Spontan Bakteriyel Peritonit

Spontan bakteriyel peritonit (SBP), karın boşluğunda anormal sıvı birikiminin (asit) tanımlanabilir bir enfeksiyon kaynağı olmadan gelişen akut bir enfeksiyonudur. Hem yetişkinlerde hem de çocuklarda görülebilir ve izole edilen organizmaların çoğu gram-negatif enterik organizmalardır (ör. Escherichia coli veya Klebsiella pneumoniae), bu da gastrointestinal (GI) sistemi enfeksiyonun ana kaynağı olarak işaret eder.

Primer Peritonit (Spontan Bakteriyel Peritonit – SBP):

SBP (Spontan Bakteriyel Peritonit) vakalarının %75’i genellikle gram-negatif aerobik mikroorganizmalar tarafından oluşturulur ve bu vakaların %50’sinde Klebsiella pneumoniae sorumludur. Gram-pozitif aerobik mikroorganizmalar ise geri kalan vakalarda etken olup, en yaygın olanları Streptococcus pneumoniae veya Viridans grubu streptokoklardır.

Assit sıvısı genellikle yüksek oksijen gerilimine sahiptir. Bu nedenle, anaerobik organizmalar sıklıkla görülmez. SBP vakalarının çoğunluğunda (%92) yalnızca bir enfekte eden organizma tespit edilirken, az sayıda vaka polimikrobiyal olarak bildirilmiştir.

SBP geçiren hastaların genellikle kronik karaciğer hastalığı bulunur ve bu hastalar genellikle Child-Pugh sınıflandırmasında C kategorisindedir. Child-Pugh sınıflandırması, karaciğer hastalığının prognozunu değerlendirir ve en yüksek puan olan 10-15 arasında olan hastaların 1 yıllık sağkalımı %45, 2 yıllık sağkalımı ise %35’tir. Dekompanse siroz hastaları SBP gelişimi açısından en yüksek risk altındadır. Enfekte eden organizmalar genellikle bağırsak lümeninden köken alır ve buradan mezenterik lenf düğümlerine translokasyon ile taşınır.

SBP için ek risk faktörleri arasında SBP geçirme öyküsü, düşük kompleman seviyeleri ve karaciğerin protein sentezinde azalma bulunur. Buna (1) uzamış protrombin zamanı (PT) ve assit sıvısında düşük protein seviyeleri (<1 g/dL) eşlik eder ve (2) uzun süreli proton pompa inhibitörü (PPI) kullanımı eklenir. PPI kullanımına bağlı artmış mide pH’ı, bağırsak bakterilerinin üremesini ve translokasyonunu teşvik eder.

Yetişkinlerde SBP genellikle abdominal assiti olan hastalarda görülürken, çocukların çoğunda SBP mevcut assit olmadan görülür. Bunun nedeni henüz tam olarak açıklanamamıştır.

Spontan Bakteriyel Peritonit hem yetişkinlerde hem de çocuklarda görülebilir. Çocuklarda en sık yenidoğan döneminde ve beş yaş civarındaki çocuklarda görülür. En yaygın olarak sirozu olan hastalarda ortaya çıkar. Ancak, karaciğer hastalığı, Budd-Chiari sendromu, konjestif kalp yetmezliği, sistemik lupus eritematozus, böbrek yetmezliği veya kanserler gibi assit sıvısının birikimine yol açan herhangi bir hastalığın komplikasyonu olarak da meydana gelebilir ve genellikle kötü bir prognoza sahiptir. Assitli hastaların yaklaşık %10 ila %25’i SBP geliştirir ve bu durum hastane içi mortalite oranının %20 olduğu bir tablo ile ilişkilidir.

Daha önce SBP geçirmiş hastalar, ilaçlara dirençli bir organizma ile yeniden enfeksiyon yaşama olasılığı daha yüksektir. Ayrıca, SBP gelişme riski yaşın artmasıyla, proton pompa inhibitörlerinin (PPI) kullanımıyla ve seçici bağırsak dekontaminasyonu gibi SBP profilaksisi uygulanması sırasında artar.

SBP’de izole edilen organizmaların çoğunluğu (%90) gram-negatif enterik organizmalardır (ör. Escherichia coli veya Klebsiella pneumoniae). Bu durum, kontaminasyonun birincil kaynağının gastrointestinal sistem olduğunu düşündürmektedir. Assit sıvısından sıklıkla enterotoksin de izole edilir ve bu durum, SBP’ye neden olan bakterilerin bağırsak lümeninden transmurally olarak (bakteriyel translokasyon) geçtiği teorisini destekler.

Alternatif olarak önerilen bir kontaminasyon mekanizması, uzak bir kaynaktan (ör. üriner sistem enfeksiyonu) hematolojik yayılım yoluyla hastalığa yatkın bireylerde (ör. bağışıklık sistemi zayıf olanlarda) ortaya çıkabilir. Sirozu olan hastalarda, genellikle uzamış bağırsak geçiş süresi nedeniyle gastrointestinal sistemde artmış düzeyde bakteriyel çoğalma görülür. Buna, sirotik bir karaciğerin azalmış protein üretimi (ör. serumda ve assitte düşük kompleman seviyeleri) ve fagositik ile retiküloendotelyal sistemin zayıf işlevi eklendiğinde, mikroorganizmaları sistemden temizleme yeteneği azalır. Bu durum, bakteriyel çoğalma, translokasyon ve assit sıvısında yayılmaya daha fazla katkıda bulunur.

Fizik muayenede, çoğu hastanın karın bölgesinde hassasiyet bulunur, ancak hasta yanıtı hafif rahatsızlıktan, defans ve rebound hassasiyete kadar değişebilir. Ateşin olmaması SBP’yi dışlamaz. SBP’nin septik şok veya multisistem organ yetmezliğine ilerlemeden önce tedavi edilmesi için kısa bir fırsat penceresi vardır; bu nedenle hızlı değerlendirme ve tanı kritiktir (yani, antibiyotik tedavisine şok gelişmeden önce başlanması durumunda tedavi daha başarılıdır).

Tüm SBP şüphesi olan hastalarda periton sıvı analizi (ör. hücre sayımı, diferansiyel, kültür, laktat seviyesi, pH) yapılmalıdır. Bu, tanısal parasentez veya periton diyalizi uygulanan hastalarda mevcut olabilen bir periton kateterinden sıvı çekilmesi yoluyla gerçekleştirilebilir. Az miktarda assiti olan hastalarda, parasentez işlemini yönlendirmek için ultrasonografi kullanılmalıdır.

Ayrıca, enfeksiyon kaynağını belirlemeye ve antibiyotik tedavisini yönlendirmeye yardımcı olabilecek kan ve idrar kültürleri, antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır.

SBP’nin en doğru prediktörü, assit sıvısı örneğinde 500 hücre/µL’den fazla polimorfonükleer lökosit (PMN veya nötrofiller, bazofiller ve eozinofiller gibi granülositler) sayımıdır. Bu testin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %86 ve %98’dir. PMN sayısının 250 hücre/µL’nin üzerinde olması durumunda duyarlılık %93’e yükselirken, özgüllük %94’e düşer. Bu, ampirik antibiyotik tedavisine başlamadan önce olası bir SBP tanısı için kabul edilen yaygın bir PMN sayısıdır.

Karın içinde perforasyondan şüpheleniliyorsa görüntüleme yapılması gerekir ve bilgisayarlı tomografi (BT), düz radyograflara göre daha küçük perforasyonları tespit etmede daha hassas olduğundan güçlü bir şekilde düşünülmelidir.

Daha yakın zamanda önerilen SBP testleri arasında, assit sıvısındaki lökosit esteraz varlığını değerlendiren ve manuel PMN sayımı ile karşılaştırıldığında SBP teşhisinde %100 duyarlılığa sahip olduğu gösterilen hızlı bir reaktif şerit testi bulunmaktadır. Bu, daha önce kullanılan yöntemlere göre SBP tanısında çok daha verimli bir yöntem olabilirse de, testin hala geniş çaplı bir değerlendirmeden geçmesi gerekmektedir.

SBP açısından yüksek risk taşıyan hastalar şunlardır:

• Gastrointestinal kanama ve sirozlu hastalar.
• Daha önce bir veya daha fazla kez SBP geçirmiş hastalar.
• Assit sıvısında protein < 1.5 g/dL olan, böbrek yetmezliği (kreatinin > 1.2 mg/dL) ile birlikte sirozlu hastalar.
• SBP dışı bir nedenle hastaneye yatırılan ve assit protein konsantrasyonu < 1 g/dL (10 g/L) olan sirozlu hastalar.