelenmesine neden olması.
• Yetersiz antikoagüle edilmiş örnek: Kan örneğinin doğru şekilde alınmaması.
• Dev trombositler: Otomatik sayaçlar dev trombositleri beyaz kan hücresi olarak sayabilir.
• Trombosit satellitizmi: Trombositlerin polimorfonükleer hücrelere yapışması.

Gerçekte trombositopeni olmadığı halde sayımlarda trombosit sayısı düşük bulunabilir.
Trombositopenisi olan ama peteşi ve ekimozları olmayan hastalarda gerçek olmayan trombositopeniden şüphelenilmelidir. Bu durum dev trombositlerin ve trombosit satellitizminin varlığında meydana gelebilirse de en sık görülen sebep trombosit kümeleşmesi (psödotrombositopeni)dir. Psödotrombositopenideki trombosit kümeleşmesi antikoagulana bağımlı trombosit aglütininleri ile meydana gelir. Kümeleşme en çok antikoagulan olarak EDTA (Etilen Diamin Tetraasetik Asit) kullanıldığında görülür. Sitrat, asid-sitrat dekstroz, oksalat ve heparin gibi diğer antikoagulanlarlada meydana gelebilir. Hastaların çoğunda trombositlerin kümeleşme aktiviteleri 37^oC nin altındaki ısılarda artar, 22^oC veya 4^oC de maksimum düzeydedir. Trombositlerin kümelenmeleri birkaç dakika içerisinde meydana gelir, 60-90 dakikada artar. Trombosit kümelenmesine sebep olan bu
aglütininlere “trombosit cold aglütininler” adı verilir. Trombositler in vitro şartlarda antikoagulanlı kanlarda trombosit üzerindeki bir epitopu (genellikle GPIIb/IIIa kompleksi) tanıyan bir antikorla(genellikle IgG yapısında) kümeleşebilir. EDTA GPIIb/IIIa kompleksinden kalsiyumun ayrılmasına ve GPIIb üzerinde yeni epitopların oluşmasına sebep olur. Antikorlar bazen hem trombosit GPIIb/IIIa üzerindeki bir epitopla hem de nötrofil lökositlerin FcγIII reseptörü ile reaksiyona girerek trombositlerin lökositlerin etrafına yapışıp bir rozet formasyonu oluşturmasına sebep olur. Buna trombosit satellitizmi adı verilir

Açıklanamayan şiddetli trombositopeni, çok düşük trombosit sayıları (<20.000), ek hematolojik anormallikler veya kanama komplikasyonları olan hastalar hematologlara yönlendirilmelidir.

• Açıklanamayan şiddetli trombositopeni
• Trombosit sayısında giderek azalma
• Ek hematolojik anormallikler
• Kanama komplikasyonları olan hastalar

• Hemolitik Üremik Sendrom (HUS):
  • Akut böbrek yetmezliği, kanlı ishal ve/veya karın ağrısı ile başvuran çocuklarda daha sık görülür.
  • Shiga toksini üreten Escherichia coli, HUS’un en sık nedenidir.
• 20 Haftanın Üzerindeki Gebe Hastalar:
  • Trombositopeni varsa preeklampsi ve HELLP sendromu açısından değerlendirilmelidir.
• Laboratuvar Bulgularında Açıklanamayan Şiddetli Trombositopeni:
  • Trombosit sayısında giderek azalma mevcutsa yatış gereklidir.
• Trombositopeniye Eşlik Eden Bulgular:
  • Anemi, karaciğer enzimlerinde yükselme, laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekliği ve proteinüri varsa yatış gerekir.
• Ciddi Hematolojik Bozukluklar:
  • Aplastik anemi, kemoterapi, radyoterapi, akut lösemi, miyelodisplastik sendromlar gibi ciddi veya semptomatik trombositopeniye neden olan durumlar.
• Trombosit Sayısına Göre Yatış:
  • <10.000/µL: Spontan ciddi kanama riski nedeniyle yatış gerektirir.
  • 10.000-20.000/µL: Aktif enfeksiyon veya sistemik inflamasyon gibi ek risk faktörleri varsa yatış düşünülür.
• Aktif Kanamalar:
  • İntrakraniyal kanama.
  • Masif gastrointestinal kanama.
  • Pulmoner kanama.
  • Durdurulamayan diş eti ve burun kanamaları.
• Altta Yatan Ağır Sistemik Hastalıklar:
  • Disseminate İntravasküler Koagülasyon (DIC).
  • Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP).
  • Hemolitik Üremik Sendrom (HUS).
  • Heparin Kaynaklı Trombositopeni (HIT).
• Ciddi Trombositopeni ile Birlikte Acil Girişimsel İşlemler:
  • Cerrahi veya biyopsi gibi işlemler planlanıyorsa yatış gereklidir.
• Pansitopeni:
  • Trombositopeni ile birlikte anemi ve lökopeni mevcutsa.
• Trombosit Transfüzyonu İhtiyacı:
  • Şiddetli trombositopeni veya aktif kanamada sık transfüzyon gerekliliği varsa.
• İmmünsüpresif Tedavi Gerekliliği:
  • Örneğin, steroid veya intravenöz immün globulin (IVIG) tedavisi uygulanan hastalar.
• Preeklampsi/HELLP Sendromu ile İlişkili Şiddetli Trombositopeni:
  • Anne ve fetüs sağlığını tehdit eden ciddi komplikasyonlarda yatış gereklidir.

Altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavisi temel yaklaşımdır. Acil servise başvuran ve belirgin semptomları olmayan hafif trombositopeni hastalarında, tam kan sayımının (CBC) tekrarlanması ve rutin izleme önerilmektedir. Kanması olan hastalara trombosit süspansiyonu ile tedavi edilir.

Acil müdahale gerektiren trombositopenik durumlar şunlardır:

• Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) şüphesi.
• Trombotik trombositopenik purpura (TTP).
• Hemolitik üremik sendrom (HUS).
• İlaç kaynaklı immün trombositopenik purpura (ITP).
• Şiddetli trombositopenili gebelik.
• Şiddetli trombositopeni ile kanama.
• Şiddetli trombositopeni varlığında acil girişimsel işlem ihtiyacı.
• Lökopeni ve aplastik anemi.

Şiddetli trombositopeni ve kanama durumunda tedavi:

• Trombosit transfüzyonu yapılır.

Primer İmmün Trombositopeni (ITP):

• Bu durum bir dışlama tanısıdır.
• Birinci basamak tedavi: Glukokortikoidler ve intravenöz immün globulin (IVIG); bu ajanlar otoantikor üretimini ve trombosit yıkımını engeller.
• İkinci basamak tedavi: Rituksimab, immünosupresif ilaçlar ve splenektomi.
• Üçüncü basamak tedavi: Trombopoietin reseptör agonistleri; trombosit üretimini uyarır.

İlaç Kaynaklı Trombositopeni:

• Nedene olan ilacın kesilmesi genellikle trombosit sayısında iyileşmeye neden olur.
• Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT): Tüm heparin ürünlerinin kesilmesi ve anti-trombin ve anti-Xa aktivitesine sahip antikoagülan ajanların başlatılması. Trombosit sayısı normale ulaştığında dikumarol ajanlar eklenir.

• https://www.statpearls.com/point-of-care/30093
• https://gunceltipdernegi.org/pdf/7/seval-akpinar.pdf
• https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2012/0315/p612.html
• https://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/2007thtk_04.pdf
• https://www.tihud.org.tr/uploads/content/kongre/7/7.53.pdf
• https://www.thd.org.tr/thdData/Books/130/bolum-iii-immun-trombositopeni-tani-ve-tedavi-kilavuzu.pdf

İdiyopatik Trombositopenik Purpura (İTP)