Peritonit Acil Yaklaşım

Peritonit, periton adı verilen karın zarının inflamasyonu veya enfeksiyonudur. Bu durum, karın içi organların perforasyonu, enfeksiyonlar veya diğer inflamatuvar süreçler nedeniyle gelişebilir ve acil müdahale gerektiren ciddi bir durumdur.

• Primer Peritonit (Spontan Bakteriyel Peritonit – SBP):
  • Enfeksiyonun belirgin bir kaynağı yoktur.
  • Genellikle asit varlığı ile ilişkilidir.
  • Sıklıkla gram-negatif enterik bakteriler (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) neden olur.
• Sekonder Peritonit:
  • Karın içi organların perforasyonu (örn. peptik ülser, divertikülit, apandisit) sonucu gelişir.
  • Polimikrobiyal enfeksiyonlar yaygındır.
• Tersiyer Peritonit:
  • Tedavi edilen ancak persiste eden veya tekrarlayan karın içi enfeksiyonlardır.

Primer Peritonit (Spontan Bakteriyel Peritonit – SBP)

• Karaciğer sirozu ve assit
• Nefrotik sendrom
• Periton diyalizi

Sekonder Peritonit

• Gastrointestinal sistem perforasyonları
  • • Peptik ülser perforasyonu
    • Apandisit perforasyonu
    • Divertikül perforasyonu
    • Travma
• Mezenterik iskemi
• Safra yolları enfeksiyonları veya perforasyonu (kolanjit, kolesistit)
• Pankreatit komplikasyonları

Tersiyer Peritonit

• Persistan veya rekürren enfeksiyonlar
• Yoğun bakım hastalarında görülen peritonit

Fungal Peritonit

• Bağışıklığı baskılanmış hastalar
• Uzun süreli antibiyotik kullanımı
• Periton diyalizi

Kimyasal Peritonit

• Safra veya pankreatik sıvı sızıntısı
• İdrar sızıntısı (üreter perforasyonu)
• Kanamalı peritonit

Tüberküloz Peritoniti

Tüberküloz enfeksiyonunun peritona yayılımı

Malign Peritonit

• Peritona malign hücrelerin implantasyonu
• Primer periton kanseri veya metastatik tümörler

Parazitik Peritonit

Paraziter enfeksiyonlar (ör. Echinococcus)

1. Primer Peritonit (Spontan Bakteriyel Peritonit – SBP)
   • Sirozlu hastalarda görülme sıklığı: Assitli sirozlu hastaların yaklaşık %10-25’inde SBP gelişir.
   • Hastane içi mortalite oranı: %20-40.
   • Risk faktörleri: Daha önce SBP geçirmiş olmak, düşük protein içeren assit sıvısı (<1 g/dL), gastrointestinal kanama, uzun süreli proton pompa inhibitörü (PPI) kullanımı.
   • Yaş dağılımı: Çocuklarda daha az sıklıkla görülür; sıklıkla yenidoğanlar ve 5 yaş civarında ortaya çıkar.
2. Sekonder Peritonit
   • Genellikle gastrointestinal sistem perforasyonlarına veya enfekte organlara bağlıdır.
   • Travma ve cerrahi sonrası risk: Karın travmaları ve cerrahi girişimlerden sonra sıklığı artar.
   • Polimikrobiyal enfeksiyonlarla ilişkilidir.
3. Tersiyer Peritonit
   • Yoğun bakım hastalarında, özellikle immünsuprese olanlarda sık görülür.
   • Dirençli mikroorganizmalar (örn. Pseudomonas, Acinetobacter) ile ilişkilidir.
4. Fungal Peritonit
   • Hastane kaynaklı peritonitlerin %5-15’inde görülür.
   • Risk faktörleri: Uzun süreli antibiyotik kullanımı, immünsupresyon, periton diyalizi.
5. Tüberküloz Peritoniti
   • Prevalans: Endemik bölgelerde daha yaygın.
   • Risk grupları: Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (örn. HIV/AIDS hastaları).
6. Periton Diyalizi ile İlişkili Peritonit
   • Periton diyalizi hastalarında yıllık insidans: %20-40.
   • Sıklıkla kateter ilişkili enfeksiyonlar sonucu oluşur.

Peritonit, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki sıklığı, enfeksiyon türü ve altta yatan hastalıklar gibi faktörlere bağlı olarak farklılık gösterir.

Peritonit, peritonu etkileyen inflamatuar bir süreçtir ve altta yatan mekanizmalar enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan nedenlere bağlı olarak farklılık gösterir.

Enfeksiyöz peritonit, primer, sekonder veya fungal kaynaklı olabilir. Primer peritonit (spontan bakteriyel peritonit – SBP), genellikle bağırsak lümeninden bakteriyel translokasyon yoluyla gelişir. Bu süreçte, bakteriler bağırsak duvarındaki artmış geçirgenlikten mezenterik lenf nodlarına ulaşır ve buradan sistemik dolaşıma ve periton boşluğuna yayılır. Sirozlu hastalarda azalmış kompleman seviyeleri, yetersiz protein üretimi ve bağışıklık yanıtının baskılanması enfeksiyon riskini artırır. Assit sıvısındaki düşük protein seviyeleri ve yüksek oksijen gerilimi, gram-negatif bakterilerin üremesini kolaylaştırır. Sekonder peritonit, genellikle gastrointestinal perforasyon, travma veya cerrahi sonrası gelişir. Bağırsak içeriği periton boşluğuna sızarak inflamatuar yanıtı tetikler ve polimikrobiyal enfeksiyonlar sıklıkla görülür. Fungal peritonit ise genellikle immünosüpresif durumlarda görülür ve Candida türleri gibi mantarların invazyonu, inflamasyona neden olur.

Enfeksiyöz olmayan peritonit ise kimyasal veya tüberküloz kaynaklı olabilir. Kimyasal peritonit, safra, idrar, pankreatik enzimler veya kan gibi kimyasal maddelerin periton boşluğuna sızmasıyla gelişir. Bu maddeler peritoneal yüzeyi tahriş ederek inflamatuar mediyatörlerin salınımına yol açar. Tüberküloz peritoniti, Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu sonucu gelişir ve peritoneal makrofajların ve lenfositlerin aktivasyonu ile granulomatöz inflamasyon oluşturur. Kronik inflamasyon sonucu peritonda fibrozis ve adezyonlar görülebilir.

Peritoneal inflamasyon sürecinde, enfeksiyöz veya kimyasal bir ajana yanıt olarak proinflamatuar sitokinler (IL-1, IL-6, TNF-α) salınır. Kapiller geçirgenlik artışı, periton boşluğunda sıvı birikimine ve inflamatuar hücrelerin göçüne neden olur. Nötrofiller enfeksiyon bölgesine çekilerek enfekte materyali fagosite eder. İlerlemiş inflamasyon fibrin birikimine neden olarak periton yüzeylerinde adezyonlar oluşturabilir.

Sistemik etkiler arasında sepsis, hipoalbüminemi ve şok yer alır. Enfeksiyonun sistemik dolaşıma yayılması multisistem organ yetmezliği riskini artırır. Assit sıvısında protein kaybı ve karaciğerin yetersiz protein sentezi ozmotik dengenin bozulmasına neden olabilir. Ağır inflamasyon ise vasküler dilatasyona ve hipovolemik şoka yol açabilir.

Peritonitin fizyopatolojisi, inflamatuar mediyatörlerin aktivasyonu, peritoneal yüzeylerin enfeksiyona verdiği yanıt ve altta yatan nedenlerin katkıları ile şekillenir. Erken tanı ve tedavi, bu patolojik sürecin kötüleşmesini önlemek için kritik öneme sahiptir.

Peritonit, enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan nedenlere bağlı olarak değişen bir klinik tabloya sahiptir. Genel belirtiler ve bulgular şunlardır:

1. Sistemik Bulgular

• Ateş: Primer peritonitte en yaygın bulgudur, ancak yaşlı veya immünosuprese hastalarda ateş olmayabilir.
• Tachikardi: Sistemik inflamasyon veya sepsise bağlı.
• Hipotansiyon: İlerlemiş vakalarda şok bulgusu olarak görülebilir.
• Halsizlik ve letarji: Enfeksiyonun sistemik etkilerine bağlıdır.
• Bulantı ve kusma: Sıklıkla eşlik eder.
• Dehidratasyon belirtileri: İshal veya kusma nedeniyle sıvı kaybına bağlı.

2. Karın Bulguları

• Karın ağrısı: En yaygın semptomdur. Genellikle difüz, sürekli ve şiddetlidir.
• Defans (kasılma): Periton irritasyonuna bağlı kas sertleşmesi.
• Rebound hassasiyet: Periton irritasyonunun tipik bulgusudur.
• Karında şişlik: Assit veya bağırsak tıkanıklığına bağlı olabilir.
• Barsak seslerinde azalma veya yokluk: Paralitik ileusun göstergesi olabilir.
• Karında sertlik: İlerlemiş vakalarda yaygın inflamasyon sonucu görülebilir.

3. Özel Durumlara Göre Bulgular

• Primer Peritonit: Ateş, karın ağrısı, ensefalopati (ör. mental durumda değişiklikler) gibi belirtilerle ortaya çıkar. Ancak bazen asemptomatik olabilir.
• Sekonder Peritonit: Daha şiddetli karın ağrısı, sepsis bulguları ve çoklu organ disfonksiyonuyla karakterizedir.
• Kimyasal Peritonit: Ani başlangıçlı karın ağrısı ve peritoneal irritasyon belirtileri.
• Tüberküloz Peritoniti: Yavaş seyirli karın ağrısı, kilo kaybı ve gece terlemeleri gibi sistemik belirtiler.
• Fungal Peritonit: İmmünosuprese hastalarda daha sık, dirençli sepsis bulguları ile görülür.

4. İleri Evre Bulgular

• Sepsis ve Septik Şok: Periton enfeksiyonunun sistemik yayılımı sonucu gelişir.
• Multisistem Organ Yetmezliği: Böbrek, karaciğer veya solunum yetmezliği belirtileri.

Peritonit klinik olarak hızlı bir şekilde tanınmalı ve tedavi edilmelidir, çünkü komplikasyonlar (sepsis, organ yetmezliği) hızla ölümcül hale gelebilir. Tanı için fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kritik öneme sahiptir.

Fizik muayenede, çoğu hastanın karın bölgesinde hassasiyet bulunur, ancak hasta yanıtı hafif rahatsızlıktan, defans ve rebound hassasiyete kadar değişebilir. Ateşin olmaması peritoniti dışlamaz.

Tüm peritoniti şüphesi olan hastalarda periton sıvı analizi (ör. hücre sayımı, diferansiyel, kültür, laktat seviyesi, pH) yapılmalıdır. Bu, tanısal parasentez veya periton diyalizi uygulanan hastalarda mevcut olabilen bir periton kateterinden sıvı çekilmesi yoluyla gerçekleştirilebilir. Az miktarda assiti olan hastalarda, parasentez işlemini yönlendirmek için ultrasonografi kullanılmalıdır.

Ayrıca, enfeksiyon kaynağını belirlemeye ve antibiyotik tedavisini yönlendirmeye yardımcı olabilecek kan ve idrar kültürleri, antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır.

SBP’nin en doğru prediktörü, assit sıvısı örneğinde 500 hücre/µL’den fazla polimorfonükleer lökosit (PMN veya nötrofiller, bazofiller ve eozinofiller gibi granülositler) sayımıdır. Bu testin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %86 ve %98’dir. PMN sayısının 250 hücre/µL’nin üzerinde olması durumunda duyarlılık %93’e yükselirken, özgüllük %94’e düşer. Bu, ampirik antibiyotik tedavisine başlamadan önce olası bir SBP tanısı için kabul edilen yaygın bir PMN sayısıdır.

Karın içinde perforasyondan şüpheleniliyorsa görüntüleme yapılması gerekir ve bilgisayarlı tomografi (BT), düz radyograflara göre daha küçük perforasyonları tespit etmede daha hassas olduğundan güçlü bir şekilde düşünülmelidir.

Daha yakın zamanda önerilen SBP testleri arasında, assit sıvısındaki lökosit esteraz varlığını değerlendiren ve manuel PMN sayımı ile karşılaştırıldığında SBP teşhisinde %100 duyarlılığa sahip olduğu gösterilen hızlı bir reaktif şerit testi bulunmaktadır. Bu, daha önce kullanılan yöntemlere göre SBP tanısında çok daha verimli bir yöntem olabilirse de, testin hala geniş çaplı bir değerlendirmeden geçmesi gerekmektedir.

SBP açısından yüksek risk taşıyan hastalar şunlardır:

• Gastrointestinal kanama ve sirozlu hastalar.
• Daha önce bir veya daha fazla kez SBP geçirmiş hastalar.
• Assit sıvısında protein < 1.5 g/dL olan, böbrek yetmezliği (kreatinin > 1.2 mg/dL) ile birlikte sirozlu hastalar.
• SBP dışı bir nedenle hastaneye yatırılan ve assit protein konsantrasyonu < 1 g/dL (10 g/L) olan sirozlu hastalar.