Akut koroner sendrom (AKS), kalp kasına giden kan akışının ani ve ciddi şekilde azalması veya tamamen durmasıyla ortaya çıkan bir grup klinik durumu ifade eder. Genellikle koroner arterlerdeki aterosklerotik plakların tıkanması veya bu plakların yırtılması sonucu oluşur.
AKS,
- ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ)
- ST Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüsü (NSTEMİ)
- Unstable (stabil olmayan) Angina Pektoris (USAP)
olmak üzere üç ana klinik durumu içerir.
Koroner kalp hastalığının (KKH) bir alt tipi olan AKS, dünya genelinde yaygın bir sağlık sorunudur. KKH, 35 yaş üzerindeki bireylerde toplam ölümlerin üçte birinden sorumlu olup, bu hastalık grubunun toplum sağlığı üzerindeki etkisini göstermektedir.
KKH’nin bazı formları asemptomatik olarak seyredebilse de, AKS her zaman semptomlarla kendini gösterir ve acil müdahale gerektiren bir durumdur.
Koroner arterler, kalp kasına (miyokard) oksijen ve besin sağlayarak kalbin sağlıklı çalışmasını sağlayan kritik damarlardır. Bu arterler, aortadan çıkarak kalp yüzeyine yayılır ve kalbi besleyen temel damar ağını oluşturur.
Ana Koroner Arterler
1. Sol Koroner Arter (Left Main Coronary Artery – LMCA):
- Aortanın sol tarafından çıkar ve kalbin sol kısmına kan sağlar.
- İki ana dala ayrılır:
- Sol Anterior İnterventriküler Arter (Left Anterior Descending – LAD):
- Kalbin ön yüzünden aşağı doğru iner.
- Sol ventrikülün büyük bir kısmını besler.
- Sol Sirkumfleks Arter (Left Circumflex – LCx):
- Kalbin lateral ve posterior yüzeylerini besler.
- Sol Anterior İnterventriküler Arter (Left Anterior Descending – LAD):
2. Sağ Koroner Arter (Right Coronary Artery – RCA):
- Aortanın sağ tarafından çıkar ve kalbin sağ kısmına kan sağlar.
- Sağ ventrikül, SA düğümü (sinoatriyal düğüm) ve AV düğümü (atriyoventriküler düğüm) gibi önemli yapıların kanlanmasından sorumludur.
- RCA ayrıca genellikle Posterior İnterventriküler Arter dalını verir, bu dal kalbin posterior kısmını besler.
Klinik Önemi
Koroner arterlerdeki daralmalar veya tıkanmalar, miyokardın yeterince oksijenlenememesine ve akut koroner sendrom gibi ciddi durumlara yol açabilir. Bu nedenle koroner arterlerin anatomisi ve işlevi, kalp hastalıklarının tanı ve tedavisinde kritik öneme sahiptir. Daha detaylı konu anlatımına buradan erişebilirsiniz.
Akut koroner sendrom, ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) ve ST segment yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) olarak iki ana gruba ayrılır. Bu sınıflamanın temel kriteri, EKG bulgularındaki farklılıklardır. Her iki durumda da tedavideki ana hedefler şu şekilde özetlenebilir:
- Koroner damar açıklığının yeniden sağlanması,
- Miyokard perfüzyonunun iyileştirilmesi,
- Miyokard hasarının ve komplikasyonların önlenmesi.
Her üç durumda da erken tanı ve tedavi, mortalite ve morbiditeyi azaltmada hayati öneme sahiptir. STEMI’de revaskülarizasyon için hız ön planda iken, NSTEMI ve UA’da tedavi planı hastanın klinik durumuna ve risk faktörlerine göre belirlenir.
AKS Türleri
1. ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü (STEMI)
- Koroner arterin tamamen tıkanması sonucu oluşur.
- EKG bulgusu: ST segmentinde belirgin yükselme.
- Laboratuvar: Troponin seviyelerinde yükselme olabilir veya olmayabilir izlenir. Kardik enzimlerinin sonucunun çıkması beklenmez.
- Tedavi:
- Acil revaskülarizasyon gerektirir.
- Genellikle primer perkütan koroner girişim (PKG) uygulanır.
2. ST Yükselmesiz Miyokard Enfarktüsü (NSTEMI)
- Koroner arterde kısmi tıkanma veya ciddi daralma sonucu oluşur.
- EKG bulgusu: ST yükselmesi görülmez.
- Laboratuvar: Troponin seviyelerinde yükselme izlenir.
- Tedavi:
- Risk değerlendirmesine bağlı olarak erken veya gecikmiş invaziv strateji uygulanır.
3. Stabil Olmayan Anjina (UA)
- Kalp kasına kan akışı ciddi şekilde azalmıştır ancak henüz miyokard enfarktüsü gelişmemiştir.
- Laboratuvar: Troponin düzeyleri genellikle normaldir veya hafif artabilir.
- Tedavi:
- Semptom kontrolü ve stabilizasyon sağlanır.
AKS, koroner kalp hastalığının (KKH) bir yansımasıdır ve genellikle koroner arterlerdeki aterosklerotik plak yapısının bozulması sonucu ortaya çıkar. Bu durum, trombüs oluşumuna ve koroner damarların kısmi veya tam tıkanmasına yol açarak miyokard perfüzyonunun azalmasına neden olur.
Hastalığın yaygın risk faktörleri arasında;
- Sigara içimi
- Hipertansiyon
- Diyabet
- Hiperlipidemi
- Erkek cinsiyet
- Fiziksel hareketsizlik
- Ailede obezite öyküsü
- Kötü beslenme alışkanlıkları
yer alır. Kokain kullanımı da vazospazma neden olabilir. Ayrıca, erken miyokard enfarktüsü öyküsü olan bir aile geçmişi (55 yaş ve altı) yüksek risk faktörlerinden biridir.
Türkiye’de kalp ve damar hastalıkları, genel mortalite ve morbidite nedenleri arasında ilk sıralarda yer almakta olup, bu durum ciddi bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır. Akut koroner sendrom (AKS), bu hastalık grubunun önemli bir bileşeni olarak öne çıkar.
Türkiye’de Kalp ve Damar Hastalıklarının Etkisi
- Ölüm Oranları: Kalp ve damar hastalıkları, Türkiye’deki tüm ölüm nedenlerinin yaklaşık %40’ını oluşturmaktadır. Bu oran, AKS’nin toplum üzerindeki ciddi etkisini açıkça göstermektedir.
AKS’nin Yaş ve Cinsiyet Dağılımı
- Yaş Dağılımı:
AKS, genellikle 50 yaş üzerindeki bireylerde daha sık görülür. Ancak, son yıllarda daha genç yaş gruplarında da vakalar bildirilmiştir. Bu artış, özellikle şu faktörlerle ilişkilidir:- Sigara kullanımı,
- Obezite,
- Diyabet prevalansının genç bireylerde artışı.
- Cinsiyet Farkı:
- AKS, erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmektedir.
- Ancak, menopoz sonrası kadınlarda risk belirgin şekilde artış gösterir. Bu durum, östrojen seviyesindeki düşüş ve kardiyovasküler risk faktörlerinin birikimi ile ilişkilidir.
AKS’de altta yatan patofizyoloji, genellikle aterosklerotik plak rüptürü ve bunun sonucunda trombüs oluşumu ile ilişkilidir. Bu durum, kalp kasının bir bölümüne kan akışının azalmasına yol açar.
- Aterosklerotik Plak Rüptürü: Plak yırtılması, trombosit aktivasyonunu ve pıhtı oluşumunu tetikleyerek koroner arterde tıkanmaya neden olur.
- Vazospazm: Bazı durumlarda, AKS, ateroskleroz olsun ya da olmasın, koroner arterlerin vazospazmı nedeniyle de gelişebilir. Bu, geçici veya kalıcı kan akışı azalmasına yol açabilir.
Patofizyolojik Sonuçlar
- Kan Akışının Azalması: Kalp kasının etkilenen bölgesine oksijen ve besin taşınamaması sonucu iskemi gelişir.
- İskemi ve Enfarktüs: Uzamış iskemi durumunda, hücre ölümü meydana gelir ve bu süreç miyokard enfarktüsüne yol açar.
AKS’nin erken tanı ve tedavisi, iskeminin ilerlemesini durdurmak ve enfarktüsün yayılımını önlemek açısından kritik öneme sahiptir.
AKS’nin klasik semptomu, genellikle çeneye ve/veya sol kola yayılan, baskı veya ezici bir his olarak tarif edilen substernal göğüs ağrısıdır. Ancak bu klasik tablo her zaman görülmez ve başvuru şikayetleri çok belirsiz ve hafif olabilir. Başlıca şikayetler arasında
- Göğüs ağrısı
- Nefes darlığı
- Baş dönmesi
- Yalnızca çene veya sol kol ağrısı
- Bulantı
- Epigastrik ağrı
- Terleme
- Halsizlik
yer alabilir.
İleri yaş, kadın cinsiyet ve diyabet hastaları, AKS’nin bu belirsiz semptomlarla ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Bu tür vakalarda yüksek düzeyde şüpheci olunması gereklidir.
AKS vakalarında fizik muayenede sıklıkla şu bulgular gözlenir:
- Genel Bulgular:
- Genel sıkıntı hali ve terleme yaygın olarak görülür.
- Kalp Muayenesi:
- Kalp sesleri genellikle normaldir.
- Ancak, bazı durumlarda gallop ritmi veya üfürüm duyulabilir.
- Akciğer Muayenesi:
- Çoğunlukla normaldir.
- Konjestif kalp yetmezliği (KKY) ile ilişkili olarak krepitasyonlar duyulabilir.
- Bacak Ödemi:
- İki taraflı bacak ödemi, KKY’yi işaret edebilir.
- Diğer Sistemlerin Bulguları:
- Genellikle normaldir. Ancak, eşlik eden hastalıklar varsa farklı bulgular ortaya çıkabilir.
Ayırıcı Tanı İçin Kritik Bulgular
- Karın Hassasiyeti:
- Pankreatit veya gastrit gibi diğer gastrointestinal patolojilerin varlığını düşündürmelidir.
- Eşit Olmayan Nabızlar:
- Aort diseksiyonunu akla getirmelidir.
- Tek Taraflı Bacak Şişliği:
- Pulmoner emboli açısından değerlendirme yapılmasını gerektirir.
Diğer hayatı tehdit edici durumları dışlamak için kapsamlı bir fizik muayene şarttır. Bu, doğru tanı konulması ve uygun tedavi planının yapılması açısından kritik öneme sahiptir.
Tanı, aşağıdaki yöntemlerle konulur:
- Öykü:
- Göğüs ağrısı (baskı veya sıkışma hissi), nefes darlığı, terleme ve diğer semptomların değerlendirilmesi.
- Risk faktörleri (hipertansiyon, diyabet, sigara kullanımı, aile öyküsü) sorgulanır.
- Fizik Muayene:
- Genel sıkıntı hali, terleme, gallop ritmi, üfürüm gibi bulguların değerlendirilmesi.
- Elektrokardiyogram (EKG):
- STEMI’de ST segment yükselmesi.
- NSTEMI’de ST segment depresyonu veya T dalga inversiyonu.
- Ekokardiyografi (EKO):
- Bölgesel duvar hareket bozuklukları ve kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi.
- Kardiyak Enzimler:
- Troponin: Kalp hasarının en duyarlı ve spesifik göstergesi.
- CK-MB: Miyokard hasarını değerlendirmek için kullanılır.
- Koroner Anjiografi (Altın Standart):
- Koroner arterlerdeki tıkanıklığın yerini ve derecesini kesin olarak gösterir.
- Tedavi (PKG veya stent) planlaması için kritik öneme sahiptir.
Bu yöntemler bir arada kullanılarak AKS tanısı doğrulanır ve uygun tedavi stratejisi belirlenir.
Yeni Bir Paradigma: Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü (OMİ) ve Non-Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü (NOMİ)
Son yıllarda, STEMI/NSTEMI paradigmalarının eksikliklerini gidermek ve akut koroner sendromu daha doğru bir şekilde değerlendirmek için birçok çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmalar, bakış açımızı değiştirebilecek yeni bir paradigmanın gerekliliğini açıkça ortaya koymaktadır. Özellikle, OMİ (Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü) ve NOMİ (Non-Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü) ayrımı, bu eksiklikleri gidermek için umut vadeden bir yaklaşım olarak ön plana çıkmaktadır.
Yeni paradigma, tanıda ve tedavide daha hassas bir yaklaşım sunarak, hem yanlış pozitif hem de yanlış negatif tanıların önüne geçmeyi ve hasta sonuçlarını iyileştirmeyi hedeflemektedir. Daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Değerlendirmenin ilk adımı, STEMI ile NSTEMI ve stabil olmayan anjinayı ayırt etmeye yardımcı olan bir EKG’dir. Amerikan Kalp Derneği kılavuzları, AKS şüphesi taşıyan herhangi bir hastanın varıştan sonraki ilk 10 dakika içinde EKG çekilmesi ve yorumlanması gerektiğini belirtmektedir. EKG değerlendirmesine göre;
- Göğüs ağrısı olan hastalar ve EKG’de ST segment yükselmesi (ya da ST segment yükselmesine eşdeğer bulguları) olan hastalar STEMI olarak değerlendirilir ve hemen perkütan koroner girişim (PKG) planlanması yapılmalıdır. Bu hastaların büyük çoğunluğunda troponin yiksekliği olacaktır. Fakat nihai tanısı miyokard enfarktüsü olmayan hastalar da olabilir.
- Göğüs ağrısı olan hastalar ve EKG’de ST segment yükselmesi olmayan hastalar NSTE-AKS olarak değerlendirilir. Bu hastalarda ST ve T dalgasının atipik değişiklikleri görülebilir. Bu hasta grubunda troponin yükselmesi olduktan sonra NSTEMI tanısı konulur. Troponin yüksekliği olmaksızın sadece tipik göğüs ağrısının olduğu durumlarda iste UA tanısı konulur. NSTE-AKS hastalarının yaklaşık üçte birinde EKG normaldir, belirli bir kısmında EKG değişiklikleri karakteristik özellik gösterse de STEMI tanısını karşılamadığı için bu gurupta yer alır. ST depresyonu, bifazik T dalgaları, belirgin negatif T dalgaları olabilir.
EKG de ST Yükselmesi Kriterleri
Bu hastalarda reperfüzyon stratejisi en kısa sürede sağlanmalıdır. ST segment yükselmesi (J noktası) şu durumlarda koroner arter tıkanıklığının göstergesi olarak değerlendirilmelidir.
- En az iki ardışık derivasyonda J noktasından ST elevasyonu
- V2-V3 derivasyonları için;
- <40 yaş erkeklerde≥2,5mm,
- ≥40 yaş erkeklerde≥2mm,
- Kadınlarda ≥1,5mm
- V2-V3 derivasyonları için;
- İnferior STEMI şüphesi olan hastalarda
- Sağ prekordiyal derivasyonların da değerlendirilmesi önerilir.(V3R, V4R)
- Posterior STEMI eşlik edebileceğinden arka derivasyonlar da kaydedilebilir.(V7-V9)
- ST yükselmesi tipik olarak olmamasına rağmen diğer iskemi düşündürebilecek EKG değişikliklerinin tanınması önemlidir. Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
- V1-V3’de yer alan ST depresyonu posterior arter oklüzyonunu gösterebilir ve V7-V9’da yer alan ST yükselmesi olabileceğini düşündürür.
- Göğüs derivasyonlarında ST segment çökmesi ile birlikte aVR’de ST segment yükselmesi çoklu damar hastalığı ya da sol ana koroner arter tıkanıklığı düşündürür.
EKG’de ST segment elevasyonunun hangi derivasyonlarda olduğu STEMI’nin bölgesi konusunda belirleyicidir.
| EKG DERİVASYONLARI VE MI LOKALİZASYONU | |
| DI – AVL | Lateral MI |
| DII – DIII – AVF | İnferior MI |
| V1 – V2 – V3 – V4 | Anteroseptal MI |
| V2 – V3 – V4 | Anterior MI |
| DI – AVL ve V1 – V6 | Yaygın Anterior MI |
Kalp enzimleri, özellikle troponin ve CK-MB/CK oranı, NSTEMI ile doku yıkımı olmaksızın miyokard iskemisini değerlendirmede önemlidir.
Hihg Sensitive Troponinler
STEMI veya yüksek riskli NSTE-AKS’yi düşündüren klinik ve EKG belirtilerini dışladıktan sonra, AKS şüphesi olan hastaların tanısı, risk sınıflandırması ve tedavisi için biyobelirteçlerin tamamlayıcı bir rol oynadığı kabul edilir. AKS şüphesi olan tüm hastalarda, tercihen yüksek sensitive kardiyak troponin (hs-cTn) ölçümü gibi kardiyomiyosit hasarıyla ilişkilendirilmiş bir biyolojik belirtecin değerlendirilmesi önerilir. MI hastalarında hs-cTn genellikle 1 saat içinde hızla yükselir ve değişkin bir süre boyunca yüksek kalır.
Çok merkezli geniş kapsamlı çalışmalardan elde edilen verilere göre, özellikle de geleneksel testlerle kıyaslandığında, hs-cTn testlerinin başvuru anında MI için tanısal doğruluğu artırdığı sürekli bir şekilde gösterilmiştir. Genel olarak, hs-cTn T ve hs-cTn I alt birim analizlerinin, MI’ın erken tanısında benzer tanısal doğruluk sağladığı gözlemlenmektedir. ‘Normal’ ve ‘anormal’ terimlerini kullanmaktan kaçınılmalı; bunun yerine ‘yükselmemiş’ ve ‘yükselmiş’ terimleri tercih edilmelidir, çünkü bu terimler, cTn seviyelerini daha uygun bir şekilde tanımlamaya yardımcı olabilir.
Tip 1 MI dışındaki durumlarda da cTn seviyelerinin yükselmesini gözlemlenebileceği unutulmamalıdır. Troponinler hakkında daha detaylı bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Tam kan sayımı (CBC), biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri ve lipaz gibi kan testleri, göğüs ağrısıyla başvuran intraabdominal patolojileri ayırt etmeye yardımcı olabilir.
Acil Serviste Hızlı Karar Alma
Hızlı Rule-in ve Rule-out algoritmaları
Acil serviste kalış süresi ve maliyetlerin azalması yönünde MI tanısının saptanması için hs-cTn kullanımı için
- 0-1sa algoritması en iyi seçenek,
- 0-2sa algoritmasının kullanılması ikinci en iyi seçenek olarak önerilir.
- 0-3 sa algoritması sadece 0-1sa ve 0-2sa algoritmasının uygulanamadığı yerlerde alternatiftir.
Göğüs röntgeni, göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda miyokard enfarktüsü dışındaki nedenleri (örneğin pnömoni ve pnömotoraks) teşhis etmek için faydalıdır.
Aort diseksiyonu ve pulmoner emboli, ayırıcı tanıda düşünülmeli ve durum gerektiriyorsa araştırılmalıdır.
AKS dışında bir çok nedene bağlı olarak ST segment elevasyonu görebiliriz. Daha fazlasına buradan erişebilirisniz.
Ayrıcı tanıda;
- Akut Perikardit
- Anksiyete Bozuklukları
- Aort Stenozu
- Astım
- Dilate Kardiyomiyopati
- Gastroenteritin Acil Tedavisi
- Özofajit
- Acil Tıpta Hipertansif Aciller
- Miyokard Enfarktüsü
- Miyokardit
yer alır.
Akut koroner sendrom (AKS) tedavisi, STEMI, NSTEMI veya stabil olmayan anjina (UA) durumlarına bağlı olarak farklılık gösterir. AKS tanısı konulan tüm hastalarda mutlaka hastaneye yatış ve acil kardiyoloji değerlendirmesi gereklidir. Bazı durumlarda, invaziv görüntüleme (koroner anjiyografi – KAG) yerine bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) tercih edilebilir.
Genel Destekleyici Önlemler
- Ağrı Kontrolü: Morfin veya fentanil kullanılabilir.
- Hipoksi Tedavisi: Hipoksi varlığında oksijen desteği sağlanır.
- Nitrogliserin: Sublingual veya infüzyon olarak verilebilir. Ancak alt duvar iskemisi durumunda ciddi hipotansiyon riski nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.
- Kardiyak Monitörizasyon: Aritmi takibi için sürekli izleme yapılmalıdır.
STEMI Tedavisi Acil Kateterizasyon ve PKG:
-
- Kapıdan-prosedüre süre: 90 dakikadan az olmalıdır.
- PKG yapılabilen merkezlerde hasta derhal kateter laboratuvarına alınmalıdır.
- Trombolitik Tedavi:
- PKG’nin mevcut olmadığı ve hasta 120 dakika içinde transfer edilemiyorsa önerilir.
- Kapıdan iğneye süre: 30 dakikadan az olmalıdır.
- Örnek: Tenekteplaz (TNK) veya diğer trombolitikler.
NSTEMI/Stabil Olmayan Anjina Tedavisi
- Başlangıç Tedavisi:
- Semptom kontrolü, aspirin ve DMAH ile başlanır.
- Troponin seviyeleri ve klinik durum değerlendirilir.
- Acil Kateterizasyon:
- Ağrı devam ediyorsa veya semptomlar ağır ise acil KAG önerilir.
- Eğer semptomlar kontrol altına alınırsa, kateterizasyon ve diğer değerlendirme yöntemlerinin zamanlaması vaka bazında belirlenir.
- Diğer Değerlendirme Teknikleri:
- Miyokard perfüzyon çalışmaları, KAG yerine kullanılabilir.
ESC 2023 Akut Koroner Sendrom (AKS) Kılavuzuna Göre NSTE-AKS Hastalarında Acil İnvaziv Strateji Endikasyonları (Çok Yüksek Riskli Durumlar)
NSTE-AKS (ST yükselmesiz akut koroner sendrom) hastalarında acil invaziv strateji (koroner anjiyografi ve gerekirse perkütan koroner girişim) aşağıdaki durumlarda endikedir:
- Hemodinamik İstikrarsızlık veya Kardiyojenik Şok
- Kan basıncının ciddi şekilde düşmesi veya organ perfüzyonunun bozulması.
- Tıbbi Tedaviye Dirençli, Devam Eden veya Tekrarlayan Göğüs Ağrısı
- Standart medikal tedaviye yanıt vermeyen anginal semptomlar.
- Miyokard İskemisine Sekonder Akut Kalp Yetmezliği
- Miyokard iskemisi sonucu geliştiği düşünülen sol ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner ödem.
- Başvuru Sonrasında Yaşamı Tehdit Eden Aritmiler veya Kalp Durması
- Ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi gibi malign aritmiler veya kardiyak arrest.
- Mekanik Komplikasyonlar
- Ventriküler septal rüptür, papiller kas rüptürü gibi akut yapısal komplikasyonlar.
- İskemi Düşündüren Dinamik EKG Değişiklikleri
- ST segment depresyonu, T dalga inversiyonu gibi akut iskemiyi gösteren dinamik değişiklikler.
Not: Bu çok yüksek riskli durumlarda, acil invaziv strateji uygulanmalı ve hasta mümkün olan en kısa sürede koroner anjiyografi için değerlendirilmelidir. Bu yaklaşım, mortalite ve ciddi komplikasyonları azaltmak açısından kritik öneme sahiptir
Ek Tedaviler
- Beta-blokerler: Kalp hızını kontrol etmek ve miyokardın oksijen ihtiyacını azaltmak için.
- Statinler: LDL kolesterol seviyesini düşürmek ve plak stabilizasyonu sağlamak için.
- ACE İnhibitörleri: Miyokardiyal remodelingi önlemek için.
PKG (Koroner Anjio) Yapılamayan Hastalar
- Koroner Arter Baypas Grefti (CABG): PKG yapılamayan veya çok damar hastalığı olan hastalar için değerlendirilir.
- Medikal Yönetim: Hasta tercihine ve eşlik eden hastalıklara göre konservatif tedavi uygulanabilir.
AKS tedavisinde hızlı müdahale ve doğru strateji belirleme, mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir.
ABCDE Yaklaşımı ile Hasta Değerlendirilmesi
- A – Airway (Hava Yolu):
- Hava yolu açıklığı sağlanmalı. Gerekirse aspirasyon veya entübasyon yapılabilir.
- B – Breathing (Solunum):
- Oksijen Desteği:
- SpO₂ değeri %90’ın üzerinde olan hastalara oksijen verilmemelidir.
- KOAH hastalarında SpO₂ %88-92 aralığında tutulmalıdır.
- Hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteği verilmesine gerek yoktur.
- Oksijen Desteği:
- C – Circulation (Dolaşım):
- Kardiyak ritim ve kan basıncı monitörizasyonu yapılmalı.
- 18G çift taraflı IV damar yolu açılmalıdır.
- D – Disability (Nörolojik Durum):
- Bilinç durumu kontrol edilmeli. Glasgow Koma Skalası değerlendirilebilir.
- E – Exposure (Maruz Kalma):
- Hastanın tam muayenesi yapılmalı, travma veya diğer nedenler dışlanmalıdır.
Farmakolojik Tedavi ve Destekleyici Önlemler
- Aspirin (150-300 mg):
- Hastaya çiğnetilir.
- Aktif kanama veya alerji durumunda klopidogrel 300 mg kullanılabilir.
- Nitrat:
- Sublingual nitrat (Isordil 5 mg) veya oral sprey uygulanabilir. 5 dakika ara ile iki kez daha tekrarlanabilir.
- Alt duvar iskemisi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır; ciddi hipotansiyona yol açabilir.
- Morfin:
- STEMI’de, ağrıyı ve miyokardın oksijen ihtiyacını azaltmak için 3-5 mg IV Morfin HCl uygulanabilir. 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir.
- NSTEMI’de önerilmez.
- Antitrombositer Tedavi STEMİ:
- STEMI hastalarında potent bir P2Y12 inhibitörü tercih edilir:
- Prasugrel: 60 mg yükleme dozu, ardından 10 mg/gün idame.
- Tikagrelor: 180 mg yükleme dozu, ardından 90 mg/gün, günde iki kez.
- Prasugrel veya tikagrelor kontrendike ise klopidogrel 600 mg yükleme yapılır.
- STEMI hastalarında potent bir P2Y12 inhibitörü tercih edilir:
- Antitrombositer Tedavi NSTEMİ:
- NSTEMI hastalarında potent bir P2Y12 inhibitörü tercih edilir:
- Klopidogrel : 300 mg yükleme dozu, ardından 75 mg/gün idame.
- Tikagrelor: 180 mg yükleme dozu, ardından 90 mg/gün, günde iki kez.
- NSTEMI hastalarında potent bir P2Y12 inhibitörü tercih edilir:
- Antitrombositer Tedavi USAP:
- NSTEMI hastalarında potent bir P2Y12 inhibitörü tercih edilir:
- Klopidogrel : 300 mg yükleme dozu, ardından 75 mg/gün idame.
- Tikagrelor: 180 mg yükleme dozu, ardından 90 mg/gün, günde iki kez.
- NSTEMI hastalarında potent bir P2Y12 inhibitörü tercih edilir:
- Antikoagülan Tedavi
STEMİ :
Unfraksiyone Heparin (UFH):
- Antitrombositer tedavi planlanmazsa 70-100 IU/kg IV bolus.
- Antitrombositer tedavi planlanırsa 50-70 IU/kg IV bolus uygulanır.
NSTEMİ :
- Enoksaparin (DMAH): AKS için 1 mg/kg iki kez cilt altı uygulama en az 2 gün klinik stabilizasyon sağlanana kadar.
Girişimsel Tedaviler
- Kateterizasyon ve PKG:
- İlk tıbbi temas ile prosedür başlangıcı arasında geçen süre ≤90 dakika olmalıdır.
- Transfer gerekiyorsa, PKG planlanan merkeze ulaşım süresi ≤120 dakika olmalıdır.
- Trombolitik Tedavi:
- PKG yapılamıyorsa, reperfüzyon tedavisi için fibrinolitik tedavi (ör. tenekteplaz) başlanır.
- Kapıdan iğneye süre: 30 dakikadan az.
Hastane öncesi yaklaşım ayrı bir konu olarak anlatılmıştır. Buradan erişebilirsiniz.
ESC 2023 Akut Koroner Sendrom (AKS) Kılavuzu Önerileri
STEMI Tedavisi
1. Oksijen Tedavisi
- Hipoksi sınır saturasyon değeri %95’ten %90’a indirilmiştir.
- Rutin oksijen tedavisi önerilmemektedir.
2. Aspirin
- Doz:
- 150-300 mg oral veya 75-250 mg IV yükleme dozu, ardından günde 75-100 mg oral idame dozu.
- Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda spesifik doz ayarlaması gerekmez.
3. Morfin
- STEMI’de ağrı ve anksiyeteyi azaltmak için Sınıf IIa (Kanıt Düzeyi C) endikasyon ile önerilmektedir.
- Antiplatelet ajanların emilimini geciktirdiği için dikkatli kullanılmalıdır.
4. P2Y12 İnhibitörleri
- Klopidogrel
- Yükleme Dozu: 300-600 mg oral
- İdame Dozu: Günde 75 mg oral
- Özel Notlar: Fibrinoliz yapılacak hastalarda, 75 yaş üstü hastalar için yükleme dozu 75 mg olarak ayarlanmalıdır.
- Tikagrelor
- Yükleme Dozu: 180 mg oral
- İdame Dozu: Günde 2 kez 90 mg oral
- Özel Notlar: Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez.
- Prasugrel
- Yükleme Dozu: 60 mg oral
- İdame Dozu: Günde 10 mg oral
- Özel Notlar:
- Vücut ağırlığı <60 kg olan hastalarda idame dozu 5 mg/gün olarak ayarlanmalıdır.
- 75 yaş üstü hastalarda genellikle önerilmez. Tedavi gerekli görülürse 5 mg/gün kullanılabilir.
- Daha önce inme geçiren hastalarda kontrendikedir.
- Cangrelor
- Yükleme Dozu: 30 mcg/kg IV bolus
- İdame Dozu: 4 mcg/kg/dk infüzyon
- Özel Notlar: Prasugrel veya klopidogrel geçişi sırasında dikkatli olunmalıdır. Cangrelor infüzyonu kesildikten hemen sonra prasugrel (60 mg) veya klopidogrel (600 mg) uygulanmalıdır.
5. Antikoagülan Tedavi
Heparin (UFH)
-
- Doz: 70-100 U/kg IV bolus, ardından aPTT 60-80 saniye olacak şekilde infüzyon.
- Özel Notlar: Perkütan koroner girişim (PCI) sırasında aktif pıhtılaşma süresine göre doz ayarlanır.
veya
Enoksaparin
-
- Doz: 1 mg/kg cilt altı (SC) iki kez, klinik stabilizasyon sağlanana kadar.
- Özel Notlar: Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda kreatin klirensi <30 ml/dk ise doz 1 mg/kg/gün olarak ayarlanmalıdır.
Reperfüzyon Tedavisi
Koroner Anjiyografi (KAG)
- STEMI tanısında hızlı tanı ve tedavi vurgulanmıştır.
- Kapı-balon zamanı ifadesi yerine, tanıdan PKG’ye kadar geçen zaman tercih edilmektedir.
Zaman Hedefleri
- Hasta primer PKG yapılan merkeze başvurduysa:
- PKG’ye kadar geçen süre 60 dakikadan az olmalıdır.
- Transfer edilen hastalar için sevk süresi:
- Sevk edilen hastalarda PKG’ye ulaşma süresi 120 dakikadan fazla olmamalıdır.
- EKG tanısı ile fibrinoliz için maksimum süre:
- EKG tanısının ardından fibrinoliz tedavisi başlatılana kadar geçen süre 10 dakikadan az olmalıdır.
Fibrinolitik Tedavi
- Farmakoinvaziv Yaklaşım:
- İlk 120 dakika içinde girişim yapılamayan hastalara fibrinoliz başlanır ve ardından girişim için sevk edilir.
- Tedavinin başarısı 60-90 dakika içinde değerlendirilir.
- Başarısız fibrinoliz varsa kurtarıcı PKG önerilir.
- Başarılı Fibrinoliz Durumu:
- Hastanın 2 saat içinde girişim yapılan bir merkeze sevk edilmesi önerilir.
- Rutin KAG için sevk süresi 2-24 saat içinde olmalıdır.
Reperfüzyon Tedavisi
KAG: Koroner Anjiyografi
STEMI tanısında hızlı tedavinin önemi, ESC 2023 Akut Koroner Sendrom Yönetim Kılavuzu’nda da vurgulanmaktadır. Ancak yeni kılavuzda zaman ölçümünün başlangıcı, ‘ilk tıbbi temas’ anından değil, EKG çekilip STEMI tanısının konulmasından sonra başlamaktadır. Bu değişiklikle, tanının hastaneye ulaşmadan konulması ve tedavi sürecinin hızlanması hedeflenmiştir.
Donanımlı ambulanslarda EKG çekiminin yapılması ve STEMI tanısının ilgili merkeze danışılarak doğrulanması üzerinde özellikle durulmaktadır. Bu yöntem, hastanın doğrudan primer girişim yapılan merkezdeki kateter laboratuvarına (acil servisi atlamadan) yönlendirilmesini sağlayarak ciddi zaman kazandırmaktadır. Bu nedenle, kılavuzda ‘kapı-balon zamanı’ terimi kaldırılmış, yerine ‘tanıdan PKG’ye (tel geçişine) kadar geçen süre’ ifadesi tercih edilmiştir.
Primer PKG için zaman dilimleri önceki kılavuzla benzer şekilde düzenlenmiştir:
- Hasta, primer girişim yapılan merkeze başvurduğunda tanıdan PKG’ye kadar geçen süre 60 dakikayı geçmemelidir.
- Transfer edilen hastalar için sevk süresi ve işlem süresi dahil toplam süre 120 dakikayı aşmamalıdır.
- EKG tanısı ile fibrinolitik tedaviye başlama süresi, önceki kılavuzdaki 30 dakikalık maksimum süreden 10 dakikaya indirilmiştir.
Bu yaklaşım, STEMI tanı ve tedavisinde zaman kaybını en aza indirerek mortalite ve morbidite oranlarını düşürmeyi amaçlamaktadır.
Fibrinolitik Tedavi
İlk 120 dakika içinde girişim yapılamayacak hastalar için fibrinolitik tedavi uygulanması ve ardından girişim yapılacak merkeze sevk edilmesi, kılavuzda ‘farmakoinvaziv yaklaşım’ olarak tanımlanmaktadır.
Fibrinolitik tedavi sonrası tedavinin başarılı olup olmadığına 60–90 dakika içinde karar verilmelidir. Klinik göstergelere göre fibrinolitik tedavi başarısız ise, hasta acilen ‘kurtarıcı PKG’ amacıyla sevk edilmelidir.
Fibrinolitik tedavi başarılı ise, rutin koroner anjiyografi (KAG) ve gerekirse PKG amacıyla sevk edilme süresi önceki kılavuzda 3 saat olarak belirlenmişken, yeni kılavuzda bu süre 2 saate indirilmiştir.
Sonuç olarak, fibrinolitik tedavi uygulanan hastalar, tedaviden sonra 2–24 saat içinde girişim yapılan bir merkeze yönlendirilmelidir. Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.
NSTEMI’de Tedavi
NSTEMI’de Tedavi
NSTEMI, ST segment elevasyonu olmadan gelişen miyokard enfarktüsüdür. ST segment depresyonu ve T dalgası inversiyonu EKG bulgusu olarak görülebilir. Tedavinin temel amacı, koroner arterde yeni trombüs oluşumunu önlemek, miyokardın oksijen ihtiyacını azaltarak hasarı en aza indirmek ve hücrelerin yaşam olasılığını artırmaktır. NSTEMI’de fibrinoliz uygulanmaz, bunun yerine antitrombolitik tedavi tercih edilir.
Tedavi Yaklaşımları
1. Aspirin
- Doz:
- 150-300 mg oral ya da 75-250 mg IV yükleme dozu.
- Ardından günde 75-100 mg oral idame dozu.
- Özel Notlar:
- Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez.
2. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (Enoxaparin – Clexane)
- Doz:
- 1 mg/kg SC (cilt altı) iki kez uygulanır, en az 2 gün klinik stabilizasyon sağlanana kadar devam edilir.
- Özel Notlar:
- Kreatin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda: Doz 1 mg/kg/gün olarak ayarlanmalıdır.
- PCI işlemi sırasında:
- Son enoksaparin dozu verilmesinin üzerinden 8 saatten az geçtiyse ek doza gerek yoktur.
- 8 saatten fazla geçtiyse, 0.3 mg/kg IV bolus uygulanmalıdır.
3. P2Y12 İnhibitörleri
- Klopidogrel:
- Yükleme Dozu: 300-600 mg oral.
- İdame Dozu: Günde 75 mg oral.
- Özel Notlar:
- KBH hastalarında doz ayarlaması gerekmez.
- Fibrinoliz yapılacak hastalarda: Başlangıç dozu 300 mg (75 yaş üstünde 75 mg).
- Tikagrelor:
- Yükleme Dozu: 180 mg oral.
- İdame Dozu: Günde 2 kez 90 mg oral.
- Özel Notlar:
- KBH hastalarında doz ayarlaması gerekmez.
Akut Koroner Sendrom Yönetimi Kılavuzu 2023 Antitrombotik Tedavi önerilerin tamamına buradan erişebilirsiniz.
Koroner kalp hastalığı ve akut koroner sendrom (AKS), dünya genelinde en yaygın görülen sağlık sorunlarından biri olup, 35 yaş üzerindeki bireylerde en sık ölüm nedenidir. Bu durum, hastalığın etkisini ve önleme stratejilerinin önemini açıkça göstermektedir.
Sağlık Çalışanlarının Rolü
Olası AKS vakalarını değerlendirirken sağlık çalışanlarının:
- Yüksek düzeyde şüphe ve dikkat göstermesi,
- Erken tanı ve tedaviye odaklanması,
- Hastaları doğru şekilde yönlendirmesi hayati öneme sahiptir.
Halk Eğitimi ve Farkındalık
Halkın, AKS’nin semptomları ve önlenmesi hakkında bilgilendirilmesi gereklidir.
- Semptomların Tanınması: Göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi belirtilerin ciddiye alınması teşvik edilmelidir.
- Sağlıklı Yaşam Alışkanlıkları:
- Sigarayı bırakma,
- Düzenli fiziksel aktivite,
- Sağlıklı beslenme alışkanlıklarının benimsenmesi sağlanmalıdır.
Zamanında Tedavi ve Acil Tıbbi Hizmetler
STEMI ve AKS’nin kontrolü, zamanında tedaviye bağlıdır.
- Acil tıbbi hizmetlerin yeterliliği ve bu hizmetlerin sürekli eğitimi önemlidir.
- Hastaların doğru zamanda uygun merkezlere sevki, mortalite oranlarını azaltmada kritik bir etkendir.
Sonuç
Yaşam tarzı değişikliklerinin teşvik edilmesi ve sağlık hizmetlerinin etkinliği artırılarak, AKS’nin kontrol altına alınması mümkündür. Bu çok yönlü yaklaşım, hem bireylerin yaşam kalitesini artıracak hem de toplumsal sağlık düzeyini iyileştirecektir.
- https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2023/08/ESC-2023-akut-koroner-sendromlar.pdf
- https://www.acilcalisanlari.com/akut-koroner-sendromda-hastane-oncesi-yonetim.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459157/
