Pilonidal sinüs, genellikle sakrokoksigeal bölgede gluteal yarıkta kendini gösteren ve oldukça yaygın görülen bir hastalıktır. Akıntılı bir sinüs veya apse ile ortaya çıkar. Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, son yıllarda hastalığın edinsel olduğu kabul edilmektedir ve kronik bir seyir izlemektedir.
Hastalar çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte, ana başvuru şikayetleri genellikle gluteal yarıkta apse ve akıntıdır. Hastalık en yüksek insidansa 15-25 yaşlar arasında ulaşmakta olup, hastaların %80’ini erkekler oluşturmaktadır.
Risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, obezite, uzun süre oturma, travma, kötü hijyen ve lokalize hirsutizm bulunmaktadır. Hastalığın tanısı, anüsün yaklaşık 4-5 cm üzerinde akıntılı bir sinüsün fizik muayenede görülmesi ile konur.
Günümüzde pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde temel cerrahi yaklaşım, hastalıklı bölgenin tamamen eksize edilmesidir. Eksizyon sonrası oluşan defekt, çeşitli tekniklerle kapatılmaktadır.
Pilonidal sinüs, genellikle sakrokoksigeal bölgede (kuyruk sokumu) yerleşim gösterir. Bu anatomik bölge, gluteal yarığın orta hattında, anüsün 4-5 cm üzerinde bulunur ve aşağıdaki yapılarla ilişkilidir:
1. Anatomik Bölge: Sakrokoksigeal Alan
- Yerleşim: Pilonidal sinüs, sakral kemiğin alt kısmı ile koksiks (kuyruk sokumu kemiği) arasında yer alır.
- Derinlik: Genellikle yüzeysel bir deri altı sinüs yapısıdır, ancak ilerleyen durumlarda daha derin dokulara yayılabilir.
2. Yapısal Özellikler
- Gluteal Yarık: Pilonidal sinüs, gluteal yarığın derinliğinde, cilt altı dokuda gelişir. Bu bölge, deri kıvrımlarının oluşturduğu sıcak ve nemli bir ortam nedeniyle enfeksiyona yatkındır.
- Sinüs Kanalları: Sinüs kanalları, deri altındaki kıl ve keratin gibi yabancı maddelerin birikimiyle oluşur. Bu kanallar genellikle enfekte olabilir ve apse gelişimine yol açabilir.
3. Riskli Yapılar
- Kıl Folikülleri: Gluteal yarıkta bulunan kıllar, pilonidal sinüsün oluşumunda temel faktörlerden biridir.
- Cilt Altı Yağ Dokusu: Sinüs genellikle bu doku içinde gelişir ve enfeksiyon durumunda çevredeki yağ dokusuna zarar verebilir.
4. Komplikasyonlar ve Yayılım
- Enfeksiyon: Sinüs çevresindeki yumuşak dokular enfekte olduğunda apse oluşabilir.
- Fistül Oluşumu: Tedavi edilmeyen kronik durumlarda, sinüs kanalları derinleşebilir ve fistül oluşumuna neden olabilir.
Pilonidal sinüs anatomisi, hastalığın cerrahi tedavisinde kritik öneme sahiptir. Sinüsün tamamen eksize edilmesi, nüksü önlemek için gereklidir. Anatomik yapıların iyi değerlendirilmesi, cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandırır ve komplikasyon riskini azaltır.
Pilonidal sinüs hastalığının etiyolojisi, konjenital ve edinsel olmak üzere iki farklı teori ile açıklanmıştır:
1. Konjenital Teori
- Pilonidal sinüslerin, medüller kanalın artığı olarak geliştiği düşünülmüştür.
- Bu teoriye göre, embriyolojik artıklar sinüslerin oluşumunda rol oynar.
- Tedavi Yaklaşımı: Konjenital teoriye dayanılarak, tüm embriyolojik artıkların geniş bir şekilde çıkarılması hedeflenmiştir.
2. Edinsel Teori
- Günümüzde edinsel etiyoloji daha fazla kabul görmektedir.
- Karydakis Teorisi: Pilonidal sinüs hastalığına ilişkin 35 yılı aşan deneyim sonrasında, Karydakis hastalığın edinsel nedenlerden kaynaklandığını belirtmiştir.
- Kıl Batması Süreci:
Karydakis, hastalığın oluşumunda etkili olan üç ana faktörü tanımlamıştır:- Zorla giren serbest kıl: Çevreden kopan serbest kıllar, gluteal yarığa girer.
- Sürtünme kuvvetleri: Gluteal yarıktaki sürtünme, kılların cilt altına itilmesine neden olur.
- Cildin yaralanabilir özelliği: Doğumsal yarığın derinlerindeki hassas cilt yapısı, yaralanmaya yatkındır.
- Mekanizma: Sürtünme kuvvetleri kılları gluteal yarık derinliğine iter. Bir kez kıl batması gerçekleştiğinde, diğer kıllar bu süreci kolayca izler. Kılların birikimi, yabancı cisim reaksiyonu ve enfeksiyonu tetikleyerek pilonidal hastalığa yol açar.
Kılsız Hastalar
- Bazı hastalarda hastalık kılsız ciltte gelişebilir. Bu durumda, etiyolojide başka faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir.
- Zorluklar: Kılsız hastalarda hastalığın nedenlerini belirlemek güçtür ve farklı mekanizmalar incelenmelidir.
Pilonidal sinüs, genellikle genç erişkinlerde görülen ve erkeklerde daha sık rastlanan bir hastalıktır. Hastalığın en sık görüldüğü yaş grubu 15-25 yaş arasıdır ve bu yaş grubunda insidansı oldukça yüksektir. Hastaların yaklaşık %80’ini erkekler oluşturmaktadır. Erkeklerde hastalığın daha sık görülmesinin nedenleri arasında daha yoğun kıl yapısı ve hormonal etkiler yer almaktadır.
Hastalık, dünyanın birçok bölgesinde yaygın olarak görülmekte olup, sıcak ve nemli iklimlerde insidansı daha yüksektir. Bu tür ortamlar cilt tahrişine ve enfeksiyona daha yatkın hale gelmektedir. Pilonidal sinüs gelişiminde bazı risk faktörleri bulunmaktadır.
- Erkek cinsiyet: Erkeklerde daha yoğun vücut kılları hastalığın gelişim riskini artırır.
- Obezite: Obez bireylerde gluteal yarıkta artan cilt katlantısı, tahriş ve sürtünme riskini artırır.
- Uzun süre oturma: Masa başı çalışanlar, uzun süre araba kullananlar gibi sürekli oturan bireyler risk altındadır.
- Travma: Gluteal yarık bölgesindeki tekrarlayan mikrotravmalar hastalığın tetiklenmesinde etkili olabilir.
- Kötü hijyen: Yetersiz kişisel hijyen, enfeksiyon riskini artırabilir.
- Lokalize hirsutizm: Gluteal yarıkta yoğun kıl varlığı, kılların cilt altına girmesini kolaylaştırabilir.
Pilonidal sinüsün tanısı, anüsün yaklaşık 4-5 cm üzerinde, intergluteal bölgede bulunan akıntılı bir sinüsün fizik muayene sırasında görülmesiyle konur. Bazı hastalarda orta hattan gelişen sinüsler asemptomatik olabilir ve herhangi bir belirti vermeyebilir. Bu sinüsler zamanla ya tamamen semptomatik hale gelmeden kalır ya da minimal semptomlara yol açar.
Semptomatik pilonidal sinüs genellikle kendisini ağrılı apse ile gösterir. Bu durumda sakrokoksigeal bölgede kızarıklık, şişlik ve hassasiyet gözlenir. Apse, sekonder traktuslar oluşturarak kendiliğinden drene olabilir ya da insizyon ve drenaja ihtiyaç duyabilir.
Gluteal ve perianal bölgenin aşırı hassasiyeti nedeniyle apselerin anestezi altında drenajı önerilmektedir. Acil durumlarda yapılan bu müdahale tek başına küratif olabilmektedir. Ancak semptomatik olgularda cerrahi tedavi ve takip genellikle gereklidir.
Günümüzde pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde temel cerrahi yaklaşım, hastalıklı
bölgenin tamamen eksize edilmesi ve oluşan defektin değişik tekniklerle kapatılmasından
ibarettir. Acil servise başvuran hastalarda ise tedavi hastalığın semptomatik olup olmamasına ve komplikasyonların varlığına göre farklı yaklaşımlar benimsenir. Tedavi genellikle enfekte dokunun kontrol altına alınması ve cerrahi işlemleri içerir.
Apse Drenajı:
Apse oluşmuş hastalarda acil drenaj gereklidir. Enfeksiyon apse formuna dönüştüğünde ve yetersiz drenaj olduğunda, radikal bir cerrahi öncesi lezyonun hemen insizyon ve drenajı yapılarak inflamasyonun gerilemesi sağlanmalıdır. Akut pilonidal apsenin ayaktan lokal anestezi ile insizyon ve drenajı konusunda görüş birliği mevcuttur. Apsenin haç şeklinde insizyon ve insizyonun köşelerinden yapılan küçük eksizyonlarla yeterli drenaj sağlanır. Apse duvarının küretaj edilip edilmemesi konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu tedavinin kür oranı %76 olarak bildirilmiştir. Ek olarak, basit drenaja göre drenaj ve küretajın birlikte uygulanmasının semptomların daha hızlı gerilemesini sağladığı bilinmektedir. Bazı klinisyenler apseyi kesmek yerine püy aspire etmeyi ve antibiyotik vermeyi tercih etmektedir. Antibiyotikler küçük apselerin çözülmesini sağlayabilir ancak büyük apselerde genel olarak önerilemez.
Antibiyotik
Pilonidal abselerde tespit edilen baskın mikroorganizmalar arasında karışık anaerobik türler (%61.6), ardından deri florası (%20) gelmektedir. Özellikle, vakaların %13.4’ünde mikroorganizma büyümesi gözlemlenmemektedir. Metronidazol, anaerobik organizmalara karşı klasik seçim olmaya devam ederken, deri florası, ağırlıklı olarak streptokok ve stafilokoklar tarafından oluşturulmuş olup, penisilin veya sefalosporinle etkin bir şekilde tedavi edilebilir. Ko-amoksiklav, her iki organizmayı da kapsayacak bir alternatif sunar.
Topikal Antibiyotik Kullanımı
Topikal antibiyotik rejimlerinin pilonidal hastalık tedavisindeki kullanımı ile ilgili sınırlı ve çelişkili veriler bulunmaktadır. Topikal antibiyotikler, özellikle ciddi selülit, altta yatan immünosupresyon veya sistemik hastalık varlığında, sınırlı kanıtlara rağmen tamamlayıcı bir tedavi olarak düşünülebilir.
Cerrahi Tedavi
Pilonidal sinüsün cerrahi tedavisi, sinüs dokusunun tamamen çıkarılması ve yaranın kapatılması üzerine odaklanır ve bir çok teknik vardır.
Başlıca cerrahi yöntemler şunlardır:
- Sinüsektomi:
- Sinüs traktlarının eksize edilmesiyle yapılır. Bu yöntem minimal invazivdir ve hastanın iyileşme süresi kısadır.
- Eksizyon ve Açık Bırakma:
- Hastalıklı bölge tamamen çıkarılır ve yara açık bırakılarak kendiliğinden iyileşmesi sağlanır.
- Avantajı: Nüks oranının düşük olması.
- Dezavantajı: Uzun iyileşme süresi.
- Eksizyon ve Primer Kapama:
- Sinüs çıkarıldıktan sonra yara doğrudan dikilerek kapatılır.
- Avantajı: Daha kısa iyileşme süresi.
- Dezavantajı: Nüks oranı daha yüksektir.
- Flep Cerrahisi (Karydakis veya Limberg Flep):
- Hastalıklı dokunun çıkarılmasının ardından, bölgeye doku transferi yapılarak yara kapatılır.
- Avantajı: Estetik sonuçlar iyidir ve nüks oranı düşüktür.
- Önerilen Teknik: Özellikle geniş lezyonlarda tercih edilir.
TEDAVİ
Cerrahi Olmayan Tedavi / Cerrahi Olmayan Yardımcı Yöntemler
- Gluteal kleft ve çevresindeki deriden kıl temizliği, tıraş veya lazer epilasyon yöntemiyle yapılabilir ve apse bulunmayan akut ve kronik pilonidal hastalıkların hem birincil hem de yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.
Öneri Derecesi: Düşük kaliteli kanıtlara dayanan zayıf öneri, 1C. - Apse bulunmayan akut veya kronik pilonidal hastalığı olan hastalarda fenol uygulaması, hızlı ve kalıcı iyileşme sağlayabilen etkili bir tedavi yöntemidir.
Öneri Derecesi: Orta kaliteli kanıtlara dayanan güçlü öneri, 1B. - Apse bulunmayan kronik pilonidal hastalığı olan hastalarda fibrin yapıştırıcı, pilonidal hastalığın primer veya yardımcı bir tedavisi olarak etkili olabilir.
Öneri Derecesi: Orta kaliteli kanıtlara dayanan zayıf öneri, 2B. - Pilonidal hastalık cerrahisinde profilaktik intravenöz ve topikal antibiyotik kullanımının değeri net değildir. Kullanımları bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Öneri Derecesi: Orta kaliteli kanıtlara dayanan zayıf öneri, 2B.
Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.
- https://journals.lww.com/dcrjournal/2019/The_American_Society_of_Colon_and_Rectal_Surgeons_.5.aspx
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11129967
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/2957316
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/196697
- https://jag.journalagent.com/hnhjournal/pdfs/HNHJ_54_1_57_62.pdf
